Cancro del colon-retto

Attualmente il cancro del colon è al terzo posto tra gli altri tipi di cancro.

Il cancro del colon rappresenta il 98-99% di tutti i tumori intestinali, principalmente l'adenocarcinoma; meno comuni sono le forme solide, mucose e scirrose.

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Epidemiologia

Negli Stati Uniti, il cancro del colon è il secondo tumore più comune dopo i tumori cutanei maligni. Tra le altre lesioni maligne del colon, i tumori maligni predominano, rappresentando il 95-98%, secondo diversi autori.

Il cancro al colon varia notevolmente in tutto il mondo, con i tassi più bassi in Africa (1,6-5,9 casi ogni 100.000 persone), tassi medi nell'Europa meridionale e orientale (23,6-33,8 casi ogni 100.000 persone) e i tassi più alti nell'Europa occidentale e nel Nord America (46,3-51,7 casi ogni 100.000 persone).

In termini di andamento temporale, negli ultimi anni si è registrato un calo dell'incidenza negli Stati Uniti e in paesi europei come Portogallo, Grecia, Italia e Spagna. Allo stesso tempo, nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo si è registrato un aumento dell'incidenza di questi tumori sia negli uomini che nelle donne.

Il cancro del colon colpisce gli uomini con una frequenza doppia rispetto alle donne. La localizzazione tumorale più comune è il colon sigmoideo (25-30%) e, soprattutto, il retto (circa il 40%); alcuni autori indicano una frequenza piuttosto elevata (in base alle loro osservazioni) di cancro del cieco. Tutti gli altri tratti del colon sono colpiti dal cancro molto meno frequentemente. Questi dati variano leggermente tra i diversi autori, ma in modo insignificante: dal 3 al 6-8% (per il tratto ascendente del colon, la curvatura epatica e splenica, il colon trasverso e il suo tratto discendente).

Il cancro al colon è molto meno comune in Africa, Asia e Sud America rispetto a Europa e Nord America, il che è probabilmente dovuto a problemi economici e alla minore aspettativa di vita nelle regioni sopra menzionate (e il cancro al colon si verifica principalmente nelle persone anziane). Si ritiene inoltre che nei paesi economicamente più sviluppati la maggiore incidenza del cancro al colon sia dovuta a una serie di caratteristiche nutrizionali, il che è confermato da studi condotti da un gran numero di autori (maggiore consumo di grassi e carne animali, alcuni conservanti alimentari, ecc.), nonché al rilascio nell'aria e nell'acqua da parte delle imprese industriali di alcune sostanze tossiche con effetto cancerogeno.

Nello spiegare le differenze nella frequenza del cancro al colon nelle diverse regioni del globo, sono importanti anche alcune differenze nella flora batterica che popola il colon di diverse popolazioni, spiegate dall'alimentazione, dal consumo preferenziale di determinati alimenti e, come è noto, questo determina in larga misura la natura della flora intestinale, alcune delle quali possono eventualmente secernere sostanze ad azione cancerogena nel corso della loro attività vitale. Apparentemente, anche le tradizioni culinarie di elaborazione degli alimenti presso diverse popolazioni sono importanti.

Allo stesso tempo, è stato accertato che le sostanze cancerogene presenti in concentrazioni molto ridotte in alcuni prodotti alimentari (aflatossine, composti N-nitro, idrocarburi policiclici aromatici, ecc.) e le sostanze cancerogene che possono derivare dalla preparazione di questi alimenti, il cui consumo sistematico aumenta solitamente l'incidenza di cancro all'esofago, allo stomaco e al fegato e ha scarso effetto sull'aumento del cancro al colon. Pertanto, si può supporre che alcuni tipi (ceppi) di batteri producano sostanze cancerogene nel corso della loro attività vitale, distinguendole da quelle completamente "benigne", ovvero prive di effetti cancerogeni di per sé, che raggiungono il colon e vi vengono trattenute a lungo (fino alla successiva evacuazione). Alcuni ceppi di batteri, infatti, sono in grado di produrre sostanze cancerogene e mutagene (metilazossietanolo, fenoli volatili, pirrolidina, ecc.) e contengono gli enzimi corrispondenti. La produzione di sostanze cancerogene nel colon da parte di questi microrganismi dipende dalla natura della dieta; quindi, un aumento del contenuto di crusca negli alimenti aiuta a ridurre la produzione di sostanze cancerogene e a ridurre l'incidenza del cancro al colon.

Si ipotizza che in alcuni popoli che si nutrono prevalentemente di alimenti vegetali di grande volume, le evacuazioni intestinali siano più frequenti rispetto agli abitanti dell'Europa e del Nord America, per cui si riduce il tempo di contatto di possibili agenti cancerogeni con la mucosa del colon, si riduce il loro assorbimento e quindi si riduce la frequenza delle lesioni carcinomatose del colon.

D'altra parte, c'è chi sostiene che la stitichezza predisponga all'insorgenza del cancro al colon. Tuttavia, poiché il cancro al colon è più comune in età avanzata, così come la stitichezza, è difficile isolare l'influenza specifica di ciascuno di questi fattori sulla frequenza della carcinogenesi.

Il cancro al colon può insorgere a qualsiasi età, compresa l'infanzia e l'adolescenza. Tuttavia, viene diagnosticato più frequentemente nelle fasce d'età più avanzate: tra i 60 e i 69 anni e tra i 70 e i 79 anni, rispettivamente il 28% e il 18%. È interessante notare che nelle persone della fascia d'età più avanzata (80-89 anni e oltre), la sua frequenza diminuisce nuovamente drasticamente, avvicinandosi a quella dei giovani; le ragioni di questa dinamica di frequenza del cancro negli anziani e nelle persone anziane non sono chiare.

Pertanto, lo studio dell'epidemiologia del cancro del colon e delle caratteristiche della sua incidenza legate all'età non consente di esprimere opinioni sufficientemente chiare e convincenti sull'eziologia e la patogenesi di questa malattia.

Se proviamo a collegare l'insorgenza di tumori maligni con alcuni cambiamenti locali nell'organo colpito, allora dovremmo prima di tutto tenere a mente i processi infiammatori cronici e le cosiddette malattie precancerose.

Nel contesto della colite ulcerosa aspecifica negli USA, in Gran Bretagna e nei paesi scandinavi, la probabilità di sviluppare un cancro al colon aumenta di 8-30 volte e si manifesta in età più giovane rispetto alla popolazione generale (in media 20 anni prima); il tasso di sopravvivenza a 5 anni di questi pazienti dopo l'intervento chirurgico è quasi 3 volte inferiore.

L'importanza del fattore ereditario è indubbia; in particolare, sono stati descritti numerosi casi di cancro del colon-retto nei discendenti, nelle cui famiglie sono stati osservati in passato casi di questa localizzazione tumorale maligna. In alcune forme di poliposi familiare ereditaria (sindrome di Gardner, poliposi giovanile familiare del colon), la degenerazione dei polipi in cancro, a giudicare dalla letteratura, si osserva con una frequenza estremamente elevata, fino al 95% e oltre.

Tra i rischi industriali, la dipendenza dell'incidenza del cancro al colon dall'asbestosi è la più evidente. Indubbiamente, anche l'esposizione cronica alle radiazioni è importante per lo sviluppo di tumori maligni, compresi quelli del colon.

Degna di nota è una forma particolare di cancro al colon: il cosiddetto tumore multiplo primario (comparsa simultanea di tumori cancerosi di diversa localizzazione, in questo caso nel colon), che si verifica, secondo diversi autori, in circa il 5% dei casi. La presenza simultanea di focolai tumorali in diverse aree indica indirettamente un'unica causa per la loro origine.

Pertanto, nonostante l'abbondanza di ipotesi, le cause e la patogenesi del cancro al colon, così come del cancro in generale, restano poco chiare, sebbene tutti i fatti e le ipotesi sopra menzionati possano in una certa misura spiegare la maggiore incidenza del cancro in alcune regioni rispetto ad altre.

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Le cause cancro al colon

Alcuni ricercatori ritengono che il cancro del colon "si manifesti solo nel tessuto della mucosa patologicamente alterato, a seguito di processi infiammatori, erosivi-ulcerativi e cicatriziali, che portano a una reazione patologica dell'epitelio e contribuiscono allo sviluppo del tumore".

È stato accertato che gli adenomi dell'intestino crasso possono causare lo sviluppo di tumori. Allo stesso tempo, diversi autori notano un'interessante correlazione: maggiori sono le dimensioni dell'adenoma, maggiore è la probabilità che sia maligno; il rischio maggiore di malignità si riscontra per i cosiddetti adenomi villosi.

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Fattori di rischio

I fattori dietetici svolgono un ruolo importante nello sviluppo del cancro del colon, in particolare il consumo di grassi animali, l'assenza di fibre vegetali negli alimenti e uno stile di vita sedentario. Di conseguenza, una piccola quantità di chimo entra nel colon (che riduce in modo riflesso l'attività motoria dell'intestino) con un alto contenuto di bile, acidi grassi e grassi neutri. Queste alterazioni nella composizione chimica del contenuto intestinale, che si muove lentamente attraverso l'intestino ed è a contatto prolungato con la mucosa, oltre all'effetto irritante diretto, causano alterazioni della microflora, che a sua volta modifica la composizione degli enzimi di origine microbica (beta-glucuronidasi, alfa-deidroossidasi, ecc.). Le alterazioni indicate sono generalmente associate a un aumento della frequenza di processi funzionali, infiammatori e, soprattutto, neoplastici nel colon.

Di recente si è pensato che alcune sostanze avessero proprietà protettive contro la carcinogenesi del colon.

Tra questi: acido ascorbico, selenio, vitamine A, beta-carotene, vitamina E.

Anche i fattori ereditari svolgono un ruolo importante nello sviluppo di circa il 20% dei casi di cancro del colon-retto, aumentando di 2-3 volte il rischio che si verifichi nei consanguinei.

La colite ulcerosa è un fattore di rischio ben noto per il cancro del colon-retto. Se la malattia dura più di 20 anni e l'intero colon è interessato, la probabilità di sviluppare un tumore aumenta al 24%.

Le condizioni precancerose includono anche polipi, poliposi familiare diffusa del colon, sindrome di Gardner, sindrome di Peutz-Jeghers, sindrome di Turk, sindrome di Cronkite-Canada, poliposi giovanile familiare, nonché adenomi villosi, diverticolosi, morbo di Crohn, fistole pararettali (1% dei casi) e ragadi anali croniche non trattate.

Il tasso di rilevamento dei polipi adenomatosi del colon varia dall'1,6 al 12%. Durante una colonscopia completa, polipi e tumori villosi vengono rilevati nel 20-50% delle persone di età superiore ai 50 anni, e più è avanzata la fascia d'età, maggiore è il tasso di rilevamento. I polipi adenomatosi solitari sono considerati una malattia precancerosa facoltativa, mentre l'adenomatosi diffusa è una malattia precancerosa obbligatoria.

I polipi si sviluppano lentamente, dalla struttura più semplice a vari gradi di atipia e displasia della mucosa, fino allo sviluppo del cancro (nel 70% dei casi). Questo processo richiede almeno 5 anni e dura in media 10-15 anni. L'indice di malignità per i polipi singoli è di 1:35, per quelli multipli di 1:3.

I tumori villosi sono formazioni esofitiche di forma rotonda o allungata, con una caratteristica superficie vellutata. Ciò è dovuto all'abbondanza di villi. Di norma, un tumore villoso è solitario. Esistono forme nodulari e striscianti di tumori villosi. Il tumore nodulare è localizzato su una base ampia, a volte trasformandosi in un peduncolo. La forma strisciante non presenta un singolo nodo tumorale.

La poliposi diffusa si manifesta in età prepuberale, ma il ciclo completo di sviluppo termina a 20-25 anni e, entro i 40 anni, la sua malignità si verifica nel 100% dei casi. L'adenomatosi ereditaria del colon è caratterizzata da un alto potenziale di malignità. Nei casi non trattati, la morte avviene in media a 40-42 anni, ovvero quasi 25 anni prima rispetto al cancro del colon-retto comune.

La sindrome di Peutz-Jeghers è una poliposi totale del colon, associata a pigmentazione melaninica sulla pelle del viso (guance, contorno boccale), sulla mucosa delle labbra e del cavo orale, sulla pelle del dorso delle dita e delle piccole articolazioni, attorno alle aperture naturali. Il cancro del colon-retto si sviluppa in circa il 38% dei casi con questa sindrome.

Nei pazienti con poliposi familiare, la sindrome di Turk coinvolge medulloblastomi e glioblastomi (tumori del sistema nervoso centrale). Il quadro clinico è dominato da sintomi neurologici e, solo in seconda istanza, da sintomi di poliposi.

La sindrome di Gardner, descritta nel 1953, è caratterizzata da una combinazione di polipi adenomatosi del colon, anomalie dentali, osteomi multipli delle mascelle e del cranio, tumori multipli dei tessuti molli (principalmente di tipo fibroma); molti pazienti presentano fibromi multipli nel mesentere dell'intestino tenue, lipomi del tessuto sottocutaneo e in altre aree.

Le manifestazioni esterne della sindrome di Gardner spesso precedono lo sviluppo dei polipi di 10-20 anni. Circa 10-15 anni dopo la comparsa dei polipi del colon, si sviluppa una degenerazione cancerosa.

La sindrome di Cronkite-Canada è una poliposi non ereditaria del tratto gastrointestinale degli adulti associata a iperpigmentazione cutanea, vitiligine a chiazze, alopecia, distrofia ungueale, edema, tetania, glossite e cataratta.

L'eziologia di questa sindrome è sconosciuta. Si sospetta un'infezione o un deficit immunitario. Il quadro clinico è caratterizzato da proteinuria, alopecia, pigmentazione cutanea e alterazioni delle unghie di mani e piedi. La perdita di albumina è associata a un'aumentata produzione di muco e a necrosi multiple delle punte dei polipi. Clinicamente, ciò si manifesta con diarrea, perdita di peso, dolore addominale, anoressia, debolezza, sanguinamento periodico durante la defecazione e vomito. La mortalità è del 60%. I carcinomi colorettali si sviluppano nel 15% dei pazienti.

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Patogenesi

Il cancro si sviluppa più spesso nel colon sigmoideo (50% dei casi) e nel cieco (15% dei casi), meno frequentemente in altre sezioni (colon ascendente - 12%, flessura destra - 8%, colon trasverso - 5%, flessura sinistra - 5%, colon discendente - 5% dei casi).

Nel retto, la porzione ampollare è quella più frequentemente interessata dal cancro (73,8% dei casi), meno frequentemente la porzione sopraampollare (23,3% dei casi) e la porzione anale (2,9% dei casi).

Il cancro del colon si sviluppa nella mucosa. Il tumore si diffonde leggermente lungo la parete intestinale. Oltre i confini visibili, anche in caso di cancro endofitico, viene rilevato a una distanza non superiore a 4-5 cm, più spesso a 1-2 cm.

Dopo che tutti gli strati della parete intestinale sono cresciuti, il processo tumorale si diffonde ai tessuti e agli organi circostanti. Un filamento del grande omento, dell'intestino tenue o del suo mesentere può aderire alla zona dell'intestino crasso interessata dal tumore.

In seguito allo sviluppo di aderenze infiammatorie, si verifica l'infiltrazione tumorale negli organi fusi con il colon. Spesso, il tumore si diffonde verso il mesentere del colon. Negli uomini, il cancro del retto si diffonde più spesso ai tubercoli seminali e alla prostata, e nelle donne all'utero e alla vagina.

Una caratteristica specifica del cancro del colon è la diffusione locale piuttosto lunga del tumore (compresa la crescita negli organi e nei tessuti circostanti) in assenza di metastasi ai linfonodi regionali, che possono comparire piuttosto tardivamente.

Il cancro del colon viene suddiviso (AM Ganichkin) in due grandi gruppi in base alla sua struttura macroscopica: 1) esofitico e 2) endofitico.

Le seguenti forme di cancro del colon sono considerate esofitiche:

1. tumore simile a un polipo su un gambo;
2. nodulare, a base larga, a forma di fungo, sporgente nel lume intestinale; può ulcerarsi;
3. villoso-papillare, a forma di cavolfiore, costituito da più nodi di varie dimensioni.

Nel retto, si distingue anche un tumore a placca, quando un nodulo piatto nella parte centrale superiore ha le stesse dimensioni dei margini. Presenta una superficie piatta o addirittura concava.

Si distinguono le seguenti forme endofitiche del cancro del colon:

1. ulcerosa sotto forma di ulcera piatta con margini nettamente rialzati; può ricoprire circolarmente l'intestino, stenotizzandone il lume;
2. diffuso-infiltrativo, che infiltra l'intero spessore della parete del colon senza confini netti, causando il restringimento del lume.

Le forme esofitiche di cancro sono più comuni nella metà destra del colon e sono nodulari, polipoidi e villoso-papillari; il tumore cresce nel lume intestinale. I tumori endofitici sono più comuni nella metà sinistra del colon. Hanno forma a disco e sono diffusamente infiltranti; in quest'ultimo caso spesso ricoprono circolarmente l'intestino e ne restringono il lume.

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Sintomi cancro al colon

Il cancro del colon presenta sintomi vari, che dipendono dalla struttura e dalla localizzazione del tumore. La fase iniziale ("tumore canceroso precoce") è solitamente asintomatica e, se diagnosticata, viene rilevata principalmente durante un esame di routine o durante una rettoscopia, una colonscopia, un'irrigoscopia o un esame digitale dell'intestino, eseguiti per un'altra patologia del colon sospetta o esistente.

Successivamente, quando il cancro al colon raggiunge dimensioni considerevoli e compaiono i primi segni di intossicazione tumorale e alcuni sintomi che indicano difficoltà nel transito intestinale, si notano una serie di sintomi generali aspecifici, come debolezza immotivata, inappetenza, perdita di peso, "disturbi intestinali" (pesantezza dopo i pasti, gonfiore e dolore vago all'addome, brontolii, flatulenza, feci instabili, ecc.). Successivamente, i sintomi del danno tumorale all'intestino diventano più evidenti.

Il cancro del colon destro si manifesta spesso con sanguinamento intestinale, anemia ipocromica e spesso dolore. In alcuni casi, la palpazione può rilevare un tumore nodulare che, nonostante le sue dimensioni piuttosto elevate, di solito non ostruisce l'intestino, quindi i sintomi di ostruzione intestinale sono rari per questa localizzazione tumorale. Ciò è facilitato anche dal contenuto liquido della metà destra del colon, che passa liberamente attraverso l'area ristretta.

Il tumore del colon sinistro spesso forma un restringimento anulare del suo lume; il tumore è meno frequentemente palpabile e può causare dolore crampiforme all'addome, alternanza di diarrea e stitichezza, a volte con un quadro di ostruzione parziale. In questo caso, si notano un gonfiore limitato della metà sinistra dell'addome e una peristalsi intestinale visibile. In alcuni casi, le feci assumono una forma nastriforme o l'aspetto di "feci di pecora". Il dolore si manifesta prima quando il tumore è localizzato nell'anello anale, mentre quando è localizzato nell'ampolla del retto, compare più tardi. I tumori dell'ano sono accompagnati da disturbi della defecazione. I tumori del retto distale sono facilmente rilevabili all'esame obiettivo digitale.

I sintomi del cancro al colon sono caratterizzati da cinque sindromi principali:

1. sindrome da sintomi funzionali senza disturbi intestinali;
2. con disturbi intestinali;
3. sindrome da ostruzione intestinale;
4. sindrome da scarica patologica;
5. violazioni delle condizioni generali dei pazienti.

La prima sindrome comprende dolori addominali e disturbi intestinali (perdita di appetito, difficoltà a deglutire, nausea, eruttazione, sensazioni sgradevoli in bocca, vomito occasionale, gonfiore e sensazione di pesantezza nella regione epigastrica).

Il dolore addominale si manifesta nella maggior parte dei pazienti (fino al 90%) ed è il primo sintomo del cancro del colon e dell'intestino crasso. Il dolore può essere costante, opprimente, sordo, a volte crampiforme. Il rigurgito inverso del contenuto intestinale dovuto all'interruzione della funzione motoria dell'apparato di blocco ileo-cecale porta a contrazioni spastiche dell'ileo, che si manifestano clinicamente con dolore nella regione iliaca destra.

Anche il processo infiammatorio nel tumore stesso e nelle sue vicinanze può causare dolore. Quando il dolore è localizzato nella zona della flessura epatica o del colon trasverso, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con la colecistite o con l'esacerbazione dell'ulcera peptica. Se il dolore è localizzato nella regione iliaca destra, è necessario escludere un'appendicite acuta.

Sintomi iniziali del cancro al colon: disturbi intestinali: nausea, eruttazione, fastidioso cedimento della bocca, vomito, gonfiore periodico, sensazione di pesantezza e pienezza nella regione epigastrica. I sintomi elencati del cancro al colon focalizzano l'attenzione dei pazienti, e spesso dei medici, sulle patologie dello stomaco e della cistifellea.

I fenomeni di disagio intestinale sono spiegati dalle connessioni neuroriflesso della regione ileocecale con altri organi della cavità addominale. Il processo infiammatorio che accompagna il tumore canceroso, così come l'assorbimento dei prodotti di decomposizione, del contenuto intestinale attraverso la mucosa alterata del colon, portano a disturbi funzionali di stomaco, duodeno e pancreas, che si manifestano con gli stessi sintomi.

La sindrome da disturbo intestinale include sintomi di cancro al colon che indicano una grave disfunzione del colon: stitichezza, diarrea, stitichezza alternata a diarrea, gonfiore e brontolio addominale. La causa dei disturbi intestinali è una compromissione della funzione motoria, una paresi o, al contrario, un'accelerazione della peristalsi intestinale.

I segni clinici di disturbi intestinali si osservano più spesso nel cancro della metà sinistra del colon. Ciò è dovuto al fatto che i tumori endofitici della metà sinistra portano rapidamente al restringimento dell'area interessata dell'intestino.

La progressione del processo tumorale porta al restringimento del lume intestinale e all'interruzione della pervietà intestinale. Poiché il diametro del lume delle porzioni destre del colon è quasi 2 volte maggiore del diametro delle porzioni sinistre, il restringimento del lume intestinale nel cancro della metà destra e l'interruzione della pervietà intestinale si verificano molto più lentamente, ad eccezione del tumore della valvola ileocecale, dove l'ostruzione può verificarsi piuttosto precocemente.

Pertanto, l'ostruzione intestinale complica più spesso (in circa il 73% dei casi) il cancro della metà sinistra e meno frequentemente quello della metà destra del colon.

L'ostruzione completa nell'area tumorale è rara, ma i segni di ostruzione compaiono quando il lume si restringe a 1,0-0,6 cm. L'ostruzione intestinale si sviluppa solitamente nelle fasi avanzate del cancro, ma in alcuni casi è proprio questo che porta i pazienti a rivolgersi alle strutture mediche.

Tra i sintomi del cancro al colon, la secrezione patologica dovrebbe essere considerata di notevole importanza. La secrezione di sangue, muco e pus con le feci durante la defecazione è il sintomo più caratteristico del cancro al retto, ma può essere osservata anche nel cancro al colon, in particolare nella metà sinistra.

L'analisi delle osservazioni cliniche mostra che il sangue nelle feci può essere presente non solo nelle fasi avanzate del cancro. Nel cancro esofitico, il sangue può comparire anche nelle fasi iniziali; nelle forme endofitiche, la secrezione patologica è osservata meno frequentemente. Una secrezione abbondante nel cancro del colon è rara. La perdita di sangue giornaliera è in media di circa 2 ml.

Si osservano alterazioni delle condizioni generali dei pazienti. Tra le manifestazioni precoci, emergono sintomi tipici del cancro al colon come anemia, febbre, malessere generale, debolezza e deperimento. Questo quadro è tipico del cancro della metà destra del colon, in particolare del cieco e del colon ascendente.

I pazienti apparentemente in salute manifestano malessere generale, debolezza, aumento della stanchezza e rapida affaticabilità. Successivamente, si nota pallore cutaneo, gli esami del sangue rivelano anemia ipocromica e, a volte, la febbre (temperatura corporea di 37,5 °C) è l'unico segno iniziale di cancro al colon.

Un aumento della temperatura (fino a 39 °C) come sintomo iniziale è relativamente raro tra i segni clinici del cancro del colon ed è apparentemente causato da focolai infiammatori-reattivi attorno al tumore, al tessuto retroperitoneale, ai linfonodi regionali, nonché dall'assorbimento dei prodotti di decomposizione tumorale.

Secondo la maggior parte dei medici, lo sviluppo di anemia (emoglobina inferiore a 90 g/l) è associato a intossicazione dovuta all'assorbimento di prodotti di decadimento tumorale e di contenuto intestinale infetto, ma non si possono escludere effetti neuroriflessi a carico della sezione ileocecale dell'intestino, che portano a un'interruzione della funzione emopoietica.

In un terzo dei pazienti oncologici, l'anemia è l'unico segno clinico della presenza di un processo maligno. L'anemia ipocromica come malattia indipendente può essere diagnosticata escludendo clinicamente, radiologicamente e persino chirurgicamente un tumore dell'emisfero destro del colon.

La perdita di peso si verifica nei casi di cancro in fase avanzata in combinazione con altri sintomi e ha scarsa rilevanza a sé stante. Tra i disturbi generali del corpo del paziente affetto da cancro, si dovrebbe includere anche un sintomo come la perdita delle proprietà plastiche del tessuto connettivo, espressa dalla comparsa immotivata di ernie della parete addominale.

Oltre ai cinque gruppi di sintomi sopra elencati, è necessario prestare attenzione a un importante sintomo oggettivo del cancro del colon: un tumore palpabile. La presenza di un tumore palpabile indica direttamente un quadro clinico pronunciato di cancro del colon, ma ciò non significa che un trattamento chirurgico radicale sia impossibile. Il tumore viene diagnosticato all'esame obiettivo in quasi un paziente su tre, più frequentemente nel cancro del cieco e del colon ascendente, della flessura epatica, meno frequentemente nel colon sigmoideo.

Un rilevamento attento e mirato delle manifestazioni cliniche iniziali consente non solo di sospettare, ma anche, con un esame approfondito appropriato, di riconoscere tempestivamente il cancro del colon.

Decorso e complicazioni

Il decorso della malattia è gradualmente progressivo. L'anemia aumenta, la VES aumenta, compare la febbre e la cachessia tumorale progredisce. Spesso, muco e pus compaiono nelle feci. Man mano che il tumore cresce, può estendersi alle anse intestinali adiacenti, all'omento e agli organi limitrofi e, in alcuni casi, a causa della reazione del peritoneo e della comparsa di aderenze, si forma un conglomerato piuttosto grande.

L'aspettativa di vita dei pazienti senza trattamento è di 2-4 anni. Il decesso avviene per esaurimento o complicazioni: emorragia intestinale profusa, perforazione intestinale, seguita da peritonite, occlusione intestinale, nonché per le conseguenze delle metastasi.

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Fasi

Esistono 4 stadi del cancro al colon:

1. un piccolo tumore limitato allo strato mucoso o sottomucoso;
2. un tumore che cresce nello strato muscolare e perfino nella membrana sierosa, ma non ha metastasi vicine o distanti;
3. un tumore che ha metastatizzato nei linfonodi regionali;
4. un tumore che si diffonde agli organi vicini o presenta metastasi multiple.

La classificazione internazionale secondo il sistema TNM riflette con maggiore accuratezza l'intera diversità del processo tumorale primario e delle metastasi.

A seconda delle dimensioni del tumore primario, si distinguono Tis (carcinoma in situ) e T1-T4. L'assenza o la presenza di metastasi nei linfonodi regionali e a distanza è definita come N0-N1 e N4 (le categorie N2 e N3 non vengono utilizzate); l'assenza o la presenza di metastasi a distanza è definita come M0 e Mi. Viene utilizzata anche la classificazione istopatologica del tumore (in base all'esame istologico delle biopsie): Gi, G2 e G3, che indicano un grado di differenziazione delle cellule tumorali alto, medio e basso.

Gli oncologi utilizzano questa classificazione in una versione ancora più dettagliata.

Secondo il quadro macroscopico, esiste una forma di cancro esofitica (solitamente nei tratti destri del colon) ed endofitica (solitamente nei tratti sinistri del colon). Il cancro esofitico è un tumore nodulare, solitamente con base ampia, che cresce nel lume intestinale; solitamente si presenta come un tumore polipoide o papillare. Durante la crescita, il tumore può talvolta causare un'ostruzione parziale o completa dell'intestino; la sua superficie può necrotizzarsi, causando emorragia intestinale. Il cancro endofitico si diffonde lungo la parete intestinale, spesso avvolgendola a forma di anello, e verso il peritoneo. Il tumore è una forma di cancro scirroso o ulcerativo. L'esame istologico rivela più spesso un adenocarcinoma, molto meno frequentemente un tumore solido o mucoso.

Le metastasi ai linfonodi regionali sono spesso osservate solo nelle fasi avanzate della malattia. Le metastasi a distanza si riscontrano più spesso nel fegato.

Il cancro del retto è più spesso localizzato nell'ampolla e si riscontrano forme ulcerative, papillomatose, fungoidi e infiltrative. Anche la forma istologica del cancro del retto può essere diversa: adenocarcinoma, carcinoma gelatinoso, carcinoma solido e, meno frequentemente, carcinoma squamocellulare. Man mano che il tumore cresce, si diffonde negli organi adiacenti: vescica, utero e sacro. Il cancro del retto metastatizza ai linfonodi regionali, alla colonna vertebrale e al fegato.

Il cancro del colon può essere localizzato in qualsiasi sua sezione, ma più frequentemente nel retto. Il retto è solitamente suddiviso nella sezione ampollare inferiore, di circa 5 cm, nella sezione ampollare media (5-10 cm) e nella sezione ampollare superiore (10-15 cm). Il colon sigmoideo è la seconda sezione più comune, mentre il colon è la terza. Nel colon, può essere interessata una qualsiasi delle sue tre sezioni, ma il tumore si localizza più spesso negli angoli epatico e splenico. Di norma, il tumore cresce come un singolo linfonodo, ma può svilupparsi anche un tumore multicentrico, solitamente geneticamente associato alla poliposi.

Classificazione clinica del cancro del colon-retto secondo TNM (IPRS, 2003)

T - tumore primario:

Tx - dati insufficienti per valutare il tumore primario;

T0 - il tumore primario non è determinato;

Tis - intraepiteliale o con invasione della mucosa;

T1 - il tumore infiltra la parete intestinale fino alla sottomucosa;

T2 - il tumore infiltra lo strato muscolare della parete intestinale;

T3 - il tumore infiltra la sottosierosa o il tessuto delle aree non peritonealizzate del colon e del retto;

T4 - il tumore invade il peritoneo viscerale o si diffonde direttamente agli organi e alle strutture adiacenti.

I linfonodi regionali sono quelli paracolici e pararettali, nonché i linfonodi situati lungo le arterie iliache, colica destra, colica media, colica sinistra, mesenterica inferiore e rettale superiore (emorroidale), iliache interne.

Nx - dati insufficienti per valutare i linfonodi regionali;

N0 - nessun segno di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali;

N1 - metastasi in 1-3 linfonodi regionali; N2 - metastasi in 4 o più linfonodi regionali. M - metastasi a distanza:

Mx - dati insufficienti per determinare metastasi a distanza;

M0 - nessun segno di metastasi a distanza; M1 - sono presenti metastasi a distanza.

Raggruppamento per fasi

Fase 0 - Tis N0 M0

Fase I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Fase II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Fase III

• Qualsiasi T N1 M0
• Qualsiasi T N2 M0

Stadio IV - Qualsiasi T Qualsiasi NM

Stadiazione di Dukes (stadio di Dukes) G. Dukes (1932) ha identificato quattro stadi del cancro del colon:

• A. Il tumore è localizzato nella mucosa della parete intestinale, senza estendersi ad altri strati. Questo gruppo include tumori polipoidi, facilmente asportabili, con superficie ulcerata.
• B. Il tumore è ulcerato, cresce attraverso tutti gli strati della parete intestinale ed è addirittura fisso, ma solitamente non si osservano metastasi nei linfonodi regionali.
• C. Il tumore è della stessa natura del gruppo “B”, ma con presenza di metastasi nei linfonodi regionali.
• D. Questo gruppo è rappresentato da un tumore primario con metastasi in organi distanti.

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Classificazione clinica del cancro anale secondo TNM (IPRS, 2003)

T - tumore primario:

Tx - dati insufficienti per valutare il tumore primario;

T0 - il tumore primario non è determinato;

Tis - carcinoma preinvasivo;

T1 - tumore fino a 2 cm di dimensione massima;

T2 - tumore fino a 5 cm di dimensione massima;

TZ - tumore di dimensione massima superiore a 5 cm;

T4 - tumore di qualsiasi dimensione, che si espande negli organi adiacenti: vagina, uretra, vescica (il coinvolgimento di uno sfintere muscolare non è classificato come T4). N - linfonodi regionali:

Nx - dati insufficienti per valutare i linfonodi regionali;

N0 - nessun segno di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali;

N1 - metastasi nei linfonodi perirettali;

N2 - metastasi nei linfonodi iliaci o inguinali da un lato;

N3 - metastasi nei linfonodi perirettali e inguinali e/o iliaci e/o inguinali da entrambi i lati.

Raggruppamento per fasi

Fase 0

• Questo non è M0

Fase I

• T1 N0 M0

Fase II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stadio IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Stadio IIIB

• T4 N1 M0
• Qualsiasi T N2, N3 M0

Stadio IV

• Qualsiasi T Qualsiasi NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Forme

Classicamente, secondo la proposta di AM Ganichkin (1970), si distinguono sei forme cliniche del cancro del colon:

1. tossico-anemica, caratterizzata dalla predominanza di disturbi generali e anemia ipocromica progressiva;
2. enterocolitica, caratterizzata da un complesso sintomatologico di disturbi intestinali dominanti;
3. dispeptica, in cui predominano disturbi funzionali del tratto gastrointestinale; tali pazienti vengono spesso esaminati con una diagnosi di "gastrite", "ulcera peptica", "cancro allo stomaco", "pancreatite cronica";
4. ostruttiva, caratterizzata dalla comparsa precoce di un complesso di sintomi di ostruzione intestinale;
5. pseudoinfiammatoria, tra le cui manifestazioni cliniche iniziali si evidenziano i sintomi del processo infiammatorio nella cavità addominale: dolore addominale, irritazione del peritoneo e tensione dei muscoli della parete addominale, aumento della temperatura, aumento della leucocitosi e aumento della VES; questo complesso di sintomi è una manifestazione clinica del processo infiammatorio, che spesso accompagna il cancro del colon;
6. tumore atipico, caratterizzato dalla presenza di un tumore palpabile nella cavità addominale con scarsi sintomi clinici della malattia.

Forme macroscopiche e modelli di crescita

A seconda della natura della crescita si distinguono le seguenti forme di cancro al colon:

1. esofitico - a forma di placca, poliposo, grosso-tuberoso;
2. transizionale (eso- ed endofitico) - cancro a forma di piattino;
3. endofitico - endofitico-ulceroso e diffuso-infiltrativo

I tumori esofitici si osservano più spesso nella metà destra del colon e nella sezione ampollare del retto. La crescita endofitica è più tipica dei tumori della metà sinistra del colon e della sezione retto-sigmoidea.

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Struttura microscopica

Secondo la Classificazione Istologica Internazionale dei Tumori Intestinali (n. 15 OMS, Ginevra, 1981), si distinguono i seguenti tipi di cancro del colon:

1. adenocarcinoma;
2. adenocarcinoma mucinoso (mucoso);
3. carcinoma a cellule ad anello con castone;
4. carcinoma spinocellulare;
5. carcinoma squamocellulare ghiandolare;
6. cancro indifferenziato;
7. cancro non classificabile.

L'adenocarcinoma rappresenta oltre il 90% di tutti i carcinomi del colon-retto. Il tumore è formato da un epitelio ghiandolare atipico, che forma varie strutture: tubulare, acinare, papillare. In questo caso, sono possibili diversi gradi di differenziazione tumorale.

L'adenocarcinoma altamente differenziato è caratterizzato da segni istologici e citologici di epitelio iniziale normale, mentre le strutture ghiandolari del tumore sono uniformi, costituite da colonociti assorbenti, tra cui le cellule di Paneth e di Kulchitsky. Vi è una quantità sufficiente di secrezione nel lume delle ghiandole. L'adenocarcinoma scarsamente differenziato è caratterizzato da segni istologici e citologici che assomigliano solo vagamente all'epitelio normale: le cellule sono estremamente polimorfiche, si nota un gran numero di mitosi atipiche. Non si rilevano cellule caliciformi. Le ghiandole che formano queste cellule si distinguono anche per una grande diversità. L'adenocarcinoma moderatamente differenziato è un tumore che, in base a una serie di segni istologici, occupa una posizione intermedia tra tumori ben differenziati e scarsamente differenziati.

Il tumore mucoso è un adenocarcinoma caratterizzato da un'abbondante produzione di muco. Esistono due tipi di questo tumore. Il primo tipo: il tumore ha una struttura ghiandolare, la mucina è contenuta nel lume delle ghiandole, che assomigliano a "laghi" pieni di muco; inoltre, la mucina è presente anche nello stroma tumorale. Il secondo tipo: il tumore è costituito da filamenti o gruppi di cellule circondate da muco. In entrambi i tipi di tumore mucoso, è necessario valutare il grado di differenziazione secondo gli stessi criteri dell'adenocarcinoma.

Il carcinoma a cellule ad anello con castone è un tumore costituito esclusivamente da cellule ad anello con castone, il cui citoplasma contiene contenuto mucoso.

Il carcinoma squamocellulare del colon e del sigma è estremamente raro. Si riscontra principalmente nella zona di transizione tra il retto e il canale anale. Il tumore è costituito da cellule epiteliali squamocellulari atipiche, caratterizzate da ponti intercellulari e cheratina, intracellulari (tumore non cheratinizzante) ed extracellulari (tumore cheratinizzante). Il carcinoma squamocellulare cheratinizzante è un tumore estremamente raro.

Il carcinoma squamocellulare è una variante tumorale estremamente rara, costituita da due componenti: adenocarcinoma e carcinoma squamocellulare. A volte si osservano piccoli focolai di trasformazione squamocellulare nell'adenocarcinoma.

Il cancro indifferenziato è un tumore formato da cellule epiteliali atipiche che non contengono muco e non formano ghiandole. Le cellule tumorali sono spesso polimorfiche, a volte monomorfiche, e formano strati e filamenti separati da scarso stroma connettivo.

Se il tumore rilevato istologicamente non appartiene a nessuna delle categorie sopra menzionate e descritte, viene definito cancro non classificabile.

La classificazione OMS (1981) identifica anche un gruppo di tumori del canale anale e dell'ano. I seguenti tipi istologici di cancro sono identificati nel canale anale:

1. squamose;
2. cancro basocellulare (basaloide);
3. mucoepidermoide;
4. adenocarcinoma;
5. indifferenziato;
6. non classificato.

Il carcinoma squamocellulare ha spesso una struttura non cheratinizzante e molto raramente cheratinizzante. Il tumore che assomiglia alle cellule basali (basaloidi) è raccomandato per essere chiamato "cancro cloacogenico", in base alla morfologia, che varia anche a seconda del grado di differenziazione. Il carcinoma mucoepidermoide è una combinazione di cellule epidermoidi mucogene e cellule intermedie. L'adenocarcinoma del canale anale è suddiviso in 3 varietà: tipo rettale, adenocarcinoma delle ghiandole rettali e adenocarcinoma della fistola rettale.

Per valutare il grado di malignità del cancro del colon, oltre al tipo istologico e al grado di differenziazione del cancro, è necessario prendere in considerazione anche la profondità dell'invasione della parete, il polimorfismo cellulare, l'attività mitotica, la reazione linfocitaria e fibroblastica dello stroma e la forma di diffusione del tumore.

Il cancro del colon metastatizza per via linfatica ai linfonodi regionali e per via ematogena al fegato. In caso di cancro avanzato, metastasi ematogene vengono talvolta rilevate nelle ossa, nei polmoni, nelle ghiandole surrenali e nel cervello. Tuttavia, di norma, tale localizzazione di linfonodi tumorali secondari è rara e, più spesso, anche in caso di esito fatale, il processo è limitato al danno epatico. In alcuni casi, sono possibili metastasi da impianto sotto forma di carcinomatosi peritoneale.

Classificazione istologica internazionale dei tumori intestinali

Tumori epiteliali.

1. Adenocarcinoma (75-80% dei casi). Secondo la Classificazione Istologica Internazionale dell'OMS, viene indicato il grado di differenziazione (altamente, moderatamente, scarsamente differenziato).
2. Adenocarcinoma mucinoso (fino al 10-12% dei casi).
3. Carcinoma a cellule ad anello con castone (fino al 3-4%).
4. Carcinoma a cellule squamose (fino al 2%).
5. Cancro indifferenziato.
6. Carcinoidi.
7. Carcinoide-adenocarcinoma misto.

Non epiteliali (tumori mesenchimali).

1. Tumore stromale gastrointestinale (GIST).
2. Leiomiosarcoma.
3. Angiosarcoma.
4. Sarcoma di Kaposi.
5. Melanoma.
6. Linfoma maligno.
7. Neurilemoma maligno (schwannoma).

La maggior parte dei tumori maligni del colon ha la struttura dell'adenocarcinoma (circa il 90% dei pazienti), meno frequentemente: adenocarcinoma mucoso (tumore mucoso), carcinoma a cellule ad anello con castone (tumore mucocellulare), carcinoma a cellule squamose (cheratinizzante e non cheratinizzante) e carcinoma indifferenziato.

Complicazioni e conseguenze

La complicanza più comune è l'occlusione intestinale, che si sviluppa a seguito dell'ostruzione del lume intestinale da parte di un tumore. Si verifica nel 10-15% dei pazienti. Lo sviluppo di un'occlusione ostruttiva nel cancro dell'emisfero sinistro del colon è osservato 4-6 volte più frequentemente rispetto al cancro dell'emisfero destro. Raramente, l'occlusione intestinale può essere causata dall'intussuscezione di un tumore esofitico in crescita o dal volvolo di un'ansa intestinale interessata dal tumore.

L'infiammazione dei tessuti circostanti il tumore si sviluppa nel 12-35% dei pazienti. In questo caso, si sviluppa un quadro clinico di ascesso o flemmone. Se il processo patologico è localizzato nel cieco, può manifestarsi sotto forma di appendicite acuta, in fase di infiltrazione appendicolare.

Le forme gravi di decorso clinico includono tumori cancerosi complicati da perforazione della parete intestinale (2-5% dei casi). La perforazione del tumore può verificarsi in direzione della parete addominale o dello spazio retroperitoneale, nonché nella cavità addominale libera; in rari casi, la perforazione indiretta del tumore nella cavità addominale si verifica attraverso la perforazione di un ascesso situato attorno al tumore.

La ritenzione prolungata di feci dense può portare alla formazione di piaghe da decubito nella parete intestinale direttamente sopra il tumore e alla rottura della parete (perforazione diastatica - perforazione da sovrappressione). Il quadro clinico della perforazione diastatica è caratterizzato da una particolare gravità del decorso. L'aggravarsi del quadro clinico dell'ostruzione intestinale con l'improvvisa comparsa di peritonite violenta è un indicatore di perforazione da iperdistensione intestinale.

Con lo sviluppo del cancro del colon, si diffonde agli organi adiacenti (nel 15-20% dei casi). Quando il tumore si sviluppa nel tessuto perirenale, nell'uretere e nel rene, si aggiungono disturbi disurici, ematuria moderata e albuminuria. Quando si forma una fistola colon-vescicale, possono verificarsi pneumaturia e persino fecaluria.

L'invasione della porzione retroperitoneale del duodeno e del pancreas è clinicamente caratterizzata da aumento del dolore, comparsa di diarrea, nausea, vomito e peggioramento delle condizioni generali del paziente. Le fistole interne con invasione del cancro del colon spesso si aprono nell'intestino tenue, nella vescica e nello stomaco, ma possono formarsi anche anastomosi patologiche con il duodeno, la cistifellea e tra diverse parti del colon.

Quando il cancro del colon si diffonde allo stomaco, i pazienti avvertono una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica, nausea, eruttazione e vomito periodico. Quando l'utero e i suoi annessi si ingrandiscono, si manifesta dolore al basso ventre, il ciclo mestruale è alterato e compaiono perdite vaginali sanguinolente o mucopurulente.

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Metastasi del cancro del colon

La metastasi avviene per via linfatica (30% dei casi), ematogena (50% dei casi) e per impianto (20% dei casi).

La principale via di metastasi del cancro del colon è linfogena, con i linfonodi di primo ordine, situati nel punto di inserzione del mesentere alla parete intestinale, che vengono colpiti per primi. Successivamente, vengono colpiti i linfonodi nella zona di divisione dei vasi mesenterici e, ancora più tardi, i linfonodi della radice mesenterica.

Le principali zone di metastasi regionale del cancro del retto furono identificate da Miles nel 1908. Egli dimostrò che la diffusione del processo tumorale avviene in tre direzioni: ascendente, laterale e discendente.

La diffusione linfatica del cancro del retto si verifica lungo i vasi linfatici rettali superiori fino ai linfonodi anorettali, e quindi ai linfonodi situati alla base dell'arteria mesenterica inferiore e ulteriormente ai linfonodi paraaortici e preaortici retroperitoneali. È anche possibile la metastasi del cancro del retto lungo le arterie emorroidarie medie fino ai linfonodi iliaci, così come retrogradamente lungo le arterie emorroidarie inferiori fino ai linfonodi inguinali. Secondo diversi autori, i linfonodi regionali nel cancro del colon-retto sono interessati nel 40-60% dei casi.

La metastasi ascendente coinvolge i linfonodi pararettali, rettali superiori e mesenterici inferiori, la diffusione laterale interessa i linfonodi rettali medi, otturatori, iliaci interni e iliaci comuni, mentre la diffusione discendente interessa i linfonodi inguinali.

Sono stati identificati diversi modelli di metastasi del cancro del retto a seconda della sezione in cui è localizzato il tumore. Si ritiene che nel caso del cancro del tratto ampollare superiore, i linfonodi lungo le arterie rettali superiori, mesenteriche inferiori e l'aorta siano più spesso colpiti da metastasi, nel caso del cancro del tratto ampollare inferiore e medio, i linfonodi iliaci e i linfonodi pelvici, e nel caso dei tumori anali, i linfonodi inguinali dell'intestino.

Le metastasi linfatiche sono uno dei motivi per cui la probabilità di recidiva dopo un intervento chirurgico per il cancro del retto è molto elevata. Pertanto, nella chirurgia del cancro del retto, il sistema di drenaggio linfatico è sempre stato considerato uno dei bersagli principali, il cui impatto potrebbe migliorare i risultati a lungo termine.

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Metastasi ematogene

La diffusione ematogena del cancro si basa sul processo di embolizzazione dei tratti di efflusso venoso dagli organi colpiti da tumori maligni da parte delle cellule tumorali. La penetrazione delle cellule tumorali nei vasi venosi avviene principalmente a seguito dell'invasione e della distruzione delle pareti vasali da parte del tumore. Come è noto, la maggior parte del sangue venoso attraverso le vene mesenteriche superiore e inferiore entra nella vena porta e solo dal retto distale scorre nella vena cava inferiore. Le caratteristiche anatomiche indicate del sistema circolatorio del colon spiegano perché i tumori di questa localizzazione metastatizzino principalmente al fegato. Metastasi sincrone al fegato si sviluppano nel 10-15% dei pazienti con cancro del colon. Il secondo posto nella frequenza di metastasi a distanza è occupato dai polmoni e le metastasi sono spesso multiple. Le metastasi ai polmoni nel cancro del colon vengono riscontrate durante le autopsie di pazienti deceduti nel 22,3% dei casi.

Meno frequentemente che nel fegato e nei polmoni, ma comunque relativamente spesso, il cancro del colon metastatizza alle ossa dello scheletro: alla colonna lombosacrale, alle ossa pelviche, alle costole, allo sterno, ai femori, alla clavicola e al cervello.

Metastasi da impianto

Quando l'intero spessore della parete intestinale aumenta e il tumore raggiunge la membrana sierosa, le cellule tumorali possono impiantarsi sulla superficie del peritoneo, sulla superficie della mucosa sana nelle parti prossimali o distali dell'intestino situate dal tumore, nonché sugli organi e sui tessuti circostanti.

Le cellule tumorali aderiscono più spesso al peritoneo parietale o viscerale, manifestandosi presto con le caratteristiche eruzioni cutanee multiple, simili a quelle del miglio. I tubercoli sono densi al tatto e solitamente di colore bianco-grigiastro. Nella cavità addominale compare liquido ascitico, solitamente di natura emorragica.

Diagnostica cancro al colon

La diagnosi del cancro del colon ha i seguenti obiettivi principali:

• stabilire la localizzazione del cancro del colon, la sua estensione, il modello di crescita anatomico e la struttura morfologica;
• determinazione della prevalenza locale e a distanza del processo tumorale;
• valutazione delle condizioni generali del paziente e della funzionalità degli organi e degli apparati vitali.

L'esame obiettivo del paziente inizia con un'analisi approfondita dei sintomi e dell'anamnesi della malattia. Durante l'esame obiettivo, è necessario prestare attenzione al colore della pelle e alle condizioni dei linfonodi periferici, in particolare quelli inguinali. Palpando l'addome, si può rilevare una formazione simil-tumorale, solitamente di grandi dimensioni, e un infiltrato doloroso, che indica l'aggiunta di un'infiammazione. Nei pazienti emaciati, è possibile palpare il fegato interessato da metastasi.

L'esame obiettivo si conclude con la palpazione del retto e, nelle donne, con l'esame vaginale. L'esame digitale è efficace nel 70% dei pazienti. Raggiungendo il tumore con un dito, è possibile determinarne la localizzazione rispetto al margine, nonché la mobilità rispetto alle strutture circostanti.

La rettomanoscopia consente di diagnosticare il cancro del retto e del colon sigmoideo inferiore, determinandone l'estensione, la forma anatomica della crescita e anche di eseguire una biopsia per determinare la struttura morfologica del tumore.

L'esame radiografico del colon consente di identificare fino al 90% dei tumori. Il solfato di bario è il mezzo di contrasto più comunemente utilizzato. Il mezzo di contrasto può essere assunto per via orale e il suo passaggio attraverso il tratto gastrointestinale viene monitorato mediante ripetuti esami radiografici. Il contrasto viene solitamente somministrato tramite clistere. La tecnica di tale esame radiografico (irrigoscopia) si compone delle seguenti fasi:

• studio dei contorni dell'intestino quando è strettamente riempito di contrasto;
• studio del sollievo della mucosa dopo lo svuotamento parziale dell'intestino;
• esame dopo l'introduzione di aria nell'intestino (doppio contrasto).

Segni radiografici del cancro al colon:

• ostruzione del lume intestinale con marcata deformazione dei contorni;
• restringimento del lume intestinale;
• difetto di riempimento;
• una "nicchia" piatta nel contorno intestinale;
• alterazioni del rilievo della mucosa intestinale;
• assenza di peristalsi nel tratto intestinale alterato;
• rigidità della parete intestinale;
• violazione dell'evacuazione del contrasto.

La colonscopia è un metodo endoscopico per esaminare l'intestino crasso. Questo metodo diagnostico è disponibile per tumori fino a 1 cm di diametro, spesso rilevati durante l'irrigoscopia. Purtroppo, non è sempre possibile eseguire una colonscopia completa. A questo proposito, è necessario esaminare l'intero colon sia con la colonscopia che con l'irrigoscopia. Ciò è di particolare importanza in caso di lesioni multiple del colon, quando un tumore localizzato distalmente restringe il lume intestinale e non consente di superare il restringimento con il colonscopio. Pertanto, i tumori localizzati in posizione superiore vengono diagnosticati durante l'intervento chirurgico o, peggio ancora, dopo. La diagnosi visiva durante la colonscopia deve essere verificata morfologicamente.

Teoricamente, il metodo ideale per valutare il criterio T è l'ecografia endoscopica. La colonscopia ecografica viene proposta come metodo per chiarire la diagnosi delle neoplasie epiteliali del colon, consentendo, secondo criteri endosonografici, di differenziare tumori benigni da maligni, determinare la profondità della loro invasione nella parete intestinale e stabilire la presenza di metastasi nei linfonodi regionali.

Con l'ausilio della colonscopia ecografica è possibile ottenere informazioni diagnostiche precedentemente inaccessibili per quanto riguarda natura, volume e qualità:

• rilevazione e valutazione sulla base della semeiotica endoscopica nota di varie neoplasie del colon, determinazione della loro natura, dimensioni, tipo di crescita, ottenimento di frammenti di tessuto per studio morfologico;
• determinazione dell'assenza o della presenza di invasione tumorale (inclusa la valutazione della sua profondità) della neoplasia rilevata nello spessore della parete del colon;
• determinazione della prevalenza locale delle neoplasie maligne rilevate, del coinvolgimento di organi e tessuti adiacenti all'area interessata della parete intestinale e dei linfonodi peri-intestinali regionali.

È stato accertato che la sensibilità della colonscopia ecografica nella diagnosi differenziale delle neoplasie epiteliali del colon è del 96,7%, la specificità è dell'82,4%.

La corretta determinazione della profondità dell'invasione tumorale della parete del colon è possibile nel 75,4% dei casi, con i risultati migliori ottenuti quando si stabilisce l'invasione T3 e T4, dove l'accuratezza diagnostica è stata rispettivamente dell'88,2 e del 100%.

L'accuratezza della colonscopia ecografica nella visualizzazione dei linfonodi regionali è dell'80,3%, la sensibilità è del 90,9%, la specificità è del 74,4%. Nella valutazione della natura dei linfonodi pericolonici visualizzati mediante segni ecografici, l'accuratezza diagnostica è del 63,6%.

Sono state studiate in un aspetto comparativo le capacità di risoluzione della colonscopia ecografica e di altri metodi diagnostici strumentali.

In tutti i criteri di valutazione dell'efficienza, la colonscopia ecografica è superiore al metodo di routine (accuratezza superiore del 9,5%, sensibilità superiore dell'8,2%, specificità dell'11,8%). In termini di efficienza diagnostica, la colonscopia ecografica supera anche la metodica radiologica nell'esame delle neoplasie del colon. L'accuratezza della colonscopia ecografica è risultata superiore del 6,7%, la sensibilità superiore del 20% e la specificità del 10%.

Pertanto, la colonscopia ecografica è il metodo più informativo, non invasivo, ripetibile e sicuro per la diagnosi oggettiva e chiarificatrice delle neoplasie epiteliali del colon, la cui efficacia diagnostica supera significativamente quella di tutti i metodi di routine di diagnostica hardware e strumentale utilizzati fino ad oggi in oncologia clinica.

La capacità della tomografia computerizzata (TC) di rilevare l'invasione tumorale attraverso la parete intestinale è molto limitata rispetto all'ecoendoscopia. Infatti, la buona sensibilità della TC (82-89%) è accompagnata da una bassa specificità (51%), dovuta principalmente al fatto che il tumore presenta un margine esterno di forma irregolare circondato da tessuto adiposo perirettale edematoso, che porta a una sovrastima dello stadio di diffusione.

La risonanza magnetica nucleare (RMN) non è in grado di valutare con elevata accuratezza l'infiltrazione tumorale della parete rettale, ma, come la TC, fornisce una buona idea del coinvolgimento dei tessuti e delle strutture circostanti e prevede metastasi nei linfonodi regionali nell'81-82% dei casi.

Per quanto riguarda la valutazione del criterio N, informazioni specifiche possono essere ottenute mediante ecografia endoscopica (EUS), TC pelvica e RM. Esami più specifici come la linfangiografia, la linfoscintigrafia interstiziale (con soluzione colloidale di trisolfuro di antimonio Tc-99t iniettata a una profondità di 4 cm in ciascuna fossa ischiorettale), la linfoscintigrafia rettale (con Tc-99t, una soluzione colloidale di solfuro stannoso, iniettata nella sottomucosa del retto utilizzando un ago speciale attraverso un rettoscopio) e l'immunolinfoscintigrafia rettale con anticorpi monoclonali vengono utilizzati per migliorare l'accuratezza diagnostica delle metastasi linfonodali.

Infine, per quanto riguarda la valutazione del criterio M, è noto che metastasi epatiche sincrone si sviluppano nel 10-15% dei pazienti con cancro del retto, manifestandosi con dolore al quadrante superiore destro dell'addome: ipocondrio destro, torace posteriore destro o spalla destra. Il dolore può essere cronico o acuto, causato da emorragia o necrosi delle metastasi. L'ingrossamento del fegato può essere diagnosticato durante l'esame clinico di routine in pazienti senza disturbi. L'ecotomografia epatica (ecografia) è il primo metodo nella diagnosi di metastasi, sebbene sia meno accurata della TC o della RM, soprattutto nei pazienti con lesioni diffuse del parenchima epatico, poiché la fibrosi e la cicatrizzazione del tessuto possono mascherare la presenza di piccoli tumori. Tuttavia, TC e RM non dovrebbero essere utilizzate in assenza di chiare indicazioni. I pazienti in cui le metastasi epatiche vengono rilevate mediante ecografia dovrebbero sottoporsi ad agobiopsia percutanea preoperatoria per una migliore pianificazione del trattamento chirurgico.

Per pianificare il trattamento e determinare la prognosi della malattia, è necessario determinare le caratteristiche dell'aggressività biologica dei tumori con diverse velocità di crescita e, di conseguenza, diverse caratteristiche cinetiche e cliniche.

I più importanti in questo caso sono i marcatori operativi come il CEA, il grado di differenziazione, gli indici di proliferazione cellulare e la ploidia del DNA. Il test dell'antigene carcinoembrionario (CEA) è utile e costituisce la base per il monitoraggio dei pazienti e contribuisce alla prognosi. Infatti, esiste una chiara correlazione tra il livello di CEA preoperatorio, la differenziazione e lo stadio della malattia. Nei tumori altamente differenziati, un aumento del CEA si osserva nel 61% dei casi e nei tumori scarsamente differenziati solo nel 3,5% dei casi. Inoltre, gli indicatori del CEA sono correlati con gli stadi del processo tumorale (più avanzato è lo stadio, maggiore è il CEA).

Il grado di differenziazione delle cellule tumorali (G) è un altro utile parametro preoperatorio che può aiutare nella valutazione biologica dei tumori del colon-retto. Attualmente, si riconoscono quattro gradi di differenziazione: G1 - tumori ben differenziati; G2 - tumori moderatamente differenziati; G3 - tumori scarsamente differenziati; G4 - tumori indifferenziati. Questa classificazione si basa sull'analisi di vari criteri gastropatologici delle cellule tumorali, come l'indice mitotico, la perdita di polarità nucleare, le dimensioni nucleari, l'ipercromatismo, le atipie ghiandolari e cellulari, il pleomorfismo e l'invasività. Circa il 20% dei tumori del retto è ben differenziato, il 50% è moderatamente differenziato e il restante 30% è scarsamente differenziato e indifferenziato. Si sottolinea che il grado di differenziazione correla chiaramente con la presenza di metastasi nei linfonodi: infatti, metastasi nei linfonodi si osservano in G1, G2 e G3-4 rispettivamente nel 25, 50 e 80% dei casi.

Lo studio degli istogrammi citofluorimetrici del DNA del cancro del colon-retto è stato confrontato con le dimensioni del tumore, la stadiazione Duke, il grado di differenziazione, il livello preoperatorio di CEA e la sopravvivenza del paziente. Studiando la diploidia del DNA nei tumori, la prognosi è risultata statisticamente peggiore (p = 0,017) con il DNA non diploide rispetto al DNA diploide, ma la prognosi peggiore si è verificata con il DNA tetraploide nelle cellule tumorali.

Screening del cancro del colon

Si ricercano ancora metodi e strumenti per la diagnosi precoce del cancro al colon e delle malattie precancerose. L'opportunità di condurre esami preventivi per individuare le malattie del colon è indubbiamente valida. Tuttavia, durante gli esami, il medico si scontra con una serie di difficoltà, in primo luogo la riluttanza di una persona praticamente sana a sottoporsi a procedure come la rettoscopia, la colonscopia, ecc. Ecco perché è necessario sviluppare uno studio di facile esecuzione dal punto di vista organizzativo. Attualmente, un test di questo tipo è il test del sangue occulto nelle feci, sviluppato nei primi anni '60 e introdotto nella pratica clinica diffusa dal 1977. Questo metodo si basa sulla nota reazione al guaiacolo, modernizzata da Gregor e chiamata "test emoocculto".

Oggi, il test dell'emoocculto è l'unico test di screening per il cancro del colon-retto. È facile da eseguire e non richiede costi elevati. Questo test è ampiamente utilizzato in Europa e negli Stati Uniti, così come nel Sud-est asiatico e in Giappone. Il test dell'emoocculto contribuisce a ridurre la mortalità per cancro del colon-retto del 14-18%.

Lo screening per il cancro del colon-retto dovrebbe essere eseguito almeno una volta ogni due anni. In caso di risultato positivo, ogni paziente dovrebbe essere sottoposto a colonscopia.

Poiché il cancro del colon si sviluppa principalmente dai polipi, che possono essere rilevati anche con il test dell'emoccultismo, questo metodo può essere considerato non solo un modo per individuare precocemente il cancro, ma anche per prevenirlo. L'individuazione e il trattamento dei polipi del colon sono un'importante misura preventiva per ridurre il cancro del retto e del colon.

Un altro test di screening per la diagnosi precoce del cancro del colon-retto è stato proposto negli Stati Uniti. Il metodo si basa sull'analisi del muco prelevato dal retto. Il muco colorato con il reagente di Schiff cambia colore in presenza di neoplasie nel colon. Il metodo è semplice, economico, veloce e non presenta un'elevata percentuale di falsi positivi e falsi negativi. Il test viene fornito con un kit per la sua esecuzione.

Recentemente, gli sviluppi di ricercatori nazionali e stranieri che consentono lo screening genetico del cancro del colon-retto hanno suscitato notevole interesse. Le cellule tumorali del colon-retto vengono escrete con le feci, offrendo una potenziale opportunità per la diagnosi precoce della malattia con un metodo non invasivo.

Il metodo si basa sul rilevamento dei geni mutanti TP53, BAT26 e K-KA5 nel DNA di cellule tumorali del colon-retto isolate dalle feci e amplificate mediante reazione a catena della polimerasi (PCR). Questo metodo è in fase di sviluppo, ma una volta raggiunti livelli accettabili di sensibilità e specificità, nonché costi contenuti, le sue prospettive sono molto promettenti.

Recentemente, è stato proposto uno studio coprologico della piruvato chinasi M2 tumorale per lo screening del cancro del colon-retto. Questo metodo consente di individuare tumori non sanguinanti nel colon ed è altamente sensibile e specifico. I risultati dell'utilizzo di questa tecnica non sono ancora stati descritti nella letteratura russa.

Per migliorare la qualità della diagnosi è necessario introdurre nella pratica clinica esami di screening con successivo utilizzo di metodi radiologici ed endoscopici, nonché condurre un ulteriore sviluppo scientifico di criteri che consentano la formazione di un gruppo ad alto rischio.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale del cancro del colon viene effettuata con lesioni tubercolari intestinali, tumori benigni, polipi e sarcomi del colon. Talvolta, palpando il colon, si riscontra una formazione tondeggiante, che un medico inesperto spesso valuta immediatamente come un tumore canceroso. Tuttavia, spesso si tratta semplicemente di un accumulo di feci nell'intestino e il giorno successivo non si riesce a identificare il "tumore" precedentemente palpato. Se la formazione tumorale viene palpata nella regione iliaca destra, potrebbe trattarsi di un infiltrato appendicolare.

Trattamento cancro al colon

Il cancro del colon viene trattato chirurgicamente. In chemioterapia, il 5-fluorouracile e il fluorofur vengono prescritti nei casi inoperabili; il primo farmaco offre i migliori risultati nella maggior parte dei casi. Tuttavia, l'effetto della chemioterapia è di breve durata e si osserva solo nella metà dei pazienti con cancro del colon.

In alcuni casi, la radioterapia viene eseguita prima o dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, l'efficacia di questo trattamento è scarsa. Nei casi avanzati, quando è impossibile eseguire un intervento radicale (resezione della zona interessata) e la pervietà intestinale è compromessa, si esegue un intervento palliativo, che consiste nell'isolamento della zona interessata dell'intestino mediante l'applicazione di un bypass anastomoso o, in caso di cancro del retto, mediante l'applicazione di un ano preternaturale. La terapia farmacologica sintomatica nei casi avanzati si riduce alla prescrizione di antispastici e, in caso di dolore molto intenso, di analgesici narcotici. In caso di emorragia e anemia ipocromica, sono efficaci agenti emostatici, preparati a base di ferro e trasfusioni di sangue.

Il trattamento del cancro al colon prevede un intervento chirurgico.

Prima di un intervento chirurgico al colon, i pazienti necessitano di una preparazione preoperatoria mirata alla pulizia dell'intestino. Negli ultimi anni, il fortran disciolto in 3 litri d'acqua è stato utilizzato per via orale per la preparazione intestinale. Viene anche utilizzata la lavanda intestinale ortograda, iniettando 6-8 litri di soluzione isotonica attraverso un tubo inserito nel duodeno. Meno comunemente, si ricorre a una dieta priva di scorie e a clisteri di pulizia.

Il trattamento chirurgico del cancro del colon dipende dalla localizzazione del tumore, dalla presenza o assenza di complicanze e metastasi e dalle condizioni generali del paziente. In assenza di complicanze (perforazione, ostruzione) e metastasi, vengono eseguiti interventi radicali: l'asportazione delle porzioni di intestino interessate, insieme al mesentere e ai linfonodi regionali.

In caso di tumore della metà destra del colon, viene eseguita un'emicolectomia destra (asportazione dell'ileo terminale di 15-20 cm di lunghezza, del cieco, del colon ascendente e della metà destra del colon trasverso), completando l'operazione con l'imposizione di un'anastomosi ileotrasversa termino-laterale o latero-laterale. In caso di tumore del terzo medio del colon trasverso, viene eseguita una resezione del colon trasverso, completandola con una colocoloanastomosi termino-laterale. In caso di tumore della metà sinistra del colon, viene eseguita un'emicolectomia sinistra (asportazione di una parte del colon trasverso, del colon discendente e di una parte del sigma) con l'imposizione di una sigmoidostomia trasversa. In caso di tumore del sigma, viene eseguita una resezione intestinale con asportazione dei linfonodi regionali.

In presenza di complicanze come occlusione intestinale, perforazione o infiammazione con sviluppo di peritonite, vengono eseguite resezioni del colon in due tempi con derivazione esterna del contenuto intestinale. Il più comune di questi interventi è l'intervento di Hartmann. L'intervento è proposto per il trattamento del carcinoma del colon sigmoideo e della sezione retto-sigmoidea. La resezione dell'intestino viene eseguita con sutura stretta della porzione distale e con l'estrazione della porzione prossimale come colostomia. Il ripristino della continuità intestinale viene eseguito dopo un certo periodo di tempo in assenza di recidive o metastasi.

In presenza di un tumore inoperabile o di metastasi a distanza, si ricorre a interventi chirurgici palliativi per prevenire l'ostruzione intestinale: resezioni palliative, imposizione di un bypass ileotrasverso, di un'anastomosi sigmoidea trasversa o di una colostomia.

La chemioterapia dopo l'intervento chirurgico per il cancro al colon viene prescritta ai pazienti quando il tumore ha invaso l'intero spessore della parete intestinale e in presenza di metastasi nei linfonodi regionali. In uno stadio avanzato della malattia, gli approcci chemioterapici dipendono dalle condizioni generali del paziente e sono individuali. In questa situazione, l'obiettivo è migliorare la qualità della vita.

Il principale metodo di trattamento del cancro del colon-retto rimane chirurgico. Gli interventi radicali per il cancro del retto mirano alla rimozione del tumore e dei linfonodi regionali.

I principi moderni del trattamento chirurgico del cancro del colon-retto sono:

• asportazione della parte interessata dell'intestino in un unico blocco con il fascio tissutale e vascolo-nervoso, con legatura alta dei vasi, arretrando di 10 cm al di sopra del tumore e di 5 cm al di sotto del tumore per il colon e di almeno 2 cm per il retto;
• la mesorectumectomia totale (asportazione del retto con tessuto circostante, strutture vascolo-nervose e linfonodi limitati dalla fascia viscerale) deve essere eseguita in fase acuta;
• Per garantire un margine di resezione laterale in caso di tumore del retto, è necessario rimuovere il mesoretto senza danneggiare i nervi autonomici del bacino (ipogastrico, sacrale e plesso pelvico). L'asportazione dei tumori della regione ampollare media e inferiore del retto deve essere accompagnata da mesorectumectomia totale, mentre per il tumore della regione ampollare superiore è sufficiente limitare la resezione del mesoretto a 5 cm distalmente al tumore;
• In caso di tumore localizzato del retto distale (T1-2 N0M0), situato oltre 2 cm dalla linea pettinata, è consentito eseguire interventi con conservazione dello sfintere con controllo morfologico obbligatorio dei margini di resezione.

Le procedure più comuni utilizzate per il cancro del retto sono l'estirpazione addominoperineale del retto, la resezione anteriore del retto, la resezione addominoanale del retto con abbassamento del colon sigmoideo (o colon trasverso) e l'operazione di Hartmann (resezione ostruttiva).

La scelta di un intervento chirurgico radicale per il cancro del retto è determinata principalmente dalla distanza del tumore dall'ano. Se il tumore si trova a meno di 6-7 cm dall'ano, si ricorre all'estirpazione addominoperineale del retto. Se il tumore si trova a più di 6-7 cm dall'ano, si possono eseguire interventi chirurgici con conservazione dello sfintere (resezione addominoperineale con abbassamento del sigma).

Se il tumore si trova a più di 10-12 cm dall'ano, è consigliabile la resezione anteriore del retto. La resezione transaddominale del retto e del sigma con l'imposizione di una colostomia a canna singola (intervento di Hartmann, resezione ostruttiva) viene eseguita se il tumore si trova a più di 10-12 cm dall'ano e per un motivo o per l'altro è impossibile eseguire la resezione anteriore del retto (ad esempio, durante un intervento d'urgenza eseguito per occlusione intestinale, quando l'intervento viene eseguito su un intestino non preparato).

Gli interventi chirurgici palliativi vengono eseguiti quando si sviluppano gravi sintomi di ostruzione intestinale e un intervento chirurgico radicale è impossibile. Consistono nell'applicazione di una colostomia a doppia canna o di una colostomia sigmoidea sulla parete addominale anteriore nella regione iliaca sinistra.

Nonostante i numerosi dubbi sulla giustificazione dell'utilizzo delle tecnologie laparoscopiche nel trattamento delle patologie maligne, metodi mini-invasivi vengono gradualmente introdotti negli interventi per il cancro del colon. È importante sottolineare che attualmente la letteratura specialistica contiene dati su un'esperienza piuttosto significativa nell'esecuzione di resezioni anteriori laparoscopiche per cancro.

L'esperienza preliminare dimostra che l'uso di interventi laparoscopicamente assistiti sul retto per le neoplasie maligne è giustificato e appropriato. L'uso di tecnologie laparoscopiche porta a una riduzione del numero di complicanze postoperatorie, a una diminuzione della gravità della sindrome dolorosa e a una riduzione della necessità di analgesici narcotici. Le tecnologie laparoscopiche consentono di eseguire interventi sul retto nel rispetto di tutti i principi oncologici, garantendo i limiti e i volumi necessari delle resezioni. Si osserva un certo impatto negativo sui benefici attesi degli interventi laparoscopici quando è necessario eseguire incisioni minilaparotomiche per rimuovere il colon resecato.

Per esprimere un giudizio definitivo sul ruolo e l'impiego degli interventi laparoscopici nella chirurgia del cancro del retto, è necessario attendere i risultati degli studi comparativi randomizzati prospettici multicentrici attualmente condotti.

Nel carcinoma rettale distale allo stadio III, ovvero quando il tumore ha invaso tutti gli strati della parete intestinale e si è infiltrato nel tessuto adiposo, così come in caso di lesioni metastatiche dei linfonodi regionali, si utilizzano metodi di trattamento combinati per migliorare i risultati a lungo termine. Ciò è dovuto al fatto che le recidive locoregionali dopo il trattamento chirurgico del carcinoma rettale sono del 20-40%.

L'estensione del tumore oltre la fascia viscerale del retto è un'indicazione alla radioterapia preoperatoria. In caso di coinvolgimento dei linfonodi regionali, la radioterapia preoperatoria deve essere integrata da chemioterapia o radioterapia postoperatoria.

Attualmente, gli scienziati sono alla ricerca di metodi che consentano di aumentare la dose di radiazioni somministrata al tumore e alle sue metastasi regionali, proteggendo al contempo i tessuti sani. La radioterapia in ipossia è uno di questi metodi. È stato dimostrato che in condizioni di ipossia, l'organismo diventa più resistente all'aggressione delle radiazioni. Pertanto, una miscela di gas ipossici contenente il 91% di azoto e il 9% di ossigeno (HGS-9) ha iniziato a essere utilizzata come radioprotettore.

In generale, la radioterapia intensiva preoperatoria con miscela di gas ipossico (HGM-9) consente un aumento del 25% della dose focale totale somministrata al tumore e alle aree di possibile metastasi regionale, senza aumentare il numero e la gravità delle reazioni generali alle radiazioni.

L'aumento delle dosi di radiazioni fino a una dose totale di 25 Gy migliora del 16,4% i tassi di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti rispetto al trattamento chirurgico radicale (NN Blokhin Russian Cancer Research Center).

L'irradiazione viene utilizzata per colpire il tumore e le vie della sua diffusione diretta, cioè le zone di metastasi linfogena regionale, mentre la chemioterapia aiuta a distruggere le metastasi subcliniche.

Il regime terapeutico della Mayo Clinic, una combinazione di 5-fluorouracile e leucovarina, è ampiamente utilizzato in tutto il mondo per la chemioterapia del cancro del colon-retto. Questa combinazione aumenta significativamente la sopravvivenza dei pazienti ed è utilizzata più spesso come standard di cura.

L'emergere di nuovi citostatici (taxani, gemcitabina, inibitori della topomerasi I, tirapazamina, UFT, ecc.) apre prospettive di ricerca sull'ottimizzazione della chemioradioterapia.

Previsione

La sopravvivenza a cinque anni dipende principalmente dallo stadio della malattia, dalla struttura istologica e dal modello di crescita del tumore. La prognosi è più favorevole se l'intervento viene eseguito negli stadi I-II della malattia, in presenza di un tumore esofitico, soprattutto se presenta un alto grado di differenziazione. La prognosi è meno favorevole nei pazienti giovani, soprattutto con tumore anale.

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con cancro del retto con metastasi regionali è del 42,7%, mentre in assenza di metastasi è del 70,8%.

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