Blefarite delle palpebre: squamosa, demodettica, allergica, seborroica, ulcerosa

La blefarite è un'infiammazione bilaterale dei margini palpebrali che può essere acuta o cronica. I sintomi includono prurito, bruciore, arrossamento e gonfiore delle palpebre.

La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Nella blefarite ulcerosa acuta, vengono solitamente prescritti antibiotici topici e antivirali sistemici. Nella blefarite non ulcerosa acuta, possono essere prescritti glucocorticoidi topici. La malattia cronica richiede l'igiene palpebrale (blefarite seborroica), impacchi umidi (disfunzione delle ghiandole di Meibomio) e sostituti lacrimali (blefarite seborroica, disfunzione delle ghiandole di Meibomio).

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Quali sono le cause della blefarite?

A seconda dell'eziologia, si distingue tra blefarite infettiva (primaria), infiammatoria o non infiammatoria. La blefarite infettiva è più spesso causata da batteri (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata) ed è probabilmente causata da virus (virus herpes simplex, virus herpes zoster, mollusco contagioso), funghi (Pityrosporum ovale e P. orbiculare), artropodi (acari - Demodex folliculorum humanis e D. brevis, pidocchi - Phthirus pubis). La blefarite non infettiva si sviluppa più spesso con seborrea, rosacea, eczema. La blefarite è molto più spesso diagnosticata nei pensionati e nei soggetti con immunodeficienza di varie eziologie (HIV, chemioterapia immunosoppressiva).

La blefarite può essere acuta (ulcerativa o non ulcerosa) o cronica (blefarite seborroica o disfunzione delle ghiandole di Meibomio). La blefarite ulcerosa acuta è solitamente causata da un'infezione batterica (solitamente stafilococcica) del margine palpebrale all'origine delle ciglia, che coinvolge i follicoli ciliari e le ghiandole di Meibomio. Può anche essere causata da virus (ad esempio, virus herpes simplex, virus herpes zoster). La blefarite acuta non ulcerosa è solitamente causata da una reazione allergica che interessa la stessa area (ad esempio, blefarodermatite atopica, blefarocongiuntivite allergica stagionale, blefarocongiuntivite da contatto).

La blefarite cronica è un'infiammazione non infettiva a eziologia sconosciuta. La blefarite seborroica è spesso associata a dermatite seborroica del viso e del cuoio capelluto. La colonizzazione batterica secondaria si verifica spesso sulle squame che si formano sui bordi delle palpebre.

Le ghiandole di Meibomio delle palpebre producono lipidi (meibum) che stabilizzano il film lacrimale formando uno strato lipidico davanti allo strato acquoso, riducendone l'evaporazione. In caso di disfunzione delle ghiandole di Meibomio, la composizione lipidica è anomala, i dotti e gli orifizi delle ghiandole sono ostruiti da tappi cerosi e la maggior parte dei pazienti manifesta un aumento dell'evaporazione lacrimale e una cheratocongiuntivite "secca". La malattia è spesso associata a rosacea e a una storia di orzaioli o calazi ricorrenti.

Blefarite secondaria: origina dai dotti lacrimali, dai seni paranasali e dalla congiuntiva. Nella blefarite infettiva, i patogeni sono più spesso stafilococchi, streptococchi, virus herpes simplex e herpes zoster, mollusco contagioso, funghi patogeni ed eventualmente danni da artropodi (zecche e pidocchi). La blefarite non infettiva si manifesta con seborrea, rosacea ed eczema.

La blefarite è una malattia che colpisce soprattutto i bambini e i giovani.

La blefarite inizia nella prima infanzia e spesso dura per molti anni. La blefarite è causata da condizioni igienico-sanitarie sfavorevoli, dal lavoro in ambienti scarsamente ventilati, polverosi e fumosi, nonché da ambienti in cui l'aria è inquinata da sostanze chimiche. Le condizioni generali dell'organismo sono di grande importanza nello sviluppo della blefarite. La blefarite è più comune in presenza di seborrea, lesioni cutanee eczematose o predisposizione alle stesse, anemia, carenza vitaminica, scrofola e malattie gastrointestinali croniche accompagnate da ristagno della circolazione sistemica. La malattia è spesso associata a processi patologici cronici a carico delle cavità nasali (rinite grafica e ipertrofica, polipi), del rinofaringe (tonsille ingrossate) e dei seni paranasali.

Lo sviluppo della blefarite è facilitato anche da anomalie refrattive, in particolare ipermetropia e astigmatismo, nonché da alterazioni dell'accomodazione legate all'età (presbiopia), che non vengono corrette tempestivamente con lenti appropriate.

La pelle sottile e delicata, più comune nelle persone con i capelli chiari, predispone allo sviluppo della blefarite.

Classificazione della blefarite cronica

1. Fronte

1. stafilococco
2. seborroica
3. misto

2. Indietro

1. seborroica di Meibomio
2. meibomite

3. Misto (davanti e dietro)

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Sintomi della blefarite

I sintomi comuni di tutte le blefariti includono prurito e bruciore delle palpebre, nonché irritazione della congiuntiva con lacrimazione e fotofobia.

Nella blefarite ulcerativa acuta, si formano piccole pustole nei follicoli ciliari, che alla fine si disintegrano formando ulcere marginali superficiali. Le croste strettamente aderenti lasciano una superficie sanguinante dopo la rimozione. Durante il sonno, le palpebre si incollano tra loro a causa delle secrezioni secche. La blefarite ulcerativa ricorrente può causare la perdita delle ciglia e la formazione di cicatrici sulle palpebre.

Nella blefarite acuta non ulcerosa, i bordi delle palpebre diventano gonfi e arrossati; le ciglia possono ricoprersi di croste di liquido sieroso essiccato.

Nella blefarite seborroica, si formano squame untuose e facilmente staccabili sui bordi delle palpebre. In caso di disfunzione delle ghiandole di Meibomio, l'esame obiettivo rivela orifizi ghiandolari dilatati e compatti, dai quali, se premuti, viene rilasciata una secrezione cerosa, densa e giallastra. La maggior parte dei pazienti con blefarite seborroica e disfunzione delle ghiandole di Meibomio presenta una cheratocongiuntivite secondaria "secca", caratterizzata da sensazione di corpo estraneo, sabbia, affaticamento e affaticamento oculare e visione offuscata con affaticamento visivo prolungato.

Blefarite: tipi

A seconda della localizzazione del processo si distinguono lamine palpebrali anteriori (blefarite marginale anteriore) e posteriori (blefarite marginale posteriore).

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Blefarite squamosa (seborroica)

La blefarite squamosa (seborroica) è caratterizzata da sintomi tipici: la comparsa di numerose piccole squame sulla superficie cutanea del margine palpebrale e delle ciglia, simili a forfora. Il paziente lamenta bruciore, prurito, pesantezza delle palpebre e rapido affaticamento oculare. I bordi palpebrali sono solitamente arrossati e ispessiti. Sintomi di progressione del processo infiammatorio: levigazione dei bordi anteriore e posteriore del margine libero della palpebra e alterato adattamento della palpebra inferiore al bulbo oculare. La blefarite squamosa è spesso associata a congiuntivite cronica ed è spesso accompagnata da cheratite marginale. La malattia è solitamente bilaterale, per cui, in caso di patologia monolaterale di lunga durata, è necessario escludere una lesione tumorale della palpebra.

In caso di blefarite squamosa, saranno necessarie applicazioni quotidiane di soluzioni alcaline per ammorbidire le squame, seguite dalla pulizia dei bordi palpebrali con una miscela di alcol ed etere o una soluzione di verde brillante. Questa procedura viene eseguita con un batuffolo di cotone leggermente inumidito in modo che l'alcol non penetri nella cavità congiuntivale. Oltre a tutto ciò, si applica 1-2 volte al giorno un unguento allo 0,5% di idrocortisone sui bordi palpebrali (per un ciclo di 2-3 settimane). Una soluzione allo 0,25% di solfato di zinco viene instillata nella cavità congiuntivale.

Blefarite ulcerosa (stafilococcica)

La blefarite ulcerosa (da stafilococco) è caratterizzata dalla formazione di croste purulente, adesione delle ciglia e ulcerazione della cute dei bordi palpebrali. In questa forma di blefarite, il coinvolgimento dei follicoli piliferi nel processo patologico (follicolite) causa l'accorciamento e la fragilità delle ciglia, la formazione di cicatrici sul bordo palpebrale, che a volte portano a una crescita anomala, all'ingrigimento o alla perdita delle ciglia. Nei casi gravi, viene eseguito un esame batteriologico su uno striscio prelevato dalla superficie dell'ulcera.

Nella blefarite ulcerosa, i bordi delle palpebre vengono puliti allo stesso modo della forma squamosa della malattia. Inoltre, in caso di infezione batterica, si applicano pomate sui bordi delle palpebre 2-3 volte al giorno, grazie alle quali le croste si ammorbidiscono, rendendole più facili da rimuovere; è possibile applicare garze imbevute di una soluzione antibiotica (soluzione di gentamicina allo 0,3%) fino a 3 volte al giorno per 4 giorni. Un unguento con antibiotico (tetraciclina, eritromicina) viene selezionato in base ai risultati di un'indagine batteriologica; spesso si utilizzano pomate oftalmiche contenenti antibiotici e corticosteroidi (Dexa-Gentamicina, Maxitrol). È possibile l'applicazione locale di una soluzione di solfato di zinco allo 0,25% o di una soluzione di cipromed allo 0,3%.

Blefarite posteriore (marginale), o disfunzione delle ghiandole di Meibomio

La blefarite posteriore (marginale), o disfunzione delle ghiandole di Meibomio, è caratterizzata da una reazione infiammatoria locale o diffusa: arrossamento e ispessimento dei margini palpebrali, formazione di teleangectasie a livello degli orifizi ostruiti delle ghiandole di Meibomio, loro ipo- o ipersecrezione, accumulo di secrezione schiumosa grigio-giallastra negli angoli esterni della fessura palpebrale e sul bordo posteriore del margine libero delle palpebre, iperemia della congiuntiva palpebrale e rottura del film precorneale. Quando si schiaccia il bordo palpebrale tra un dito e una bacchetta di vetro, fuoriesce una secrezione schiumosa dalle ghiandole di Meibomio.

In caso di disfunzione delle ghiandole di Meibomio, è necessario il trattamento quotidiano dei margini palpebrali secondo il metodo precedentemente descritto, ovvero l'uso di alcol con etere e di lozioni alcaline calde (soluzione di bicarbonato di sodio al 2%) per 10 minuti. Massaggiare le palpebre con una bacchetta di vetro dopo una singola instillazione di una soluzione di dicaina allo 0,5%. Si consiglia di lubrificare i margini palpebrali con un unguento a base di Dexa-Gentamicina o Maxitrol e, in caso di decorso persistente dell'occhio, con un unguento a base di idrocortisone allo 0,5% (fino a 2 settimane).

Blefarite demodettica

La blefarite demodettica si manifesta con arrossamento e ispessimento dei bordi palpebrali, presenza di squame, croste e palpebre bianche sulle ciglia. L'acaro si insedia nei lumi delle ghiandole di Meibomio e nei follicoli ciliari. Il principale disturbo lamentato dai pazienti è il prurito nella zona palpebrale. Se si sospetta la natura demodettica della blefarite, vengono prelevate cinque ciglia da ciascuna palpebra a scopo diagnostico e posizionate su un vetrino. La diagnosi di blefarite demodettica è confermata dal rilevamento di larve attorno alla radice delle ciglia e di sei o più acari mobili. Il rilevamento di un numero inferiore di individui indica solo la condizione di portatore (normalmente, tra gli individui sani, raggiunge l'80%).

Dopo aver pulito i bordi palpebrali con una miscela di alcol ed etere, massaggiare le palpebre e, di notte, lubrificare abbondantemente i bordi liberi delle palpebre con unguenti neutri (vaselina, Vidisik-gel) e, in caso di flora batterica concomitante, utilizzare unguenti combinati contenenti un antibiotico e un corticosteroide ("Dexa-Gentamicina", "Maxitrol") per un breve ciclo. I farmaci antinfiammatori e desensibilizzanti vengono assunti internamente, ad esempio il Trichopolum.

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Blefarite anteriore

Sintomi della blefarite anteriore: bruciore, sensazione di "sabbia", moderata fotofobia, croste e arrossamento dei bordi palpebrali. Di solito, al mattino, la condizione delle palpebre peggiora. Sorprendentemente, spesso non vi è alcuna correlazione tra la presenza di disturbi e la gravità della patologia.

Sintomi della blefarite anteriore

• la blefarite stafilococcica è caratterizzata da iperemia e teleangectasie del bordo anteriore della palpebra con squame dure, localizzate principalmente alla base delle ciglia (morsetti);
• La blefarite seborroica è caratterizzata da iperemia e da una patina untuosa sul bordo anteriore della palpebra e ciglia appiccicate. Sono presenti squame molli sparse lungo il bordo della palpebra, vicino alle ciglia;
• La blefarite anteriore cronica grave, in particolare quella stafilococcica, può provocare ipertrofia e alterazioni cicatriziali del margine palpebrale, madarosi, trichiasi e poliosi.

Associazione con altre manifestazioni oculari

• Quando l'infezione si diffonde alle ghiandole di Moll e Zeis, l'orzaiolo esterno può avere un aspetto diverso.
• Nel 30-50% dei casi si osserva instabilità del film lacrimale.
• L'ipersensibilità all'esotossina stafilococcica può provocare congiuntivite papillare, erosioni corneali inferiori puntate e cheratite marginale.

Diagnosi differenziale

• L'occhio secco può presentare sintomi simili, ma a differenza della blefarite, l'irritazione oculare si manifesta raramente al mattino e solitamente più tardi nel corso della giornata.
• Nei pazienti con blefarite cronica asimmetrica o monolaterale, soprattutto in associazione con madarosi, si deve sospettare una crescita infiltrativa di tumori della palpebra.

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Diagnosi di blefarite

La diagnosi di blefarite viene solitamente effettuata mediante esame con lampada a fessura (biomicroscopia). La blefarite cronica che non risponde al trattamento richiede una biopsia per escludere tumori palpebrali che potrebbero essere la causa della malattia.

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Trattamento della blefarite

I pazienti devono essere consapevoli che la stabilizzazione del processo è solitamente possibile nonostante un trattamento incostante e a volte faticoso. Nei casi cronici, diverse settimane di trattamento intensivo portano a un miglioramento.

1. L'igiene delle palpebre consiste nella rimozione quotidiana di croste e secrezioni accumulate dai bordi delle ciglia con un batuffolo di cotone (spugna o fazzoletto) imbevuto di una soluzione al 25% di shampoo per bambini o di una soluzione diluita di bicarbonato di sodio. È utile anche l'igiene delle palpebre con shampoo diluito durante il lavaggio dei capelli. Gradualmente, in caso di miglioramento, tali manipolazioni possono essere eseguite meno frequentemente, ma non sospese, poiché la blefarite può peggiorare nuovamente.
2. Per trattare la follicolite acuta si utilizza una pomata antibiotica, come la fucidina o il cloramfenicolo. La pomata viene applicata sul margine anteriore della palpebra con un batuffolo di cotone o un dito pulito. Nei casi cronici, questo trattamento potrebbe non essere efficace.
3. Gli steroidi topici blandi come il fluorometolone, usati 4 volte al giorno per brevi periodi, sono utili nei casi di congiuntivite papillare secondaria o cheratite marginale.
4. I sostituti lacrimali vengono utilizzati in caso di instabilità secondaria del film lacrimale. Se questo aspetto della malattia non viene indagato, il trattamento sarà incompleto e i sintomi persisteranno.

Per la blefarite ulcerosa acuta, viene prescritta una pomata antibiotica (ad esempio, bacitracina/polimixina B o gentamicina allo 0,3% 4 volte al giorno per 7-10 giorni). La blefarite ulcerosa acuta virale viene trattata con agenti antivirali sistemici (ad esempio, per l'herpes simplex, aciclovir 400 mg 3 volte al giorno per 7 giorni; per l'herpes zoster, aciclovir 800 mg 5 volte al giorno per 7 giorni).

Il trattamento della blefarite acuta non ulcerosa inizia con la rimozione del fattore irritante (ad esempio, l'attrito) o della sostanza (ad esempio, un nuovo collirio). Impacchi freddi sulle palpebre chiuse possono accelerare la guarigione. Se il gonfiore persiste per più di 24 ore, si possono utilizzare glucocorticoidi topici (ad esempio, unguento oftalmico al fluorometolone 3 volte al giorno per 7 giorni).

Il trattamento primario sia per la blefarite seborroica che per la disfunzione delle vie di Meibomio è diretto a prevenire lo sviluppo di cheratocongiuntivite "secca" secondaria. Nella maggior parte dei pazienti, i sostituti lacrimali e i dispositivi occlusivi sono efficaci. Se necessario, un trattamento aggiuntivo per la blefarite seborroica include la delicata detersione del margine palpebrale due volte al giorno con un batuffolo di cotone imbevuto di una soluzione diluita di shampoo per bambini (2-3 gocce in 1/2 tazza di acqua tiepida). Quando la sola igiene palpebrale non è sufficiente, si può aggiungere una pomata antibiotica (bacitracina/polimixina B o sulfacetamide al 10% due volte al giorno per 3 mesi). Se necessario, un trattamento aggiuntivo per la disfunzione delle vie di Meibomio include impacchi caldi e umidi per sciogliere i tappi cerosi e talvolta il massaggio palpebrale per sciogliere le secrezioni. Possono essere efficaci anche la tetraciclina 1000 mg al giorno e 25-500 mg al giorno dopo il miglioramento clinico dopo 2-4 settimane, oppure la doxiciclina 100 mg due volte al giorno, ridotta a 50 mg al giorno entro 2-4 settimane di trattamento. L'isotretinoina può essere utilizzata anche per la disfunzione delle ghiandole di Meibomio, ma può causare secchezza oculare.

Il trattamento della blefarite è solitamente a lungo termine e il miglioramento avviene molto lentamente (è necessario eliminare la causa della malattia). Vengono eseguite la correzione delle anomalie refrattive, l'eliminazione di fattori endogeni ed esogeni sfavorevoli (infezioni focali, polvere, vapori chimici), la visita e il trattamento da parte di un gastroenterologo, un endocrinologo, un dermatologo e un allergologo.

Qual è la prognosi della blefarite?

Con un trattamento continuativo, la prognosi è favorevole, sebbene il decorso clinico della malattia sia protratto e possano verificarsi frequenti recidive. La più difficile da curare è la blefarite stafilococcica, che può portare alla comparsa di orzaioli, calazi, deformazioni dei bordi palpebrali, trichiasi, congiuntivite cronica e cheratite.

La maggior parte delle blefariti acute risponde positivamente al trattamento, ma possono svilupparsi recidive e/o blefariti croniche. La blefarite cronica è una malattia lenta, ricorrente e resistente al trattamento. Le riacutizzazioni causano disagio e difetti estetici, ma di solito non si verificano cicatrici corneali o perdita della vista.