Adenoflemmone retrofaringeo: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Si distingue tra ascessi e adenoflegmoni retrofaringei, ascessi e adenoflegmoni laterali dello spazio perifaringeo, flemmoni intrafaringei (viscerali), periamigdalite linguale flemmonosa, angina di Ludwig, ascesso dell'epiglottide, ascesso delle pieghe faringee laterali, danno alla tiroide e mediastinite cervicale.

Secondo A.Kh. Minkovsky (1950), nella patogenesi delle complicanze dell'angina flemmonosa sopra descritte sono presenti i seguenti meccanismi:

1. a seguito della rottura spontanea di pus da un ascesso peritonsillare direttamente nello spazio perifaringeo;
2. in caso di lesione della parete laterale della faringe durante l'apertura di un ascesso;
3. come complicazione della tonsillectomia ascessuale;
4. in caso di trombosi delle vene tonsillari e metastasi di emboli purulenti nello spazio perifaringeo;
5. in caso di suppurazione dei linfonodi dello spazio perifaringeo.

Un fattore importante che gioca un ruolo significativo nella comparsa di flemmone dello spazio parafaringeo è il tessuto connettivo e la cellulosa lassa che lo riempiono, che costituiscono un ambiente favorevole per lo sviluppo di microrganismi patogeni. Attraverso il muscolo stiloglosso, che si dirige obliquamente verso il basso e verso l'interno dal processo cervicale alla faringe, lo spazio parafaringeo può essere suddiviso in una sezione anteriore e posteriore. Il più delle volte, la fuoriuscita di pus da un ascesso paratonsillare si verifica nella sezione anteriore. Grandi vasi e nervi attraversano lo spazio parafaringeo, attraverso le cui guaine l'infezione può diffondersi sia in direzione cefalica che toracica, causando complicazioni purulente (ascessi) nella corrispondente localizzazione. Queste complicazioni sono inoltre facilitate dal fatto che lo spazio parafaringeo è collegato allo spazio retrofaringeo formato dall'intercapedine tra la fascia faringea e quella prevertebrale, la cui penetrazione causa ascessi retrofaringei profondi che si diffondono lungo la colonna vertebrale. Inferiormente, lo spazio parafaringeo sbocca nella scissura mediana del collo, situata sotto il corpo del cercine posteriore della colonna vertebrale, tra la fascia media e superficiale del collo da un lato e la fascia profonda del collo dall'altro. La presenza di questa scissura è la causa della diffusione dell'infezione nel mediastino, poiché essa (la scissura) a livello dell'incisura superiore dello sterno sbocca nel mediastino anteriore. Tra i muscoli pterigoidei interno ed esterno si trova il plesso venoso pterigoideo, che riceve rami dalle tonsille palatine e dalle formazioni parafaringee, comunicando con la vena oftalmica inferiore e, attraverso la vena cerebrale media, con la dura madre. La tromboflebite delle vene sopra menzionate di natura tonsillogena può dare origine a complicazioni purulente orbitarie e intracraniche.

Un fattore predisponente per l'adenoflemmone retrofaringeo è la presenza di linfonodi retrofaringei, strettamente associati ai linfonodi epifaringei e ai linfonodi situati sulla superficie posteriore del palato molle, che reagiscono principalmente ai processi purulenti paratonsillari. Questi linfonodi retrofaringei, situati su entrambi i lati del piano mediale dello spazio retrofaringeo, si riducono entro i 3-4 anni di età, ma prima di allora svolgono un importante ruolo patogenetico nella comparsa di flemmone retrofaringeo nella prima infanzia. Gli stessi linfonodi sono presenti nel tessuto connettivo lasso e nella cellulosa dello spazio retrofaringeo, che lo stratificano, situati a strati tra la mucosa, il tessuto connettivo, lo strato muscolare dei costrittori faringei, la fascia prevertebrale e i muscoli e direttamente davanti ai corpi delle vertebre cervicali. Pertanto, l'adenoflemmone retrofaringeo può essere definito come un'infiammazione purulenta dei linfonodi retrofaringei e del tessuto connettivo lasso dello spazio retrofaringeo, limitata lateralmente dal fascio vascolo-nervoso e che si sviluppa nello spazio faringo-mandibolare del lato corrispondente. Talvolta il pus penetra nei tessuti perivascolari, con conseguente formazione di un ascesso faringeo laterale. Inferiormente, lo spazio retrofaringeo comunica con il mediastino posteriore.

La principale fonte di infezione negli ascessi dello spazio parafaringeo sono le tonsille palatine patologicamente alterate o ascessi paratonsillari. Tuttavia, è opportuno tenere presente che gli ascessi parafaringei possono essere di origine odontogena o auricolare. Negli ascessi di origine dentale, le maggiori alterazioni nei tessuti faringei si localizzano in prossimità del dente malato (parodontite, gangrena pulpare o carie profonda), diminuendo verso le tonsille palatine. Negli ascessi di origine tonsillare, le maggiori alterazioni si verificano nella tonsilla "causale" e nei tessuti circostanti.

A seconda dell'età del paziente, l'adenoflemmone retrofaringeo si presenta in due forme: adenoflegmone retrofaringeo della prima infanzia e adenoflegmone retrofaringeo degli adulti.

L'adenoflemmone retrofaringeo della prima infanzia si manifesta sotto forma di ascesso linfonodale, più spesso nei neonati di età compresa tra 2 e 7 mesi. Può essere causato da rinite o tonsillite acuta a eziologia adenovirale, ma il più delle volte è provocato da adenoidite acuta.

Sintomi e decorso clinico dell'adenoflemmone retrofaringeo. Oltre all'aumento della temperatura corporea e al naso che cola, il bambino presenta difficoltà di suzione e deglutizione, nonché problemi di deglutizione nasale o laringea. A causa di questi problemi, il bambino "non si attacca al seno" o al biberon, poiché non riesce a deglutire il latte che fuoriesce dalla bocca o dal naso. Il sonno del bambino è agitato ed è accompagnato da urla, russamento e respiro sibilante. L'ascesso può essere localizzato nel rinofaringe, con conseguenti problemi di respirazione nasale e di fonazione nasale chiusa. Quando l'ascesso è localizzato nelle parti inferiori della faringe, si verificano attacchi di soffocamento dovuti al gonfiore del laringofaringe, alla compressione della laringe e ai problemi di deglutizione dovuti alla compressione dell'ingresso dell'esofago.

La faringoscopia rivela una tumefazione fluttuante sulla parete posteriore della faringe, ricoperta da mucosa iperemica, localizzata leggermente lateralmente. Anche l'ascesso nasofaringeo, diagnosticato nei bambini mediante palpazione, è localizzato leggermente lateralmente, poiché lo spazio retrofaringeo, situato a livello del rinofaringe e della faringe, è diviso in due metà da un setto fibroso mediale.

L'ascesso si sviluppa nell'arco di 8-10 giorni e può aprirsi spontaneamente, con il pus che fluisce nella laringe e nella trachea, raggiungendo le vie respiratorie inferiori. Il bambino muore quindi per soffocamento, che si verifica a causa dello spasmo laringeo e dell'ostruzione dei piccoli bronchi con masse purulente.

La diagnosi si basa sul quadro clinico e sull'esito della puntura o dell'apertura dell'ascesso. Se un ascesso retrofaringeo si verifica durante la difterite faringea o la scarlattina, la diagnosi diretta è molto difficile, poiché i segni dell'ascesso sono mascherati dai sintomi di queste malattie infettive. L'adenoflegmia retrofaringea deve essere differenziata dalla suppurazione di un lipoma della parete faringea posteriore.

Il trattamento dell'adenoflemmone retrofaringeo è chirurgico immediato, con apertura dell'ascesso senza anestesia. In caso di ascessi massivi e insufficienza respiratoria, il bambino, avvolto in un lenzuolo, viene posto nella posizione di Rose (sdraiato sulla schiena con le scapole sul bordo del tavolo e la testa reclinata all'indietro) e tenuto da un assistente. La bocca viene aperta con un bavaglio e l'ascesso viene aperto nel punto di maggiore protrusione con un mezzo smusso e con lo strumento appropriato, dilatandone rapidamente le ramificazioni. Immediatamente dopo l'apertura dell'ascesso, su comando del chirurgo, l'assistente gira immediatamente il bambino a pancia in giù e con i piedi sollevati in modo che il pus defluisca nella cavità orale. In caso di arresto respiratorio, evento raro, si procede con contrazioni ritmiche della lingua o con la ventilazione artificiale, e la trachea viene intubata. A tal fine, la sala operatoria deve essere attrezzata e dotata di adeguate attrezzature per la rianimazione.

Per gli ascessi di piccole dimensioni, il bambino, avvolto in un lenzuolo, viene fatto sedere sulle cosce dell'assistente, come nell'adenotomia, con la testa inclinata in avanti, la lingua viene premuta verso il basso con una spatola e l'ascesso viene aperto con una rapida incisione dal basso verso l'alto con un bisturi avvolto; la lunghezza dell'incisione è di 1 cm. Dopo l'apertura, l'assistente inclina immediatamente la testa del bambino in avanti e verso il basso per impedire al pus di entrare nelle vie respiratorie.

Nei giorni successivi all'apertura dell'ascesso, i margini della ferita si allargano. La guarigione avviene entro pochi giorni, ma se la temperatura corporea non diminuisce, le condizioni generali del bambino non sono soddisfacenti e non si osservano evidenti dinamiche positive della malattia, si dovrebbe sospettare la presenza di un altro ascesso, di una polmonite o della penetrazione di pus nei tessuti adiacenti o nel mediastino. In quest'ultimo caso, la prognosi è critica.

L'adenoflemmone retrofaringeo negli adulti è un fenomeno raro; la sua causa, insieme all'ascesso paratonsillare, può essere una malattia infettiva generale (ad esempio, l'influenza), corpi estranei nella faringe o la sua ustione termica o chimica, vari processi ulcerativi (dall'aftosi volgare a quella specifica), traumi faringei. Queste complicazioni negli adulti sono gravi e spesso si complicano con mediastinite.

Anche gli adenoflegmoni retrofaringei secondari come complicanze di processi purulenti in strutture anatomiche adiacenti sono un fenomeno raro, simile all'osteite della base del cranio, all'arco anteriore dell'atlante e agli ascessi faringei di eziologia rinogena.

Il trattamento chirurgico di bambini più grandi e adulti viene eseguito mediante apertura transorale dell'ascesso con anestesia preliminare con una soluzione di cocaina al 5% o una soluzione di dicaina al 3%, oppure dopo anestesia per infiltrazione della mucosa con una soluzione di novocaina all'1%. L'accesso esterno a un ascesso parafaringeo viene utilizzato estremamente raramente in caso di flemmoni laterali estesi del collo, quando è necessario un ampio drenaggio della cavità ascessuale con successiva gestione della ferita aperta. Il metodo esterno viene utilizzato nella mediastinotomia cervicale in caso di diagnosi di mediastinite cervicale.

[ 1 ]