Disturbi del cammino

La violazione del camminare è una delle manifestazioni più frequenti e gravi delle malattie neurologiche, che spesso causa disabilità e perdita dell'indipendenza domestica. Nonostante il significato clinico e la prevalenza diffusa, i disturbi del deambulatore fino a poco tempo fa non sono stati oggetto di uno studio speciale. Gli studi degli ultimi anni hanno notevolmente complicato la comprensione della fenomenologia, della struttura e dei meccanismi dei disturbi del camminare. Particolare attenzione è stata prestata alle cosiddette violazioni del camminare di livello superiore che si verificano quando i lobi frontali e le strutture sottocorticali associate sono colpite e sono causate dalla sconfitta della regolazione del camminare e del mantenimento dell'equilibrio.

Epidemiologia dei disturbi del camminare

I disturbi del camminare sono ampiamente rappresentati nella popolazione, specialmente tra gli anziani. Con l'età, la loro prevalenza aumenta in modo esponenziale. Disturbi del camminare rivelano nel 15% delle persone di età superiore ai 60 e 35% - oltre 70 anni. Violazioni clinicamente significative del camminare sono presenti in circa la metà delle persone collocate nelle case di cura. Rimane normale solo il 20% delle persone con più di 85 anni di deambulazione. Tra i pazienti neurologici ospedalizzati, i disturbi del cammino sono rilevati nel 60% dei casi. Anche relativamente facili disturbi piedi sono associati a prognosi infausta di sopravvivenza, a causa di un aumento del tasso di cadute, demenza, malattie cardiovascolari e Cere-brovaskulyarnyh in questa popolazione di pazienti, con un impatto negativo sulla sopravvivenza delle aumenta naturalmente con la gravità delle violazioni.

Fisiologia e fisiopatologia del camminare

Camminare è un complesso atto ritmico automatizzato, fornito da sinergie - sincronizzate, coordinate nel tempo e contrazioni di diversi gruppi muscolari che forniscono movimenti amichevoli coordinati mirati. Alcune sinergie influenzano il movimento di una persona nello spazio (sinergie locomotorie), altre - mantengono il suo equilibrio (sinergie posturali). La linearità propria di una persona rende particolarmente difficile mantenere un equilibrio quando si cammina. Ogni fase rappresenta una caduta essenzialmente controllata ed è impossibile senza una deviazione a breve termine dallo stato di equilibrio.

Camminare è un'abilità motoria acquisita nel processo di sviluppo individuale. I meccanismi di base del camminare in tutte le persone sono gli stessi, ma la loro implementazione in una particolare persona con determinati parametri biomeccanici richiede un addestramento perfezionato per sintonizzare i vari collegamenti del sistema motorio. Pertanto, ogni persona ha il suo modo, in una certa misura, unico di camminare. Una serie di tratti che caratterizzano l'originalità, il modo di camminare in una determinata persona o gruppo di persone, così come le caratteristiche del camminare, formate in speciali condizioni esterne o determinate malattie, sono indicate come "andatura".

Camminare consiste di passi. Ogni fase è un ciclo di locomozione elementare costituito da 2 fasi principali: 1 - la fase di trasferimento, durante la quale il piede si muove in aria verso la posizione successiva; 2 - la fase del supporto, durante il quale il piede entra in contatto con la superficie. Normalmente, la lunghezza della fase di supporto è 60%, la fase di trasferimento è il 40% del tempo di ogni ciclo. Le fasi di supporto di entrambe le gambe sono sovrapposte nel tempo e per circa il 20% della durata di ciascun ciclo di locomozione, una persona poggia su entrambe le gambe (la fase di supporto doppio).

Generazione posturale e sinergie locomotore e il loro adattamento alle condizioni ambientali è previsto un sistema difficile gerarchicamente organizzato che può essere divisa in tre livelli principali: spinale, gambo-cerebellare, superiore (corticale e sottocorticale). I sottosistemi che entrano nella sua struttura risolvono 4 compiti principali: mantenere un equilibrio in posizione verticale, iniziare a camminare, generare movimenti di passi ritmici, cambiare i parametri del camminare a seconda dell'obiettivo della persona e delle condizioni esterne. I meccanismi di camminare e mantenere l'equilibrio (controllo posturale) interagiscono strettamente tra loro, ma non coincidono l'uno con l'altro. Pertanto, per diverse patologie che coinvolgono alcune strutture del sistema nervoso centrale, possono soffrire a vari livelli, che spesso predetermina la specificità dei disturbi del camminare e richiede un approccio speciale alla riabilitazione.

• La contrazione alternata dei flessori e degli estensori delle gambe, sottostante la passeggiata, è apparentemente generata da uno speciale meccanismo polisinaptico impiantato negli animali nei segmenti lombari e sacrali del midollo spinale. Il meccanismo include cerchi speciali di neuroni intercalari reciprocamente connessi, alcuni dei quali stimolano i flessori, altri - estensori (generatori di midollo spinale). Sebbene l'esistenza di tali strutture morfologicamente nel midollo spinale umano non sia stata ancora dimostrata, ci sono prove indirette della loro esistenza. Questo, ad esempio, è dimostrato dalle osservazioni di pazienti con paraplegia a causa di un alto danno al midollo spinale: quando vengono posizionati su un tapis roulant (con un supporto appropriato), osservare i movimenti a gradini.
• meccanismi di generazione spinali vengono controllati downlink korkovo- e staminali del midollo tratto che contribuiscono all'iniziazione distanza, fornire regolazione fine dei suoi parametri, specialmente in situazioni difficili, come in curva, superare gli ostacoli, camminare su superfici irregolari, etc. Avvio di una distanza e la sua velocità dipende in larga misura l'attività della regione mesencefalica locomotoria, che si trova nella parte dorso laterale dei pneumatici mesencefalo, e un uomo, corrisponde apparentemente nucleo pedunkulopontinnomu. Questo nucleo contiene colinergici e glutamatergica neuroni sono impulsi afferenti che alimentati (tramite proiezioni GABA-Ergic) del nucleo subtalamico, globo pallido, parte reticolare della substantia nigra, striato e cervelletto e altri nuclei del tronco. A loro volta, i neuroni del nucleo del pedunculopontin mandano impulsi allo striato, la parte compatta della sostanza nera, il talamo, lo stelo e le strutture spinali. È attraverso il nucleo pedunculopontino che l'influenza dei gangli basali sul camminare e la mediazione è apparentemente mediata. La lesione bilaterale di questa zona (ad esempio, a seguito di un ictus) può causare lentezza, difficoltà nell'instaurarsi a camminare, instabilità e instabilità posturale.
• Il cervelletto corregge la velocità e l'ampiezza dei movimenti, coordina i movimenti del tronco e degli arti, nonché i vari segmenti di un arto. La regolazione del camminare è fornita principalmente dalle strutture mediane del cervelletto. Ricevendo informazioni sui tratti spinocerebellari e corticobotocerebellari, il cervelletto è in grado di confrontare i movimenti reali con quelli pianificati e, se il risultato si discosta da quello pianificato, genera segnali correttivi. Impulsi afferenti dalle strutture della linea mediana del cervelletto, il prossimo tenda sul nucleo e attraverso la reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye percorsi e controlli sinergie posturali il tronco, modula i parametri del ciclo locomotorio. Attraverso il talamo, il cervelletto è collegato alla corteccia premotoria e partecipa al più alto livello di regolazione del camminare.
• Il più alto livello di regolazione del camminare è principalmente fornito dalla corteccia degli emisferi cerebrali e dalle strutture sottocorticali ad essa associate. La sua funzione principale è l'adattamento delle sinergie posturali e locomotorie a specifiche condizioni ambientali, la posizione del corpo nello spazio, le intenzioni dell'individuo. Ci sono 2 sottosistemi principali in esso.
  • Il primo sottosistema è formato da collegamenti del circolo corticale subcorticale principale. Partendo da varie parti della corteccia, include costantemente i neuroni striato, pallido e talamo e ritorna alla corteccia motoria extra. Quest'ultimo, interagendo con altri anelli nel cerchio, fornisce formazione e implementazione di complesse sinergie locomotorie e posturali automatizzate e potenziate, nonché la scelta e la commutazione di programmi di camminata quando le condizioni cambiano.
  • Il componente principale del secondo sottosistema del livello superiore di regolazione del camminare è la corteccia premotoria, attraverso la quale si realizzano movimenti meno automatizzati, che vengono avviati e realizzati sotto l'influenza di stimoli esterni. Attraverso numerosi cortico-corticale connessioni premotoria interagisce con zone associative corteccia parietale, che sono ottenuti riferiscono al visivo, propriocettiva, tattile, buccale, informazioni fonetica formare il corpo del circuito e lo spazio circostante. Attraverso la corteccia premotoria viene fornito l'adattamento delle sinergie locomotorie a specifiche condizioni superficiali e altre caratteristiche dell'ambiente esterno. Questo sottosistema è particolarmente importante in nuovi movimenti insoliti o quando si eseguono movimenti appresi, ma in un contesto insolito. La normale camminata e il mantenimento dell'equilibrio sono impossibili senza il feedback fornito dalle informazioni sensoriali delle tre modalità principali: somatosensoriale, vestibolare e visiva. Le informazioni sulla posizione del corpo nello spazio e nel mondo circostante entrano in tutti i livelli della regolazione della deambulazione, dove sono sottoposte a trattamento e influenzano la selezione e l'attuazione di sinergie locomotorie e posturali. Il sistema di rappresentazioni interne sullo spazio circostante è formato nelle parti posteriori della corteccia parietale, dove l'informazione sensoriale ricevuta è generalizzata sotto forma di mappe spaziali. Queste carte vengono "trasferite" alla corteccia premotoria, striato, le colline superiori della quadrupla, dove servono come base per la regolazione dei movimenti.

Quando la via sensoriale viene danneggiata a causa della inadeguata comprensione della posizione del corpo nello spazio e nell'ambiente, la coordinazione spaziale e temporale dei movimenti può essere violata, la scelta della sinergia diventa errata. La perdita di stimoli sensoriali solo una modalità di solito non porta alla rottura di equilibrio o cammina, ma cade 2 modalità notevolmente disturba l'equilibrio, e la violazione di 3 modalità provoca inevitabilmente gravi squilibrio e piedi, di solito accompagnata da frequenti cadute. Negli anziani, la capacità di compensazione è indebolita ei disturbi del deambulamento possono essere causati dalla perdita di stimoli sensoriali di una sola modalità o di una combinazione di disturbi lievi di diverse modalità.

Nell'adattamento delle sinergie locomotorie e posturali alle condizioni attuali, sono importanti le funzioni cognitive regolatorie (quali attenzione, pianificazione, controllo dell'attività) che dipendono dal funzionamento della corteccia prefrontale. Nella navigazione spaziale un ruolo importante è svolto dall'ippocampo e dal giro para-ippocampo. La sconfitta di ciascuno dei livelli di regolazione del camminare è caratterizzata non solo dalla difettosità di questi o altri meccanismi, ma anche dalla specificità delle strategie compensative. Di conseguenza, le violazioni del camminare riflettono non solo la disfunzione di una particolare struttura, ma anche l'inclusione di vari meccanismi di compensazione. Di norma, maggiore è il livello di danno, più limitate sono le possibilità di compensazione di un difetto.

Classificazione dei disturbi del camminare

Le difficoltà nella costruzione di una classificazione dei disturbi del cammino sono spiegate dalla varietà delle loro cause, dai meccanismi di sviluppo e dalle manifestazioni cliniche. Inoltre, per molte malattie, i disturbi del deambulismo hanno una natura combinata, derivante dall'interazione di diverse cause. Negli ultimi anni sono stati fatti tentativi per classificare le violazioni del camminare e l'equilibrio in eziologia, fenomenologia, localizzazione della lesione, meccanismo patofisiologico. Il più riuscito dovrebbe riconoscere il tentativo di JG Nutt, CD. Marsden e PD Thompson (1993) costruiscono una classificazione dei disturbi del camminare, basata sulle idee di Jackson circa i livelli di danno al sistema nervoso. Hanno correlato i disturbi del camminare con 3 livelli di lesioni del sistema nervoso. A disturbi del livello più basso sono le violazioni del camminare causate da danni all'apparato osteoarticolare e ai nervi periferici, nonché una violazione dell'afferentamento sensoriale. Disturbi del livello medio includono disturbi del camminare causati da danni a tratti piramidali, cervelletto, strutture extrapiramidali. I disordini di alto livello comprendono disturbi complessi e integrativi del controllo motorio, che non possono essere spiegati dalla sconfitta dei livelli inferiore e medio. Questi disturbi possono anche essere descritti come primari perché sono direttamente causati da una violazione della scelta e dell'inizio delle sinergie locomotorie e posturali, piuttosto che dalla loro implementazione, e non dipendono da altre patologie neurologiche. Proponiamo una modifica della classificazione di JG Nutt et al. (1993), secondo cui vengono identificate sei principali categorie di disturbi del camminare.

• Disturbi a piedi a lesioni del sistema osteo-articolare (ad esempio, l'artrite, artrite, reflex sindromi osteocondrosi, scoliosi, polimialgia reumatica et al.), Che spesso hanno carattere antalgica.
• Disturbi del camminare con disfunzione di organi interni e sistemi (insufficienza respiratoria e cardiaca grave, lesioni obliteranti delle arterie degli arti inferiori, ipotensione arteriosa ortostatica, ecc.).
• Disturbi del camminare con disfunzione di sistemi afferenti (sensorio, vestibolare, atassia visiva, insufficienza multisensoriale).
• Disturbi del camminare causati da altri disturbi motori (debolezza muscolare, paralisi flaccida, piramidale, sindromi cerebellari, parkinsonismo, ipercinesia).
• Disturbi della deambulazione non associati ad altri disturbi neurologici (integrativi o primitivi, disturbi del deambulazione - vedere la sezione corrispondente di seguito).
• Disturbi psicogeni del camminare (disbasia psicogena nell'isteria, depressione e altri disturbi mentali).

Insieme a questa classificazione, che riflette la natura dei disturbi del deambulatorio, è necessaria una classificazione esclusivamente fenomenologica che proceda dalle caratteristiche chiave dell'andatura e faciliti la diagnosi differenziale. Vengono proposte varie versioni della classificazione fenomenologica dell'andatura. Così, J. Jancovic (2008) ha identificato 15 tipi di andatura patologica: emiparetici, parapareticheskii "tocco" (con atassia sensitiva), manipolati, steppage, cauto, apraktichesky, di propulsione (o retropulsivny) atattico (con atassia cerebellare), astatic, distonico, trochico, antalgico, vestibolopatico, psicogeno (isterico). Una classificazione del genere, per la sua esauriente completezza, sembra inutilmente complicata. Si distinguono i seguenti tipi di andatura patologica e le loro caratteristiche.

• L'andatura antalgica è caratterizzata da un accorciamento della fase di supporto all'arto interessato (ad esempio, quando le articolazioni sono interessate e la mobilità ridotta).
• L'andatura paralitica (ipotonica) è causata da debolezza e diminuzione del tono muscolare (ad esempio, un'andatura barcollante in miopatia, un passo verso la polineuropatia).
• Spasmodica (rigidità), andatura caratterizzata da una diminuzione dell'ampiezza e lentezza di movimenti, ulteriori sforzi sono necessari per l'attuazione dei movimenti passo-passo, associato con rigidità degli arti inferiori a causa di aumento del tono muscolare (spasticità, rigidità, distonia).
• L'andatura ipocinetica è caratterizzata da una diminuzione della velocità di deambulazione e accorciamento della lunghezza del passo, è più tipica per il parkinsonismo, ma le sue caratteristiche individuali sono possibili con depressione, apatia o disturbi psicogeni.
• andatura atassica caratterizzata da instabilità compensata aumentando l'area di supporto mentre si cammina, è possibile per le violazioni profonda vestibulopathy sensibilità, la malattia cerebellare, visione ridotta, disturbo di sinergia posturale, così come i disturbi psicogeni.
• Discinetici andatura caratterizzata da eccessiva movimenti violenti gamba, tronco, testa, camminare, osservandola corea, tic, distonia, atetosi, ballizme, mioclono, può includere moto arbitrario compensazione (parakinezii) atto a mantenere l'equilibrio quando si cammina. In un certo numero di casi, si verifica con disturbi psicogeni.
• La disastrasia è caratterizzata da una violazione dell'iniziazione e del mantenimento della deambulazione (ad esempio, sotto forma di congestione o calvizie), che è spesso accompagnata da una difettosità della sinergia posturale. Questa variante è osservata nel parkinsonismo o nella disbasia frontale (ad esempio nell'idrocefalo normoteso, nell'encefalopatia discircolatoria o nelle malattie neurodegenerative).
• L'andatura mista include le caratteristiche di 2 o più di queste opzioni dell'andatura.

Sintomi di disturbi del camminare

Violazione di camminare in disordini motori

Disturbi della passeggiata possono accompagnare i disturbi del movimento che si verificano nelle malattie dei muscoli, nervi periferici, radici spinali, del tratto piramidale, cervelletto, gangli della base. Le cause dirette di disturbi piedi possono essere debolezza muscolare (ad esempio, miopatie), paralisi flaccida (A polineuropatia, radicolopatia, lesioni del midollo spinale), rigidità dovuti all'attività patologica dei motoneuroni periferici (sotto neiromiotonii, sindrome rigida et al umana.), Sindrome piramidale (spastica paralisi), atassia cerebellare, rigidità e ipocinesia (parkinsonismo), ipercinesia extrapiramidale.

Diagnosi dei disturbi del camminare

La diagnosi viene effettuata in 2 fasi. Nella fase di diagnostica sindromica, vengono identificate e analizzate le caratteristiche dei disturbi del cammino e i segni clinici che accompagnano il paziente, che consentono di trarre una conclusione sulla sindrome neurologica principale. Successivamente, analizzando i dati di ulteriori metodi di ricerca durante la malattia, conducete una diagnosi nosologica. I disturbi motori e sensoriali insiti in questa o quella malattia del sistema nervoso e tentativi di compensazione spesso formano un'andatura specifica, che è una sorta di biglietto da visita della malattia, che consente di diagnosticare a distanza. La capacità di diagnosticare l'andatura di un paziente è una delle abilità più importanti di un neurologo.

Trattamento dei disturbi del camminare

Nel trattamento dei disturbi del camminare, le misure volte a trattare la malattia di base sono cruciali. È importante identificare e correggere tutti i fattori aggiuntivi che possono influenzare la deambulazione, inclusi disturbi ortopedici, sindromi dolorose croniche, disturbi affettivi. È necessario limitare l'assunzione di farmaci che possono peggiorare la deambulazione (ad esempio, i sedativi).

Importante è la ginnastica terapeutica, finalizzata all'addestramento delle abilità di iniziare a camminare, girare, mantenere l'equilibrio, ecc. Il riconoscimento del difetto principale consente di sviluppare un modo per la sua compensazione collegando i sistemi memorizzati. Ad esempio, puoi consigliare una serie di esercizi speciali di ginnastica cinese "tai chi", sviluppando stabilità posturale. Con insufficienza multisensoriale, la correzione della funzione visiva e uditiva, l'allenamento dell'apparato vestibolare e anche il miglioramento dell'illuminazione, anche di notte, sono efficaci.