Polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica

Polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CVD) - polineuropatia simmetrica o poliradicoloneuropatia, manifestata da debolezza muscolare, diminuzione della sensibilità e parestesia.

La polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica è relativamente rara durante l'infanzia. Uno studio ha descritto 13 pazienti di età compresa tra 1,5 e 16 anni, 3 dei quali con malattia monofasica al 23%, 4 (30%) con un solo episodio, 6 (46%) con più episodi esacerbazioni. Nei bambini, l'insorgenza dei sintomi è raramente preceduta da un'infezione, l'esordio è spesso graduale, con cambiamenti dell'andatura che spesso sono un esordio.

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Patogenesi

Come con la sindrome di Guillain-Barre, l'infiammazione e la demielinizzazione delle radici e dei nervi prossimali indicano che le caratteristiche del decorso della malattia e i cambiamenti patomorfologici sono meglio spiegati da una serie di processi immunitari. A questo proposito, i linfociti T e B, gli anticorpi specifici contro gli antigeni neurali, i macrofagi attivati, le citochine (come il TNF-a) ei componenti del complemento possono essere importanti. Con la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, tuttavia, la cascata immunologica è ancora peggiore rispetto alla sindrome di Guillain-Barré. È particolarmente poco chiaro, in virtù del quale specifici meccanismi immunologici nella CVD, si osserva un decorso prolungato e le remissioni spontanee si verificano meno frequentemente rispetto alla sindrome di Guillain-Barré. Trovare la risposta a questa domanda può portare alla scoperta che la sindrome di Guillain-Barre e la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica sono varianti acute e croniche dello stesso processo, che differiscono da alcuni specifici meccanismi immunitari.

Sperimentale neurite allergica (EAP) serve come prova dell'importanza dei meccanismi immunitari nella patogenesi della polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, e la possibile relazione di poliradicoloneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta e cronica. Nei conigli immunizzati con una singola grande dose di mielina periferica, la neurite allergica sperimentale si sviluppa con un decorso cronico progressivo o ricorrente. Le caratteristiche cliniche, elettrofisiologiche e patomorfologiche di questa condizione e CVD negli esseri umani sono simili. Sebbene siano stati identificati anticorpi antimielina, non sono state identificate risposte specifiche delle cellule T. Introduzione Lewis ratti mielina o mielina proteine P2 e PO è la versione più acuto EAP, che possono essere trasferiti in animali singenici con antigene (P2 e PO) - cellule T specifiche. I meccanismi umorali possono anche avere un significato se gli anticorpi sono in grado di penetrare la barriera ematonale. La lesione della barriera ematonaurale può essere indotta sperimentalmente dalla somministrazione di linfociti T attivati da ovalbumina, seguiti da un'iniezione intranurale di ovalbumina. Allora sviluppa endoneurale infiltrato infiammatorio perivenosa di linfociti T e macrofagi all'unità sviluppo della luce e demielinizzazione che possono essere notevolmente migliorate con le immunoglobuline simultanea somministrazione antimielinovyh. Così, in questo modello sperimentale di linfociti T si accumulano nei nervi periferici, cambiando barriera di permeabilità gematonevralnogo e, insieme con anticorpi antimielinovymi causano demielinizzazione primaria, e il loro effetto è dose dipendente.

Elementi dell'attacco immunitario che portano allo sviluppo di polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica negli esseri umani non sono noti come nel caso della sindrome di Guillain-Barré o di modelli sperimentali. Con una biopsia del gastrocnemio in pazienti con CVD, linfociti  T CD3 ⁺ infiltrati in 10 casi su 13, le cellule T sono state trovate in epineuria in 11 casi su 13. Inoltre, si trovano spesso ammassi perivascolari endovenosi di  macrofagi CD68 ⁺. Diversamente sindrome di Guillain-Barre, polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica nel fluido cerebrospinale non è elevato livelli di citochine e siero - livello di TNF-alfa citochina.

La presenza e il ruolo del gruppo dominante di anticorpi circolanti nella polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica sono stati studiati in modo peggiore rispetto alla sindrome di Guillain-Barré. Gli anticorpi al kganglioside GM1, correlati alle IgM, sono rilevati solo nel 15% dei pazienti con CVD e non sono stati rilevati anticorpi IgG contro GM1 in nessun paziente. Inoltre, solo il 10% dei pazienti con CVD mostra segni sierologici di infezione da S. Jejuni. Anticorpi IgG e IgM verso altri gangliosidi, condroitin solfato, solfatidi o proteine della mielina si trovano in meno del 10% dei casi. Diversi pazienti con un decorso progressivo e segni elettrofisiologici di demielinizzazione sono stati diagnosticati con anticorpi monoclonali IgM legati alla tubulina umana nel cervello. Tuttavia, in una serie più ampia di pazienti con CVD, gli anticorpi anti-beta-tubulina sono stati rilevati con il metodo immunoblot solo nel 10,5% dei casi. Pertanto, a differenza di sindrome di Guillain-Barre, polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica non associata a infezioni specifiche ed aumentato titoli di anticorpi di autoantigeni della mielina o glyukokonyugatam. Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare i fattori che innescano lo sviluppo della polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica e per determinare la sequenza di reazioni patogenetiche che portano allo sviluppo della malattia.

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Sintomi polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica

Di solito, la sintomatologia cresce per almeno 2 mesi, con un andamento progressivo, progressivo o progressivo o flussi ricorrenti. In alcuni pazienti, la sintomatologia può crescere fino a un esito letale, altri hanno un decorso fluttuante a lungo termine con numerose esacerbazioni e remissioni. La debolezza può essere osservata nei muscoli prossimale e distale. I riflessi tendinei sono indeboliti o abbandonati. È raro, ma è possibile coinvolgere i nervi cranici - oculomotore, blocco, ritiro.

Uno studio, che ha incluso 67 pazienti che hanno incontrato i criteri clinici ed elettrofisiologici di polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica, il 51% di loro questi o altre deviazioni dalla classica immagine di polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica sono stati identificati, tra cui il 10% - disturbi del movimento puro, 12% - la sindrome sensoriale atassia, 9% - multipla pittura mononeurite, 4% - sindrome di paraplegia, il 16% - recidivante corso con episodi ricorrenti che sembravano syn trapano di Guillain-Barre. Nella stessa serie, il 42% dei pazienti aveva la sindrome del dolore - più spesso rispetto alle osservazioni precedenti. I pazienti con diabete possono sviluppare progressiva moderatamente espresso prevalentemente polineuropatia motore coinvolge gli arti inferiori, che soddisfa sia i criteri elettrofisiologici e clinici per polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica.

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Diagnostica polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica

Nella polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica, come nella sindrome di Guillain-Barré, l'EMG, la misurazione della velocità di conduzione nervosa e l'esame del liquido cerebrospinale sono di grande importanza diagnostica. Gli esami del sangue biochimici aiutano a escludere le polineuropatie metaboliche, che possono avere manifestazioni simili (ad esempio, polineuropatie nel diabete, uremia, danno epatico e ipotiroidismo). È anche importante escludere le polineuropatie associate all'infezione da HIV e alla malattia di Lyme. L'elettroforesi delle proteine consente di escludere la gammopatia monoclonale, che può verificarsi con mieloma o gammopatia monoclonale di origine sconosciuta. Il rilevamento della gammopatia monoclonale è un'indicazione per la ricerca di mieloma osteosclerotico o plasmocitoma isolato mediante radiografia delle ossa. Inoltre, in questo caso, è anche necessario esaminare l'urina per la proteina monoclonale e talvolta condurre ricerche sul midollo osseo.

Quando i cambiamenti sono rilevati potenziali di unità a motore EMG sono tipici di denervazione e fibrillazione di gravità variabile, a seconda della durata e della gravità delle lesioni. La velocità del motore e di fibre sensoriali nelle estremità superiori e inferiori di solito rallenta più del 20% (se il processo di demielinizzazione non è limitata alle radici dei nervi spinali e nervi prossimali). I blocchi di conduzione e la varianza temporale del potenziale muscolare totale dell'azione o potenziali dell'azione delle fibre nervose possono essere rilevati in vari gradi. Le latenze distali con questa malattia sono generalmente allungate. La velocità del passaggio lungo i segmenti prossimali dei nervi viene rallentata in misura maggiore rispetto ai segmenti distali. Criteri elettrofisiologici blocco di conduzione parziale polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica è più di una goccia 20% dell'ampiezza totale del potenziale d'azione muscolare alla stimolazione del nervo prossimale rispetto al distale (ad esempio, al gomito e polso). La neuropatia motoria multifocale è considerata una malattia separata, non associata alla CVD. Tuttavia, la presenza dei blocchi parziali di fibre motorie in polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica indica una certa dati clinici ed elettrofisiologici sovrapposti con neuropatia motoria multifocale e polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica.

Nello studio del liquido cerebrospinale, il livello di proteine supera solitamente 0,6 g / l, e la citosi rimane normale (non più di 5 cellule). La sintesi locale di IgG può essere aumentata. È anche possibile aumentare il livello di albumina Q, che indica un danno alla barriera emato-encefalica o emato-encefalica.

La biopsia del nervo del polpaccio può avere un certo valore diagnostico, rivelando segni di infiammazione e demielinizzazione e, talvolta, pronunciato gonfiore della guaina mielinica. Nello studio delle fibre nervose, possono essere rilevati segni di demielinizzazione segmentale, ma in alcuni casi predomina la degenerazione assonale.

Negli ultimi anni sono apparse diverse segnalazioni sulla capacità della RM di identificare i segni dell'attuale processo infiammatorio nella polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica. Con la risonanza magnetica del plesso brachiale, viene rilevato un aumento simmetrico dell'intensità del segnale sulle immagini pesate in T2. Un forte ispessimento delle radici della coda del cavallo può anche essere rilevato con risonanza magnetica della regione lombare-sacrale. Inoltre, con CVD, un ispessimento dei tronchi nervosi è possibile con un aumento dell'intensità del segnale nei regimi di densità del protone e T2 nelle zone di demielinizzazione stabilite elettrofisiologicamente. Il fatto è interessante che con il miglioramento clinico le lesioni cessano di accumulare contrasto dopo l'introduzione del gadolinio. Ciò indica che la rottura focale della conduzione può corrispondere alle zone di lesione infiammatoria con una violazione della barriera ematonaurale.

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Trattamento polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica

La terapia immunosoppressiva rimane uno dei principali metodi di trattamento della polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica. Fino a poco tempo fa, i corticosteroidi erano considerati farmaci di scelta. La loro efficacia è stata dimostrata in studi randomizzati controllati. Trattamento di prednisone di solito è iniziato con una dose di 60-80 mg / giorno, che il paziente assume una volta al mattino per 8 settimane, poi ridurre lentamente la dose a 10 mg al mese e nella successiva mossa per l'assunzione del farmaco a giorni alterni. L'aumento della forza muscolare di solito inizia dopo diversi mesi di trattamento e dura 6-8 mesi, raggiungendo a questo punto il valore massimo possibile. Quando si abbassa la dose o si eliminano i corticosteroidi, possono verificarsi delle recidive che richiedono il ritorno a una dose più alta del farmaco o un altro trattamento. Il problema principale con una lunga kortikosteroidrv reception - l'aumento di peso, la presenza ictus Kushingoid, ipertensione, ridotta tolleranza al glucosio, agitazione o irritabilità, insonnia, osteoporosi, necrosi asettica della anca, cataratta. Questi effetti collaterali possono essere un problema clinico molto significativo, specialmente se il farmaco deve essere assunto in una dose elevata. A volte costringono a passare a un altro metodo di trattamento.

Con la polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica, è stata dimostrata anche l'efficacia della plasmaferesi. In uno studio prospettico, in doppio cieco, controllato, la plasmaferesi ha causato un miglioramento significativo in circa un terzo dei pazienti con CVD. In un recente studio in doppio cieco, 18 pazienti precedentemente non trattati sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi: l'acqua dei gruppi per 10 settimane sono state condotte 10 sessioni di plasmaferesi, in un altro questa procedura è stata simulata. I risultati hanno mostrato che la plasmaferesi ha causato un miglioramento significativo in tutti i parametri valutati nell'80% dei pazienti. Dopo aver completato il corso della plasmaferesi, il 66% dei pazienti ha avuto una recidiva, che regrediva dopo la ripresa della plasmaferesi mediante una procedura aperta. Tuttavia, è stato notato che la terapia immunosoppressiva è necessaria per stabilizzare l'effetto. Nei pazienti che non hanno risposto al trattamento con plasmaferesi, il prednisolone era efficace. Pertanto, i dati presentati indicano l'efficacia della plasmaferesi nella polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica. Tuttavia, questo è un trattamento costoso che richiede più procedure, da solo o in combinazione con agenti immunosoppressori, come il prednisolone. Poiché non sono stati condotti studi controllati che permettessero di determinare la frequenza ottimale delle sessioni di plasmaferesi nell'uso isolato o in combinazione con il prednisolone, vari schemi sono stati sviluppati empiricamente. Alcuni autori raccomandano di condurre 2-3 sedute di plasmaferesi ogni settimana per 6 settimane, altre raccomandano 2 sedute di plasmaferesi a settimana per 3 settimane e poi 1 sessione a settimana per altre tre settimane. Dopo aver ottenuto un miglioramento dei dati clinici ed elettrofisiologici, il trattamento può essere interrotto e il paziente deve essere esaminato una volta ogni 1-2 settimane. A volte si raccomanda di non interrompere il trattamento, ma continuare a condurre sessioni di plasmaferesi, ma più raramente. Se si ottiene un miglioramento, ma sono necessarie sessioni frequenti di plasmaferesi per mantenerlo, l'aggiunta di 50 mg di prednisone al giorno può ridurre la necessità di plasmaferesi. Di seguito, la frequenza delle sessioni di plasmaferesi può essere ridotta e passata a prendere prednisolone a giorni alterni. Se la plasmaferesi è inefficace, considerare l'uso di agenti immunosoppressivi alternativi.

L'immunoglobulina endovenosa nella polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica, come dimostrato da studi clinici, è efficace quanto la plasmaferesi. In uno studio incrociato prospettico in doppio cieco, controllato con placebo, 25 pazienti hanno ricevuto regolarmente immunoglobuline (400 mg / kg) o placebo per 5 giorni consecutivi. Con l'uso di immunoglobulina, tutti i parametri valutati erano significativamente migliori rispetto al placebo. È stato inoltre osservato che l'effetto dell'immunoglobulina era maggiore nei pazienti con durata della malattia non superiore a 1 anno. In 10 pazienti con un decorso ricorrente di polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica che rispondeva all'immunoglobulina, il miglioramento della visione persisteva in media circa 6 settimane. In questo caso, in tutti e 10 i pazienti, l'effetto è stato mantenuto e stabilizzato mediante terapia a impulsi con immunoglobulina, che è stata somministrata alla dose di 1 g / kg. Pertanto, l'efficacia dell'immunoglobulina nella polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica corrisponde all'incirca all'efficacia della plasmaferesi. Come già accennato, l'immunoglobulina è un rimedio costoso, ma i suoi effetti collaterali sono relativamente facili. In uno studio, è stato fatto un tentativo di confrontare tutti e tre i metodi di trattamento in 67 pazienti con CVD. Di conseguenza, si è scoperto che la plasmaferesi, l'immunoglobulina per via endovenosa e i corticosteroidi hanno causato un miglioramento della stessa frequenza, ma un miglioramento funzionale più significativo è stato notato con l'uso della plasmaferesi. Dei 26 pazienti che non hanno risposto al trattamento iniziale, 9 pazienti (35%) hanno riportato un miglioramento nell'uso di un metodo di trattamento alternativo e degli 11 che hanno richiesto l'uso del terzo metodo di trattamento, il miglioramento è stato osservato solo in 3 pazienti (27%). Complessivamente, in questa serie, il 66% dei pazienti ha risposto positivamente a uno dei tre principali trattamenti per la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica. Come nella sindrome di Guillain-Barre, è necessario valutare l'efficacia di varie combinazioni dei tre trattamenti principali in uno studio clinico prospettico controllato.