Ambliopia

Uno dei disturbi sensoriali più frequenti nello strabismo monolaterale è l'ambliopia, cioè la riduzione funzionale della vista dell'occhio dovuta alla sua inattività, al suo disuso.

Normalmente, la fissazione è foveale. La fissazione non centrale può essere parafoveale, maculare, paramaculare, peridiscale (periferica), con l'immagine che cade su un'area eccentrica della retina.

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Cause dell'ambliopia

Secondo il meccanismo di insorgenza, l'ambliopia può essere disbinoculare, cioè derivante da una violazione della visione binoculare, che si osserva nello strabismo, quando la partecipazione dell'occhio deviato all'atto visivo è significativamente ridotta, o refrattiva, che è una conseguenza della prescrizione intempestiva e dell'uso incoerente di occhiali nell'ametropia, che crea un'immagine sfocata sul fondo.

In presenza di anisometropia non corretta, si verifica l'ambliopia anisometropica. L'ambliopia refrattiva può essere superata con successo mediante una correzione ottica razionale e costante (occhiali, lenti a contatto).

L'opacizzazione della membrana media oculare (cataratta congenita, leucoma) può causare un'ambliopia oscurante, difficile da curare e che richiede un intervento chirurgico tempestivo per essere eliminata (ad esempio, estrazione di cataratta congenita, trapianto di cornea).

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Sintomi dell'ambliopia

L'ambliopia può essere monolaterale o bilaterale.

Con l'ambliopia diminuisce anche la sensibilità ai colori e al contrasto.

In caso di strabismo, si verifica inevitabilmente una visione doppia, poiché l'immagine nell'occhio strabico cade su un'area disparata della retina, ma a causa dei meccanismi di adattamento, il sistema nervoso visivo si adatta alla posizione asimmetrica degli occhi e si verifica una soppressione funzionale, inibizione o "neutralizzazione" [secondo la terminologia di L.I. Sergievsky (1951)] dell'immagine nell'occhio strabico. Clinicamente, ciò si esprime nella comparsa di uno scotoma funzionale. A differenza dei veri scotomi osservati nelle lesioni organiche dell'organo della vista, lo scotoma funzionale nello strabismo esiste solo se entrambi gli occhi sono aperti e scompare con la fissazione monoculare (quando l'altro occhio è coperto). Lo scotoma funzionale è una forma di adattamento sensoriale che elimina la visione doppia, che si osserva nella maggior parte dei pazienti con strabismo concomitante.

In caso di strabismo monolaterale, la presenza di uno scotoma costante nell'occhio che strabizza porta a una diminuzione persistente della vista. In caso di strabismo alternante, lo scotoma compare alternativamente nell'occhio destro o sinistro a seconda di quale occhio stia strabizzando in quel momento, evitando così lo sviluppo dell'ambliopia.

Una delle forme di adattamento sensoriale nello strabismo concomitante è la cosiddetta corrispondenza retinica anomala, o visione binoculare asimmetrica. La diplopia scompare a causa della comparsa della cosiddetta falsa macula. Appare una nuova connessione funzionale tra la fovea dell'occhio fissante e l'area della retina dell'occhio strabico, che riceve l'immagine a causa della deviazione (deviazione dell'occhio). Questa forma di adattamento si osserva estremamente raramente (nel 5-7% dei pazienti) e solo a piccoli angoli di strabismo (microdeviazioni), quando l'area della retina dell'occhio deviato differisce poco organicamente e funzionalmente dalla fovea. A grandi angoli di strabismo, quando l'immagine cade sull'area periferica insensibile della retina, si esclude la possibilità di una sua interazione con la fovea altamente funzionale dell'occhio fissante.

Gradi di ambliopia

In base al grado di riduzione dell'acuità visiva, secondo la classificazione di E.S. Avetisov, l'ambliopia di grado basso si distingue in ambliopia con acuità visiva dell'occhio strabico pari a 0,8-0,4, media 0,3-0,2, alta 0,1-0,05, molto alta 0,04 e inferiore. L'ambliopia di grado elevato è solitamente accompagnata da una compromissione della fissazione visiva dell'occhio strabico.

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Classificazione dell'ambliopia

L'ambliopia è una diminuzione unilaterale o bilaterale (più spesso) dell'acuità visiva massima corretta dovuta alla privazione della visione della forma e/o a connessioni binoculari patologiche in assenza di patologia organica dell'occhio e delle vie ottiche.

1. L'ambliopia disbinoculare (strabica) si sviluppa con connessioni binoculari patologiche e con soppressione monoculare prolungata dell'occhio deviato. La riduzione della vista è tipica anche con fissazione forzata.
2. L'ambliopia anisometropica si verifica quando la differenza di rifrazione è >1 diottria sferica. Si verificano connessioni binoculari anomale quando immagini visive messe a fuoco e sfocate di dimensioni diverse si sovrappongono (aniseiconia). Si verifica anche un elemento di deprivazione della visione formata, poiché si verifica una proiezione costante di un'immagine sfocata. È spesso associata a microstrabismo e può essere associata ad ambliopia disbinoculare.
3. L'ambliopia oscurante si verifica con deprivazione visiva e può essere monolaterale o bilaterale. La causa può essere l'opacità del mezzo ottico (cataratta) o la ptosi di III grado.
4. L'ambliopia isoametropica si verifica quando si verifica una perdita della visione formata. L'ambliopia bilaterale è solitamente causata da errori di rifrazione simmetrici, il più delle volte associati a ipermetropia.
5. L'ambliopia meridionale si verifica quando si verifica una perdita visiva in un meridiano e può essere monolaterale o bilaterale. La causa è l'astigmatismo non corretto.

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Diagnosi di ambliopia

Acuità visiva. In assenza di alterazioni organiche, una differenza nell'acuità visiva corretta di due o più linee indica ambliopia. L'acuità visiva nell'ambliopia e il processo di studio dell'acuità visiva per singoli ottotipi sono maggiori rispetto a quelli per linea. Questo fenomeno di "affollamento" può verificarsi anche normalmente, ma è più pronunciato nell'ambliopia.

Il filtro neutro denso consente la differenziazione indiretta tra deficit visivo in patologia organica e ambliopia. Il filtro riduce l'acuità visiva nella norma di due linee. Viene utilizzato nei seguenti casi:

• quando si determina l'acuità visiva con correzione;
• quando si determina l'acuità visiva con un filtro
  installato davanti all'occhio;
• Se l'acuità visiva non diminuisce quando si utilizza il filtro, ciò indica ambliopia;
• Se l'acuità visiva diminuisce quando si utilizza un filtro, si presume la presenza di una patologia organica.

L'acuità visiva determinata dai reticoli sinusoidali (vale a dire la capacità di distinguere reticoli di diverse frequenze spaziali) è spesso superiore all'acuità visiva determinata dagli ottotipi di Snellen.

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Ambliopia: trattamento con occlusione, pleottica e penalizzazione

Il periodo sensibile durante il quale il trattamento dell'ambliopia è efficace è di 7-8 anni per l'ambliopia disbinoculare e di 11-12 anni per l'ambliopia anisometropica.

La pleottica è una branca dell'oftalmologia che sviluppa metodi per il trattamento dell'ambliopia, che colpisce circa il 70% dei bambini con strabismo. L'obiettivo principale del trattamento dell'ambliopia è raggiungere un'acuità visiva che consenta la visione binoculare. Questa si intende come un'acuità visiva pari o superiore a 0,4 D. Il trattamento dell'ambliopia inizia dopo aver indossato gli occhiali.

I principali metodi di trattamento dell'ambliopia comprendono l'occlusione diretta, il trattamento mediante un'immagine sequenziale negativa e la stimolazione locale "accecante" della fovea centrale della retina con la luce.

L'occlusione è l'esclusione di un occhio dall'atto visivo. Lo scopo dell'esclusione permanente dell'occhio dominante è raggiungere la stessa acuità visiva in entrambi gli occhi e convertire lo strabismo monolaterale in alternato. Tale trattamento viene eseguito per almeno quattro mesi.

L'occlusione dell'occhio sano per aumentare il carico visivo dell'occhio ambliope è il metodo di trattamento più efficace. La modalità di utilizzo dell'occlusore (tutto il giorno o periodicamente) dipende dall'età del paziente e dal grado di ambliopia. Più giovane è il paziente, più rapido è il miglioramento, ma allo stesso tempo aumenta il rischio di ambliopia nell'occhio sano. A tale proposito, durante il trattamento è necessario monitorare l'acuità visiva di entrambi gli occhi. Maggiore è l'acuità visiva al momento della prescrizione dell'occlusione, minore sarà il periodo di utilizzo dell'occlusore. Se l'acuità visiva non migliora entro 6 mesi, è improbabile che il trattamento sia efficace.

L'uso di un'immagine negativa successiva consiste nell'illuminare la retina del polo posteriore dell'occhio e contemporaneamente coprire la zona uveale con una sfera. Ne risulta un'immagine visiva successiva, il cui campo visivo centrale corrisponde all'oggetto che copre la zona.

La stimolazione locale "accecante" della fovea centrale della retina con la luce consiste nella stimolazione della fovea centrale con la luce di una lampada pulsata o di un laser elio-neon introdotti nel sistema di un grande oftalmoscopio non riflesso.

Orgottica - sviluppo della visione binoculare. Non appena l'ortoforia si stabilizza sotto l'effetto di un trattamento o di un intervento chirurgico, con un'acuità visiva dell'occhio ambliope pari o superiore a 0,4, è opportuno aggiungere esercizi per lo sviluppo della visione binoculare alla pleottica. Questo trattamento viene eseguito su dispositivi aploscopici - sinottofori.

Il sinottoforo è uno stereoscopio migliorato. È costituito da due tubi con oculari, attraverso i quali a ciascun occhio viene presentata un'immagine separata. Se il paziente è in grado di fondere le immagini foveali degli oggetti, vengono eseguiti esercizi sul sinottoforo per sviluppare le riserve di fusione.

Se lo strabismo non viene eliminato dopo una serie di esercizi pleopto-ortottici, si ricorre al trattamento chirurgico. In alcuni casi (solitamente con angoli di strabismo ampi), l'intervento chirurgico può precedere il trattamento pleopto-ortottico.

La penalizzazione è un metodo alternativo in cui la vista dell'occhio con la vista migliore viene offuscata dall'instillazione di atropina. Il metodo può essere efficace nel trattamento dell'ambliopia lieve (6/24 e oltre) se associato all'ipermetropia. La penalizzazione non produce un effetto rapido come l'occlusione ed è efficace solo se la vista dell'occhio sano sottoposto a penalizzazione è inferiore all'acuità visiva dell'occhio ambliope, almeno quando si fissa un oggetto vicino.

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