Iperparatiroidismo primitivo

Iperparatiroidismo primitivo può verificarsi a qualsiasi età, ma raramente i bambini si ammalano. Le forme ereditarie della malattia, di regola, si manifestano nell'infanzia, nell'adolescenza e nella giovane età.

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Epidemiologia

Immagine della prevalenza della malattia drammaticamente cambiato nei primi anni '70 del secolo scorso, quando gli Stati Uniti e poi in Europa Occidentale analizzatore di sangue automatico biochimici sono stati incorporati in un ambulatorio di medicina generale, e per il numero di componenti necessari regolari test di laboratorio di tutti i pazienti ambulatoriali e ricoverati in ospedale Il livello di calcio nel sangue totale è stato incluso anche nel sistema sanitario di questi paesi. Questo approccio diagnostico innovativo laboratorio ha portato alla identificazione di un gran numero di inaspettato, a prima vista, i pazienti asintomatici "" con iperparatiroidismo primario, che non sarebbe stata diagnosticata da clinica convenzionale. Incidenza è aumentata 5 volte, e la comprensione della malattia, di solito accompagnata da gravi alterazioni distruttive in ossa, calcoli renali, la salute mentale e le complicazioni gastrointestinali, è cambiata radicalmente nel corso degli anni. E 'diventato chiaro che la malattia ha una lunga latenza flusso periodo malosimptomno, e la struttura è dominata cancellata forma di patologia subclinica.

Ogni anno decine di migliaia (negli Stati Uniti - 100.000) di nuovi pazienti con iperparatiroidismo hanno cominciato ad apparire nei paesi sviluppati del mondo, la maggior parte dei quali sottoposti a trattamento chirurgico.

Tale elevata incidenza per effetto di "catturare" precedentemente accumulato nei casi popolazione oligosintomatici della malattia. Per un anno 90-esimo dati di incidenza hanno iniziato a diminuire, ma nei paesi in cui vengono introdotti in seguito sistemi di screening di calcio nel sangue, la situazione con crescente incidenza epidemiologicamente ripetuti (ad esempio, Pechino, Cina). Incidenza moderna, stimato da studi epidemiologici su larga scala Rochester (Minnesota, USA), mostra una diminuzione della morbilità da 75 a 21 casi per 100 000 abitanti, spiega il "lavaggio" dello casi precedentemente accumulati della malattia.

Tuttavia, un recente studio accurato dell'incidenza dell'iperparatiroidismo primario tra le donne di età compresa tra i 55 ei 75 anni in Europa ha rivelato un tasso di incidenza ancora elevato di 21 su 1000, che, in termini di popolazione totale, è di 3 casi su 1000 popolazione.

Non meno interessanti sono i dati degli studi autoptici sulle ghiandole paratiroidi in persone morte per varie cause. La frequenza dei cambiamenti morfologici corrispondenti a diverse forme di iperparatiroidismo è del 5-10% di tutte le autopsie.

Vengono discussi diversi fattori che possono influenzare il cambiamento nell'incidenza dell'iperparatiroidismo primario. Tra questi, un inaspettatamente alto livello della gente, in particolare gli anziani, con una carenza di vitamina D (e anche in Europa meridionale) che leviga ipercalcemia (aumento del numero di cosiddetti casi normokaltsiemicheskih di iperparatiroidismo primario), ma porta a più gravi manifestazioni cliniche della malattia.

Altri motivi includono il possibile impatto di radiazioni ionizzanti, che può causare un salto in 30-40 anni l'incidenza del periodo di latenza (ad esempio, in relazione a incidenti tecnologici, tra cui le conseguenze del disastro di Chernobyl, i test di armi nucleari, l'irradiazione terapeutica durante l'infanzia) .

I fattori sociali includono un sistema non sviluppato di screening di laboratorio per l'ipercalcemia in paesi con economie inefficienti e un sistema sanitario arretrato, oltre a ridurre i costi dell'assistenza sanitaria nei paesi sviluppati. Così, nell'Europa occidentale, si osserva un graduale allontanamento dallo screening biochimico totale del calcio nel sangue, ed è indagato con sospetti disturbi metabolici. D'altra parte, una crescente attenzione è rivolta allo screening dell'osteoporosi nelle persone anziane, il che porta inevitabilmente all'identificazione di un gran numero di nuovi pazienti in questo gruppo di rischio comune.

Una prova interessante che la frequenza incidenza vera varia poco con il passare del tempo, è il recente lavoro di scienziati coreani che hanno identificato come paratiroideo adenoma pagina casuale (incidentalomi paratiroidi) nello 0,4% dei pazienti testati 6469 tramite soiografii e biopsia in relazione con la presenza di nodi nella ghiandola tiroidea.

Così, l'Ucraina, dove la rilevazione di iperparatiroidismo primario è ancora non più di 150-200 casi per 46 milioni di persone l'anno, si trova ad affrontare la necessità di cambiare radicalmente l'atteggiamento verso il problema, implementare uno screening su larga scala di casi di ipercalcemia, aumentare il livello di conoscenza dei medici in tutte le branche della medicina per iperparatiroidismo primario .

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Le cause iperparatiroidismo primitivo

La fonte di maggiore sintesi e secrezione di ormone paratiroideo nell'iperparatiroidismo primario è una o più ghiandole paratiroidi patologicamente alterate  . Nell'80% dei casi, questa patologia è un singolo tumore benigno a sviluppo sporadico - adenoma della ghiandola paratiroidea. Iperplasia delle ghiandole paratiroidi, che copre, di regola, tutte le ghiandole (tuttavia, non sempre contemporaneamente) si verifica nel 15-20% dei casi. Nel 3-10% dei casi (secondo differenti episodi clinici) causano iperparatiroidismo primario può essere adenomi multipli (99% - doppia), che, insieme con iperplasia delle ghiandole paratiroidee, formano un gruppo della cosiddetta malattia forma multiglyandulyarnoy. Molti autori sono ora in dubbio una frequenza così alta o anche la probabilità molto più adenomi delle ghiandole paratiroidee, sostenendo che distinguono affidabile l'adenoma da iperplasia è praticamente impossibile.

Anche l'uso di marcatori genetici, le principali adenomi monoclonalità, criteri macroscopici e istologici differenziali complesse non consente di distinguere tra adenoma ed iperplasia se entrambi preparazione non presenta una trama normale, paratiroideo intatto. Nella maggior parte dei casi, le lesioni multi-ghiandolari delle ghiandole paratiroidi sono patologie familiari ereditarie che si inseriscono in una delle sindromi genetiche conosciute o che non hanno una base di sindrome chiara.

Raramente (<1% o 2-5% nella diagnosi clinica della malattia, poiché si verifica prevalentemente nei paesi in cui l'ipercalcemia non viene sottoposta a screening), il cancro paratiroideo è la causa dell'iperparatiroidismo.

La classificazione patomorfologica dei tumori e delle formazioni tumorali delle ghiandole paratiroidi si basa sulla classificazione istologica internazionale dei tumori endocrini raccomandata dall'Organizzazione mondiale della sanità e identifica le seguenti varianti patologiche di queste ghiandole:

1. adenoma:
   • adenoma dalle cellule principali (adenoma centrale);
   • oncocytomas;
   • adenoma con cellule vacuolate;
   • lipoadenoma.
2. Adenoma atipico
3. Carcinoma (cancro) della ghiandola paratiroidea.
4. Lesioni simili a tumori:
   • iperplasia delle cellule centrali primarie;
   • iperplasia primaria delle cellule vacuolate;
   • iperplasia associata a iperparatiroidismo terziario.
5. Cisti.
6. Paratireomatoz.
7. Tumori secondari.
8. Tumori non classificati.

Varianti tipiche del quadro patomorfologico delle lesioni delle ghiandole paratiroidi con iperparatiroidismo primario sono presentate nelle Figure 6.1-6.6 con una breve descrizione della struttura istologica.

Una rara causa di iperparatiroidismo primario è la cisti paratiroidea. Di regola, clinicamente e in laboratorio, tale patologia corrisponde a iperparatiroidismo asintomatico o lieve, l'ecografia mostra una formazione anecoica adiacente alla ghiandola tiroidea. Nello svolgimento differenziale per biopsie diagnostico dovrebbe allertare il medico completamente trasparente (acqua cristallina - acqua libera) aspirato fluido, che non avviene in una foratura di nodi tiroidei, in cui il fluido cistico contiene un giallo-marrone, sangue o colloidale in natura. L'analisi dell'aspirato sul contenuto di ormone paratiroideo, che in caso di cisti paratiroidee sarà notevolmente aumentata anche rispetto al sangue del paziente, può aiutare nella diagnosi.

Eccessiva, inappropriata secrezione di livello di calcio extracellulare di ormone paratiroideo paratiroideo di iperparatiroidismo primario sottostante, dovuta sia violazione (decremento) sensibilità paratireotsitov ai normali livelli di calcio nel sangue o aumento assoluto della massa e cellule secernenti. Il secondo meccanismo è più tipico per l'iperplasia delle ghiandole paratiroidee, la prima - è molto più versatile e spiega come sovrapproduzione di adenomi ormone paratiroideo e iperplasia spesso accade ghiandole. Questa scoperta è stata fatta poco più di dieci anni fa, quando Kifor e colleghi nel 1996 hanno dimostrato che un paratireotsita membrana G-specifica proteina associata al recettore sensibile al calcio, è espresso in 2 volte meno che in cellule di adenomi rispetto al normale ghiandola paratiroidea. Questo, a sua volta, porta ad una concentrazione molto più elevata di Ca ++ extracellulare, necessaria per inibire la produzione di ormone paratiroideo. Le ragioni di questa anomalia sono principalmente genetiche.

Tuttavia, nonostante l'evidente successo della genetica medica, l'eziologia della maggior parte dei casi di iperparatiroidismo primario rimane sconosciuta. Ci sono diversi gruppi di disordini genetici che portano a iperparatiroidismo primario o sono strettamente correlati al suo sviluppo.

Il più studiato la base genetica per questa syndromic iperparatiroidismo primario ereditarie: sindrome da neoplasia endocrina multipla - MEN 1 (MEN 1) o MEN 2a (MEN 2a), iperparatiroidismo tumore-mandibolare Sindrome - Sindrome tumore iperparatiroidismo-ganascia (HPT-JT).

Geneticamente determinata isolato iperparatiroidismo familiare avere (FIHPT), così come una forma speciale di un iperparatiroidismo famiglia isolato - autosomica dominante luce iperparatiroidismo o ipercalcemia familiare con ipercalciuria (ADMH).

Gipokaltsiuricheskaya Famiglia ipercalcemia (FHH) e grave iperparatiroidismo neonatale (neonatale grave iperparatiroidismo - NSHPT) appartengono alla categoria delle sindromi ereditarie associate alla mutazione del gene che codifica per il recettore sensibile al calcio (CASR) nel 3 ° cromosoma. Quando la condizione omozigote del paziente si pone neonatale grave iperparatiroidismo, portando alla morte di ipercalcemia nelle prime settimane di vita, se non si prendono una paratiroidectomia totale supplementare. Eterozigote condizione benigna familiare manifesta giprekaltsiemii gipokaltsiuricheskoy, che deve essere differenziata da iperparatiroidismo primario. Di solito non rappresentare un pericolo per la vita e ha poco effetto sulla salute dei pazienti. L'operazione con questa variante di malattia ereditaria non è mostrata.

MEN sindrome 1, nota come sindrome Wermer, è un geneticamente ereditati lesioni tumorali mediata pochi organi endocrini (specialmente paratiroide, pituitaria, endocrino cellule del pancreas), la causa dei quali ha una mutazione inattivante GEIA MEN 1. Questo gene è localizzato sul cromosoma llql3, contiene 10 eksonov e codifica per una proteina Menin, che è di origine neuro-ectodermica soppressore del tumore. Allo stesso tempo dimostrato ruolo importante simili mutazioni nelle cellule somatiche quando un sporadici casi (non ereditarie) neoplasia endocrina (21% degli adenomi delle ghiandole paratiroidee, 33% gastrina, 17% insulina, 36% carcinoidi bronchi), che possono indicare piuttosto elevata versatilità di questo meccanismo genetico.

MEN 2a sindrome, chiamata anche sindrome Sipple, processo tumorale coinvolge la (carcinoma midollare della cellule C) della tiroide, midollo surrenale (feocromocitoma) e ghiandola paratiroidea (generalmente 1-2 adenoma iperplasia o ghiandole). La sindrome è causata da un'attivazione della mutazione Ret embrionale del proto-oncogene nel decimo cromosoma.

HRPT2 germe di mutazione, localizzato sul cromosoma lq braccio responsabile NRT- JT-sindrome, mentre la famiglia isolata iperparatiroidismo (FIHPT) è una malattia geneticamente eterogenea.

Per alcuni adenomi paratiroidei causare loro sviluppo diventa eccessiva regolatore sintesi di divisione cellulare - ciclina D1 (ciclina D1). La patologia si riferiscono clonale inversione cromosomica, in cui gene 6'-PTH regione regolatoria (normalmente si trova sulla posizione cromosomica di labbro 15) viene spostato per posizionare la regione codificante di oncogene 1 paratiroideo adenoma (Pradl / ciclina D1), situato in posizione llql3. Tale riassetto e gene che causa la sovraespressione della ciclina D1, responsabile della violazione degli adenomi del ciclo cellulare e paratiroidi sviluppo così come alcuni altri tumori. L'iperespressione PRAD1 oncogene è trovato in 18-39% adenomi delle paratiroidi.

Per più di un quarto di tutti gli adenomi ragione caratteristica paratiroideo è considerato come una perdita di alcuni geni oncosoppressori, associata alla perdita di eterozigosi su lp braccia cromosoma, 6q, labbro, LLQ e 15q, ma comporta un processo ben noto gene soppressore del tumore p53 è stata osservata solo per pochi carcinomi paratiroidi.

Per il cancro caratteristica paratiroideo, ma non al 100% caratteristica genetica etile è l'eliminazione o inattivazione del gene retinoblastoma (RB-gene) è ormai riconosciuta come un importante predittore differenziale e diagnostica. Inoltre, un alto rischio di sviluppare carcinoma paratiroideo - 15% - è notato con la sindrome "iperparatiroidismo della mascella inferiore" (HPT-JT).

L'ipotesi che la ragione principale per lo sviluppo degli adenomi paratiroidali sia la mutazione del gene del recettore del calcio (gene CASR) rimane controversa, poiché è confermata da meno del 10% dei tumori. Allo stesso tempo, mutazione, che colpisce principalmente la coda, la porzione citoplasmatica della proteina recettore responsabile ADMH, FHH e NSHPT sindrome, l'ultima delle quali scorre il più difficile e diventa fatale per neonati.

Il polimorfismo o le mutazioni del gene-recettore della vitamina D (gene VDR) sono di importanza significativa nell'eziologia dell'iperparatiroidismo primario. Anomalie delle concentrazioni del recettore della vitamina D si trovano negli adenomi rispetto al normale tessuto paratiroidite. Nel 60% delle donne in postmenopausa con iperparatiroidismo primitivo, l'espressione genica è indebolita rispetto al controllo.

Nessuno dei marcatori genetici dell'iperparatiroidismo è in grado di aiutare a distinguere l'adenoma dall'iperplasia paratiroidea, poiché simili cambiamenti genetici si riscontrano sia nella prima che nella seconda versione della malattia.

Inoltre, non c'era una correlazione sufficientemente chiara tra la massa di adenoma e la gravità dell'iperparatiroidismo.

Un valore preciso nell'eziologia dell'iperparatiroidismo primario è la radiazione ionizzante. Questo è stato notato per la prima volta nello studio del carcinoma tiroideo indotto da radiazioni in individui che ricevevano radiazioni terapeutiche durante l'infanzia. Il periodo di latenza supera quello rispetto al cancro alla tiroide ed è di 20-45 anni. Almeno il 15-20% dei pazienti con iperparatiroidismo primario ha un'anamnesi di esposizione precedente. Analisi di un gran numero di questi pazienti (2555 persone) con un lungo follow-up (36 anni) ha permesso di stabilire una relazione dose-dipendente con radiazioni, con un significativo aumento del rischio relativo di malattia (che vanno da 0,11 cGy) e la mancanza di influenza del genere e l'età al momento della malattia.

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Sintomi iperparatiroidismo primitivo

Durante il primo decennio di studio consapevole dei casi clinici di iperparatiroidismo primitivo, quasi tutti i pazienti presentavano osteite fibrocistica, che era considerata la principale e forse l'unica manifestazione specifica della malattia. Come già indicato nel disegno storico di iperparatiroidismo primario, nei primi anni del XX secolo, i ricercatori credevano che la distruzione dell'osso è il primario e solo allora portare a iperplasia compensatoria secondaria delle ghiandole paratiroidi. Solo nel 1934 F. Albright notò che l'80% dei pazienti con osteite fibrocistica aveva un danno renale sotto forma di urolitiasi o nefrocalcinosi. Con la presentazione di questo autorevole scienziato, nei prossimi 20-30 anni, l'urolitiasi divenne il sintomo principale dell'iperparatiroidismo primario. Più tardi, nel 1946, fu rintracciata la relazione tra iperparatiroidismo primitivo e ulcera peptica dello stomaco e del duodeno. È stata anche trovata una frequente combinazione della malattia con la gotta (dovuta ad un aumento della concentrazione di acido urico nel sangue) e la pseudogotta (dovuta alla deposizione di cristalli di fosfato di calcio).

Nel 1957, riassumendo i noti sintomi clinici di iperparatiroidismo primario, WS Goer proposto per primo capienti mnemoniche manifestazioni caratteristiche della malattia nella forma della triade «pietre, ossa, e gemiti addominali» (ossa, pietre, disturbi addominali), successivamente integrato da un altro componente - disturbi mentali, che l'originale ha ricevuto un suono in rima: "pietre, ossa, gemiti addominali e gemiti psichici".

I sintomi di iperparatiroidismo primitivo oggi si inseriscono raramente in un tale schema. Le forme cliniche logore predominano, sebbene l'urolitiasi continui a verificarsi in circa il 30-50% dei pazienti. Abbastanza spesso (circa il 5-10% dei casi) come una malattia concomitante c'è la malattia del calcoli biliari. Quindi, secondo gli autori americani, nel 1981 del 197 esaminarono pazienti con iperparatiroidismo primitivo nel 51% dei casi c'era urolitiasi e nel 24% - segni radiografici di danno alle ossa. Alla fine degli anni '90 del secolo scorso, solo il 20% presentava nefrolitiasi, il coinvolgimento osseo divenne molto raro.

Anche nei paesi in cui lo screening per l'ipercalcemia e iperparatiroidismo primario è bassa (compresa l'Ucraina), i pazienti hanno meno probabilità di mostrare una sintomatologia vivaci con gravi ossa dello scheletro, urolitiasi, sintomi gastrointestinali, neuromuscolari e disturbi psichiatrici.

Il forte aumento del tasso di rilevamento della malattia con l'inizio della diffusione nei paesi sviluppati, biochimica sangue analizzatori automatici portato alla "washout" di casi sintomatici di iperparatiroidismo primario, che, a sua volta, ha modificato la struttura della clinica di nuovi pazienti nella direzione della enorme prevalenza di forme asintomatiche o oligosintomatici (da 10-20% prima dell'introduzione dello screening dell'ipercalcemia all'80-95% di tali pazienti negli ultimi due decenni). A questo proposito, l'interesse nel descrivere il quadro clinico della malattia nella letteratura moderna si è significativamente indebolito. Monografie su vasta scala di iperparatiroidismo primitivo e quelli che riguardano solo casualmente il problema dei sintomi clinici. Essi sottolineano la necessità di non selettivo (con sospetta malattia), e una popolazione indagine continua per la determinazione periodica dei livelli di calcio nel sangue.

Allo stesso tempo, si può presumere che nel contesto di finanziamenti limitati per progetti medici nei paesi in via di sviluppo, gli approcci clinicamente orientati alla diagnosi di iperparatiroidismo primario rimarranno rilevanti ancora per molto tempo. Pertanto, la conoscenza delle possibili manifestazioni della malattia trarrà indubbi vantaggi sia dal punto di vista della diagnosi e della diagnosi differenziale, sia dal punto di vista della previsione dello sviluppo di determinate condizioni patologiche associate all'iperparatiroidismo primario.

Direttamente connessa alla effetto patologico di PTH eccessiva avere cambia solo il sistema scheletrico - Sistema sottoperiosteo riassorbimento e l'osteoporosi delle ossa lunghe, sono accompagnati da diminuzione della forza dello scheletro, maggiore tendenza alle fratture, dolori alle ossa. L'effetto dell'ormone paratiroideo sui tubuli renali può portare ad una diminuzione della funzionalità renale anche in assenza di urolitiasi. Viene anche discussa la possibilità dell'azione diretta dell'ormone paratiroideo sul muscolo del cuore, che determina ipertensione, ipertrofia ventricolare sinistra e insufficienza. Entrambi questi ultimi sindrome (renale e cardiaca) è ora strettamente esaminato nel contesto della reversibilità di questi cambiamenti dopo il trattamento di iperparatiroidismo, ma randomizzati non sono stati condotti studi controllati.

Altri sintomi sono prevalentemente mediati (via ipercalcemia) origine. Questi includono processi di formazione di depositi di calcio (calcinosi parenchimatosi, vasi sanguigni, cornea, tessuti molli) e calcoli renali, biliari e pancreatiche, l'effetto delle concentrazioni di calcio extracellulare elevate a conduzione neuromuscolare, contrattilità del muscolo, la secrezione delle ghiandole digestive e molti altri fisiologica processi (vedi. Sezioni "Fisiologia del metabolismo del calcio", "L'eziologia e la patogenesi di iperparatiroidismo primario").

Sintomi e disturbi che possono verificarsi in pazienti con iperparatiroidismo primario

Urinario

• Poliuria, mal di schiena, colica renale, ematuria

Muscoloscheletrico

• Dolore alle ossa, in particolare nel lungo tubolare, dolore alle articolazioni, gonfiore, tendenza alla frattura, fratture ossee patologiche (raggi, anca, clavicola, omero, ecc.)

Digestivo

• Anoressia, nausea (nei casi gravi - vomito), dispepsia, stitichezza, dolore addominale

Psychoneurological

• Depressione, debolezza, affaticamento, apatia, letargia, confusione di diversi gradi di gravità, psicosi

Cardiovascolare

• Ipertensione arteriosa, bradicardia, aritmia

Molti dei pazienti ora non possono presentare reclami specifici, nemmeno con domande mirate. Alcuni dei pazienti valutato la loro condizione solo a posteriori, dopo il trattamento chirurgico di successo di iperparatiroidismo primario, notando che ha acquistato una "nuova, una migliore qualità della vita", è composto da molti componenti: una grande attività vitale, più alto rendimento fisico, atteggiamento positivo verso la vita, miglioramento della memoria, la scomparsa della rigidità articolare e della debolezza muscolare, ecc. Illustrativa sono le opere basate sui principi della medicina basata sulle prove, che utilizza strumenti sottili per valutare lo stato psicologico ed emotivo dei pazienti (il questionario più popolare benessere psicosociale - SF-36 scala e la valutazione dettagliata dei sintomi psicosomatici - SCL-90R.

Essi hanno dimostrato in modo convincente che, dopo la cura chirurgica di iperparatiroidismo primario per un determinato periodo di tempo (da 6 mesi a 2 anni) si verificano significativi cambiamenti positivi della qualità della vita, diminuire il dolore, aumentare la vitalità, e altri miglioramenti, che il paziente può raramente descrivere se stessi. Negli stessi gruppi di controllo di pazienti che erano sotto osservazione, tali cambiamenti non si sono verificati.

Il lavoro, che ha studiato la dinamica della condizione dei pazienti che non hanno ricevuto il trattamento, ha notato la graduale progressione dei reclami o la loro comparsa durante 10 anni di follow-up. Uno degli studi ha registrato chiare indicazioni per il trattamento chirurgico nel 26% dei pazienti e la morte per varie cause nel 24%. In un altro studio, visione di lungo termine flusso di malattia lieve progressione iperparatiroidismo trovato nel 24%, la comparsa di nuove concrezioni nel tratto urinario, le crisi ipercalcemici, la necessità di paratiroidectomia emergenza. Un gran numero di lavori dimostrano una progressione costante della riduzione della densità minerale ossea con un aumento della durata della malattia, indipendentemente dalle condizioni iniziali, dal sesso e dall'età.

L'accumulo di tali dati ha portato ad una comprensione della necessità di sviluppare un consenso sulle indicazioni per il trattamento chirurgico delle forme cliniche asintomatici di iperparatiroidismo primario. Questi consensi sotto gli auspici del National Institutes of Health (NIH) sono stati accettati e corretti per tre volte nel 1991 (l'ultima revisione - nel 2009). L'essenza di queste raccomandazioni sono tentativi di oggettivare le indicazioni per la chirurgia nelle forme cancellate della malattia, sulla base di criteri quali la gravità della ipercalcemia, la gravità dell'osteoporosi, disfunzione renale, la presenza di calcoli renali, l'età dei pazienti (minore o maggiore di 50 anni) e il loro impegno per attenzione medica osservazione. Questo sarà discusso nella sezione sul trattamento chirurgico dell'iperparatiroidismo primario. Inoltre, uno studio approfondito delle condizioni psico-neurologica dei pazienti ha mostrato la presenza di tali sintomi "minori" in quasi tutti i pazienti, rendendo il concetto non è del tutto idoneo variante asintomatica della malattia.

Manifestazioni renali della malattia rimane uno dei sintomi clinici più ripetitivi, anche se la gravità e la frequenza diminuisce. Resta inspiegabile perché non formare calcoli renali in alcuni pazienti con una lunga storia di iperparatiroidismo, così come la mancanza di correlazione tra la gravità della giperiaratireoza, la gravità e la presenza di pietre ipercalciuria renali. La formazione di calcoli nei reni promuove acidosi tubolare, che si verifica a causa di una aumentata escrezione di bicarbonato sotto l'influenza di PTH. In aggiunta ai cambiamenti anatomici nel rene (formazione di pietra, nephrocalcinosis, rene contratta secondaria dovuta a pielonefrite cronica mezzo urolitiasi lungo esistente) per iperparatiroidismo primario sono inoltre caratteristici modifiche funzionali, sviluppando la progressione di iperparatiroidismo, causando insufficienza renale cronica e legati principalmente alla una lesione dei tubuli renali prossimali. Manifestazioni tipiche di disturbi funzionali renali sono prossimale tipo tubolare acidosi 2, amino e glicosuria, poliuria.

L'azione di ormone paratiroideo sull'osso, precedentemente considerato l'unica manifestazione di iperparatiroidismo primario, la capacità di dimostrare gli effetti devastanti nei pazienti con iperparatiroidismo primario molto grave e prolungata, anche se sempre più raro come la forma classica fibroso kistozpogo osteitis. Secondo gli autori stranieri se anni '30 del XIX secolo, questa frequenza sindrome ha superato l'80%, poi un 50-m dati ridotti al 50%, a 70 m al 9%, e una proiezione un'epoca di calcio - quasi a zero. Molto raramente si può vedere l'immagine a raggi X dettagliata delle lesioni ossee - riassorbimento sottoperiostale, cisti, l'ipertrofia del periostio, fratture patologiche, demineralizzazione diffusa (ossa "trasparenti"), il riassorbimento irregolare, e ricostruzione di sostanza ossea nelle ossa del cranio che appaiono sintomo radiologico di "sale e pepe") .

L'azione di ormone paratiroideo è duale, come stabilito negli anni '90 del secolo scorso, e dipende non solo la quantità assoluta di ormone secreto, ma anche la natura della secrezione - una costante o pulsante. Osteorezorbtivny massimo effetto è stato osservato in osso corticale con una struttura distinta (ossa lunghe), mentre la struttura ossea trabecolare (vertebre, cresta iliaca) possono mantenere il loro peso o addirittura aumentarlo. Questo effetto ha un certo valore diagnostico differenziale quando l'assorbimento di raggi X pazienti densitometria con iperparatiroidismo primario registrato diminuzione della densità ossea nella zona raggio minore - nel femore e spesso manca nelle vertebre. Nel caso tipico dell'osteoporosi ipoestrogenica postmenopausale in donne di età superiore a 50 anni, si osserva una diminuzione della densità principalmente nelle vertebre.

Allo stesso tempo, non ancora fatto pienamente spiegabili di aumentare la densità minerale ossea nell'osso spugnoso primo luogo (vertebrale e del femore prossimale) e in misura minore guarigione ossea radiale dopo l'intervento chirurgico in pazienti con iperparatiroidismo primario. Questo fatto è confermato da studi indipendenti da diversi anni, per stimare i relativi dinamica della densità ossea nei pazienti con moderata a grave iperparatiroidismo interventi chirurgici o in trattamento conservativo (bifosfonati kaltsiymimetiki) o sotto il controllo del primo. Si ritiene che il ripristino del normale (ad impulsi) tipo secrezione di PTH è più potente della densità ossea trabecolare recupero di stimolo rispetto alla diminuzione assoluta concentrazione dell'ormone. La sconfitta della sostanza compatta delle ossa tubulari rimane quasi irreversibile anche dopo l'eliminazione dell'iperparatiroidismo.

Nel processo di osservazione e persino nel trattamento con mimetici di calcio (zincalcet), non è stato raggiunto un aumento significativo della densità minerale delle ossa. Tsinakalcet, anche se ha portato ad una diminuzione del livello di calcio nel sangue, ma praticamente non ha influenzato il livello di ormone paratiroideo.

Pertanto, l'iperparatiroidismo primario a lungo termine è irto di conseguenze catastrofiche per lo scheletro, indipendentemente dal tipo di struttura ossea. Oltre al rischio di fratture patologiche delle ossa lunghe, si osserva l'appiattimento dei corpi vertebrali, la cifoscoliosi e una forte diminuzione della crescita umana.

Un sintomo radiologico raro ma molto specifico è la formazione di tumori "marroni" o "marroni" (nella letteratura straniera - tumori marroni), più spesso nelle ossa spugnose - mascelle, clavicole. Queste formazioni pseudotumorali della struttura granulomatosa simulano il processo neoplastico osseo, causando tragici errori diagnostici e medici. Quindi, a causa di una falsa diagnosi di sarcomi, le ossa eseguono amputazioni, fanno operazioni paralizzanti sulle mascelle, mentre cambiamenti simili nell'iperparatiroidismo sono reversibili e richiedono solo l'eliminazione della causa dell'iperparatiroidismo primario.

È possibile ricordare la combinazione di tale tumore e iperparatiroidismo primario ganascia sotto lo stesso nome sindrome ereditaria (sindrome JT-PHPT), in cui v'è un'alta probabilità di cancro paratiroideo (20%) che richiede strategia di trattamento correzione.

Le articolazioni sono anche un anello debole nel corpo dei pazienti con iperparatiroidismo primario. Il carico su di loro aumenta a causa di cambiamenti erosivi nelle epifisi, la violazione della geometria delle ossa. Un altro fattore patogenetico artropatia - una deposizione di sali di calcio nella membrana sinoviale, cartilagine e periarticolare che porta alla sindrome di dolore cronico e traumatico.

I cambiamenti neuromuscolari nell'iperparatiroidismo primario si manifestano in debolezza e affaticamento, che interessano principalmente i muscoli prossimali degli arti inferiori. Questa sindrome reversibile, scomparendo rapidamente dopo l'intervento chirurgico, caratterizzata in casi chiari da una tipica lamentela: difficoltà ad uscire dalla sedia senza aiuto.

I disturbi psiconurologici possono a volte essere molto difficili da valutare a causa delle caratteristiche personali o di età dei pazienti. In generale, rispondono ai sintomi delle condizioni depressive, dei cambiamenti di personalità, dei disturbi della memoria. A volte, specialmente con una significativa ipercalcemia, possono manifestarsi stati psicotici evidenti o confusione, inibizione, letargia fino al coma. Identificare i cambiamenti personali aiuta a comunicare con i parenti o persone vicine al paziente. Alcuni pazienti, a causa della mancanza di una tempestiva diagnosi di iperparatiroidismo, diventano dipendenti da antidepressivi, analgesici, neurolettici di altre sostanze psicotrope.

I sintomi gastrointestinali possono includere clinica  peptica ulcere dello stomaco  o del duodeno 12, gastriti hyperacid, colelitiasi, pancreatite cronica e talvolta acuta. Le violazioni del sistema digestivo può essere una vera e propria manifestazione di iperparatiroidismo e ipercalcemia e le conseguenze concomitanti ipergastrinemia all'interno della sindrome di sindrome MEN-1 o di Zollinger-Ellison.

La relazione causale tra iperparatiroidismo e pancreatite, osservata nel 10-25% dei pazienti, non è completamente comprensibile. Le cause probabili sono chiamate iperacidità del succo gastrico e formazione del campo nei dotti. Non solo, ma anche in ipercalcemia normocalcemia pancreatite acuta dovrebbero avvisare i medici, dal momento che di acidi grassi liberi a causa di un eccessivo calcio lipolisi legano, con una conseguente diminuzione della sua concentrazione nel sangue.

L'ipertensione arteriosa è molto più comune nei pazienti con iperparatiroidismo primario rispetto alla popolazione generale, anche se i meccanismi esatti di questo effetto rimangono scarsamente comprensibili. Tra le possibili cause vi sono l'azione diretta dell'ormone paratiroideo sul muscolo cardiaco, ipertrofia ventricolare sinistra, calcificazione delle valvole cardiache, del miocardio e dell'aorta (più della metà dei pazienti). Di per sé, la paratiroidectomia non sempre influisce in modo significativo sull'ulteriore corso dell'ipertensione, sebbene l'ipertrofia ventricolare sinistra risulti reversibile nella maggior parte dei pazienti.

Bradicardia, sensazioni spiacevoli nel cuore, interruzioni nel suo lavoro si trovano spesso nell'iperparatiroidismo primario e correlano con la gravità dell'ipercalcemia.

L'iperparatiroidismo primario, ma a poco a poco lo sviluppo di alterazioni patologiche in molti organi e tessuti, possono causare condizioni immediate e pericolose per la vita, il principale dei quali - una crisi ipercalcemia. La gravità delle manifestazioni cliniche generalmente correla bene con la gravità della ipercalcemia, ma ci sono casi con una relativamente facile comparsa della malattia in kaltsiemii più di 4 mmol / l e casi con grave ipercalcemia grave clinica di livello di calcio di 3,2-3,5 mmol / l. Questo dipende dal tasso di aumento della concentrazione di calcio nel sangue e dalla presenza di malattie intercorrenti.

L'ipercalcemia espressa (in genere superiore a 3,5 mmol / l) porta ad anoressia, nausea, vomito, che esacerba ulteriormente l'aumento della concentrazione di calcio. Debolezza e letargia associate all'azione centrale e neuromuscolare di livelli anormalmente elevati di calcio portano all'immobilizzazione del paziente, che potenzia i processi osteoepettivi. I disordini cerebrali gradualmente patologici sono aggravati, la confusione succede e nel futuro - il coma (il livello di calcio di solito supera 4.3-4.4 mmol / l). Se il paziente non riceve alcun aiuto in questa condizione, si sviluppano insufficienza renale oligurica, disturbi del ritmo cardiaco e morte.

In generale, anche moderatamente grave iperparatiroidismo primario aumenta notevolmente il rischio di morte prematura, soprattutto dalle complicazioni cardiovascolari e la circolazione, effetti fratture ossee, ulcera peptica, e, secondo alcuni tipi di cancro più frequenti. Studi basati sulla popolazione recenti di scienziati scozzesi l'enorme quantità di dati (più di 3000 casi di malattia) hanno mostrato un duplice aumento del rischio di neoplasie e di un triplice aumento del rischio di morte per i pazienti con iperparatiroidismo primario sopra i corrispondenti coorti di persone senza iperparatiroidismo.

È caratteristico che per i pazienti che sono stati operati nell'era pre-cancellazione (cioè, prevalentemente con una lunga storia e un quadro clinico vivido), il rischio di morte prematura rimane elevato per 15 anni o più dopo l'operazione. Allo stesso tempo, i pazienti diagnosticati nelle prime fasi della malattia, con una breve storia, livellano gradualmente il rischio di morte prematura con gruppi di controllo della popolazione. Scienziati danesi hanno confermato questi dettagli, impostando gli elevati rischi di malattia e di morte per malattie cardiovascolari, malattie delle ossa e ulcere dello stomaco pepticheskoi, e questi rischi sono stati ridotti dopo l'intervento chirurgico, anche se non ha raggiunto il livello dei gruppi di controllo. È stato possibile calcolare anche la dipendenza matematica dal rischio di morte previsto per sesso, età e peso del tumore della ghiandola paratiroidea.

Così, iperparatiroidismo primario è una malattia cronica con multiforme (malattia ormai lontano dalle descrizioni classiche) clinica, processo patologico che coinvolge molti organi e sistemi, con una conseguente significativa carenza della qualità della vita, aumento del rischio di morte prematura e il rischio di tumori maligni. La diagnosi precoce e il trattamento chirurgico tempestivo possono ridurre o eliminare in modo significativo i rischi di cui sopra, migliorando significativamente la qualità della vita dei pazienti.

Diagnostica iperparatiroidismo primitivo

La diagnosi di laboratorio di iperparatiroidismo primario è la base per il riconoscimento tempestivo dell'iperparatiroidismo primario e la più ampia rilevazione possibile della malattia nella popolazione.

I criteri chiave per la diagnosi di laboratorio dell'iperparatiroidismo primario sono due indicatori: livelli elevati di ormone paratiroideo e livelli elevati di calcio nel plasma sanguigno. Il rilevamento simultaneo nel paziente di questi due segni di laboratorio lascia pochi dubbi nella diagnosi dell'iperparatiroidismo primario. Quindi, con le classiche varianti luminose del decorso della malattia, la sua diagnostica di laboratorio non può che stupire con la sua semplicità. Perché allora gli errori sono fatti così spesso nella diagnosi? Perché la malattia non riconosciuta continua a svilupparsi per decenni, lasciando tracce devastanti nel corpo? ..

Quindi, cercare di analizzare i potenziali insidie nella diagnosi di laboratorio di iperparatiroidismo primario, cause degli errori, la verifica percorso della diagnosi, così come le condizioni patologiche che mascherano o simulare quadro biochimico della malattia.

Iniziamo con gli indicatori principali: calcio e ormone paratiroideo del sangue.

Il calcio nel sangue imparare a identificare la clinica poco più di un centinaio di anni fa - nel 1907. Il calcio nel sangue è in tre forme principali: frazione ionizzata dell'elemento - 50%, la frazione legata alle proteine - 40-45%, una frazione consistente di un fosfato complesso e composti di citrato - 5%. I principali parametri di laboratorio clinici per lo studio di questo elemento nel corpo sono la concentrazione di calcio totale e la concentrazione di calcio ionizzato (o libero) di sangue.

L'intervallo di valori normali del calcio totale è 2,1-2,55 mmol / l; calcio ionizzato - 1,05-1,30 mmol / l.

Va notato che il limite superiore dei valori normali calcio totale è stato rivisto diverse volte negli ultimi 30 anni, ogni volta abbassato ed diminuito da 2.75 a 2.65 e 2.55 mmol / L nel retro del manuale. Il calcio totale è l'indicatore più utilizzato, utilizzato come uno dei componenti principali di esami del sangue biochimici complessi che utilizzano moderni analizzatori automatici. È stata l'introduzione di uno studio automatico del calcio totale che ha aiutato a scoprire la vera frequenza dell'iperparatiroidismo primario nella popolazione.

Con questa tecnica di ricerca, questo parametro è sufficientemente affidabile, poiché dipende poco dal fattore umano, mentre osserva i requisiti standard per la scherma e la determinazione. Tuttavia, in pratica, la maggior medicina interna possono essere trovate biochimica manualmente sangue calcio totale, ove possibile, deviazione piuttosto grezzo in direzione discendente (lungo rimanere nel tubo sangue a temperatura ambiente, errori di calibrazione, ecc). E nella direzione di aumento (articoli di vetro, non aspirapolvere di plastica per il prelievo di sangue e centrifugazione, impurità di altri reagenti, ecc.).

Inoltre, anche un'analisi eseguita correttamente sulla determinazione del calcio totale nel sangue richiede aggiustamenti nei livelli ematici di proteine, in particolare l'albumina. La concentrazione di albumina è inferiore al normale (40 g / l), maggiore deve essere la vera concentrazione di calcio rispetto registrato e, viceversa, aumentando la concentrazione di albumina deve essere corretta dei livelli di calcio ribasso nel sangue. Il metodo è piuttosto approssimativo e richiede un aggiustamento di 0,2 mmol / L per ogni deviazione di 10 g / L dal valore medio dell'albumina.

Ad esempio, se la concentrazione di laboratorio del calcio totale è di 2,5 mmol / l, il livello di albumina è di 20 g / l, quindi la concentrazione di calcio aggiustata è di 2,9 mmol / l, vale a dire. 2.5 + (40-20): 10 PROGRESS

Un altro metodo per correggere l'indicatore del calcio totale mediante il livello di proteine del sangue implica la correzione del valore totale del calcio in base alla concentrazione della proteina totale del sangue.

Pertanto, è realistico non perdere la vera ipercalcemia con un livello ridotto di albumina o una proteina comune del sangue. Il quadro inverso può essere osservato con un aumento della concentrazione delle proteine plasmatiche, che si verifica, ad esempio, nel mieloma. Un forte aumento della frazione legata alle proteine del calcio porterà ad un livello elevato di calcio totale nel sangue. Tali errori possono essere evitati determinando direttamente il calcio ematico ionizzato. Questo indicatore è meno variabile, ma per la sua determinazione richiede attrezzature speciali - un analizzatore che utilizza elettrodi iono-selettivi.

E determinare la correttezza della interpretazione del livello di calcio ionizzato indicatore dipende dalle condizioni tecniche e accurata calibrazione del dispositivo, nonché a causa della influenza della concentrazione del livello di calcio nel sangue del pH. Lo stato acido-base influenza il contenuto di calcio ionizzato nel sangue influenzando il processo di legame del calcio alle proteine. Acidosi riduce il legame del calcio alle proteine del sangue e porta ad un aumento dei livelli di calcio ionizzato, mentre come alcalosi aumenta proteine leganti calcio con il processo e riduce il livello di calcio ionizzato. Questa regolazione è integrato nel programma automatico di analizzatori moderni calcio ionizzato, ma i modelli precedenti non vengono utilizzati, che può portare ad una valutazione errata dell'indicatore, e di essere uno dei motivi del ritardo nel fissare la corretta diagnosi di iperparatiroidismo primario.

I principali fattori esterni che influenzano il livello di calcio nel sangue sono l'assunzione di diuretici vitamina D e tiazidici (entrambi i fattori contribuiscono al suo aumento). Maggiori dettagli sulla regolazione del metabolismo del calcio e le cause dell'ipercalcemia sono citati nelle sezioni pertinenti della monografia.

La seconda delle principali componenti della diagnosi di laboratorio di iperparatiroidismo primario - il livello di ormone somatico paratiroideo - richiede anche una valutazione competente e la considerazione di fattori oggettivi e soggettivi in grado di distorcere il suo vero significato.

Non prenderemo in considerazione le caratteristiche dei test di laboratorio utilizzati in precedenza per i frammenti dell'ormone paratiroideo (parti C e N-terminale della molecola). Hanno una serie di limitazioni e gli errori, così ora praticamente non utilizzato, sostituiti o definizione immunoradiometrica Immunoassay molecola intera (intatto) PTH costituita da 84 aminoacidi residui.

L'intervallo normale di concentrazioni di ormone paratiroideo in soggetti sani è 10-65 μg / L (pg / ml) o 12-60 pmol / dl.

Con indubbi vantaggi sui frammenti terminali di molecola PTH in termini di adeguatezza del parametro in obiettivi dello studio, la definizione di ormone paratiroideo intatto è associato a una serie di difficoltà. Prima di tutto, è un'emivita molto breve della molecola nel corpo (diversi minuti) e la sensibilità dell'analisi al tempo di sangue e siero rimangono a temperatura ambiente. Ecco perché a volte le analisi effettuate nello stesso giorno in diversi laboratori variano. Dopo sufficientemente raccogliere sangue non vakutayner, e il tubo aperto, lasciando il tubo a temperatura ambiente per 10-15 minuti o utilizzando non raffreddato centrifuga - e risultato dell'analisi può cambiare concentrazione significativamente sotto-side. Di regola, in pratica, si tratta di una falsa sottovalutazione dei risultati dello studio, motivo per cui, da alcuni studi seriali in poco tempo, dovresti fidarti del risultato più alto. Pertanto, è di fondamentale importanza non solo la standardizzazione della stessa ricerca ormonale, ma anche lo stadio del prelievo di sangue e la preparazione del siero per l'analisi. Questo dovrebbe accadere con la più breve lunghezza possibile di sangue rimanere nella forma non raffreddata. In breve, più è standardizzato e automatizzato il processo di prelievo e analisi del sangue, più affidabili sono i risultati.

Negli ultimi dieci anni ci reagenti, 2 ° e 3 ° generazione, e apparati automatizzati per gli studi di PTH sangue istantanei utilizzati principalmente per la valutazione intraoperatoria della chirurgia radicale. L'ultimo sviluppo della società olandese Phillips, reso pubblico in occasione del Congresso della Società Europea di Endocrine Surgeons (ESES-2010, Vienna) promette al minimo per semplificare la procedura, di automatizzare tutti i processi (nella macchina non è caricato plasma e sangue intero!) E ridurre il tempo di studiare 3-5 minuti.

Quando si valutano i risultati dello studio del paratormone del sangue, è necessario tenere conto del ritmo giornaliero della secrezione ormonale (con picco di concentrazione alle 2 e minimo alle 2 del pomeriggio), la possibilità di interferenze nella modalità di funzionamento notturno.

Alcuni medicinali possono alterare la concentrazione naturale dell'ormone paratiroideo. Quindi, fosfati, anticonvulsivanti, steroidi, isoniazide, litio, rifampicina aumentano la concentrazione e la cimetidina e il propranololo riducono il livello dell'ormone paratiroideo nel sangue.

Apparentemente, l'effetto più significativo sulla corretta valutazione dei principali criteri di laboratorio - l'ormone calcio / paratiroideo - è una diminuzione della funzionalità renale e della carenza di vitamina D, la cui frequenza è ampiamente sottostimata dai medici.

Funzione renale ha un effetto poliedrico sia sulla diagnosi primaria, e la valutazione clinica del flusso di iperparatiroidismo primario. Così, la diminuzione della clearance della creatinina del 30%, e nell'ultima edizione di guide asintomatica riduzione iperparatiroidismo primario della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 ml / min riconosciuti indicazione per le opzioni di trattamento chirurgico oligosintomatici malattia. Tuttavia, insufficienza prolungata della funzione renale, che potrebbero essere causati dall'azione diretta del PTH o fenomeni secondaria pielonefrite sfondo urolitiasi in sé è accompagnata da un aumento della perdita urinaria di calcio (principalmente in risposta alla ridotta escrezione di fosfato nella perdita della capacità per la sua rimozione del rene interessato ). Deficit comparsa precoce della attivo 1,25 (OH) 2-vitamina D3 in insufficienza renale (a causa di attività ridotta di renale la-idrossilasi) contribuisce anche in una certa diminuzione della concentrazione sierica di calcio a causa della ridotta suo assorbimento a livello intestinale. Questi fattori sono in gran parte in grado di spiegare i frequenti casi di normokaltsiemicheskogo iperparatiroidismo primario o la mancanza di ipercalcemia sostenuta che fa la diagnosi.

L'iperparatiroidismo primitivo normocalcemico, secondo autorevoli scienziati moderni, è un vero problema diagnostico e una sfida alla moderna diagnostica di laboratorio; è necessario differenziare casi di ipercalciuria idiopatica associata all'aumento assorbimento del calcio nell'intestino, un ridotto riassorbimento tubulare di calcio o iperfosfaturia primario evitare operazioni non necessarie. D'altra parte, una diagnosi prematura di iperparatiroidismo normocalcemico primario porterà ad un aumento dell'insufficienza renale, la formazione di nuovi calcoli urinari.

Un test con diuretici tiazidici può aiutare a distinguere tra queste due condizioni, che sono vicine in termini di laboratorio. La nomina di quest'ultimo porterà alla correzione dell'ipercalciuria associata al "dumping" di calcio in eccesso e alla normalizzazione del livello dell'ormone paratiroideo. Con iperparatiroidismo primitivo normocalcemico, i diuretici tiazidici promuoveranno l'ipercalcemia e non ridurranno il livello dell'ormone paratiroideo.

In relazione alle circostanze di cui sopra, è necessario menzionare un altro criterio molto importante della diagnostica di laboratorio: il livello di calcio giornaliero. Questo indicatore è più differenziale del valore diagnostico. Esso consente di differenziare simile a criteri di base (simultaneo aumento dei livelli di calcio e PTH nel sangue), la malattia - la famiglia benigna gipokaltsiuricheskuyu ipercalcemia. Questa patologia è diventato più chiaro e non è probabile uno, e tutto il gruppo di condizioni associate con disregolazione del metabolismo del calcio, che si basano sulle mutazioni del gene del recettore del calcio (che è stato conosciuto per più di 30). La distinzione chiave della condizione in cui vi sarà un'ipercalcemia stabile e leggero aumento del livello di ormone paratiroideo è di ridurre i livelli di calcio urinario (tipicamente inferiore a 2 mg / giorno), mentre nei livelli di calcio urinario iperparatiroidismo primario rimanere normale o aumentata (più di 8,6 mmol / l) , a seconda della gravità del processo e dello stato della funzione renale.

Il metodo più accurato per valutare la calciuria è calcolare il rapporto di clearance del calcio per la clearance della creatinina, poiché l'escrezione di calcio dipende direttamente dalla velocità di filtrazione glomerulare. La formula di calcolo è la seguente:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Dove Cau - urina calcio, Cr, - creatinina sierica, creatina Cru - urina, calcio Cas-siero.

È importante che tutti gli indicatori vengano convertiti alle stesse unità di misura (ad es. Mmol / L). Differenziando (in ipercalcemia famiglia favore gipokaltsiyuricheskoy) rapporto è di 1: 100 (o 0,01), mentre con iperparatiroidismo primario è generalmente 3 100-4 100. Essa vi aiuterà nella diagnosi e lo studio di consanguinei (fratelli prima linea) perché la malattia è autosomica probabilistica dominantnyi in natura e colpisce la metà dei bambini (con lo sviluppo di manifestazioni di laboratorio nella prima infanzia). A causa del decorso basso-sintomo della malattia, il trattamento non è generalmente richiesto e l'operazione non ha un effetto clinico significativo.

Non meno difficile è l'effetto della carenza di vitamina D sulle manifestazioni cliniche e la diagnosi di laboratorio dell'iperparatiroidismo primario.

La vitamina D agisce nel suo insieme sinergicamente con l'ormone paratiroideo, esercitando un effetto ipercalcemico. Tuttavia, v'è una vitamina D interazione negativa diretta con paratireotsitami, deprimente sintesi PTH (ove eccesso vitamina) e stimolando la produzione (se insufficiente) attraverso meccanismi molecolari della trascrizione genica e, possibilmente, di azione diretta su alcuni recettori.

La carenza di vitamina D, precedentemente associata esclusivamente a problemi pediatrici, si è dimostrata estremamente diffusa in tutte le fasce di età, anche in paesi sviluppati ben sviluppati. Quindi, tra i pazienti ospedalizzati negli Stati Uniti, la carenza di vitamina D è stata rilevata ad una frequenza del 57%. Il problema è ora così urgente che è in discussione la questione della revisione dei limiti normali della concentrazione di ormone paratiroideo nel sangue (con l'istituzione di un minimo ottimale e un limite superiore sicuro), tenendo conto del grado di carenza di vitamina D. L'orientamento consensuale sulla diagnosi e il trattamento dell'iperparatiroidismo primario asintomatico richiede la determinazione del livello 25 (OH) della vitamina D in tutti i pazienti con sospetto iperparatiroidismo primario.

In caso di rilevamento di una vitamina D di livello inferiore (inferiore a 20 ng / ml) o di livello inferiore 25 (OH), è necessario effettuare un'attenta correzione con un successivo riesame per decidere sulle tattiche terapeutiche. Tuttavia, molti autori sottolineano il cambiamento nel decorso clinico di iperparatiroidismo primario in una carenza di vitamina D (principalmente nella direzione di ponderazione), anche se i cambiamenti biochimici meno pronunciati. Sfortunatamente, la determinazione della concentrazione di vitamina D in Ucraina rimane inaccessibile a causa dell'elevato costo della ricerca e della sua implementazione solo nei laboratori commerciali.

Tra i principali criteri aggiuntivi per la diagnosi e la differenziazione dell'iperparatiroidismo primario e alcune altre condizioni con analoghi indicatori clinici e di laboratorio è il livello di fosforo nel sangue. Il valore normale di fosfatemia per gli adulti è nell'intervallo di 0,85-1,45 mmol / l. L'iperparatiroidismo primario è caratterizzato da una diminuzione di questo indice al limite inferiore della norma o al di sotto di essa con grave ipercalcemia, che si verifica in circa il 30% dei pazienti. Questo parametro è particolarmente indicativo nel rilevamento di un aumento simultaneo dell'escrezione renale di fosforo, associato all'inibizione del riassorbimento del fosfato da parte del PTH. L'ipofosfatemia può verificarsi in alcuni pazienti con malattia epatica colestatica.

Ricordiamo che i livelli di calcio e fosforo nel sangue sono strettamente correlati in una proporzione inversa; il prodotto delle concentrazioni sieriche di calcio e fosforo totali (Ca x P) è un parametro molto importante e stabile dell'omeostasi umana, controllato da molti sistemi. Il superamento di questo prodotto a valori superiori a 4,5 (mmol / L) 2 o 70 (mg / l) 2 porta alla formazione di una massiccia sangue insolubili composti di fosfato di calcio che possono causare tutti i tipi di lesioni ischemiche e necrotiche. Ulteriore valore diagnostico (per confermare la diagnosi di iperparatiroidismo primario) livello di fosforo sangue è un criterio per differenziare il disimpegno del iperparatiroidismo primario e secondario causato da insufficienza renale cronica.

In questo caso, il livello di fosforo tende ad aumentare a seconda della gravità della disfunzione renale, che è associato con la perdita della capacità di escrezione attiva di fosfato. Iperfosfatemia grave insufficienza renale cronica allo stadio terminale può essere risolto solo da emodialisi, quindi, per valutare la necessità di misurare prima dialisi. Oltre alla funzione dell'iperfosfatemia iperparatiroidismo secondario sarà sempre livelli normali o ridotti di calcio nel sangue, mentre la malattia non va nella fase successiva - un iperparatiroidismo terziario (sviluppo adenoma con iperplasia prolungata delle ghiandole paratiroidee con all'autonomizzazione delle loro funzioni).

Un ulteriore criterio diagnostico di laboratorio è anche l'ipercloremia moderata. Si riferisce a sintomi non permanenti. Un indicatore più accurato è il rapporto tra la concentrazione di cloro e fosforo nel sangue - nell'iperparatiroidismo primario supera 100 quando misurato in mmol / l, e nella norma - meno di 100.

Utili per la diagnosi e stabilire indicatori di gravità della malattia sono arricchite agente ristrutturazione ossea e osteorezorbtsii sotto prolungata eccessivo rilascio di PTH nel sangue. Tra i marcatori osteorezorbtsii includono elevati livelli di fosfatasi alcalina (la sua frazione ossea), osteocalcina del sangue e l'escrezione urinaria di idrossiprolina e adenosina monofosfato ciclico. Tuttavia, questi indici non sono specifici, possono verificarsi in qualsiasi forma di iperparatiroidismo e altre condizioni associate al rimodellamento osseo attivo (ad esempio, nella malattia di Paget). I loro valori sono più istruttivi come indicatori della gravità della lesione del sistema osseo.

Quindi, riassumendo i principi della diagnosi di laboratorio dell'iperparatiroidismo primitivo, si possono formulare le seguenti tesi chiave.

Lo screening dell'ipercalcemia è il metodo più razionale per rilevare l'iperparatiroidismo primario in una popolazione.

Gli indicatori diagnostici più importanti sono l'aumento simultaneo dell'ormone paratiroideo del sangue e del sangue. In questo caso, alcune proporzioni di questo aumento dovrebbero essere prese in considerazione: il calcio nell'iperparatiroidismo primario raramente supera il livello di 3 mmol / l; grave ipercalcemia, solitamente accompagnata da un livello molto alto di ormone paratiroideo (almeno 5-10 volte).

L'ipercalcemia implicita e un leggero aumento del livello dell'ormone paratiroideo (o dei suoi valori superiori alla norma) sono più tipici dell'ipercalcemia ipocalcica familiare. Confermare che può essere studiato calcio quotidiano (dovrebbe essere ridotto), preferibilmente in relazione alla clearance della creatinina, così come un sondaggio di parenti di sangue.

Un moderato aumento (o valori superiore normali) livelli di calcio nel sangue e un leggero aumento del livello di ormone paratiroideo sopra favore iperparatiroidismo primario (cancellato sua forma) in connessione con livelli nesupressirovannym di ormone paratiroideo, che normalmente è rapidamente ridotta a causa memontalnogo reattiva secrezione riduzione delle ghiandole paratiroidee in risposta a un leggero aumento dei livelli di calcio nel sangue.

Tutti i casi giporkaltsiemii endogeno (tumori maligni, mieloma multiplo, granulomatosi, tireotossicosi, etc.) o esogena (ipervitaminosi D, diuretici tiazidici, sindrome latte-alcali et al.) Origine accompagnata anche da livello soppressa o nullo di PTH sangue.

L'iperparatiroidismo secondario presenta un problema diagnostico più spesso con una carenza primaria di vitamina D, quando c'è un moderato aumento nel livello di ormone paratiroideo e un livello normale di calcio nel sangue. L'iperparatiroidismo secondario della genesi renale è più facile da diagnosticare a causa della presenza di iperfosfatemia e di un livello inferiore o inferiore di calcio normale nel sangue, oltre a segni di alterazione della funzionalità renale.

In una qualsiasi delle varianti cliniche della malattia è molto importante per una decisione informata circa la diagnosi finale, parametri di studio seriali, studio diagnostico aggiuntivo dei fattori dovuti a differenze fondamentali nella strategia di trattamento in iperparatiroidismo primario e di altre condizioni.

Tra gli studi di laboratorio necessari iperparatiroidismo primario dovrebbe includere anche test genetici per possibili mutazioni, determinare lo sviluppo di forme ereditarie di iperparatiroidismo (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-sindrome), e per questo gene codificante patologia per un recettore di calcio. Tuttavia, dobbiamo ancora dichiarare l'inaccessibilità pratica dei metodi genetici per l'uso clinico diffuso in Ucraina.

Come viene diagnosticato l'iperparatiroidismo primario?

I metodi strumentali di ricerca per l'iperparatiroidismo primario sono finalizzati a:

1. conferma della diagnosi;
2. l'instaurazione della gravità del decorso della malattia e la sconfitta di altri organi e sistemi (ossa, reni);
3. diagnostica topica e visualizzazione delle ghiandole paratiroidi patologicamente alterate e iperfunzionanti.

Il ruolo veramente diagnostico dei metodi strumentali di esame dei pazienti con sospetto iperparatiroidismo primario è basso. Il rilevamento di alcuni sintomi indiretti sarà ancora di natura ausiliaria e non sarà qualificato nella diagnosi senza i criteri di laboratorio di base della malattia. Allo stesso tempo, non dobbiamo dimenticare che per gran parte l'impulso per i pazienti di mira la diagnosi è ancora rilevamento casuale di alcuni clinici, radiologici, densitometria ecografico o segni di malattia. Pertanto, nei dati aggregati per riflettere sulla diagnosi, naturalmente, dovrebbe tener conto dei dati di ecografia della cavità addominale e lo spazio retroperitoneale: echo il calcoli positiva nei reni e delle vie urinarie, calcoli biliari e della cistifellea, nefrocalcinosi. Soprattutto dovrebbe essere allarmato da pietre ricorrenti nei reni e nei concrementi corallini. La frequenza di iperparatiroidismo primitivo tra i loro proprietari raggiunge il 17%.

Sebbene ecografia dei reni e non riguardano test obbligatorio in iperparatiroidismo primario, ma la presenza di calcoli renali anche ad alterazioni biochimiche minori indicheranno malattia sintomatica richiede un trattamento chirurgico.

Metodi a raggi X della ricerca in iperparatiroidismo primario includono radiografia del torace, dell'addome (consentire accidentalmente rivelare fratture costali consolidate, calcificazione delle valvole cardiache, pericardio, e l'aorta, calcoli renali a raggi X-positivi, il cosiddetto "marrone" del tumore o la proliferazione granulomatosa in spongioso - la cresta dell'ileo, costole, vertebre, impostare kifoskolioticheskie curvatura della colonna vertebrale, per rilevare foci metastatici di calcificazione dei tessuti molli, calcio tendini zione, borse sinoviali, articolazioni), così come un mirate raggi X delle ossa.

La più grande esperienza della semiotica a raggi X di iperparatiroidismo primario è stato accumulato nei giorni della grande predominanza di forme ossee di iperparatiroidismo primario in doskriningovuyu epoca prima metà del XX secolo. Ora, quando la malattia è riconosciuta principalmente dalla via di laboratorio nelle prime fasi dello sviluppo della patologia, la frequenza dei segni ai raggi X di iperparatiroidismo è diminuita significativamente. Inoltre, gli errori dei radiologi che non notano o interpretano erroneamente i marcati cambiamenti osteodistrofici nello scheletro che sono caratteristici dell'iperparatiroidismo primario sono tanto più inammissibili.

Al fine di ridurre l'incidenza dei cambiamenti dei raggi X nelle ossa nell'iperparatiroidismo primario, ci sono:

1. assottigliamento diffuso dell'osso corticale;
2. osteosclerosi (principalmente ossa pelviche, cranio);
3. osteolisi delle unghie delle falangi di spazzole e piedi;
4. riassorbimento sottoperiostale (in primo luogo - le superfici radiali delle falangi medie delle dita della mano, la parte distale dell'ulna);
5. formazione di cisti ossee in lunghe ossa tubolari e mascelle superiori e inferiori, costole, clavicola;
6. fratture patologiche e tracce del loro consolidamento ritardato.

Segni a raggi X della lesione scheletrica nell'iperparatiroidismo primitivo (riassorbimento focale irregolare e alterazione della sostanza ossea del cranio - "sale e pepe").

Una delle caratteristiche di grave iperparatiroidismo secondario - massiccia diffusa e deposizione focale di composti calcio-fosfato insolubili in differente localizzazione del tessuto molle che si vede chiaramente come nella convenzionale planare ai raggi X, e la tomografia computerizzata. Con iperparatiroidismo primario e funzione renale conservata, i depositi metastatici di calcio sono rari a causa della contemporanea riduzione del livello di fosforo nel sangue con ipercalcemia.

I cambiamenti elettrocardiografici caratteristici dell'iperparatiroidismo primario e che riflettono lo stato prevalentemente ipercalcemico dei pazienti, così come l'ipertrofia del miocardio, hanno anch'essi un valore diagnostico definito. Tali modifiche includono accorciamento dell'intervallo QT di una curva ECG, allungando l'intervallo PR, espansione dei QRS complessi ST intervallo accorciamento, appiattimento o inversione dell'onda T, la sua espansione.

I risultati degli studi densitometrici delle ossa hanno un grande significato diagnostico e prognostico. Accumulo Tumore di fosfato di calcio (extravascolare calcificazione metastatica) nella dell'anca nei pazienti con iperparatiroidismo secondario grave ha acquisito una particolare importanza nel corso degli ultimi due decenni, quando, per la maggior parte dei pazienti classici segni radiologici di osso hanno perso la loro rilevanza. Metodi accurati, non invasivi per valutare le azioni osteorezorbtivnogo eccesso cronico di ormone paratiroideo in queste condizioni aiuta a prevenire gravi complicanze dello scheletro, per prevedere l'andamento sfavorevole della malattia, per evitare l'estensione di svolgere il trattamento chirurgico.

Nel mondo, si è diffuso un metodo per studiare la densità minerale ossea con l'aiuto della doppia assorbimetria a raggi X (doppia assorbimetria a raggi X - DXA). Il dispositivo è un complesso computerizzato contenente due sorgenti di raggi X con diversi livelli di energia diretti alle parti dello scheletro del paziente. Dopo aver sottratto la radiazione assorbita dai tessuti molli, viene calcolato l'assorbimento dell'energia ossea mediante l'energia di ciascun radiatore e viene calcolato l'indice finale della densità minerale ossea. Questo metodo non solo è il più preciso, standardizzato, ma non comporta il rischio di irradiazione a causa dei carichi minimi di dose (circa 1 μSv). Di solito, la ricerca è finalizzata allo studio della densità minerale delle aree scheletriche più sensibili alle fratture dovute all'osteoporosi (coscia, vertebre, raggi), ma può anche misurare la densità ossea dell'intero organismo. È importante non solo registrare una diminuzione della densità minerale ossea, ma anche valutare con precisione questa diminuzione, così come la risposta del sistema osseo al trattamento e la dinamica dei cambiamenti nel monitoraggio dei pazienti.

Altri metodi per determinare la massa e la densità ossea sono noti e vengono utilizzati nella pratica. Questi includono periferico DXA (pDXA), densitometria periferico frammenti ossei conduttivi (dita, polso, tallone); periferico tomografia computerizzata quantitativa (pQCT), che richiede attrezzature speciali e viene utilizzato principalmente per scopi di ricerca per studiare l'osso corticale e spongioso; tomografia computerizzata quantitativa su attrezzature convenzionali, ma con un software speciale volumetrico (anche se porta con sé più esposizione, può servire come alternativa a DXA); Ultrasuoni densitometria quantitativa, volta ad esplorare i frammenti ossei distali (calcagno, gomito, polso) utilizzando una stima approssimativa densità minerale ossea cambiando la velocità delle onde ultrasoniche (utilizzata come screening e metodo di valutazione permette indice calcolo T-test equivalente); Radiografica absorptiometry (o fotodensitometriya) utilizzando raggi X convenzionali per dita immagine osseo, seguita da software di analisi di immagini; un singolo assorbimetria a raggi X (raggi X un emettitore), viene utilizzata per studiare la densità dei segmenti ossei periferici (calcagno, polso), immersi in un ambiente acquoso.

Per la diagnosi e il trattamento dell'osteoporosi, solo l'assorbimetria a raggi X doppia è raccomandata dagli specialisti dell'OMS per uso clinico.

È importante comprendere gli indicatori di base della densitometria ossea. Questi sono il test T e il test Z. Il T-test dimostra la densità minerale della sostanza ossea di un individuo rispetto alla media di un gruppo di volontari sani giovani adulti che si ritiene abbiano raggiunto il picco di massa ossea (di solito donne di 30-40 anni).

La deviazione dalla media, misurata dal numero di deviazioni standard nel diagramma di distribuzione semplice, determinerà la caratteristica numerica del test T.

Nel 1994, il gruppo di lavoro dell'OMS ha sviluppato una classificazione dell'osteoporosi basata sull'indice di densità minerale osseo ottenuto mediante doppia assorbimetria a raggi X. Le quattro categorie di classificazione proposte riflettono il rischio complessivo di fratture nel corso della vita:

• norma: la densità minerale ossea nella parte prossimale del femore è entro 1 deviazione standard al di sotto del valore medio di riferimento delle giovani donne adulte - il T-test è maggiore di -1;
• bassa massa ossea (osteopenia) - T-test nell'intervallo -1 ...- 2,5;
• osteoporosi: il punteggio T del femore è inferiore a -2,5 rispetto alle femmine giovani adulti;
• grave osteoporosi (o osteoporosi clinicamente manifesta) - T-test inferiore a -2.5 e ci sono una o più fratture associate a fragilità patologica delle ossa.

Un altro indicatore chiave utilizzato nello studio della densità minerale ossea è il test Z, che mette a confronto lo stato della sostanza ossea di un individuo con la norma relativa appropriata per sesso, etnia e gruppo di età. Pertanto, il criterio Z rende possibile stimare come la densità minerale individuale delle ossa sia correlata all'indice atteso per una data età e peso corporeo.

Entrambi gli indicatori (criteri T e Z) sono utilizzati nelle linee guida per il trattamento dell'iperparatiroidismo primario. Tuttavia, se il NIH Consensus nella prima (1991) ha proposto di valutare le indicazioni per la chirurgia solo sulla base di T-test (inferiore a -2), poi nei seguenti punti per l'importanza di imparare come e Z-test per le donne in pre-menopausa e gli uomini di età inferiore ai 50 anni .

A causa del fatto che l'azione osteorezorbtivnoe di PTH è più pronunciato nel materiale osso compatto, cioè nel radio distale, almeno - nel femore, comprendente un numero uguale di sostanza compatta e spugnosa, e ancor meno - nelle vertebre, poi densitometria pazienti con iperparatiroidismo si consiglia di utilizzare tutti questi tre punti.

I criteri per determinare le indicazioni per un intervento chirurgico in iperparatiroidismo primario asintomatico, in quest'ultima direzione del National Institute of Health hanno utilizzato il -2.5 T-score o meno per le donne e gli uomini post e perimenopausa più di 50 anni nello studio della colonna lombare, del collo del femore, l'intero femore o terzo inferiore del raggio. Per le donne e gli uomini in premenopausa di età inferiore ai 50 anni, è più appropriato utilizzare un punteggio Z di -2.5 o inferiore.

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Metodi di visualizzazione delle ghiandole paratiroidi iperfunzionanti

Gli ultimi due decenni sono stati caratterizzati da cambiamenti rivoluzionari nell'applicazione clinica dei moderni metodi di visualizzazione delle ghiandole paratiroidi. La paratiroidologia classica è scettica sull'importanza dei metodi di visualizzazione per la diagnosi e il miglioramento dell'efficacia del trattamento dell'iperparatiroidismo primario. Le linee guida di consenso per il trattamento di iperparatiroidismo asintomatico, nel 2002 è stata ancora una volta confermata dal postulato ben noto che la migliore tecnologia di rilevamento delle ghiandole paratiroidi è la presenza di un chirurgo esperto, di intraprendere l'operazione tradizionale con la revisione dei quattro ghiandole paratiroidee.

Un esempio della efficacia di questo approccio può essere l'esperienza di uno dei giganti della chirurgia endocrina moderna Javan Heerden, che si traduce in risultati senza pari (99,5%!) La cura chirurgica dei pazienti con iperparatiroidismo primario in una serie di 384 operazioni consecutive in modo convenzionale nel corso di un periodo di due anni, ottenuto senza l'uso di o mezzi tecnici di visualizzazione preoperatoria degli adenomi paratiroidei.

Tuttavia, lo sviluppo di nuove tecniche di imaging, in particolare paratiroidi scintigrafia utilizzando il radiotracer 99mTc-MIBI, offre un'occasione unica per verificare la posizione di funzionamento ectopica adenoma paratiroideo, che in sé non può non attrarre i chirurghi.

Come metodi di visualizzazione delle ghiandole paratiroidi sono utilizzati:

• ecografia in tempo reale con studio Doppler;
• scintigrafia delle ghiandole paratiroidi con vari radiofarmaci e isotopi;
• tomografia computerizzata a spirale;
• imaging a risonanza magnetica;
• angiografia dei vasi delle ghiandole paratiroidi;
• tomografia ad emissione di positroni.

Il più accessibile e attraente a causa della possibilità di volume e strutturali studi di paratiroide patologica è ultrasuoni, che è in grado di identificare la paratiroide iperplastica ghiandole maggiore di 5-7 mm al collo della loro localizzazione. Svantaggi del metodo includono la sua inutilità quando retrosternale (intratimicheskom o mediastinica) posizione di adenomi, così come rapporto diretto proporzionale del successo della localizzazione delle dimensioni della prostata e l'esperienza del medico. La sensibilità del metodo ecografia per la visualizzazione dell'indicatore di media iperfunzione paratiroidee 75-80% (dal 40% al 86% secondo i vari dati). La specificità del metodo è molto più bassa (35-50%), a causa di numerosi fattori oggettivi e soggettivi (la presenza di una ghiandola tiroidea e la formazione di noduli in esso, il fenomeno della tiroidite autoimmune, linfoadenite cervicale, cicatrici associati con le operazioni precedenti, le singole caratteristiche della struttura anatomica del collo, esperienza e l'intuizione di un ecografista).

Quest'ultimo fattore gioca attualmente un ruolo decisivo in Ucraina. Quando le istituzioni per mantenere diffusa "passione" di medici diffusione capillare di dispositivi ad ultrasuoni nelle grandi e piccole città, specializzati e non specializzati, ecografisti problemi della tiroide con la quasi totale mancanza di esperienza nella diagnosi di iperparatiroidismo primario e aumento delle ghiandole paratiroidi. Dopo tutto, anche a caso per individuare sospetti formazione adenoma paratiroideo nel collo nel paese sono stati diagnosticati migliaia di nuovi pazienti ogni anno, data l'enorme massa di tiroide (spesso irragionevole e inutile), che si svolge in ambulatori, centri diagnostici e ospedali. In effetti, di fronte a una lunga (a volte - per 5-10 anni) monitoraggio ecografico dei noduli tiroidei, spesso con una biopsia di quest'ultimo, che di fatto sono adenomi paratiroideo (!).

Disponibilità continuo feedback tra medici ecografisti, endocrinologia e chirurghi in un'agenzia specializzata in condizioni in cui si può seguire il processo di verifica della diagnosi di iperparatiroidismo primario da sospetti (ecografia secondo) a laboratorio e la conferma intraoperatoria, può aumentare significativamente la competenza dei medici e l'efficienza di ultrasuoni diagnosi delle ghiandole paratiroidi ingrandite. Dovrebbe essere possibile per incoraggiare la pratica del miglioramento intra e inter-istituzionali di medici, diagnostica ad ultrasuoni medici diretta autorità inquirenti collo, corsi di aggiornamento in centri medici specializzati endocrine.

Esame ecografico delle ghiandole paratiroidi è tenuto in posizione quando il paziente è sdraiato sulla schiena con la testa gettata all'indietro, e qualche piccolo cuscino sotto le spalle (questo è particolarmente importante quando un collo corto). Utilizzando un trasduttore lineare (sensore simile alla tiroide) con frequenza 5-7.5 MHz, che consente la ricerca in profondità ottimale 3-5 cm. La scansione è effettuata sistematicamente, bilateralmente e comparativamente per entrambe le parti. Prima viene eseguita una scansione laterale, quindi una scansione longitudinale. Originariamente area di una tipica disposizione delle ghiandole paratiroidee studiate - dai muscoli lunghi del collo dietro la ghiandola tiroidea alla parte anteriore della trachea medialmente carotidea lateralmente arterie.

Poi, la ricerca continua in limiti più ampi, catturando regione sottomandibolare, i fasci vascolari del collo e del mediastino anteriore-superiore (questo sensore massima immerso nella tacca giugulare). Sulla sinistra, è necessario indagare lo spazio parasofageo, per il quale la testa del paziente ruota nella direzione opposta. Vengono studiate le dimensioni lineari delle ghiandole paratiroidi, nonché la loro forma, l'ecogenicità, l'omogeneità e la posizione. Alla fine, lo studio è completato da una mappatura Doppler a colori per valutare la vascolarizzazione, l'interposizione con grandi vasi. Inoltre, viene studiata la struttura della ghiandola tiroidea, la presenza di formazioni focali in esso, la possibile posizione intratiroidea delle ghiandole paratiroidi.

In casi tipici, lo schema ecografico con un singolo adenoma della ghiandola paratiroidea è sufficientemente caratteristico e ha un numero di caratteristiche specifiche. Il ricercatore esperto può non solo rilevare un adenoma paratiroideo (o iperplasia significativo) e per differenziarlo dai nodi tiroide e linfonodi del collo, ma anche per determinare la probabilità di appartenere alla sua paratiroide superiore o inferiore. E l'ultima domanda non è deciso come anomalo dall'altezza del substrato lungo l'asse longitudinale della ghiandola tiroidea quante quota relazione spaziale con la superficie posteriore della ghiandola tiroidea, trachea e dell'esofago.

Adenomi provenienti dalla parte superiore della ghiandole paratiroidee, raspololozheny solitamente a livello dei due terzi superiori del lobo tiroideo, adiacente alla sua superficie posteriore, spesso occupare lo spazio tra la superficie laterale della trachea e la superficie postero-mediale della ghiandola tiroidea. Così paratiroideo pressione adenoma formata su di esso etih.sosednih corpi e, essendo molto più morbido e delicato sulla loro consistenza, acquisisce forma irregolare poligonale (generalmente triangolare, arrotondata occasionalmente con costrizioni estendentisi dai vasi adiacenti o nervo laringeo ricorrente, di solito si trova sulla superficie ventrale un tal adenoma).

Tipico ecografico immagine paratiroideo adenoma è un piccolo (1-2 cm), la formazione di ipoecogeno chiaramente delimitato irregolarmente ovoidale con sangue potenza vnutrizhelezistym trova dietro la tiroide, separato da esso strato fasciale. Per adenomi (iperplasia) paratiroidea caratterizzato da un ecogenicità molto bassa, che è sempre inferiore tiroide ecogenicità, talvolta quasi indistinguibile dalla formazione ecogenicità liquido cistica. La struttura dell'eco del tessuto paratiroideo è molto tenera, a grana fine, spesso completamente omogenea.

Le eccezioni sono l'adenoma a lungo esistente con cambiamenti secondari (sclerosi, emorragia, calcificazione), o tumori maligni, che tendono ad avere grandi dimensioni (più di 3-4 cm) e sono accompagnati da una grave clinica giprekaltsiemii. Possono sorgere difficoltà nella differenziazione dell'adenoma intratiroideo della ghiandola paratiroidea e dei nodi tiroidei.

Va inoltre ricordato che il flusso naturale degli adenomi paratiroidei superiori avviene nella direzione del mediastino posteriore superiore verso sinistra - destra lungo il solco traheoezofagealnoy - retrotrahealno anteriore alla colonna vertebrale. Gli adenomi inferiori migrano nel mediastino premiscelare anteriore, trovandosi in un piano più superficiale rispetto alla parete toracica anteriore.

Le ghiandole paratiroidi inferiori patologicamente ingrandite si trovano di solito vicino ai poli inferiori della ghiandola tiroidea, a volte lungo il posteriore, a volte lungo la superficie antero-laterale.

Nel 40-50% dei casi si trovano nel tratto tireotimico o nei poli superiori del timo. In generale, più è superficiale l'adenoma, più è probabile che provenga dalle ghiandole paratiroidi inferiori.

La biopsia puntura degli adenomi delle ghiandole paratiroidi è un elemento indesiderabile dell'esame del paziente a causa del possibile paratiroidismo (semina delle cellule tumorali) che circonda la cellulosa. Tuttavia, se tale studio è stato condotto (differenziazione con i noduli tiroidei), deve essere considerata la probabile somiglianza del pattern citologico con i nodi tiroidei colloidali o atipici (sospetti per cancro). Differenziando criterio in tal caso sarebbe una macchia sul tiroglobulina, o ormone paratiroideo, ma la possibilità reale di tale ricerca è molto limitata e richiedono almeno il sospetto iniziale di iperparatiroidismo.

Il secondo in frequenza di applicazione e il primo per capacità di imaging diagnostico - esame scintigrafico radioisotopico delle ghiandole paratiroidi con l'uso di radiofarmaci 99mTc-MIBI.

In precedenza, in 80-90s XX secolo applicata ricerca paratiroidi con un isotopo di tallio (201T1), indipendentemente o in un'immagine tecnica di sottrazione insieme 99tTs scintigrafia con una sensibilità dell'ordine del 40-70%. Con la scoperta nei primi anni 1990 assorbimento selettività tessuto paratiroideo radiofarmaci 91raTs-M1V1 - isotopo tecnezio accoppiato isonitrilico isobutil metossi (cationica isonitrilico derivato lipofilo), altri farmaci isotopici perso il loro significato. Scintigrafia 99raTs-MGV1 è un certo carattere funzionale, anche se non è assolutamente specifico per il tessuto paratiroideo, come isotopo legato organicamente ha un tropismo per altri tessuti con elevata attività mitocondriale (nella zona del collo - questa è la tiroide e paratiroidi, ghiandole salivari). Immagini ottenute mediante scansione possono essere un'immagine statica o planare essere combinati con la tomografia computerizzata (tomografia cosiddetta emissione di fotoni singoli computerizzata - SPECT o tomografia a emissione di singolo fotone computerizzata, SPECT), dando un izobralsenie tridimensionale.

Per ottenere immagini di ghiandole paratiroidi, viene utilizzato un protocollo a due fasi o un protocollo a due tratte (sottrazione, basato sulla sottrazione delle immagini). Il protocollo a due fasi si basa su una diversa velocità di lisciviazione dell'isotopo dalla tiroide e dalle ghiandole paratiroidi. Le immagini statiche sono prese a 10-15, 60 e 120 minuti dello studio dopo somministrazione endovenosa di 740 MBq di 99haTs-M1B1. Il risultato positivo è il ritardo dell'isotopo nell'area di possibile localizzazione di adenoma paratiroideo su immagini ritardate. È importante scattare foto al 60 ° e al 120 ° minuto (in Ucraina, l'intervallo di 120 minuti viene utilizzato principalmente), poiché il tasso di lisciviazione dell'isotopo può variare su un intervallo significativo (Figura 10.14).

Protocollo sottrazione scintigrafia si basa sul "sottrazione" dell'immagine ottenuta utilizzando 99mTc-MIBI (accumulato e della tiroide e paratiroide) immagine tiroide ottenuta utilizzando una tripla solo a lei isotopo - è preferibile utilizzare l'iodio-123 (in Ucraina a causa della l'alto costo di quest'ultimo è utilizzato dal tecnezio-99m-pertecnetato di sodio). A questo scopo, inizialmente, 12 MBq di iodio-123 sono prescritti 2 ore prima dello studio. Due ore dopo, è stata effettuata la prima scansione, quindi sono stati introdotti 740 MBq di 99mTc-MIBI e la scansione è stata ripetuta. L'immagine viene valutata dopo la "sottrazione" di immagini normalizzate dalla posizione del paziente. Il positivo è il punto focale dell'accumulazione, ottenuto dopo "sottrazione".

L'analisi SPECT (o OPEST) può essere eseguita in entrambe le varianti dei protocolli di scintigrafia 45 minuti dopo l'iniezione di 99mTc-MIBI. La scansione acquisisce non solo l'area del collo, ma anche l'area del mediastino e del torace. Un enorme vantaggio del metodo è l'opportunità di valutare la posizione relativa della tiroide e delle ghiandole paratiroidi, nonché i focolai di accumulo ectopico dell'isotopo con il loro attaccamento esatto alle strutture anatomiche.

La posizione "posteriore" del centro di accumulo isotopico rispetto al piano frontale della ghiandola tiroidea sullo scintigram corrispondente alla ghiandola paratiroidea superiore

I fuochi di accumulo isotopico locale sono classificati come posteriori e anteriori (in relazione alla superficie posteriore della ghiandola tiroidea), che è più informativo. Piano frontale attraverso la parte superiore del polo inferiore del lobo tiroideo separa la parte posteriore (quasi sempre corrispondono alle ghiandole paratiroidee superiori) concentra cattura isotopo dalla parte anteriore (solitamente corrisponde alle ghiandole paratiroidee inferiori.

Le riprese seriali nello studio EPECT sono molto più accurate della scintigrafia planare.

L'uso di scintigrafia delle ghiandole paratiroidee diventa particolarmente importante durante le operazioni ripetute sul collo, dopo uno o più tentativi falliti di trattamento chirurgico di iperparatiroidismo primario recidiva paratiroidee metastasi ultimi o sospetto carcinoma.

Efficacia del metodo raggiunge 80-95%, ma viene sostanzialmente ridotta a bassa attività ormonale e la dimensione di adenoma, iperplasia paratiroideo o lesioni multiple ghiandole. Così, la sensibilità per il rilevamento di singoli adenomi paratiroidei raggiunge 95-100%, e la prostata iperplasia è ridotto al 50-62%, e con adenomi multipli - fino al 37%. Va ricordato circa la possibilità di risultati falsi negativi in doppia adenoma, quando tumore più grande e più attiva domina l'immagine e simula una sola sconfitta, anche se la vera scoperta della doppia adenomi non è raro.

Attualmente gli studi sono altri radiofarmaci, promette più efficacia diagnostica rispetto al 99mTc-MIBI - sono composti di tecnezio-99m con tetrophosmine e furifosmi-rated, ma nella pratica clinica, non sono ancora implementate.

Altri metodi di visualizzazione di indagine hanno sensibilmente meno sensibilità, molto meno specificità e sono usati principalmente nell'inefficacia dei metodi sopra descritti.

Quindi, la tomografia computerizzata a spirale multidetettore con l'uso di fette da 3 mm e l'aumento del contrasto in / in (è necessario ricordare la difficoltà della successiva indagine radioisotopica sulla ghiandola tiroidea).

L'imaging a risonanza magnetica non presenta vantaggi significativi rispetto alla tomografia computerizzata ed è meno utilizzato. I suoi svantaggi includono, come nel caso della tomografia computerizzata, la comparsa di artefatti associati alla deglutizione, alla respirazione e ad altri movimenti del paziente, oltre alla bassa specificità dei risultati. Tipicamente, gli adenomi paratiroidali mostrano un'intensità del segnale maggiore in pesatura T2 e iso-intensità in un segnale pesato in T1. È possibile amplificare il segnale contrastando il gadolinio.

Navi angiografia alimentano la ghiandola paratiroidea, casuistically raramente utilizzati e in caso negativo principalmente localizzazione di recidiva o tumore persistente (a volte in combinazione con prelievo di sangue per la determinazione delle concentrazioni relative di PTH dalle vene giugulari sinistra per la posizione del lato della lesione destra).

Straordinaria popolarità e prospettiva mostra negli ultimi anni, il metodo della tomografia ad emissione di positroni (PET), che già alla prima studi comparativi 11T-fluoro-deossi-glucosio (FDG) ha mostrato una sensibilità maggiore rispetto scintigrafia nonché utilizzando n -O-metionina. L'ostacolo alla diffusa introduzione del metodo PET rimane l'alto costo dello studio.

Negli ultimi anni sono stati riportati casi di immagini combinate (computer fusion-fusion) ottenute con diverse tecniche di imaging: scintigrafia, tomografia computerizzata, PET, angiografia, ecografia. Tale immagine "virtuale", secondo un numero di autori, ha significativamente aumentato l'efficacia del trattamento delle recidive dell'iperparatiroidismo primario.

Oltre a questi vantaggi precedenti corretta localizzazione preoperatoria delle anomalie paratiroidi va detto che il positivo e la stessa (US + stsiitigrafiya) i risultati degli studi di imaging sono indispensabili per l'attuazione della chirurgia mini-invasiva in iperparatiroidismo primario, che sono diventati così popolari negli ultimi dieci anni (in cliniche specializzate su la quota di queste operazioni è del 45-80% di tutti gli interventi).

Trattamento iperparatiroidismo primitivo

La mancanza di un'alternativa efficace al trattamento chirurgico dell'iperparatiroidismo primario, così come l'effetto distruttivo della malattia su molti sistemi corporei con il suo lungo flusso, rendono l'intervento chirurgico l'unica vera opzione tattica per la gestione dei pazienti dopo la diagnosi. Ciò è anche facilitato dai progressi nel miglioramento della tecnica del trattamento chirurgico dell'iperparatiroidismo primario, un alto tasso di cura (fino al 99%) e un basso rischio di complicanze.

L'esperienza del chirurgo nelle operazioni sulle ghiandole paratiroidi, così come 80 anni fa (con la formazione di chirurgia paratiroidea) rimane il principale fattore che determina il successo dell'intervento chirurgico da parte del fattore. Ciò è chiaramente illustrato dalle seguenti affermazioni dei corifei dello studio dell'iperparatiroidismo primario.

"Il successo della chirurgia paratiroidea dovrebbe essere basata sulla capacità del chirurgo di riconoscere paratiroidi quando lo vede, per conoscere i luoghi che possono segreti ghiandole posizione, così come la sua tecnica operativa delicata che permetteranno di applicare questa conoscenza."

"L'individuazione dell'adenoma della ghiandola paratiroidea da parte di un chirurgo paratiroideo esperto è più efficace rispetto all'utilizzo di test di imaging preoperatorio; La paratiroidectomia dovrebbe essere eseguita solo dai più esperti esperti di chirurgo in questo campo, sono responsabili della preparazione di una nuova generazione di esperti in chirurgia paratiroidea. "

"La chirurgia paratiroidea richiede la partecipazione di solo uno specialista esperto in questo campo, altrimenti la frequenza delle operazioni non riuscite e il livello di complicanze sarà inaccettabilmente alto."

L'obiettivo dell'intervento chirurgico è quello di rimuovere una o più ghiandole paratiroidi patologicamente ingrandite, garantendo il ripristino della normocalcemia permanente. L'operazione deve essere accompagnata da una minima lesione possibile dei tessuti circostanti e delle normali ghiandole paratiroidi.

Nonostante gli evidenti vantaggi del trattamento rapido ed efficace di iperparatiroidismo primario di chirurgia per alcuni pazienti, la questione rimane sospeso determinare le indicazioni per la chirurgia. La ragione di questo sono diversi motivi: il crescente numero di casi oligosintomatici o asintomatici della malattia, molto rallentare la sua progressione in 2/3 pazienti con variante asintomatica della malattia, il potenziale (seppur basso) chirurgia e anestesia rischi, che possono aumentare con condizioni patologiche intercorrenti. L'importanza di questo aspetto del problema è confermata dalle tre linee guida consenso internazionale per la gestione dei pazienti con gmperparatireozom primaria asintomatica, preparati sotto gli auspici del National Institutes of Health (NIH) e pubblicato nel 1991, 2002 e il 2009. Naturalmente, per l'Ucraina, il problema oggi non è così acuta, perché l'ha sostanzialmente individuato ancora abbastanza casi luminosi della malattia sono spesso trascurate quando non esistono alternative al trattamento chirurgico. Tuttavia, con l'introduzione diffusa di proiezione di iperparatiroidismo primario, inevitabilmente troviamo di fronte al fatto della esistenza di un gran numero di pazienti con forme "soft" della malattia, il rischio dell'operazione per la quale causa dell'età o di altri problemi di salute possono essere superiori ai potenziali benefici del trattamento chirurgico.

Indicazioni per il funzionamento

La chirurgia è indicata in tutte le forme cliniche sintomatiche di iperparatiroidismo primario, cioè con malattia confermata in laboratorio avente una tipica manifestazioni cliniche o conseguenze di ipercalcemia lungo esistente e livelli elevati di PTH.

Su manifestazioni cliniche, ci siamo fermati nella sezione corrispondente. Si dovrebbe solo ricordare che, con un'attenta discussione ed esame del paziente, registrazione di sottili disturbi della condizione psiconurologica, solo pochi casi rimarranno per le vere varianti asintomatiche della malattia.

La gravidanza non è una controindicazione al trattamento chirurgico. E 'preferibile operare nel secondo trimestre', ma nel caso di grave ipercalcemia età gestazionale non gioca un ruolo in relazione al transplacentare l'impatto negativo di un elevato livello di calcio e il rischio di complicazioni per il feto (80%), il rischio di aborto spontaneo, una debolezza generica e altre complicazioni per la madre (67% ). L'operazione nelle ultime settimane di gravidanza è indicata per l'ipercalcemia critica con contemporanea considerazione dell'emissione di parto con taglio cesareo.

Più alto è il livello di calcio nel sangue, più urgente dovrebbe essere l'operazione, dal momento che è molto difficile prevedere lo sviluppo di una crisi ipercalcemica - una complicazione potenzialmente fatale.

I pazienti con disfunzione renale grave devono essere sottoposti alle condizioni della possibilità di emodialisi in relazione al rischio di deterioramento temporaneo della filtrazione renale.

Quando si sceglie una strategia di trattamento per i pazienti con decorso asintomatico vero iperparatiroidismo primario dovrebbe essere basato sulle raccomandazioni del gruppo di lavoro internazionale per la prima volta riuniti sotto l'egida del National Institutes of Health nel 1990. La terza revisione di queste raccomandazioni, che hanno avuto luogo nel corso della riunione, nel 2008, è stato descritto dalla stampa nel 2009 Sarà interessante seguire le tendenze nel trattamento dell'iperparatiroidismo asintomatico negli ultimi 20 anni confrontando le raccomandazioni precedenti e attuali.

Gli autori hanno più volte sottolineato in queste linee guida che solo il trattamento chirurgico è esaustivo e definitivo, in modo che quando si sceglie la strategia di trattamento osservazione è importante non solo per rispettare rigorosamente i criteri proposti, ma anche prendere in considerazione la necessità di un monitoraggio periodico dei principali indicatori (livelli di calcio, l'ormone paratiroideo, velocità di filtrazione glomerulare o la clearance della creatinina , così come la dinamica della densità minerale ossea) almeno una volta all'anno.

Inoltre, dovrebbe concentrarsi sul fatto che per i pazienti di età inferiore ai 50 anni, sempre il funzionamento preferito, dal momento che un costante declino della densità minerale ossea, con un aumento del rischio di fratture, e il rischio di sviluppare altri cambiamenti sistemici irreversibili più rilevante per i pazienti di questa età. Un altro criterio serio è il grado di ipercalcemia. Livello di calcio superiore al limite superiore norma più di 0,25 mmol / l (cioè.,> 2,8 mmol / l) non è compatibile con la nozione asimptomiogo iperparatiroidismo primario e uno per diverso chirurgico, strategia di trattamento.

Particolare influenza viene data alla caratteristica della funzione renale. In conformità con le raccomandazioni K / DOQI, si è deciso di considerare il tasso klubochkovoi filtrazione valore calcolato inferiore a 60 ml / min (cioè fase 3 malattia renale cronica), come un serio argomento per il funzionamento, nonostante il fatto che le ragioni di questa influenza sulla funzione renale , può essere associato non solo all'iperparatiroidismo.

Le più argomentate sono le disposizioni relative alla necessità di un intervento chirurgico in caso di osteoporosi progressiva nell'iperparatiroidismo primario. Essi si basano su diversi studi controllati randomizzati per sostenere l'opinione che una progressiva diminuzione della densità minerale ossea osservata con lieve iperparatiroidismo primario asintomatico, e d'altra parte, che solo la chirurgia può fermare lo sviluppo e condurre alla regressione osteoporosi in questa malattia quali iperparatiroidismo primario.