Ascesso paratonsillare (paratonsillite) - Trattamento

Gli obiettivi del trattamento dell'ascesso peritonsillare (paratonsillite) sono fermare l'infiammazione allo stadio di edema e infiltrazione, drenare il processo purulento e rimuovere la fonte dell'infezione.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

I pazienti con segni di formazione di ascesso sono sottoposti a trattamento ospedaliero. Se nelle fasi iniziali della paratonsillite, in presenza di edema e infiltrazione tissutale, il trattamento conservativo è giustificato, in presenza di segni di formazione di ascesso, è certamente indicato l'intervento chirurgico (apertura dell'ascesso o, se indicato, esecuzione di tonsillectomia ascessuale).

Trattamento non farmacologico dell'ascesso peritonsillare

È possibile utilizzare diverse procedure termali, tra cui la terapia a frequenza ultraelevata, all'esordio della malattia (nella fase di edema e infiltrazione), nonché dopo aver ottenuto un adeguato drenaggio del processo purulento (nella fase di arresto dei fenomeni infiammatori). Tuttavia, nella fase di formazione di ascessi, le procedure termali non sono indicate. Si utilizzano gargarismi con soluzioni disinfettanti, soluzioni di camomilla, salvia, soluzione salina, ecc.

Trattamento farmacologico della paratonsillite

I patogeni isolati mostrano la massima sensibilità a farmaci quali amoxicillina in combinazione con acido clavulanico, ampicillina in combinazione con sulbactam, cefalosporine delle generazioni II-III (cefazolina, cefuroxima), lincosamidi (clindamicina); la loro combinazione con metronidazolo è efficace, soprattutto nei casi in cui si presume la partecipazione della flora anaerobica.

Contemporaneamente si procede con la disintossicazione e la terapia antinfiammatoria; vengono prescritti antipiretici e analgesici.

Tenendo conto della carenza di tutti i meccanismi dello stato immunitario riscontrata nei pazienti con paratonsillite, è indicato l'uso di farmaci ad effetto immunomodulatore (azoximer, sodio desossiribonucleato).

Trattamento chirurgico

Quando un ascesso matura, di solito tra il 4° e il 6° giorno, non bisogna aspettare che si apra e si svuoti spontaneamente. In questi casi, è consigliabile aprirlo, soprattutto perché un'apertura spontanea spesso non è sufficiente per uno svuotamento rapido e stabile dell'ascesso.

L'apertura viene eseguita dopo anestesia locale lubrificando o spruzzando la faringe con una soluzione di lidocaina al 10%, talvolta integrata da infiltrazione tissutale con una soluzione di procaina all'1% o una soluzione di lidocaina all'1-2%. L'incisione viene eseguita nel punto di maggiore rigonfiamento. In assenza di un punto di riferimento, l'incisione viene eseguita nel punto in cui solitamente si verifica l'apertura spontanea, ovvero all'intersezione di due linee: una linea orizzontale che corre lungo il bordo inferiore del palato molle del lato sano attraverso la base dell'ugola, e una linea verticale che corre verso l'alto dall'estremità inferiore dell'arco anteriore del lato malato.

L'apertura in quest'area è meno pericolosa in termini di lesioni ai grandi vasi sanguigni. L'incisione con un bisturi viene eseguita in direzione sagittale a una profondità di 1,5-2 cm e una lunghezza di 2-3 cm. Quindi, una pinza di Hartmann viene inserita attraverso l'incisione nella cavità della ferita e l'apertura viene allargata a 4 cm, strappando contemporaneamente eventuali ponti nella cavità ascessuale.

Talvolta, l'ascesso peritonsillare viene aperto solo con una pinza di Hartmann o con uno strumento di Schneider, appositamente progettato per questo scopo. Lo strumento di Schneider viene utilizzato per aprire un ascesso peritonsillare antero-superiore attraverso la fossa sopratindale. In caso di ascesso peritonsillare posteriore, viene praticata un'incisione dietro la tonsilla palatina nel punto di maggiore protrusione (profondità di incisione 0,5-1 cm); in caso di localizzazione inferiore dell'ascesso, un'incisione nella parte inferiore dell'arco anteriore fino a una profondità di 0,5-1 cm. Un ascesso a localizzazione esterna (laterale) è difficile da aprire e la rottura spontanea non si verifica spesso, pertanto è indicata la tonsillectomia ascessuale. Talvolta il passaggio creato per il deflusso del pus si ostruisce, pertanto è necessario riaprire ripetutamente la ferita e svuotare l'ascesso.

Negli ultimi decenni, la tattica chirurgica attiva nel trattamento della paratonsillite, ovvero l'esecuzione della tonsillectomia ascessuale, è diventata sempre più riconosciuta e diffusa nelle cliniche. Quando un paziente con ascesso paratonsillare o paratonsillite in fase di infiltrazione si rivolge a un medico, l'operazione viene eseguita nel primo giorno o addirittura nelle prime ore (periodo "caldo"), oppure nei successivi 1-3 giorni (periodo "tiepido"). È importante notare che il periodo postoperatorio è meno grave e doloroso rispetto a quello successivo all'apertura dell'ascesso o all'esecuzione dell'operazione in un secondo momento.

Le indicazioni per l'esecuzione di una tonsillectomia ascessuale in un paziente con forme ascessuali o infiltrative di paratonsillite sono le seguenti:

• mal di gola ricorrenti per diversi anni, che indicano che il paziente è affetto da tonsillite cronica: un'indicazione da parte di un paziente con paratonsillite di tonsillite cronica precedentemente diagnosticata;
• pirati ricorrenti e storia;
• localizzazione sfavorevole dell'ascesso, ad esempio laterale, quando non può essere aperto e drenato efficacemente;
• nessuna variazione nelle condizioni del paziente (gravi o in aumento) anche dopo l'apertura dell'ascesso e il prelievo del pus;
• comparsa di segni di complicanze della paratonsillite: sepsi, parafaringite, flemmone del collo, mediastinite.

La questione se sia giustificata la rimozione della seconda tonsilla sul lato opposto all'ascesso durante la tonsillectomia ascessuale viene valutata caso per caso. Tuttavia, studi condotti negli ultimi anni indicano significative alterazioni patologiche nel tessuto della tonsilla intatta, simili a quelle osservate in un processo infiammatorio cronico grave (forma tossico-allergica di stadio II). Ciò suggerisce l'opportunità della rimozione simultanea di entrambe le tonsille. L'intervento dovrebbe iniziare dalla tonsilla malata, poiché ciò facilita l'intervento sul lato opposto.

Ulteriore gestione

I pazienti affetti da tonsillite cronica di stadio tossico-allergico I o II sono sottoposti a osservazione dispensaria e a cicli di trattamento. Ai pazienti affetti da tonsillite cronica di stadio tossico-allergico II si raccomanda di sottoporsi a tonsillectomia bilaterale programmata, non prima di un mese dalla paratonsillite.

Previsione

La prognosi della paratonillite è generalmente favorevole. Il periodo di invalidità temporanea è di circa 10-14 giorni.