Variazioni dell'accomodazione legate all'età

Nei pazienti in età prescolare e scolare, sullo sfondo della rifrazione ipermetropica e della "debolezza" dell'apparato accomodativo, si può osservare il cosiddetto spasmo accomodativo. In questo caso, non si verifica un completo rilassamento dell'accomodazione durante la visione da lontano e si verifica un aumento della rifrazione clinica, ovvero si verifica una miopia, definita falsa miopia. La diagnosi differenziale con la miopia vera si basa sull'applicazione di una cicloplegia farmacologica.

I disturbi dell'accomodazione negli anziani sono spesso causati da cambiamenti del cristallino legati all'età: dimensioni, massa, colore, forma e, soprattutto, consistenza, che sono associati principalmente alle caratteristiche della sua crescita e ai cambiamenti biochimici (vedere la sezione corrispondente).

La graduale diminuzione dell'elasticità del cristallino è la causa dell'indebolimento fisiologico del volume di accomodazione assoluta correlato all'età, accertato da FC Donders nel 1866. Secondo i suoi dati (Fig. 5.8), nell'emmetropia, il punto di visione nitida più vicino si allontana gradualmente dall'occhio con l'età, il che porta a una diminuzione del volume di accomodazione. All'età di 65-70 anni, il punto di visione nitida più vicino e quello più lontano coincidono. Ciò significa che la capacità accomodativa dell'occhio è completamente persa.

L'indebolimento dell'accomodazione in età avanzata è spiegato non solo dalla compattazione del cristallino, ma anche da altre cause: alterazioni degenerative della zonula e una diminuzione della contrattilità del muscolo ciliare. È stato accertato che con l'età si verificano alterazioni nel muscolo ciliare che possono portare a una riduzione della sua forza. Segni distinti di distrofia involutiva del muscolo ciliare compaiono già all'età di 35-40 anni. L'essenza delle alterazioni distrofiche in questo muscolo, che aumentano lentamente, consiste nella cessazione della formazione di fibre muscolari, nella loro sostituzione con tessuto connettivo e nella degenerazione adiposa. Gradualmente, la natura della struttura muscolare viene alterata.

Nonostante questi significativi cambiamenti nel muscolo ciliare, la sua capacità contrattile è ampiamente preservata, sebbene indebolita, a causa di meccanismi adattativi-compensativi. La relativa insufficienza del muscolo ciliare è inoltre aggravata dal fatto che, a causa della diminuzione dell'elasticità del cristallino, il muscolo deve lavorare di più per garantire lo stesso grado di curvatura. È anche possibile che si verifichino alterazioni atrofiche secondarie del muscolo ciliare dovute alla sua insufficiente attività in età avanzata.

Pertanto, l'indebolimento della capacità contrattile del muscolo ciliare gioca un ruolo importante nella diminuzione del volume accomodativo correlata all'età. Tuttavia, le cause principali sono senza dubbio la compattazione della sostanza del cristallino e la diminuzione della sua elasticità.

Lo sviluppo della presbiopia si basa sul processo di riduzione del volume accomodativo, che si verifica nel corso della vita. La presbiopia si manifesta solo in età avanzata, quando la distanza del punto più vicino di visione nitida dall'occhio è già significativa e si avvicina alla distanza di lavoro media (circa 33 cm).

Il termine "presbiopia" (dal greco presbys - uomo vecchio, opsis - visione) - "visione senile" - non riflette l'essenza del processo ed è un concetto più ampio e collettivo. Anche il termine "ipermetropia senile" non può essere considerato un successo, poiché la presbiopia differisce significativamente dall'ipermetropia nel suo meccanismo di origine e nelle sue manifestazioni cliniche.

Nelle persone affette da emmetropia, la presbiopia inizia solitamente a manifestarsi all'età di 40-45 anni. Durante questo periodo, il punto più vicino di visione nitida si allontana dagli occhi di circa 23-31 cm, avvicinandosi cioè alla distanza di lavoro media (33 cm). Per un riconoscimento nitido degli oggetti a questa distanza, è necessario un carico accomodativo di circa 3,0 D. A 45 anni, invece, il valore medio del volume accomodativo è di soli 3,2 D (vedi Fig. 5.9). Di conseguenza, a questa età è necessario esaurire quasi tutto il volume accomodativo rimanente, il che ne causa un carico eccessivo e un rapido affaticamento.

Nell'ipermetropia, la presbiopia si manifesta prima, nella miopia più tardi. Ciò è dovuto al fatto che nelle persone con ipermetropia, il punto di visione nitida più vicino è più lontano dagli occhi e il suo allontanamento oltre la distanza di lavoro media avviene più rapidamente con l'età rispetto alle persone con emmetropia. Nelle persone con miopia, al contrario, l'area di accomodazione è più vicina all'occhio; è necessario esercitare l'accomodazione durante il lavoro a distanza ravvicinata solo con miopia inferiore a 3,0 D, pertanto i sintomi della presbiopia con un ritardo maggiore o minore possono manifestarsi solo con una miopia debole. Con miopia non corretta di 3,0 D o superiore, la presbiopia non si manifesta.

Il sintomo principale della presbiopia non corretta è la difficoltà nell'esaminare oggetti di piccole dimensioni a distanza ravvicinata. Il riconoscimento di questi ultimi è in qualche modo facilitato se vengono allontanati a una certa distanza dagli occhi. Tuttavia, a una distanza significativa dagli oggetti visivi, le loro dimensioni angolari diminuiscono e il riconoscimento peggiora nuovamente. Il conseguente affaticamento del muscolo ciliare, causato dalla sua eccessiva tensione, può portare ad affaticamento visivo.

Qualsiasi fattore che causi anche una breve rimozione del punto di visione nitida più vicino dagli occhi e peggiori la distinguibilità degli oggetti durante il lavoro visivo contribuisce a una manifestazione precoce della presbiopia e a una maggiore espressione dei suoi sintomi. A questo proposito, a parità di altre condizioni, la presbiopia si manifesta prima nelle persone le cui attività quotidiane o professionali sono associate all'esame di oggetti di piccole dimensioni. Minore è il contrasto degli oggetti con lo sfondo, maggiore è l'azione di questo fattore. Le difficoltà nel lavoro visivo a distanza ravvicinata nelle persone con presbiopia aumentano con la riduzione dell'illuminazione dovuta alla parziale rimozione del punto di visione nitida più vicino dagli occhi. Per lo stesso motivo, le manifestazioni della presbiopia aumentano con l'affaticamento visivo.

Si noti inoltre che, con l'insorgenza della cataratta, i sintomi della presbiopia possono manifestarsi più tardi o attenuarsi se la presbiopia è già presente. Da un lato, ciò è dovuto a un aumento del volume accomodativo dovuto all'idratazione della sostanza del cristallino, che ne previene la perdita di elasticità, dall'altro a uno spostamento della refrazione clinica verso la miopia e all'avvicinamento del punto di visione nitida all'occhio. Pertanto, un miglioramento della vista con la presbiopia può rappresentare un segno precoce dell'insorgenza della cataratta. I principi della correzione della presbiopia saranno descritti di seguito.

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