Atresia e restringimento delle fosse nasali: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'atresia e il restringimento delle fosse nasali possono essere congeniti o acquisiti. In quest'ultimo caso, possono essere causati da patologie infiammatorie-purulente di natura aspecifica e specifica, che si concludono con un processo cicatriziale con la formazione di sinechie o membrane cicatriziali totali, escludendo completamente una o entrambe le metà del naso dal processo respiratorio. In base alla loro localizzazione anatomica, queste condizioni patologiche si dividono in anteriori, relative alle narici e al vestibolo nasale, mediane, localizzate nelle sezioni mediane del naso interno, e posteriori, localizzate a livello delle coane.

Atresia anteriore e stenosi del vestibolo nasale. L'occlusione delle narici può essere congenita o acquisita. L'occlusione congenita è rara e si manifesta con la presenza di una membrana cutanea, meno frequentemente di tessuto connettivo ed estremamente raramente di un setto cartilagineo o osseo. L'insorgenza di questa deformità è dovuta a un'alterazione del riassorbimento del tessuto epiteliale, che ostruisce le narici del feto fino al sesto mese di vita intrauterina. L'occlusione acquisita si osserva più frequentemente, causata dal processo cicatriziale che si verifica in malattie come sifilide, lupus, morbillo, difterite, scarlattina, traumi, frequenti e ripetute cauterizzazioni nell'area specificata. Di solito, l'occlusione delle narici è monolaterale e raramente bilaterale. Il diaframma otturatorio può essere di spessore e densità variabili, solido o perforato, marginale o contenere una o due aperture.

Il trattamento è chirurgico, lungo e spesso inefficace a causa della marcata tendenza a ripristinare l'occlusione attraverso la proliferazione del tessuto cicatriziale e la contrazione dei tessuti che formano le narici. Interventi ripetuti portano spesso a deformazioni ancora più gravi del vestibolo nasale, causando spesso conflitti tra paziente e medico.

Il principio fondamentale del trattamento dell'atresia dell'ingresso nasale è l'escissione del tessuto in eccesso e la copertura della superficie della ferita con un sottile lembo cutaneo su un peduncolo prelevato dalla zona più vicina del viso. Il lembo viene fissato con suture capillari e tamponi o con un tubo elastico di gomma, che non deve esercitare pressione sul lembo, altrimenti morirà, ma solo mantenerlo a contatto con la superficie della ferita sottostante.

Insufficienza ("debolezza") delle ali nasali. Questa anomalia dello sviluppo è causata dall'atrofia bilaterale dei muscoli del naso esterno: il muscolo che solleva il labbro superiore e l'ala nasale, e il muscolo nasale stesso, costituito da due fasci: il trasverso, che restringe le aperture nasali, e il muscolo alare, che tira l'ala nasale verso il basso e allarga la narice. La funzione di questi muscoli è quella di allargare l'ingresso del naso, con un aumento della respirazione in fase di inspirazione, allontanando le ali nasali, e di avvicinarle in fase di espirazione. L'atrofia di questi muscoli è accompagnata anche da atrofia cartilaginea. Con l'atrofia di questi muscoli, anche le cartilagini della parete laterale del naso sono soggette ad atrofia, a causa della quale l'ala nasale diventa sottile e perde la sua rigidità. Questi cambiamenti portano alla perdita della funzione fisiologica delle narici: le ali nasali si trasformano in valvole passive che collassano in fase di inspirazione e si allargano in fase di espirazione sotto l'influenza del flusso d'aria.

Secondo le osservazioni di V. Rakovyanu, l'insufficienza delle ali nasali si sviluppa in un lungo periodo di tempo (15-20 anni) in presenza di disturbi respiratori nasali cronici (adenoidismo, poliposi nasale, atresia delle coane, ecc.).

Il trattamento di questa anomalia consiste nel praticare incisioni cuneiformi sulla superficie interna delle ali nasali e suturarne i bordi per conferire loro una certa rigidità, oppure nell'indossare protesi tubolari. In condizioni anatomiche appropriate, è possibile impiantare placche autocartilaginee prelevate dal setto nasale.

Atresia mediana e stenosi delle fosse nasali. Questo tipo di ostruzione delle fosse nasali è causato dalla formazione di sinechie (filamenti fibrosi) tra il setto nasale e le conche nasali, il più delle volte quella inferiore. La formazione di sinechie può essere causata da ripetuti interventi chirurgici al naso, in cui l'integrità della mucosa delle superfici opposte viene compromessa. Le granulazioni che si formano su entrambi i lati, crescendo e toccandosi, si organizzano in tessuto cicatriziale, stringendo le superfici laterali e mediali delle fosse nasali, restringendole fino alla completa obliterazione. La causa delle sinechie può essere anche una lesione del naso interno, per la quale non è stata fornita un'assistenza specialistica tempestiva, così come varie malattie infettive banali e specifiche.

Il trattamento è chirurgico e consiste nella resezione volumetrica delle aderenze e nella separazione delle superfici della ferita mediante tamponi o apposite placche, come la pellicola radiografica. In caso di aderenze massive, per ottenere un risultato positivo, a volte non solo vengono escisse le aderenze, ma anche la conca o le conche, e in caso di deviazione del setto nasale verso le aderenze escisse, si esegue una cristotomia o una resezione sottomucosa del setto nasale.

Un'altra forma di stenosi mediana delle vie nasali può essere la disgenesia di alcuni elementi morfologici del naso interno, con alterazioni di forma, localizzazione e volume. In sostanza, questo tipo di anomalia include l'iperplasia delle conche nasali, che interessa sia i tessuti molli che lo scheletro osseo. In questo caso, a seconda del tipo di iperplasia, si esegue una resezione sottomucosa delle conche nasali o la loro dislocazione laterale, rompendole forzatamente con l'ausilio delle branche dello specchio nasale di Killian. In quest'ultimo caso, per mantenere le conche nella posizione prestabilita, si esegue un tamponamento nasale stretto sul lato dell'intervento, che viene mantenuto per un massimo di 5 giorni.

Se è impossibile spostare il conca nasale inferiore nel modo descritto, BV Shevrygin (1983) raccomanda la seguente manipolazione: il conca nasale viene afferrato per tutta la sua lunghezza con una pinza robusta e rotto nel punto di attacco sollevandolo verso l'alto (meccanismo a leva). Dopodiché, è più facile spostarlo verso la parete laterale del naso.

In caso di posizione mediale del conca nasale medio, che ricopre la fessura olfattiva e impedisce non solo la respirazione nasale ma anche la funzione olfattiva, il posizionamento laterale di questo conca viene eseguito secondo il metodo di BV Shevrygin e MK Manyuk (1981). L'essenza di questo metodo è la seguente: dopo l'anestesia, il conca nasale viene tagliato trasversalmente con le forbici di Struycken nel punto di maggiore curvatura. Quindi, il segmento curvo viene spostato lateralmente con le branche dello specchio di Killian e un rullo di garza arrotolato strettamente viene inserito tra esso e il setto nasale. In caso di curvatura della sezione anteriore del conca, gli autori raccomandano di integrare l'intervento con un'incisione nel punto di inserzione, che ne garantirà una maggiore mobilità.

Le cause dell'ostruzione mediana delle vie nasali possono anche includere distopie di singole strutture anatomiche della cavità nasale, caratterizzate dal fatto che strutture normali, durante il loro sviluppo, finiscono in una posizione anomala. Tali anomalie includono la conca nasale media bollosa (concha bullosa), distopie del setto nasale e delle sue parti, ecc.

L'anomalia più comune nello sviluppo delle strutture endonasali è la bolla del conca nasale media, una delle cellule dell'osso etmoide. L'origine della bolla può essere dovuta a una caratteristica costituzionale dello sviluppo dell'osso etmoide, che può essere associata ad altre anomalie dello sviluppo dello scheletro facciale, ma può anche essere dovuta a un'etmoidite cronica a lungo termine, che porta a un aumento del volume delle cellule, inclusa la cellula del conca nasale media, il più delle volte eseguita mediante escissione con un concotomo fenestrato, ma ciò porta spesso alla formazione di sinechie, pertanto diversi autori raccomandano di eseguire per questo tipo di displasia la resezione sublisata della parte pneumatizzata della bolla (per le piccole e medie dimensioni), o la cosiddetta chirurgia ossea-plastica per le bolle di grandi dimensioni.

Il primo metodo prevede un'incisione verticale della mucosa sopra la bolla, la sua separazione dalla parte ossea, la resezione della bolla ossea, il posizionamento del lembo di mucosa risultante sulla parete laterale del naso e il fissaggio con un tampone.

Il secondo metodo differisce in quanto non rimuove l'intero sacco osseo, ma solo la parte adiacente al setto nasale. La parte rimanente viene mobilizzata e utilizzata per formare una conca nasale media normale. Un lembo di mucosa viene utilizzato per coprire la conca formata, altrimenti l'osso esposto potrebbe ricoprirsi di tessuto di granulazione, con conseguente formazione di cicatrici e aderenze.

Atresia posteriore.

Anatomia patologica. Questo tipo di condizioni patologiche è caratterizzato principalmente dall'atresia delle coane, che può essere completa o parziale, bilaterale o monolaterale, con la presenza di diverse aperture nel tessuto occlusale, quest'ultimo fibroso, cartilagineo o osseo, nonché combinazioni dei tre tipi di tessuto. Lo spessore del diaframma che separa la cavità nasale dal rinofaringe varia da 2 a 12 mm. L'occlusione coanale monolaterale è quella più frequentemente osservata. L'origine di questo tipo è il più delle volte congenita e meno frequentemente il risultato di alcuni interventi chirurgici radicali in quest'area, con la tendenza del paziente a un'eccessiva formazione di tessuto cicatriziale.

La patogenesi dell'atresia delle coane congenita rimane tutt'oggi una questione controversa: alcuni autori ritengono che la causa sia la sifilide congenita, mentre altri ritengono che l'atresia delle coane sia un'anomalia dello sviluppo embrionale in cui non si verifica alcun riassorbimento della membrana bucco-nasale, da cui si forma il palato molle.

I sintomi si manifestano principalmente con una respirazione nasale alterata, a seconda del grado di pervietà delle coane. Nell'atresia monolaterale, che è la più comune, si verifica l'ostruzione di una metà del naso, mentre in quella bilaterale si verifica la completa assenza di respirazione nasale. Un neonato con atresia coanale totale non riesce a respirare o succhiare normalmente e in passato è morto nei primi giorni di vita. In caso di atresia coanale parziale, il bambino può alimentarsi, ma con grande difficoltà (soffocamento, tosse, difficoltà respiratorie, stridore, cianosi). La sopravvivenza di un bambino con atresia completa è possibile solo se viene eseguito tempestivamente un intervento chirurgico appropriato per garantire la respirazione nasale, il primo giorno di vita. In caso di atresia parziale, la vitalità del bambino dipende dal grado di adattamento alla respirazione orale. Nei bambini e negli adulti, l'ostruzione coanale parziale si osserva principalmente in gradi variabili, garantendo almeno una minima possibilità di respirazione nasale.

Altri sintomi includono disturbi dell'olfatto e del gusto, mal di testa, sonno scarso, irritabilità, aumento della stanchezza, ritardi nello sviluppo fisico (peso e altezza) e intellettivo, dismorfismo craniofacciale, ecc.

La rinoscopia anteriore di solito rivela un setto nasale deviato dal lato dell'atresia, i turbinati nasali sono atrofici, cianotici dallo stesso lato e il lume del condotto nasale comune è ristretto verso le coane. La rinoscopia posteriore rivela l'assenza di lume in una o entrambe le coane a causa del loro rivestimento con tessuto fibroso liscio.

La diagnosi viene stabilita sulla base di dati soggettivi e oggettivi. Ulteriori indagini vengono eseguite mediante sondaggio nasale con sonda a bottone e radiografia, che consente di differenziare l'atresia fibrosa e cartilaginea dall'atresia ossea.

La diagnosi differenziale si effettua con le adenoidi e con i tumori del rinofaringe.

Trattamento. Nei neonati, la respirazione nasale viene ripristinata come misura di emergenza subito dopo la nascita. I segni di atresia coanale includono l'assenza di respirazione nasale a bocca chiusa, cianosi delle labbra e del viso, grave ansia e l'assenza di normale inspirazione e pianto postnatale. In questi neonati, viene praticata un'apertura nel diaframma che chiude le coane dal rinofaringe utilizzando una sonda, un trocar o qualsiasi strumento metallico come una cannula per sondare la tuba uditiva, con immediato allargamento dell'apertura mediante una curette.

Nei bambini, negli adolescenti e negli adulti, l'intervento chirurgico viene eseguito su base pianificata e consiste nell'escissione del diaframma fibroso o cartilagineo e nella conservazione del lume coanico inserendovi una sonda di diametro appropriato. In caso di atresia ossea, l'intervento chirurgico è notevolmente complicato, poiché prima di eseguire la fase principale dell'operazione, è necessario ottenere l'accesso al setto osseo da resecare. A tal fine, vengono eseguite diverse fasi preliminari, che consistono nella rimozione dei turbinati nasali inferiori, nella resezione parziale o completa del setto nasale o nella sua mobilizzazione, e solo successivamente viene rimossa l'ostruzione ossea abbattendola con uno scalpello e allargando l'apertura con una pinza ossea. I chirurghi rinologi hanno sviluppato diversi approcci per l'obiettivo dell'intervento: endonasale, transettale, transmascellare e transpalatina. L'apertura creata viene preservata con l'ausilio di drenaggi speciali.

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