Malformazioni del setto nasale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

I difetti dello sviluppo del setto nasale si manifestano attraverso la sua curvatura.

Quasi tutte le persone sane presentano alcune deviazioni del setto nasale, che tuttavia non causano loro alcun fastidio. Sono patologiche solo quelle curvature del setto nasale che interferiscono con la normale respirazione nasale e comportano alcune patologie del naso, dei seni paranasali e delle orecchie. Le deformazioni del setto nasale possono essere estremamente diverse; tra queste si distinguono ispessimenti, vari tipi di curvature, deformazioni spinose e a pettine, curvature a forma di lettera C o S e varie combinazioni di queste deformazioni.

Le curvature possono essere localizzate in tutte le sezioni del setto nasale, sebbene siano molto meno comuni nelle sezioni posteriori. Talvolta, si osservano curvature a forma di frattura, quando la parte superiore è piegata ad angolo rispetto a quella inferiore. Ispessimenti a forma di punte e creste si trovano solitamente sulla parte convessa del setto nasale, principalmente alla giunzione della cartilagine con il bordo superiore del vomere. Nei bambini di età inferiore ai 7 anni, la curvatura del setto nasale è rara, sebbene il rinologo francese M. Chatelier abbia affermato di aver osservato una curvatura del setto nasale anche in un embrione. Lo sviluppo della curvatura del setto nasale inizia approssimativamente tra i 5 e i 7 anni e continua fino ai 20 anni, quando termina lo sviluppo dello scheletro osseo della regione maxillo-facciale.

La presenza di un setto nasale deviato è spiegata dalla crescita irregolare della cartilagine del setto nasale e della sua "struttura" ossea formata dalla volta e dal pavimento della cavità nasale: mentre lo scheletro osseo si sviluppa piuttosto lentamente, la cartilagine lo supera durante lo sviluppo e, a causa dello spazio chiuso, si curva durante la crescita. Un'altra causa della curvatura del setto nasale può essere un trauma al naso durante il parto o una contusione nel periodo postnatale, che causa la frattura delle cartilagini.

Il tipo più comune di deformità del setto nasale è la cosiddetta curvatura essenziale del setto nasale, sulla cui comparsa esistono diverse teorie.

La teoria rinologica spiega la curvatura del setto nasale nei bambini con respirazione nasale alterata, a seguito della quale si forma una volta gotica del palato duro, che preme dal basso sul setto nasale e lo curva. Gli autori di questa teoria ne vedono la prova nel fatto che con un tempestivo ripristino della respirazione nasale (adenotomia), la curvatura del setto nasale non si verifica.

La teoria delle deviazioni congenite del setto nasale spiega questa disgenesia con una predisposizione ereditaria alle deformazioni del setto nasale. Questa teoria trova riscontro nelle corrispondenti osservazioni cliniche.

Una teoria biologica secondo cui la curvatura del setto nasale si verifica solo negli esseri umani a causa dell'adozione di una posizione verticale durante l'evoluzione e dell'aumento della massa cerebrale, la cui pressione sulla base del cranio, e in particolare sul fondo della fossa cranica anteriore, porta alla deformazione del setto nasale. Gli autori di questa teoria ne vedono la conferma nel fatto che il 90% delle scimmie ha un setto nasale normale e non curvo.

La teoria della genesi rachitica delle deviazioni del setto nasale spiega questo difetto con disturbi primari nel processo di osteogenesi e displasie morfologiche corrispondenti a questa malattia.

La teoria odontoiatrica individua la causa della curvatura del setto nasale in disturbi dello sviluppo della regione maxillo-facciale (sottosviluppo della mascella superiore, palato duro alto, presenza di denti soprannumerari, che portano infine alla deformazione delle strutture endonasali).

Sintomi e decorso clinico. La principale manifestazione primaria della curvatura patologica del setto nasale è la compromissione della respirazione nasale su uno o entrambi i lati, che può anche causare una compromissione della funzione olfattiva. Una compromissione della normale aerazione della cavità nasale porta ad alterazioni secondarie della circolazione sanguigna nei turbinati nasali, congestione, gonfiore, disturbi trofici, fino allo sviluppo di vari tipi di malattie non infiammatorie e successivamente infiammatorie della cavità nasale e dei seni paranasali (ipertrofia dei turbinati, polipi nasali, sinusite). La rinoscopia rivela varie forme di curvatura del setto nasale. Solitamente, sul lato concavo del setto nasale deviato, si osserva un'ipertrofia compensatoria del turbinato inferiore o medio, corrispondente a questa concavità. Le creste e le spine di contatto del setto nasale, appoggiate alle conche nasali, sono causa di irritazione delle fibre nervose sensitive e autonome, ampiamente rappresentate nella mucosa nasale, che è causa di disturbi vasomotori nella cavità nasale e, di conseguenza, di disturbi trofici delle sue formazioni anatomiche. Il decorso clinico della curvatura del setto nasale può svilupparsi in due direzioni: adattamento a questo difetto con curvature moderatamente compensate, quando è possibile una respirazione mista, orale e nasale, e disadattamento a questo difetto, quando la respirazione nasale è assente e quando la curvatura del setto nasale provoca reazioni riflesse locali e generali. In caso di disadattamento, vi è un'alta probabilità di sviluppare numerose complicazioni.

Complicanze. Le deviazioni del setto nasale possono causare e mantenere processi infiammatori a livello locale, vicino e a distanza. Impedendo l'aerazione e il drenaggio del naso e dei seni paranasali, le deformazioni del setto nasale contribuiscono alla cronicizzazione della rinite acuta, creando le condizioni per lo sviluppo della sinusite e del suo decorso cronico, disfunzioni del condotto uditivo e malattie infiammatorie dell'orecchio medio. A causa della respirazione orale costante, faringite e tonsillite acuta diventano frequenti, trasformandosi in forme croniche. Una respirazione nasale compromessa esclude importanti funzioni del naso interno, come la disinfezione, l'idratazione e il riscaldamento dell'aria inspirata, contribuendo allo sviluppo di laringiti acute e croniche, tracheiti e malattie infiammatorie delle vie respiratorie inferiori.

Il trattamento delle deviazioni del setto nasale è chirurgico e può essere effettuato solo nei casi in cui scompensino la funzione respiratoria del naso, soprattutto quando si sia già verificata una o l'altra delle complicanze sopra menzionate. Tuttavia, in caso di complicanze caratterizzate da processi infiammatori purulenti (sinusite purulenta cronica, tonsillite cronica, salpingotite e infiammazione purulenta dell'orecchio medio, ecc.), prima di procedere alla correzione chirurgica delle deformazioni del setto nasale, è necessario disinfettare tutti i focolai infettivi sopra menzionati. Controindicazioni agli interventi chirurgici sul setto nasale sono anche le patologie odontoiatriche (carie dentale, piorrea gengivale, parodontite, ecc.), che sono anch'esse soggette a disinfezione preoperatoria.

Il metodo e l'estensione dell'intervento chirurgico dipendono dal tipo di deformazione del setto nasale. In presenza di spine, speroni o piccole creste, ci si limita alla loro rimozione sottopericondriale (cristotomia). In caso di curvature significative (a C, a S o angolari), che si estendono a gran parte del setto nasale, si ricorre alla resezione del setto nasale secondo Killian, con rimozione della quasi totalità della cartilagine. Questo tipo di intervento è caratterizzato da radicalità e spesso porta alla successiva atrofia della mucosa del setto nasale, fino alla sua perforazione spontanea, la cui causa è l'assenza di cartilagine, che apparentemente svolge non solo una funzione di sostegno, ma anche una certa funzione trofica.

A questo proposito, VI Voyachek (1953) scrisse: "Al contrario, gli autori stranieri proponevano di rimuovere tutte le parti scheletriche del setto, il che era svantaggioso sotto molti aspetti (il setto veniva spesso reso mobile, si formavano perforazioni passanti, si escludeva la possibilità di un ulteriore intervento in caso di successo parziale, ecc.). Inoltre, quando è necessaria solo la semplice mobilizzazione del setto, la resezione delle sue parti scheletriche non è in alcun modo giustificata". Non si può che essere d'accordo con quest'ultima affermazione, poiché, sebbene riguardi un caso particolare, riflette il concetto universale dell'eminente scienziato sul principio della delicatezza in chirurgia otorinolaringoiatrica.

Per eliminare questa complicazione, VI Voyachek ha proposto la "riparazione sottomucosa, o mobilizzazione sottomucosa dello scheletro del setto", che consiste nella separazione unilaterale della mucosa con il pericondrio dalla cartilagine e nella sua dissezione sul lato separato in più dischi, senza tagliare la mucosa e il pericondrio del lato opposto. Questa manipolazione rende il setto nasale mobile e suscettibile di correzione (riparazione), che viene eseguita mediante la "pressione del dilatatore nasale" sulle parti curve del setto nasale divenute mobili. Il fissaggio del setto nasale così raddrizzato viene effettuato utilizzando un tamponamento a loop stretto per 48 ore, dopodiché viene sostituito con uno più leggero, cambiato quotidianamente per 3-4 giorni. Nonostante gli aspetti positivi del metodo di mobilizzazione della cartilagine del setto nasale proposto da VI Voyachek, va sottolineato che è efficace solo per curvature "sottili", quando è deformata solo la parte media (cartilaginea) del setto nasale, che può essere facilmente mobilizzata e riposizionata. Quando la cartilagine è fortemente ispessita, con massicce creste cartilaginee e ossee, questo metodo, in linea di principio, non è applicabile e sono necessari altri approcci chirurgici, basati ovviamente sui principi della rinoplastica endonasale, con il massimo risparmio delle strutture che possono essere utilizzate per la ricostruzione del setto nasale.

L'arsenale di strumenti rinologici dovrebbe comprendere anche un bisturi a punta affilata, scalpelli dritti, forbici nasali, pinze nasali e auricolari, nonché tamponi ad ansa e ad inserto preparati in precedenza, imbevuti di olio di vaselina con una sospensione antibiotica o di sulfanilamide per il tamponamento ad ansa secondo VI Voyachek.

Tecnica chirurgica. In caso di speroni, spine e creste situate nella parte anteriore del setto nasale, che arrechino disturbo al paziente, è possibile rimuoverli con uno scalpello dritto dopo aver separato il lembo di mucopericondrio dalla loro superficie. Il lembo viene rimosso dopo aver praticato un'incisione su queste deformazioni. Dopo la rimozione del difetto, i fogli del lembo di mucopericondrio vengono riposizionati e fissati con tamponi di garza per 48 ore. Se le deformazioni di cui sopra interessano anche la parte ossea, si esegue la stessa operazione con le creste ossee, lisciandole con uno scalpello dritto o scanalato e con leggeri colpi di martello chirurgico.

In caso di curvature più significative del setto nasale e presenza di ampie creste osso-cartilaginee, soprattutto di contatto, che causano significativi disturbi funzionali, si ricorre all'intervento proposto da Killian e denominato "resezione sottomucosa del setto nasale" o "intervento al setto". In realtà, non si tratta di una resezione sottomucosa, bensì di una resezione sottopericondrale e sottoperiostea (se parliamo di deformazioni ossee), poiché un intervento eseguito correttamente prevede la separazione della mucosa insieme al pericondrio e al periostio. L'intervento di Killian comportava la rimozione totale del setto nasale, il che nella maggior parte dei casi è funzionalmente e patogeneticamente ingiustificato. Attualmente, i rinochirurghi cercano di preservare durante gli interventi al setto quei frammenti di cartilagine che non interferiscono con la respirazione nasale, ma anzi la facilitano, garantendo la rigidità del setto nasale.

Anestesia locale o intratracheale. Con l'anestesia locale, la premedicazione viene somministrata prima dell'intervento chirurgico per eliminare lo stress psicoemotivo preoperatorio, ridurre l'eccitabilità riflessa, la sensibilità al dolore e la secrezione delle ghiandole salivari, mentre con l'anestesia generale intratracheale con ventilazione artificiale e delle ghiandole bronchiali, si potenzia l'effetto anestetico locale e generale. Per garantire un sonno adeguato prima dell'intervento, vengono prescritti per via orale un tranquillante (seduxen o fenazepam) e un sonnifero del gruppo dei barbiturici (fenobarbital) durante la notte. Al mattino, 30-40 minuti prima dell'intervento, vengono somministrati seduxen, promedolo e atropina in dosi appropriate al peso corporeo e all'età del paziente. Per i pazienti predisposti a reazioni allergiche, la premedicazione include antistaminici (pipolfen, difenidramina, suprastin). Immediatamente prima dell'operazione si esegue l'anestesia per applicazione (didanosina, cocaina) e per infiltrazione (soluzione all'1% di novocaina con adrenalina).

In presenza di creste ossee nelle parti inferiori del setto e nella zona di transizione al fondo della cavità nasale, è consigliabile integrare questa localizzazione della somministrazione dell'anestetico con la sua infiltrazione nella zona del fondo della cavità nasale. In alcuni casi, con creste ossee di grandi dimensioni che si estendono fino al fondo della cavità nasale, 1-2 ml di ultracaina vengono iniettati sottoperiosteamente nella zona del frenulo del labbro superiore dal lato della cresta per prevenire la sensazione di dolore acuto che si verifica negli incisivi quando queste creste ossee vengono rimosse. Con la corretta iniezione sottopericondriale di novocaina con adrenalina, la mucosa del setto nasale diventa bianca, mentre la novocaina, sotto la pressione della siringa, produce il distacco idraulico del pericondrio, che successivamente facilita l'intervento.

Si esegue un'incisione arcuata con concavità verso l'interno, lunga 2 cm, nel vestibolo nasale, dal lato della parte concava della curvatura, in corrispondenza della giunzione della mucosa con la cute, fino alla cartilagine, evitando di danneggiarla o perforarla. Si separa quindi la mucosa con il pericondrio dal lato dell'incisione fino alla profondità della parte deformata del setto nasale, premendo costantemente contro la cartilagine per non perforare il lembo mucopericondriale. Successivamente, si recide la cartilagine quadrangolare nel vestibolo nasale senza ledere il pericondrio del lato opposto, lasciando una striscia di 2-3 mm per sostenere la punta del naso; si inserisce un raschiatore smusso tra quest'ultimo e il pericondrio del lato opposto, che viene staccato fino alla profondità desiderata. Se sono presenti cicatrici tra il pericondrio e la cartilagine, queste vengono accuratamente dissezionate con uno strumento tagliente appropriato, cercando di non perforare il lembo mucopericondriale. Un distacco simile viene eseguito sulle creste ossee. È importante sottolineare che il decorso favorevole del periodo postoperatorio dipende dal successo del distacco della mucosa. Le perforazioni dei petali della mucosa si verificano spesso anche in chirurghi esperti, ma è importante che queste perforazioni non siano passanti, ovvero non siano situate una di fronte all'altra, altrimenti si svilupperà inevitabilmente una perforazione cronica del setto nasale con possibili conseguenze note (atrofia della mucosa, respiro sibilante, ecc.) nel periodo postoperatorio. Successivamente, utilizzando strumenti taglienti appropriati - uno scalpello dritto, un bisturi Belanger, un bisturi a coda di rondine o un bisturi a punta - viene rimossa solo la parte curva del setto nasale, conservando le parti rimosse sul tavolo operatorio per gli strumenti per un'eventuale chirurgia plastica della perforazione passante del setto nasale. Durante la rimozione della cartilagine del setto nasale dall'alto, lungo il suo dorso, viene preservata una striscia di cartilagine di 2-3 mm di larghezza per impedire l'affondamento del dorso nasale. Le creste ossee che interferiscono con il posizionamento dei lembi di mucosa vengono abbattute con uno scalpello. I frammenti di cartilagine e osso vengono rimossi con una pinza di Luke o di Bruning. Le superfici ossee rimanenti dopo la rimozione di creste e spine vengono levigate con uno scalpello. Prima di stendere e suturare la ferita, verificare la presenza di frammenti cartilaginei e ossei tra i petali della mucosa, lavare la cavità tra di essi con una soluzione isotonica di cloruro di sodio con antibiotico, quindi riposizionare i petali della mucosa e applicare 1-2 suture in seta o kstgut ai margini dell'incisione. L'operazione viene completata con un tamponamento ad ansa densa secondo VI Voyachek con tamponi imbevuti di olio di vaselina con una sospensione antibiotica. Applicare una benda orizzontale tipo fasciatura, che va sostituita con una nuova prima di coricarsi. I tamponi vengono rimossi dopo 2-3 giorni.

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