Febbre da rickettsiosi di Astrakhan: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La febbre rickettsia di Astrachan (sinonimi: febbre maculosa di Astrachan, febbre di Astrachan, febbre maculosa trasmessa dalla zecca di Astrachan) è una rickettsiosi del gruppo delle febbri maculose, trasmessa dalla zecca Rhipicephalus pumilio e caratterizzata da un decorso benigno, dalla presenza di un sintomo primario, febbre e un'eruzione cutanea maculopapulare.

Codice ICD-10

A77.8 Altre febbri maculate.

Epidemiologia della febbre rickettsiale di Astrakhan

Il principale fattore epidemiologicamente significativo nei focolai della febbre rickettsiale di Astrakhan è la costante e piuttosto estesa infestazione dei cani da parte della zecca Rhipicephalus pumilio, il principale serbatoio e vettore della rickettsia. Non solo i cani randagi sono colpiti dalla zecca, ma anche gli animali tenuti al guinzaglio e i cani da guardia che non escono dai loro cortili. Un'infestazione significativa da zecche R. pumilio è stata riscontrata negli animali selvatici (ad esempio, ricci e lepri). Le zecche possono strisciare dai cani, dalla superficie del terreno e dalle piante fino all'uomo. Le zecche sono distribuite in modo non uniforme nella regione a seconda del microclima, del paesaggio, del numero e della natura degli insediamenti degli ospiti: ricci, lepri, ecc. Diversi decenni fa, la zecca R. pumilio era raramente presente negli animali da fattoria e domestici, sebbene il numero di animali selvatici colpiti e il grado di infestazione da zecche nella regione del Caspio settentrionale fossero elevati. A causa dell'impatto antropico (sviluppo industriale del giacimento di gas condensato di Astrakhan, costruzione e messa in funzione di due fasi dell'impianto di gas condensato), un focolaio naturale di rickettsiosi precedentemente sconosciuto si è trasformato in un focolaio antropico naturale manifesto della febbre da rickettsiosi di Astrakhan.

Le zecche trattengono le rickettsie per tutta la vita e le trasmettono per via transovarica. Una persona si infetta quando una zecca si attacca. L'infezione è possibile per contatto, sfregando l'emolinfa di una zecca schiacciata, la sua ninfa o la sua larva sulla pelle lesa, sulle mucose degli occhi, del naso o attraverso una sospensione aerosol. La suscettibilità naturale alla rickettsia di Astrakhan è presente a tutte le età. I residenti delle aree rurali della regione di Astrakhan sono più spesso colpiti: adulti in età lavorativa e anziani (che lavorano negli orti, nei cottage estivi, in agricoltura), bambini in età prescolare e della scuola primaria (maggiore contatto con animali domestici). La malattia è stagionale: aprile-ottobre con un picco di incidenza tra luglio e agosto, associato a un aumento del numero di zecche in questo periodo, principalmente nelle sue forme giovanili (ninfe, larve). L'incidenza della rickettsia di Astrakhan è stata rilevata anche nelle regioni adiacenti alla regione di Astrakhan, in particolare in Kazakistan. Sono stati riscontrati casi di febbre rickettsia di Astrakhan tra i turisti nella regione di Astrakhan dopo la loro partenza.

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Quali sono le cause della febbre rickettsiale di Astrakan?

La febbre da rickettsia di Astrakan è causata da Rickettsia conori, var. casp., che non differisce dagli altri rappresentanti del gruppo di patogeni della febbre maculosa per proprietà morfologiche e tintoriali. La rickettsia parassita nel citoplasma. Come dimostrato dai metodi di microscopia elettronica, la lunghezza della rickettsia è di 0,8-1 μm e la cellula è circondata da due membrane a tre strati. Vengono coltivate in coltura tissutale, così come nel sacco vitellino di un embrione di pollo in via di sviluppo e in cellule mesoteliali colpite di animali da laboratorio (criceti dorati). Un'analisi dettagliata delle caratteristiche genetiche molecolari della rickettsia che causa la febbre da rickettsia di Astrakan consente di differenziarla dagli altri patogeni delle rickettsiosi del gruppo ASF.

Patogenesi della febbre rickettsiale di Astrakhan

Nel sito di attacco della zecca, il patogeno inizia a moltiplicarsi e si forma la malattia primaria. Successivamente, le rickettsie penetrano nei linfonodi regionali, dove si riproducono, accompagnate da una reazione infiammatoria. Lo stadio successivo è la rickettsiemia e la tossinemia, che costituiscono la base della patogenesi della febbre rickettsiale di Astrakan. Morfologicamente, nella malattia primaria si osservano danni necrotici all'epidermide e microascessi neutrofili dello strato papillare della pelle. Si sviluppa una vasculite acuta dei vasi di diverso diametro con pronunciato rigonfiamento dell'endotelio, in alcuni punti con necrosi fibrinoide, distruzione della struttura elastica e rigonfiamento delle fibre collagene del derma. Si notano lumi dilatati dei vasi, alcuni dei quali contengono trombi. La vasculite è inizialmente locale, entro la malattia primaria, e con lo sviluppo della rickettsiemia diventa generalizzata. Sono colpiti principalmente i vasi del microcircolo: capillari, arteriole e venule. Si sviluppa una trombovasculite disseminata.

Gli elementi emorragici sono causati da emorragie diapedetiche perivascolari. All'inizio della guarigione, i cheratociti basali iniziano a proliferare nell'epidermide; si sviluppa iperpigmentazione a seguito della degradazione di eritrociti ed emoglobina; l'infiltrazione e il rigonfiamento dell'endotelio diminuiscono; gli elementi muscolari lisci della parete vascolare proliferano; il rigonfiamento fibrinoide delle fibre collagene e l'edema del derma scompaiono gradualmente.

Le rickettsie si diffondono in vari organi parenchimatosi, il che si manifesta clinicamente con un ingrossamento del fegato, della milza e alterazioni nei polmoni.

Sintomi della febbre rickettsiale di Astrakan

La malattia si manifesta in quattro fasi:

• incubazione;
• elementare;
• altezza;
• convalescenza.

La febbre rickettsiale di Astrakan ha un periodo di incubazione che varia da 2 giorni a 1 mese.

I primi sintomi della febbre da rickettsia di Astrakhan si manifestano principalmente nel sito di attacco della zecca. Frequenza e durata dei singoli sintomi nei pazienti con febbre da rickettsia di Astrakhan.

Sintomo	Numero di pazienti, %	Durata dei sintomi, giorni
Febbre	100	9-18
Debolezza	95,8	12
Mal di testa	88,5	10
Vertigini	33 9	7
Insonnia	37 5	7
Congiuntivite	42.7	7
Sclerite	45,8	7
Iperemia della faringe	70.8	8
Emorragie nelle mucose	151	6.5
Eruzione cutanea emorragica	41.7	11
Eruzione cutanea maculopapulare-roseolare	100	13
Eruzione cutanea con pigmentazione persistente	59,9	11.5
Localizzazione dell'eruzione cutanea: mani	98,9	12
Gambe	100	11
Torso	100	11
Viso	39 1	11
Suole	43.2	10
Palme	34.9	11
Linfonodi ingrossati	15.6	7

La febbre da rickettsia di Astrakan ha un esordio acuto, con la comparsa di febbre. Nella metà dei pazienti, la febbre è preceduta dalla comparsa della lesione primaria. Nella maggior parte dei casi, è localizzata sugli arti inferiori, un po' meno frequentemente sul tronco e in casi isolati su collo, testa, mani e pene. La lesione primaria è prevalentemente singola, occasionalmente si osservano due elementi. La formazione della lesione primaria non è accompagnata da sensazioni soggettive, ma il giorno della sua comparsa si notano talvolta un leggero prurito e indolenzimento. La lesione primaria si presenta come una macchia rosa, a volte con base rilevata, di diametro compreso tra 5 e 15 mm. Nella parte centrale della lesione compare un'erosione puntiforme, rapidamente ricoperta da una crosta emorragica marrone scuro, che si rigetta tra l'8° e il 23° giorno di malattia, lasciando un'atrofia superficiale puntiforme della pelle. Alla base della manifestazione primaria, a differenza di altre rickettsie trasmesse da zecche, non vi è infiltrazione; il difetto cutaneo è esclusivamente superficiale, senza profonde alterazioni necrotiche nel derma. Talvolta è difficile riconoscerlo tra gli altri elementi dell'eruzione cutanea.

La linfoadenite regionale si osserva in un paziente su cinque con interessamento primario. I linfonodi non sono più grandi di un fagiolo; sono indolori, mobili e non fusi tra loro.

La fase iniziale (pre-esantematica) della febbre da rickettsia di Astrakhan dura 2-6 giorni. I sintomi della febbre da rickettsia di Astrakhan sono: aumento della temperatura corporea, che raggiunge i 39-40 °C entro la fine della giornata, sensazione di calore, brividi ripetuti, mal di testa, dolori articolari e muscolari e perdita di appetito. Il mal di testa si intensifica rapidamente, in alcuni pazienti diventa lancinante e impedisce il sonno. A volte si verificano vertigini, nausea e vomito. Negli anziani, la febbre può essere preceduta da fenomeni prodromici sotto forma di crescente debolezza: affaticamento, spossatezza, depressione. La reazione febbrile è accompagnata da moderata tachicardia. Durante questo periodo, si nota un aumento della pressione epatica. Spesso si riscontrano sclerite e congiuntivite. L'iperemia della mucosa della parete posteriore della faringe, delle tonsille, degli archi nasali e dell'ugola del palato molle, in combinazione con mal di gola e congestione nasale, è solitamente considerata una manifestazione di infezioni respiratorie acute e, nel caso della tosse, come bronchite o polmonite.

Dal 3° al 7° giorno di febbre compare un'eruzione cutanea e la malattia entra nel suo periodo di picco, accompagnato da un aumento dei sintomi di intossicazione.

L'eruzione cutanea è diffusa e localizzata sulla cute del tronco (principalmente le parti anterolaterali), degli arti superiori (principalmente sulle superfici flessorie) e inferiori, compresi palmi delle mani e piante dei piedi. L'eruzione cutanea è rara sul viso, in caso di intossicazione più grave.

L'esantema è solitamente polimorfo, maculopapulare-roseoloso-papulare, di natura emorragica, e nei casi più lievi può essere monomorfico. Dopo la scomparsa dell'eruzione cutanea, permane la pigmentazione. L'eruzione cutanea sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi è di natura papulare. Gli elementi roseoli sono solitamente abbondanti, occasionalmente singoli: rosa o rossi, con un diametro da 0,5 a 3 mm. Nei casi più gravi, si osserva la fusione di più elementi roseolitici a causa della loro abbondanza. La roseola spesso si trasforma in macchie emorragiche, più spesso sugli arti inferiori.

La maggior parte dei pazienti presenta toni cardiaci ovattati e tachicardia corrispondenti alla gravità della reazione termica; meno frequentemente si osservano vari disturbi del ritmo (tachicardia parossistica, extrasistole, fibrillazione atriale) e, occasionalmente, ipotensione arteriosa.

La lingua è ricoperta da una patina grigiastra. L'appetito è ridotto fino all'anoressia. Si osserva cheilite. Nei primi giorni della malattia è possibile una diarrea transitoria. L'epatomegalia si osserva in un paziente su due, in media fino al 10°-12° giorno di malattia. Il fegato è indolore, di consistenza densa ed elastica, con il margine inferiore uniforme e la superficie liscia. L'ingrossamento della milza non è praticamente osservato.

La temperatura corporea superiore a 39 °C persiste per 6-7 giorni, mentre la febbre superiore a 40 °C si osserva raramente. In media, molti pazienti accusano brividi fino al settimo giorno. La curva della temperatura è remittente, più raramente costante o irregolare. Il periodo febbrile dura in media 11-12 giorni e si conclude nella maggior parte dei casi con una lisi abbreviata.

Il periodo di recupero inizia con la normalizzazione della temperatura. La salute dei pazienti migliora gradualmente, i sintomi di intossicazione scompaiono e l'appetito ricompare. In alcuni pazienti in fase di recupero, i sintomi di astenia persistono per un tempo relativamente lungo.

La febbre rickettsia di Astrakan può essere complicata da polmonite, bronchite, glomerulonefrite, flebite, metrorragia e rinorrea, shock tossico infettivo e ictus acuto. Alcuni pazienti mostrano segni di danno tossico al sistema nervoso centrale (nausea o vomito con forte mal di testa, eritema luminoso del viso, rigidità dei muscoli occipitali e sindrome di Kernig, atassia). L'esame del liquido cerebrospinale non evidenzia alterazioni infiammatorie.

Il quadro ematico è solitamente atipico. Si osserva normocitosi; sono assenti alterazioni significative della formula e degli indici di attività fagocitaria. Nei casi gravi si osservano leucocitosi, trombocitopenia e segni di ipocoagulazione. L'esame delle urine rivela in molti casi proteinuria e un aumento del numero dei leucociti.

Diagnosi della febbre rickettsiale di Astrakan

Criteri diagnostici per la febbre rickettsiale di Astrakan:

• dati epidemiologici:
  • stagionalità della malattia (aprile-ottobre),
  • rimanere in un focus naturale (antropologico),
  • contatto con zecche (imago, larve, ninfe);
• febbre alta;
• intossicazione grave senza sviluppo di febbre tifoide;
• artralgia e mialgia;
• abbondante eruzione cutanea polimorfica, non unificante e non pruriginosa dal 2° al 4° giorno di malattia;
• effetto primario:
• sclerite, congiuntivite, alterazioni catarrali della faringe;
• fegato ingrossato.

La diagnosi specifica della febbre rickettsia di Astrakhan si basa sulla reazione RNIF con un antigene specifico del patogeno. Vengono analizzati sieri ematici accoppiati, prelevati al culmine della malattia e durante il periodo di guarigione. La diagnosi è confermata da un aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale. Viene utilizzata anche la tecnica PCR.

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Diagnosi differenziale della febbre rickettsiale di Astrakan

Durante l'esame preospedaliero, sono stati commessi errori diagnostici nel 28% dei pazienti con febbre rickettsia di Astrachan. La febbre rickettsia di Astrachan deve essere differenziata da tifo, morbillo, rosolia, pseudotubercolosi, meningococcemia, febbre emorragica di Crimea (ICC), leptospirosi, infezione da enterovirus (esantema da enterovirus) e sifilide secondaria.

Diagnosi differenziale della febbre rickettsiale di Astrakan

Nosoforma	Sintomi comuni all'ARL	Differenze diagnostiche differenziali
Tifo	Esordio acuto, febbre, intossicazione. Danni al sistema nervoso centrale. Eruzione cutanea, enantema, ingrossamento del fegato.	La febbre è più lunga, fino a 3 settimane, il danno al sistema nervoso centrale è più grave, con disturbi della coscienza, agitazione, insonnia persistente, disturbi del boulevard, tremore: l'eruzione cutanea compare tra il 4° e il 6° giorno di malattia, non si solleva dalla superficie cutanea, è roseolosa-petecchiale. Il viso è iperemico. Sclera e congiuntiva sono iniettate. Macchie di Chiari-Avtsyn: la milza è ingrossata. L'effetto primario è assente, linfoadenopatia. La stagionalità è inverno-primavera, a causa dello sviluppo della pediculosi. RNIF e RSK positivi con antigene di Prowaczek.
Morbillo	Esordio acuto, febbre, intossicazione, eruzione cutanea	Sintomi catarrali evidenti, eruzione cutanea al 4°-5° giorno, a scaglioni, con macchie di Belsky-Filatov-Koplik ruvide e confluenti. Non si osserva eruzione cutanea su palmi e piedi. Non vi è correlazione con la puntura di zecca (contatto), né con la TC primaria.
Rosolia	Febbre, eruzione cutanea, linfoadenopatia	La febbre è di breve durata (1-3 giorni), non si osservano eruzioni cutanee su palmi e piedi, né segni di intossicazione. I linfonodi cervicali posteriori sono prevalentemente ingrossati. Non vi è alcuna correlazione tra la malattia e la puntura di zecca (contatto), né tra la manifestazione primaria. Nel sangue: leucopenia e linfocitosi.
Pseudotubercolosi	Esordio acuto, febbre, intossicazione, eruzione cutanea	L'eruzione cutanea è ruvida, più abbondante nella zona delle articolazioni; sintomi a "calzino", "guanto", sindrome dispeptica. Neurotossicosi, artralgia, poliartrite non sono caratteristiche; non vi è alcuna correlazione tra la malattia e la puntura di zecca (contatto), così come l'effetto primario.
Meningococcemia	Esordio acuto, febbre, intossicazione, eruzione cutanea	L'eruzione cutanea che compare il primo giorno è emorragica, principalmente alle estremità, raramente abbondante. Dal secondo giorno, la maggior parte dei pazienti presenta meningite purulenta. L'ingrossamento del fegato non è tipico. Non si osservano linfoadenopatia e sintomi primari. Nel sangue si riscontra leucocitosi neutrofila con spostamento della formula leucocitaria verso sinistra. Non si osserva alcuna correlazione con la puntura di zecca (contatto).
KGL	Esordio acuto, febbre, intossicazione, eruzione cutanea, iperemia facciale, danni al sistema nervoso centrale, effetto primario, morso di zecca	L'eruzione cutanea è emorragica, sono possibili altre manifestazioni di sindrome emorragica, dolore addominale e secchezza delle fauci. Grave leucopenia, trombocitopenia, proteinuria ed ematuria. I pazienti sono contagiosi.
Leptospirosi	Esordio acuto, brividi, febbre alta, eruzione cutanea	La febbre è alta, l'eruzione cutanea è effimera, non pigmentata. Ittero. Sindrome epatosplenica. La mialgia è marcata. Danni renali fino all'insufficienza renale acuta. Spesso - meningite. Nel sangue - leucocitosi neutrofila, nelle urine - proteine, leucociti, eritrociti, cilindri. Non vi è alcuna correlazione tra la malattia e la puntura di zecca (contatto), così come l'effetto primario. La linfoadenopatia è assente.
Esantema enterovirale	Esordio acuto, febbre, intossicazione, rash maculopapulare, enantema	Sono evidenti sintomi catarrali. Raramente si presentano eruzioni cutanee sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, mentre è caratteristica la congiuntivite. Ingrossamento dei linfonodi cervicali. Spesso si manifesta meningite sierosa. Non vi è alcuna correlazione tra la malattia e la puntura di zecca (contatto), così come l'effetto primario.
Sifilide secondaria	Eruzione cutanea papulare-roseolare, linfoadenopatia	Febbre e intossicazione non sono tipiche, le eruzioni cutanee sono stabili e persistono per 1,5-2 mesi, anche sulle mucose. Non vi è alcuna correlazione tra la malattia e la puntura di zecca (contatto), né tra la manifestazione primaria. Test sierologici per la sifilide positivi (RW, ecc.)

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Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Indicazioni per il ricovero ospedaliero:

• febbre alta;
• grave intossicazione;
• aspirazione delle zecche.

Trattamento della febbre rickettsiale di Astrakan

Il trattamento etiotropico della febbre rickettsia di Astrakan si effettua con tetraciclina per via orale alla dose di 0,3-0,5 g quattro volte al giorno o doxiciclina il primo giorno 0,1 g due volte al giorno, nei giorni successivi 0,1 g una volta. Sono efficaci anche rifampicina 0,15 g due volte al giorno ed eritromicina 0,5 g quattro volte al giorno. Si esegue una terapia antibiotica.fino al 2° giorno compreso di temperatura normale del polpaccio.

In caso di sindrome emorragica grave (eruzione emorragica profusa, sanguinamento delle gengive, epistassi) e trombocitopenia, vengono prescritti acido ascorbico + rutoside, gluconato di calcio, menadione sodico, bisolfito, acido ascorbico, cloruro di calcio, gelatina, acido aminocaproico.

Come si previene la febbre rickettsia di Astrakan?

Non è stata sviluppata una prevenzione specifica della febbre rickettsiale di Astrakan.

È importante la disinfezione dei cani e la cattura dei cani randagi.

Nei focolai epidemici, quando si rimane all'aperto durante la stagione della febbre rickettsia di Astrachan, è necessario effettuare l'autopalpazione e l'esame reciproco per rilevare tempestivamente la presenza di zecche. È consigliabile vestirsi in modo che i vestiti esterni siano, se possibile, monocromatici. Questo facilita l'individuazione degli insetti. Si consiglia di infilare i pantaloni nei calzini da golf. Una camicia nei pantaloni: i polsini delle maniche devono aderire bene alle braccia. Non è consentito sedersi o sdraiarsi a terra senza indumenti protettivi speciali, né trascorrere la notte all'aperto se la sicurezza non è garantita.

Per proteggersi dalle zecche, si consiglia di utilizzare insetticidi come la permetrina.

Per ridurre il rischio che le zecche si trasmettano dal bestiame e da altri animali all'uomo, è necessario ispezionare sistematicamente gli animali in primavera e in estate, rimuovere le zecche attaccate con guanti di gomma ed evitare di schiacciarle. Le zecche raccolte dagli animali devono essere bruciate.

Una zecca che si è attaccata a una persona deve essere rimossa con una pinzetta insieme alla testa; la zona del morso deve essere trattata con una soluzione disinfettante; la zecca deve essere inviata al Centro statale di sorveglianza sanitaria ed epidemiologica per determinare se è infettiva.

Qual è la prognosi della febbre rickettsiale di Astrakan?

La febbre rickettsiale di Astrakan ha una prognosi favorevole.

I pazienti vengono dimessi 8-12 giorni dopo la normalizzazione della temperatura corporea.