Ascesso epatico

Cos'è un ascesso epatico? Si tratta dello sviluppo di un processo infiammatorio nei tessuti epatici fino alla loro necrosi e alla formazione di una cavità con contenuto purulento. In altre parole, un ascesso è il risultato di un'infiammazione, che può essere causata da diverse cause.

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Epidemiologia

Secondo le statistiche cliniche, un ascesso del lobo destro del fegato viene diagnosticato cinque volte più spesso di un ascesso del lobo sinistro, e il numero di casi diagnosticati è doppio quando viene rilevata una suppurazione bilaterale.

L'epidemiologia degli ascessi epatici fornisce ogni motivo per affermare che gli ascessi epatici purulenti siano il tipo più comune di ascesso viscerale: rappresentano quasi il 48% dei casi di ascessi purulenti degli organi addominali. Secondo alcuni dati, l'incidenza annuale è stimata in 2,3-3,6 casi ogni 100.000 abitanti; la patologia si verifica negli uomini 2,5 volte più spesso che nelle donne.

La più alta incidenza di ascesso epatico amebico al mondo si riscontra nei paesi dell'Asia orientale e dell'Asia-Pacifico. Secondo l'OMS, il 12% della popolazione mondiale è affetto da infezione cronica da ameba dissenterica e potrebbe avere un ascesso epatico cronico latente.

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Le cause ascesso epatico

Gli esperti indicano i calcoli biliari e la conseguente colecistite o colangite come la causa più comune di ascesso epatico. L'ascesso epatico può anche essere conseguenza di un'appendice infiammata, della perforazione di un'ulcera gastrica o del colon sigmoideo in caso di diverticolosi; colite ulcerosa; infiammazione piogenica della vena porta; morbo di Crohn; setticemia generalizzata; colangiocarcinoma; cancro del colon-retto o tumore maligno del pancreas; suppurazione di cisti epatiche o lesioni d'organo.

L'ascesso epatico piogenico o purulento (codice K75.0 secondo ICD-10) ha sempre un'eziologia infettiva. La patogenesi è associata all'ingresso di microbi nel fegato (principalmente E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides spp.), che migrano dal sito di infiammazione primaria con il flusso sanguigno sotto forma di embolo settico.

Nel fegato, la riproduzione batterica continua, portando alla morte delle cellule parenchimatiche e alla necrosi delle sue singole sezioni con la formazione di un infiltrato; successivamente, l'infiltrato si scioglie e si forma una cavità piena di pus, circondata da una capsula fibrosa. Spesso, nelle capsule si formano delle pareti. È così che si sviluppano gli ascessi epatici batterici.

Quando gli stessi batteri penetrano nel fegato dalla cistifellea (sede primaria dell'infiammazione infettiva) attraverso i dotti biliari extraepatici, i medici diagnosticano ascessi epatici biliari o colangiogeni. Tra le loro cause, oltre all'ostruzione dei dotti biliari dovuta alla presenza di calcoli, vi sono restringimenti del lume (stenosi e stenosi) dei dotti di origine iatrogena: dopo interventi chirurgici bilio-epatici, nonché l'uso di farmaci (ad esempio, steroidi o citostatici).

Inoltre, le cause dell'ascesso epatico possono essere associate all'invasione parassitaria (ascaridi, echinococchi o ameba dissenterica). In particolare, quando il fegato è colpito da ameba dissenterica (Entamaeba histolytica), si sviluppa un ascesso epatico amebico (codice ICD-10 - A06.4) o un'amebiasi dissenterica extraintestinale del fegato. L'infezione avviene per via oro-fecale nelle regioni endemiche (tropicali e subtropicali). Le amebe invadono la mucosa intestinale e possono raggiungere il sistema venoso portale e quindi penetrare nel tessuto epatico, dove si trasformano in trofoisomi e ostruiscono i capillari epatici. A seguito della necrosi degli epatociti privati di nutrimento, si forma un ascesso epatico cronico.

È stato accertato che l'ascesso epatico amebico può manifestarsi anche senza una storia pregressa di colite amebica e dissenteria, ovvero l'infezione può manifestarsi mesi e persino anni dopo l'invasione amebica.

Molto meno frequentemente diagnosticato è l'ascesso epatico di origine fungina (Candida, Aspergillus), che si sviluppa dopo la chemioterapia per neoplasie maligne negli organi addominali o per leucemia, in pazienti con un sistema immunitario gravemente indebolito.

Il focolaio dell'infiammazione purulenta del parenchima epatico è spesso solitario (singolo), ma in alcune patologie - in caso di formazione di calcoli nel fegato, di origine colangiogena del focolaio infettivo, di amebiasi extraintestinale - possono verificarsi ascessi epatici multipli.

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Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di ascessi epatici includono diabete mellito, cirrosi epatica, grave malattia pancreatica, trapianto di fegato, cancro, immunodeficienza ed età superiore ai 70 anni.

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Sintomi ascesso epatico

I sintomi clinici dell'ascesso epatico sono aspecifici e simili ad altri processi infiammatori e infezioni epatobiliari. Di norma, i primi segni di un ascesso epatico purulento includono piressia (febbre superiore a +38,5 °C con brividi e sudorazione profusa durante la notte), letargia e malessere generale, fastidio e dolore periodico nel quadrante superiore destro dell'addome (il dolore si intensifica con la pressione), colorito cinereo. Si osservano anche nausea e vomito, completa perdita di appetito e di peso corporeo, un aumento significativo delle dimensioni del fegato (spesso con protrusione nell'ipocondrio destro).

Sintomi meno comuni includono tosse, mancanza di respiro o singhiozzo, che si verificano a causa dell'irritazione del diaframma causata dal fegato danneggiato; dolore che si irradia alla spalla destra e alla schiena; colorazione giallastra della pelle e della sclera (quando si sviluppano ascessi epatici colangiogeni).

Un ascesso epatico amebico può presentare praticamente gli stessi sintomi, ma a volte l'unico sintomo lamentato è un aumento della temperatura (fino a +38°C) o un dolore nella parte destra dell'addome.

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Complicazioni e conseguenze

Se non si adottano tempestivamente misure mediche appropriate, le conseguenze di un ascesso epatico purulento porteranno inevitabilmente alla morte per complicazioni successive.

Le complicanze di questa patologia sono numerose e molto pericolose. Innanzitutto, si verifica la rottura della cavità ascessuale con la fuoriuscita di masse necrotiche nella cavità pleurica o peritoneale. Il risultato è un empiema pleurico o una peritonite con rischio di sepsi. La fuoriuscita di pus e il suo accumulo nella depressione situata sotto la cupola del diaframma porta al cosiddetto ascesso sottodiaframmatico. Infine, l'ingresso di contenuto sieroso-purulento dall'ascesso perforato del lobo sinistro del fegato nel sacco pericardico può causare infiammazione della membrana esterna del cuore (pericardite), nonché pericardite essudativa e tamponamento pericardico.

Inoltre, le complicazioni degli ascessi epatici includono aumento della pressione nel sistema della vena porta epatica (che può provocare emorragia); accumulo di liquidi nella cavità addominale (ascite); embolia settica delle arterie polmonari e ascesso del tessuto cerebrale.

Un ascesso epatico amebico può anche attraversare il diaframma e raggiungere la cavità pleurica e i polmoni, causando spesso la comparsa di fistole.

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Diagnostica ascesso epatico

La diagnosi di ascesso epatico inizia con l'anamnesi e la palpazione degli organi addominali. Sono necessari esami di laboratorio, per i quali vengono eseguiti i seguenti esami: esami del sangue generali e biochimici (inclusi bilirubina e fosfatasi alcalina), emocoltura, analisi delle urine.

In caso di sospetto di amebiasi extraintestinale (se si scopre che il paziente è stato in regioni endemiche), è necessario esaminare le feci per la ricerca di cisti o trofozoiti dell'ameba dissenterica, nonché valutare il comportamento dei test sierologici. Per determinare il tipo di batterio, viene eseguita un'aspirazione percutanea dell'essudato purulento.

Oggigiorno la diagnostica strumentale amplia le possibilità della medicina e, oltre alle radiografie addominali convenzionali, si utilizzano la colangiografia (radiografia delle vie biliari con mezzo di contrasto) e la splenoportografia (radiografia dei vasi epatici), anche l'ecografia e la TC.

I principali segni ecografici di un ascesso epatico sono la presenza di strutture ipoecogene di volume variabile con un basso coefficiente di attenuazione del segnale ultrasonoro nei tessuti dell'organo.

Il contrasto durante l'esame permette di determinare con maggiore precisione la natura delle formazioni, stabilirne le dimensioni e la presenza di compartimenti interni. Questo è importante, poiché per ascessi di piccole dimensioni (fino a 3 cm) con compartimenti all'interno della cavità purulenta, il drenaggio non è raccomandato.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale degli ascessi epatici è molto complessa. In primo luogo, è difficile differenziare nettamente gli ascessi epatici amebici da quelli piogeni. Inoltre, gli ascessi purulenti devono essere distinti dalle cisti epatiche, dalla pleurite con capsule purulente, dall'ascesso sottodiaframmatico, dalla colecistite, dal carcinoma epatocellulare o dalle metastasi epatiche.

Trattamento ascesso epatico

I medici avvertono che in caso di ascessi epatici non sono ammessi né l'omeopatia, né i rimedi popolari, né i tentativi di ricorrere a trattamenti erboristici.

Attualmente, il trattamento standard per gli ascessi epatici prevede metodi minimamente invasivi in combinazione con una terapia antimicrobica mirata.

Per rimuovere il contenuto purulento dalla cavità, viene eseguito un drenaggio dell'ascesso epatico controllato da ecografia o TC. I cateteri di drenaggio vengono posizionati attraverso la cute in tutti i pazienti immediatamente dopo l'aspirazione iniziale durante la diagnosi o entro 24 ore dall'esacerbazione. La durata del posizionamento dei cateteri attraverso i quali fuoriesce il pus può variare da tre giorni a una settimana, a seconda dei risultati delle ripetute visualizzazioni dell'ascesso e delle condizioni cliniche dei pazienti. I patogeni dell'infiammazione vengono coltivati dal contenuto aspirato dell'ascesso. Durante il posizionamento del catetere, sussiste il rischio di diffusione del pus dall'ascesso con conseguente batteriemia e sepsi.

Contemporaneamente, vengono prescritti i seguenti farmaci: antibiotici Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamicina (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxone, ecc. I farmaci vengono somministrati per via endovenosa: Amoxiclav - 1000 mg ogni 8 ore; Clindamicina - 250-300 mg fino a 4 volte al giorno; Ceftriaxone - 50 mg per chilogrammo di peso corporeo. Gli effetti collaterali di questi antibiotici possono includere nausea e diarrea, orticaria, aumento dell'attività delle transaminasi epatiche e dei livelli di fosfatasi alcalina (soprattutto nei pazienti anziani).

I farmaci antiprotozoici utilizzati per il trattamento dell'ascesso epatico amebico includono metronidazolo, tinidazolo e diloxanide. Il metronidazolo agisce direttamente sui trofozoiti di E. histolytica. Anche una singola dose orale di questo farmaco (2,5 g) e il contemporaneo drenaggio dell'ascesso epatico danno un effetto positivo. Il metronidazolo viene spesso utilizzato per via parenterale, sotto forma di infusioni prolungate di 0,5-1 g 4 volte al giorno. Gli effetti collaterali includono sintomi gastrointestinali, mal di testa, patina linguale, secchezza delle fauci e sapore metallico in bocca; a volte si osservano vertigini, atassia e parestesia, disturbi della minzione e reazioni allergiche.

Il trattamento dell'ascesso epatico di origine fungina viene effettuato con l'antibiotico antimicotico Amfotericina B (somministrato per via endovenosa tramite flebo, il dosaggio viene calcolato in base al peso corporeo).

Il trattamento chirurgico dell'ascesso epatico è necessario quando la terapia conservativa si rivela inefficace. Di norma, l'intervento chirurgico è necessario quando l'ascesso è complicato. L'intervento può essere eseguito per via aperta o laparoscopica e può includere il drenaggio a cielo aperto della cavità ascessuale o la resezione (escissione) del focolaio infiammatorio e dei tessuti interessati.

Una dieta per l'ascesso epatico aiuta ad alleviare il decorso della malattia; in particolare, è molto adatta la dieta n. 5 secondo Pevzner.

Prevenzione

Considerata l'eziologia e la patogenesi degli ascessi epatici, la loro prevenzione consiste nel trattamento tempestivo delle malattie epatobiliari e gastrointestinali, nonché nel rispetto delle norme igieniche.

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Previsione

Secondo l'OMS, la prognosi per l'esito dell'ascesso epatico è migliorata significativamente negli ultimi 30 anni. Se a metà del secolo scorso il tasso di mortalità dei pazienti che sviluppavano un ascesso epatico purulento era del 60-80%, oggi – a condizione che la malattia venga identificata tempestivamente e che venga fornita un'adeguata assistenza medica – il tasso di mortalità varia dal 5 al 30%.

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