Diagnostica della sindrome da produzione ectopica di ACTH

La presenza della sindrome della produzione ectopica di ACTH può essere sospettata con la rapida crescita in pazienti con debolezza muscolare e iperpigmentazione peculiare. La sindrome spesso si sviluppa tra i 50 ei 60 anni di vita con uguale frequenza negli uomini e nelle donne, mentre la malattia di Itenko-Cushing inizia tra 20 e 40 anni, e nelle donne è 3 volte più probabile che negli uomini. Nella maggior parte dei casi è malata di donne dopo il parto. La sindrome della produzione ectopica di AKTG, causata dal carcinoma a cellule ovine, al contrario, è più comune nei giovani fumatori. Non è frequente che la sindrome della produzione ectopica di ACTH sia osservata nei bambini e nelle persone di età avanzata.

Un caso raro della sindrome della produzione ectopica di ormone adrenocorticotropo, causato da nefroblastoma, è stato descritto in una ragazza giapponese di 5 anni. Entro 2 mesi il bambino ha sviluppato obesità cushingoide, rotondità del viso, scurimento della pelle, lo sviluppo sessuale era coerente con l'età. La pressione arteriosa sale a 190/130 mm Hg. Il contenuto di potassio nel plasma era di 3,9 mmol / l. È stato trovato un aumento significativo di 17-ACS e 17-CS nell'urina quotidiana. La pielografia endovenosa ha mostrato una violazione della configurazione del rene sinistro e, in arteriografia renale selettiva, è stata rilevata una violazione della circolazione sanguigna della sua parte inferiore. L'operazione ha rimosso il tumore - nefroblastoma, non sono state rilevate metastasi. Il tumore sintetizzava "grande" attività ACTH, beta-lipotropina, beta-endorfina e corticotropina-releasing-like. Dopo la rimozione del tumore al rene, i sintomi di ipercorticosi regredivano e la funzione delle ghiandole surrenali si normalizzava.

La diagnosi della sindrome della produzione ectopica di AKTH consiste nelle manifestazioni cliniche della malattia, nella determinazione della funzione del sistema ipotalamico-surrenale e nella diagnosi topica del tumore extrauterino.

Le caratteristiche cliniche di Cushing tipica dei tumori ectopiche sono l'assenza di obesità, pronunciata debolezza muscolare, iperpigmentazione della pelle, gonfiore del viso, delle estremità, sintomi di intossicazione cancro. Nei casi di sviluppo della sindrome della produzione ectopica di ACTH con manifestazioni tipiche di ipercorticismo, la malattia si sviluppa in alcuni mesi ed è di natura grave. In alcuni pazienti, la malattia può svilupparsi lentamente, come nell'origine ipofisaria. Queste varianti del decorso clinico della sindrome della secrezione ectopica dell'ACTH sono associate al tipo di secrezione di tumori, poiché i tumori ectopici possono secernere forme di ACTH con maggiore e minore attività rispetto all'ACTH.

Funzione surrenalica nella sindrome di secrezione ectopica di ormone adrenocorticotropo caratterizzata da un significativo aumento nelle urine 17 e ACS 17-KS, molto elevati livelli di cortisolo nel plasma e aumento del tasso di corticosterone e cortisolo rispetto ad altre forme di ipercortisolismo. Se il tasso di secrezione di cortisolo fluttua intorno a 100 mg / die nel corso della malattia di Itenko-Cushing, allora è 200-300 mg / die per i tumori extrauterini.

Il contenuto plasmatico di ACTH è un indicatore importante per la diagnosi della sindrome ectopica. Il suo livello di solito sale da 100 a 1000 pg / ml e oltre. Quasi un terzo dei pazienti con la sindrome della secrezione ectopica di ACTH può avere lo stesso aumento nel livello di questo ormone come nel caso della malattia di Itenko-Cushing.

Nel piano diagnostico, l'aumento del contenuto di corticotropina superiore a 200 pg / ml e i risultati della determinazione selettiva del contenuto di ormone adrenocorticotropo in varie vene sono importanti nella sindrome della produzione di ACTH ectopico. Un ruolo importante nella diagnosi della sindrome della produzione ectopica di ACTH è il rapporto della concentrazione di ACTH ottenuta mediante cateterizzazione del seno temporale inferiore al livello determinato simultaneamente dell'ormone nella vena periferica. Questo indicatore per i tumori ectopici è 1,5 e inferiore, mentre nel caso della malattia di Itenko-Cushing varia da 2,2 a 16,7. Gli autori ritengono che l'uso dell'indice ACTH ottenuto nel seno temporale inferiore sia più affidabile rispetto alla vena giugulare.

Per una diagnosi topica di un tumore ectopico, viene utilizzato il cateterismo retrogrado della vena cava inferiore e superiore e il prelievo di sangue dalle ghiandole surrenali destra e sinistra separatamente. Studi sul contenuto di ACTH in questi campioni consentono di rilevare un tumore extrauterio.

Sindrome da ACTH ectopico causata da un tumore della midollare surrenale, rilevata dalla determinazione di ACTH nel sangue venoso ottenuta durante la cateterizzazione retrograda della vena cava inferiore. È stato dimostrato che il tumore secerne ACTH e MCG. Nella vena che scorre dalla ghiandola surrenale destra, il livello di ACTH era superiore a quello di sinistra. Una diagnosi è stata fatta: un tumore della ghiandola surrenale destra. L'esame istologico ha rivelato il paraganglioma, originato dal midollo surrenale e iperplasia dello strato corticale delle ghiandole surrenali. Individuazione della secrezione ectopica di ACTH sindrome nel mediastino, tiroide, pancreas e altri organi sarà disponibile nel determinare ACTH nel sangue, ottenuto mediante scolatura polmone e sistema venoso splenico. Se tumori ectopici coinvolge ipercortisolismo, non si riscontra normalmente risposta del sistema ipofisi-surrene di desametasone e metapyron lizinvazopressina. Ciò è dovuto al fatto che il tumore secerne autonomamente ACTH, che a sua volta stimola la secrezione di ormoni dalla corteccia surrenale e induce a iperplasia. L'ipercortisolemia inibisce la secrezione di ACTH pituitario. Pertanto, dopo l'introduzione dei corticosteroidi esogeni (desametasone) e stimolanti ACTH (metopirona e lisina-vasopressina) secrezione di ormone adrenocorticotropo nella maggior parte dei pazienti con la sindrome di produzione ACTH ectopica non è attivata o inibita. Tuttavia, il numero riportato casi dove i pazienti con tumore ACTH ectopica era in grado di ridurre il livello di sangue e 17 OCS nelle urine dopo somministrazione endovenosa e orale di alte dosi di desametasone. Alcuni pazienti rispondono alla somministrazione di methopyrone. Una reazione positiva al desametasone e al methopyrone si nota quando il tumore extrauterino secerne la corticoliberina. Ciò è dovuto a due motivi: il mantenimento dei rapporti ipotalamico-pituitario e la possibilità di cellule tumorali primario rispondono a metopiron, cioè, la riduzione dei livelli di cortisolo nel plasma ...

In un paziente con tumore del colon rilevata prodotti CRH, che a sua volta ha stimolato la kortikotrofy pituitaria, e questo ha portato alla conservazione della capacità della ghiandola pituitaria di rispondere a una diminuzione dei livelli di cortisolo causato dalla metopirona appuntamento. Gli autori suggeriscono anche una seconda spiegazione della risposta positiva dei pazienti a questo farmaco. Il fattore di abbassamento della corticotropina, prodotto dal tumore ectopico, stimola la secrezione di ACTH in esso, che provoca iperplasia surrenale. L'ipercortisolemia sopprime completamente la funzione ipotalamo-ipofisaria. Pertanto, l'aumento di ACTH in risposta al metopirone non si verifica a livello della ghiandola pituitaria, ma nel tumore (in questo caso, per il cancro del colon). Viene fornito un ipotetico schema di possibili relazioni fisiologiche in tumori ectopici tra il sistema ipotalamico-pituitario-surrenale e il tumore che produce KRG-ACTH. In queste condizioni, gli ormoni tumorali stimolano simultaneamente la funzione delle ghiandole pituitaria e surrenalica nel corpo del paziente. Pertanto, la loro funzione è influenzata dalla doppia stimolazione - pituitaria e tumore dell'ACTH. Il principio del "feedback" non è escluso tra il tumore e le ghiandole surrenali. La complessità della diagnosi della sindrome della produzione ectopica di ACTH è anche che in alcuni tumori c'è una secrezione periodica di corticotropina e corticosteroidi. Il meccanismo di questo fenomeno non è stato ancora completamente studiato, ma è associato a uno sviluppo irregolare del tumore o all'emorragia che si verifica nei tumori extrauterini. C'erano diversi casi di secrezione ormonale periodica da parte delle cellule carcinoidi dei polmoni, del timo e del feocromocitoma.

È possibile che la ciclicità della secrezione osservata nei tumori con produzione di ACTH ectopico influenzi i risultati dei test con desametasone e methopiron. Pertanto, l'interpretazione dei dati ottenuti è talvolta difficile, ad esempio, con un aumento paradossale dei corticosteroidi nella nomina di desametasone.

La diagnosi topica dei tumori extrauterini è complessa. Oltre alla determinazione selettiva dell'ACTH, per questo scopo vengono utilizzati vari metodi di indagine a raggi X e tomografia computerizzata. Le ricerche dovrebbero iniziare con uno studio del torace come la regione della localizzazione più frequente dei tumori extrauterini. Per determinare il gruppo principale di tumori del torace (polmoni e bronchi), viene utilizzato un esame tomografico dei polmoni. Spesso i focolai di cancro ovarico di questo organo sono molto piccoli, scarsamente diagnosticati e tardivi, spesso dopo la rimozione della ghiandola surrenale, 3-4 anni dopo l'insorgenza della sindrome. I tumori mediastinici (timomi, chemodectomi) sono solitamente visibili sulle radiografie laterali o vengono rilevati mediante tomografia computerizzata. I tumori tiroidei vengono rilevati durante la scansione con ¹³¹ 1 o tecnezio come aree "fredde". Nella metà dei casi di tumori localizzati nel torace, viene rilevato il cancro del polmone delle cellule dell'avena, il secondo posto nella frequenza dei tumori del timo, quindi il carcinoide bronchiale.

La diagnosi e il trattamento dei pazienti nei quali la sindrome ectopica dell'ACTH è causata da un tumore pancreatico è complessa. Spesso un tumore è un reperto casuale. I sintomi della malattia hanno un certo numero di caratteristiche. Così, nei pazienti con sindrome di tumore carcinoide e pancreas di Cushing con metastasi multiple in pochi mesi sviluppato sintomi di Cushing sono espressi, una delle cui manifestazioni era alcalosi ipokaliemica, iperpigmentazione della pelle, debolezza muscolare progressiva. Una forte riduzione del potassio nel siero del sangue può essere spiegata dall'elevato tasso di secrezione di cortisolo (10 volte maggiore rispetto a quelli sani) e dal corticosterone (4 volte superiore al normale).

Diagnosi differenziale della sindrome della produzione ectopica di ACTH. Le manifestazioni cliniche dell'ipercorticismo sono simili per la diversa eziologia della malattia: la malattia di Izenko-Cushing, il tumore della ghiandola surrenale, il glucosteroma e la sindrome ectopica di AKTG. Dopo 45 anni si può sospettare un'altra fonte di ipercorticismo, e non una malattia Itenko-Cushing. La pigmentazione intensiva e l'ipopotassiemia pronunciata corrispondono quasi sempre alla sindrome della produzione ectopica di ACTH, sebbene nel 10% dei pazienti si verifichi l'iperpigmentazione nel caso della malattia di Itenko-Cushing. Nei pazienti con un tumore della corteccia surrenale, non si verifica mai. L'ipopotassiemia espressa può manifestarsi sia nel caso della malattia di Izenko-Cushing, sia nei glucosteromi in pazienti gravi.

Criteri diagnostici differenziali per ipercortica

Indicatori	Malattia di Itenko-Cushing	Corticosteroma	Sindrome della produzione ectopica di ACTH
Manifestazioni cliniche di ipercorticazione	Espresso	Espresso	Può essere espresso non completamente
Età dei pazienti	20-40 anni	20-50 anni	40-70 anni
Melasma	Leggermente espresso, raro	No	Intensivo
Potassio nel plasma	Normale o ridotto	Normale o ridotto	Significativamente ridotto
ACTH nel plasma	Fino a 200 pg / ml	Non determinato	100-1000 pg / ml
Cortisolo nel plasma	Aumentato di 2-3 volte	Aumentato di 2-3 volte	Aumentato 3-5 volte
17-OC nelle urine	Aumentato di 2-3 volte	Aumentato di 2-3 volte	Aumentato 3-5 volte
Reazione di desametasone	Positivo o negativo	Negativo	Positivo o negativo
Reazione a metopirone	Positivo o negativo	Negativo	Positivo o negativo

Un criterio diagnostico più accurato è la determinazione dell'ACTH nel plasma. Con la malattia di Isenko-Cushing, il livello dell'ormone è spesso elevato nel pomeriggio e di notte e, di regola, non aumenta oltre i 200 pg / ml. Nei pazienti con tumori della corteccia surrenale, l'ACTH non viene rilevato o rimane entro i limiti normali. Con la sindrome della produzione ectopica, gli indici ACTH del contenuto di ormone adrenocorticotropo nella maggior parte dei pazienti sono superiori a 200 pg / ml. Nella malattia di Cushing viene rilevato significativo aumento di ACTH nella vena giugulare e temporale del seno, mentre i tumori ectopici rilevazione della concentrazione di ACTH nella vena dipende dalla localizzazione del tumore.

Contenuto cortisolo nel plasma e nelle urine e 17 ugualmente ACS nelle urine aumentata con morbo di Cushing glyukosteromah e significativamente aumentata in pazienti con sindrome prodotti ectopica ACTH. Di grande importanza per la diagnosi differenziale sono i test con desametasone e methopyron.

La maggior parte dei pazienti con la nomina della malattia di Cushing a 2 mg di desametasone 4 volte al giorno per 2 giorni, una riduzione del livello di 17-ACS nelle urine giornaliera di oltre il 50%, ma il 10% dei pazienti di una tale risposta non è osservata. Con i glucosteromi, non si verifica una diminuzione del contenuto di 17-ACS dopo la somministrazione di desametasone. Nei pazienti con la sindrome della produzione ectopica, la reazione di ACTH al desametasone, come nei tumori corticosurrenalici, è negativa, ma in alcuni casi può essere positiva. La reazione a metopirone nella maggior parte dei pazienti con malattia di Isenko-Cushing è positiva, ma nel 13% dei pazienti è possibile avere una reazione negativa. Con i glucosteromi - sempre negativi, con tumori ectopici, generalmente negativi, ma in alcuni pazienti esiste anche un positivo.

Non in tutti i casi di ipercorticismo è facile trovare la causa che lo causa. Ad esempio, è molto difficile mettere una diagnosi differenziale tra carcinoma della ghiandola pituitaria e la sindrome della produzione ectopica di ACTH. JD Fachinie et al. Osservato un paziente con un tumore maligno della ghiandola pituitaria, ma con dati clinici e di laboratorio, come nella sindrome della produzione di ACTH ectopica. In un uomo di mezza età in un contesto di perdita di peso, aumento della pressione sanguigna, melasma generalizzato, alcalosi ipokaliemica, iperglicemia, un aumento significativo del cortisolo libero nelle urine e ACTH nel plasma. Il livello di cortisolo nel plasma e 17-ACS nelle urine è aumentato paradossalmente con la somministrazione di desametasone e cambiato normalmente con la nomina di methopyrone. Il contenuto di ACTH nella vena giugulare e periferica era lo stesso. Sulla pneumoencefalografia e sull'angiografia carotidea è stato rilevato un tumore della sella turca con crescita soprasellare. All'esame istologico del tumore rimosso, è stato trovato un adenoma basofilo degorgiato della ghiandola pituitaria con un quadro citologico del carcinoma. Quindi, in questo caso, la malattia di Itenko-Cushing è stata causata da un tumore maligno della ghiandola pituitaria.

I sintomi erano gli stessi della sindrome della produzione ectopica di AKTH. I dati di pneumoencephalography hanno permesso di diagnosticare correttamente.

È ugualmente difficile differenziare il glucosteroma dalla sindrome della produzione ectopica di AKTH. DE Schteingart et al. Descrisse il paziente all'età di 41 anni con la clinica della sindrome di Isenko-Cushing. La causa dell'ipercortisolemia era un tumore della midollare surrenale che secerne l'ACTH. La rilevazione delle ghiandole surrenaliche iperplastiche e la determinazione dell'ACTH nelle vene che scorrono dalle ghiandole surrenali hanno permesso di determinare il tumore del midollo surrenale.

La diagnosi differenziale tra la malattia di Ithenko-Cushing, il glucosteroma e il tumore ectopico è talvolta estremamente difficile. In alcuni pazienti può essere somministrato anni dopo surrenectomia. Per tutte le forme di ipercorticismo, è necessaria una prima diagnosi, poiché l'ipercortisolemia è una grande minaccia per l'organismo. Il tumore ectopico è caratterizzato da decorso e metastasi maligne. La diagnosi tardiva della sindrome della produzione ectopica di AKTH limita l'attuazione delle misure di trattamento.

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