Trattamento della sindrome da produzione ectopica di ACTH

Il trattamento della sindrome da produzione ectopica di ACTH può essere patogenetico e sintomatico. Il primo prevede la rimozione del tumore, la fonte di ACTH, e la normalizzazione della funzione della corteccia surrenale. La scelta del trattamento per la sindrome da produzione ectopica di ACTH dipende dalla sede del tumore, dall'estensione del processo tumorale e dalle condizioni generali del paziente. L'asportazione radicale del tumore è il tipo di trattamento più efficace per i pazienti, ma spesso non può essere eseguita a causa della diagnosi topica tardiva del tumore ectopico e del processo tumorale diffuso o delle metastasi estese. In caso di inoperabilità del tumore, si utilizzano radioterapia, chemioterapia o una combinazione di entrambe. Il trattamento sintomatico è finalizzato a compensare i processi metabolici nei pazienti: eliminare lo squilibrio elettrolitico, la distrofia proteica e normalizzare il metabolismo dei carboidrati.

La stragrande maggioranza dei tumori che causano la sindrome da produzione ectopica di ACTH è maligna, pertanto la radioterapia viene prescritta dopo la loro asportazione chirurgica. MO Tomer et al. hanno descritto un paziente di 21 anni con rapido sviluppo clinico di ipercorticismo causato da carcinoma timico. I risultati dell'esame hanno permesso di escludere la fonte ipofisaria dell'ipersecrezione di ACTH. Un tumore nel mediastino è stato rilevato mediante tomografia computerizzata del torace. Prima dell'intervento, sono stati somministrati metopirone (750 mg ogni 6 ore) e desametasone (0,25 mg ogni 8 ore) per ridurre la funzionalità della corteccia surrenale. Un tumore timico di 28 g è stato rimosso durante l'intervento. Dopo l'intervento, è stata prescritta un'irradiazione esterna del mediastino alla dose di 40 Gy per 5 settimane. Come risultato del trattamento, il paziente ha raggiunto la remissione clinica e biochimica. Molti autori considerano la combinazione di metodi chirurgici e radioterapici per i tumori mediastinici il metodo migliore per il trattamento dei tumori ectopici.

Il trattamento chemioterapico della sindrome da produzione ectopica di ACTH è piuttosto limitato. Attualmente non esiste un trattamento antitumorale generale specifico per i tumori APUD e i tumori secernenti ACTH. Il trattamento può essere intrapreso individualmente e dipende dalla sede del tumore. FS Marcus et al. hanno descritto il caso di un paziente con sindrome di Itsenko-Cushing e carcinoide gastrico con metastasi. Nel contesto della chemioterapia antitumorale, i livelli di ACTH del paziente sono tornati alla normalità e si è osservato un netto miglioramento clinico dell'ipercorticismo.

L'uso di trattamenti antitumorali in pazienti con sindrome da ACTH ectopica può talvolta portare al decesso. FD Johnson ha riportato il caso di due pazienti con apudoma primario, carcinoma epatico a piccole cellule e manifestazioni cliniche di ipercorticismo. Durante il ciclo di chemioterapia antitumorale (ciclofosfamide e vincristina per via endovenosa), i due pazienti sono deceduti al settimo e decimo giorno dall'inizio del trattamento. Inoltre, SD Cohbe et al. hanno riportato il caso di una paziente il cui tumore al seno ha progredito con sindrome da ACTH ectopica. Poco dopo la somministrazione della chemioterapia, anche la paziente è deceduta. È stato ipotizzato che nei pazienti con tumore ectopico e eccesso di corticosteroidi, quando vengono prescritti farmaci antitumorali, si verifichi la cosiddetta crisi carcinoide. Questa può essere causata da intolleranza a sostanze chimiche in un contesto di ipercorticismo.

Il trattamento dei pazienti con sindrome da produzione ectopica di ACTH non prevede solo un intervento diretto sul tumore. I sintomi clinici della sindrome e la gravità delle condizioni dei pazienti dipendono dal grado di ipercorticismo. Pertanto, un punto importante per il trattamento è la normalizzazione della funzione della corteccia surrenale. A tal fine, si utilizza un metodo di trattamento chirurgico (surrenectomia totale bilaterale) o farmacologico (bloccanti della biosintesi della corteccia surrenale).

Nei pazienti con sindrome da ACTH ectopico, l'asportazione chirurgica delle ghiandole surrenali rappresenta un rischio elevato per la vita a causa della gravità della condizione. Pertanto, la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a un blocco farmacologico della biosintesi ormonale nella corteccia surrenale. Il trattamento volto a normalizzare la funzione della corteccia surrenale viene utilizzato anche in preparazione all'asportazione chirurgica di un tumore o durante la radioterapia. Quando i metodi radicali di trattamento della sindrome da ACTH ectopico sono impossibili, i farmaci che bloccano la biosintesi dei corticosteroidi prolungano la vita dei pazienti. Questi includono metopirone, elipten o orimeten e mamomit (glutetimide), cloditan (o'r'DDD) o trilostano. Sono utilizzati sia nella malattia di Itsenko-Cushing che nei pazienti con sindrome da ACTH ectopico. Il metopirone viene prescritto alla dose di 500-750 mg 4-6 volte al giorno, con una dose giornaliera di 2-4,5 g. Orimeten inibisce la conversione del colesterolo in pregnenolone. Questo farmaco può avere effetti collaterali: ha proprietà sedative, provoca perdita di appetito ed eruzioni cutanee. Di conseguenza, la dose del farmaco è limitata a 1-2 g al giorno.

Un trattamento più efficace è la terapia combinata con metopirone e orimeten. Si ottiene una significativa riduzione della funzionalità surrenalica e si riduce l'effetto tossico dei farmaci. Il dosaggio viene scelto in base alla sensibilità del paziente.

Oltre all'effetto sul tumore e sulla funzionalità della corteccia surrenale, il trattamento sintomatico è indicato per i pazienti con sindrome da produzione ectopica di ACTH. È mirato a normalizzare i disturbi elettrolitici, il catabolismo proteico, il diabete steroideo e altre manifestazioni di ipercorticismo. Per normalizzare l'ipokaliemia e le manifestazioni di alcalosi ipokaliemica, viene utilizzato il veroshpiron, che favorisce un ritardo nell'escrezione di potassio da parte dei reni. Viene prescritto in un dosaggio di 150-200 mg/die. Insieme al veroshpiron, ai pazienti vengono somministrati vari preparati di potassio e l'assunzione di sale è limitata. In caso di manifestazioni di sindrome da edema, i diuretici sono prescritti con cautela: furosemide, brinaldix e altri in combinazione con veroshpiron e un preparato di potassio. Sono indicati prodotti contenenti potassio, così come il retabolil in un dosaggio di 50-100 mg ogni 10-14 giorni per ridurre la distrofia proteica.

Anche l'iperglicemia e la glicosuria, spesso riscontrate nei pazienti, richiedono la somministrazione di una terapia ipoglicemizzante. Le biguanidi, in particolare la silibina retard, sono considerate i farmaci più indicati per il trattamento del diabete mellito steroideo. La dieta deve essere priva di carboidrati facilmente digeribili.

I pazienti con ipercorticismo sviluppano osteoporosi scheletrica, più spesso della colonna vertebrale. La sindrome dolorosa grave associata alla compressione dei nervi e alle manifestazioni radicolari secondarie spesso costringe i pazienti a letto. Preparati a base di calcio e calcitriolo (calcitonina) vengono prescritti per ridurre l'osteoporosi.

In caso di insufficienza cardiopolmonare, si utilizzano glicosidi cardiaci e preparati digitalici. In caso di cardiopatia steroidea associata a ipokaliemia, ipertensione e distrofia proteica, è necessario prescrivere isoptina, panangina e orotato di potassio. In caso di tachicardia persistente, sono indicati cordarone, cordanum e alfa-bloccanti.

Le complicanze settiche nei pazienti con ipercorticismo sono gravi, pertanto è necessario l'uso precoce di antibiotici e farmaci antibatterici ad ampio spettro. Data la frequente presenza di infezioni delle vie urinarie, è consigliabile prescrivere farmaci sulfanilammidici (ftalazolo, bactrim) e derivati nitrofuranici (furadonina, furagin).