Microangiopatia trombotica e danno renale

La sindrome emolitica uremica (SEU) e porpora trombotica trombocitopenica (TTP) - malattie con quadro clinico simile, che si basano su microangiopatia trombotica. Con il termine "microangiopatia trombotica" è definito sindrome clinica e morfologica manifesta con anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia che si sviluppa a causa di occlusione dal trombo contenente piastrine aggregate e fibrina microcircolo (arteriole, capillari) di vari organi, compreso il rene.

Le cause microangiopatia trombotica

Porpora trombotica trombocitopenica, è stato descritto nel 1925 da E. Moschowitz in 16 - anni ragazza con febbre, anemia emolitica, rash petecchiale, emiparesi e danni renali causati da "ialino arteriole terminali trombi e capillari." Nel 1955, S. Gasser et al. Pubblicato la loro osservazione di trombocitopenia, anemia emolitica Coombs-negativi e insufficienza renale in 5 figli, chiamando il sintomo "sindrome emolitico-uremica." La microangiopatia trombotica termine è stato introdotto WS Symmers nel 1952 di sostituire il termine "porpora trombotica trombocitopenica." Tuttavia, oggi non viene utilizzato come nome della malattia e per determinare il tipo particolare di microvascolare (principalmente arteriole e capillari) rappresentato edema e / o distacco di cellule endoteliali dall'estensione membrana basale spazio subendothelial con l'accumulo in esso sciolto materiale costituente intravascolare membrana simile formazione di trombi di piastrine in assenza di segni di infiammazione della parete vascolare.

Sindrome emolitico-uremica e porpora trombotica trombocitopenica - le forme più comuni di microangiopatia trombotica. Al centro della loro differenziazione ci sono le differenze nella localizzazione predominante del processo microangiopatico e l'età dei pazienti. Sindrome uremica emolitica è considerato come avente la natura infettiva della malattia dei bambini, manifesta la malattia soprattutto renale, porpora trombocitopenica trombotica - forma come una sorta di microangiopatia trombotica sistemica che si sviluppa in adulti e scorre primaria CNS.

Tuttavia, una differenziazione di queste malattie è ostacolato dal fatto che lo sviluppo della sindrome uremica emolitica nei pazienti adulti possono (se questo può essere contrassegnato sintomi neurologici) e nei pazienti con porpora trombotica trombocitopenica descritto grave insufficienza renale acuta. Dove per differenziare sindrome emolitica uremica e porpora trombotica trombocitopenica è difficile, è lecito usare il termine HUS / THP.

La causa della microangiopatia trombotica è diversa. Isolare le forme infettive della sindrome emolitico-uremica e non sono associate a infezione, sporadica. La maggior parte dei casi di sindrome emolitico-uremica infettiva (90% nei bambini e il 50% negli adulti) è un Prodromou intestinale - tipico associato a diarrea o la sindrome emolitica uremica postdiareyny. L'agente eziologico più comune in questa forma di sindrome emolitica-uremica è E. Coli, verotossina produttrice (nota anche come fermo e tossina Shiga come per le sue analogie strutturali e funzionali con Shigella dysenteriae tipo I tossina provoca anche sindrome uremica emolitica). Quasi il 90% dei pazienti con sindrome uremica emolitica diarrea + nei paesi sviluppati economicamente isolato E. Coli sierotipo 0157: H, tuttavia noti ancora almeno 10 sierotipi del patogeno associato con lo sviluppo di microangiopatia trombotica. Nei paesi in via di sviluppo, insieme a E. Coli, l'agente eziologico della malattia è spesso Shigella dysenteriae I type.

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Sintomi microangiopatia trombotica

Una tipica sindrome emolitico-uremica post-diarrea è preceduta da un prodromo, manifestato nella maggior parte dei pazienti con diarrea sanguinolenta che dura da 1 a 14 giorni (in media 7 giorni). Al momento del ricovero in ospedale, il 50% dei pazienti ha già interrotto la diarrea. La maggior parte dei bambini ha vomito, febbre moderata, intenso dolore addominale, imitando l'immagine di "addome acuto". A seguito di un prodromo di diarrea, può verificarsi un periodo asintomatico di durata diversa.

La sindrome emolitico-uremica si manifesta con un forte pallore, debolezza, inibizione, oligoanuria, sebbene in alcuni casi la diuresi non cambi. Possibile sviluppo di  ittero  o porpora dermica.

La maggior parte dei pazienti sviluppa insufficienza renale acuta oligurica, nel 50% dei casi che richiedono un trattamento con glomerulonefrite. Tuttavia, sono state descritte osservazioni con disfunzione renale scarsa o nulla.

Diagnostica microangiopatia trombotica

Anemia emolitica e trombocitopenia sono i principali marcatori di laboratorio della microangiopatia trombotica.

L'anemia si  sviluppa nel periodo da 1 a 3 settimane dall'esordio della malattia, nella maggior parte dei pazienti è significativamente espressa e nel 75% dei casi richiede trasfusioni di sangue. Nei pazienti con sindrome emolitica uremica, il livello medio di emoglobina è 70-90 g / l, sebbene sia possibile ridurlo rapidamente a 30 g / l. La gravità dell'anemia non è correlata al grado di insufficienza renale acuta. Elevata reticolocitosi, aumento del livello di bilirubina non coniugata, diminuzione dell'aptoglobina nel sangue indicano la presenza di emolisi. Il marker più sensibile di emolisi, direttamente correlato con la sua gravità, è un aumento dei livelli di LDH. Tuttavia, con la microangiopatia trombotica, l'aumento dell'attività LDH è dovuto non solo al rilascio dell'enzima dagli eritrociti, ma anche al danno d'organo ischemico. La natura microangiopatica dell'emolisi in HUS / TTP è confermata dalla reazione negativa di Coombs e dalla rilevazione di eritrociti deformati e alterati (schizociti) nello striscio di sangue periferico.

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Trattamento microangiopatia trombotica

Trattamento di microangiopatia trombotica implica l'uso di plasma congelato fresco, che è destinato a prevenire o limitare la formazione di trombi intravascolari e danni ai tessuti, e terapia di supporto volto a eliminare o limitare la gravità delle principali manifestazioni cliniche. Tuttavia, il rapporto tra questi trattamenti per la sindrome emolitico-uremica e la porpora trombotica trombocitopenica è diverso.

La base del trattamento della sindrome emolitico-uremica post-diarrea è la terapia di mantenimento: correzione dei disturbi idrico-elettrolitici, anemia, insufficienza renale. Quando le manifestazioni espresse di colite emorragica nei bambini hanno bisogno di nutrizione parenterale.

Previsione

Il rischio di sindrome uremica emolitica tipico dopo aver subito un infezione aumenta E.Coli molte volte quando si utilizzano farmaci antidiarroici e antimicrobici, diarrea sanguinolenta, febbre, vomito e alta leucocitosi, specialmente nei bambini piccoli (sotto i 2 anni) e gli anziani.

La sindrome emolitico-uremica post-diarrea ha una prognosi favorevole: nel 90% dei casi si verifica un recupero completo. La mortalità durante gli episodi acuti di 3-5% (forte calo della mortalità è stimata in 60 anni del secolo scorso, il 50%, era il risultato di progressi significativi nel trattamento di insufficienza renale acuta, anemia, ipertensione, squilibrio elettrolitico è stato fatto nel corso degli ultimi 40 anni ). Quasi il 5% dei pazienti che hanno avuto uno stadio acuto della malattia sviluppa insufficienza renale cronica o gravi manifestazioni extrarenali e il 40% ha un declino a lungo termine del GFR.

Anuria che dura più di 10 giorni, la necessità di emodialisi durante lo stadio acuto della malattia, la proteinuria, persistente per un anno dopo l'arresto di un episodio acuto, sono associati al rischio di sviluppare insufficienza renale cronica in futuro. I fattori di rischio morfologici per prognosi avversa per la funzionalità renale sono la necrosi corticale focale, la lesione di oltre il 50% dei glomeruli e la lesione arteriolare.

Ci sono 2 varianti del decorso della sindrome emolitico-uremica atipica

Il primo è caratterizzato da un prodromo pronunciato gastrointestinale, insufficienza renale acuta aneurica e ipertensione maligna. Nel periodo acuto, l'elevata mortalità è nota come conseguenza di gravi lesioni del tratto gastrointestinale e del sistema nervoso centrale. Il recupero della funzionalità renale è possibile in meno del 50% dei pazienti. La seconda variante è caratterizzata dal progressivo deterioramento della funzionalità renale e dei sintomi neurologici, che ricorda la porpora trombotica trombocitopenica. Questa forma può essere ereditaria, di solito ricorsiva, portando costantemente all'insufficienza renale cronica o alla morte.

La porpora trombotica trombotica trombotica nei primi anni '60 era quasi una malattia mortale con un tasso di mortalità del 90%. Tuttavia, al momento attuale, a causa della diagnosi precoce, dello sviluppo di nuovi approcci terapeutici (trattamento con plasma fresco congelato), dei moderni metodi di terapia intensiva, la mortalità è diminuita al 15-30%.

Episodi ricorrenti di porpora trombotica trombocitopenica vengono ripetuti ad intervalli di 4 settimane o più dopo il completo recupero. Devono essere distinti dalla continuazione di un episodio acuto dopo una cessazione troppo rapida dell'introduzione del plasma appena congelato, che causa una nuova ondata di trombocitopenia ed emolisi. Attualmente, il tasso di recidiva è aumentato al 30%, che è associato a una diminuzione della mortalità durante il primo episodio acuto a seguito di un miglioramento del trattamento. Le ricadute sono possibili dopo alcuni mesi o addirittura anni dall'inizio della malattia. Anche se l'esacerbazione risponde al trattamento, come il primo episodio, una prognosi a lungo termine nella forma ricorrente di porpora trombotica trombocitopenica è generalmente sfavorevole.

In trombotica trombotica trombocitopenica purpurea, un trattamento tempestivo con plasma fresco congelato evita lo sviluppo di insufficienza renale terminale in futuro.

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