Sindrome di Shankroid: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Il cancroide (sinonimi: terza malattia venerea, sifiloma molle, ulcera venerea) è presente in paesi di Africa, Asia e America. Tuttavia, a causa dello sviluppo delle relazioni internazionali e del turismo, l'infezione può essere introdotta.

L'ulcera molle è endemica in alcune aree degli Stati Uniti e si verificano epidemie isolate. È stato dimostrato che l'ulcera molle è un cofattore nella trasmissione dell'HIV e sono stati segnalati alti tassi di infezione da HIV tra i pazienti affetti da ulcera molle negli Stati Uniti e in altri Paesi. Circa il 10% dei pazienti affetti da ulcera molle può essere coinfettato da T. pallidum e HSV.

Cause e patogenesi del cancroide. L'agente eziologico del cancroide è lo streptobacillo Haemophilis Dukrey, descritto per la prima volta da Ferrary e contemporaneamente da O. V. Peterson nel 1887, Ducrey nel 1889, poi da N. Krefting nel 1892, M. Unna nel 1892. Lo streptobacillo è un bastoncino corto (1,5-2 μm) e sottile (0,5-0,6 μm) di diametro con diverse estremità arrotondate e una strozzatura al centro. Si trova singolarmente o parallelamente trasversalmente sotto forma di catene (5-25 bastoncini), da cui ha preso il nome di streptobacillo. L'agente eziologico assomiglia in apparenza a otto, manubri, meno spesso a un tipo di cocco. Nelle fasi iniziali della malattia, il bastoncino è localizzato extracellularmente e nelle forme tardive - intracellularmente. Non contiene endotossine e non rilascia tossine. Il microbo muore rapidamente se riscaldato (a una temperatura di 50 °C, entro 5 minuti). Nel pus, i bacilli mantengono la virulenza fino a 6-8 giorni a temperatura ambiente, fino a 10 giorni a bassa temperatura.

Epidemiologia del cancroide. L'infezione si verifica per contatto diretto, esclusivamente durante i rapporti sessuali. L'agente patogeno si localizza sui genitali, meno frequentemente sulla parte interna della coscia, a livello perianale, raramente sulla cervice e sulla vagina. I cancroidi sono stati descritti sulla mucosa orale e sulle dita. Raramente, l'infezione si trasmette attraverso oggetti. Gli uomini sono più spesso colpiti e le donne possono essere portatrici del bacillo. Non esiste immunità dopo la malattia. Il periodo di incubazione per gli uomini è di 2-3 giorni, a volte 2-3 settimane, per le donne da 2-3 settimane a 3-5 mesi.

Sintomi del cancroide. Nel sito di introduzione del microbio, si sviluppa una piccola macchia rosso vivo. Il giorno successivo, si forma una papula sulla macchia, seguita da una vescicola con contenuto trasparente. Il contenuto della vescicola diventa torbido e si forma un liquido purulento. Dopo 3-4 giorni, la pustola si apre e si forma un'ulcera, leggermente sollevata rispetto al livello della pelle sana, soggetta a crescita periferica e che raggiunge 1,0-1,5 cm. L'ulcera è rotonda, irregolare, con i bordi erosi, sottominati, morbida, con un fondo morbido e irregolare. Il fondo è ricoperto da una patina grigio-giallastra. I bordi dell'ulcera sono sollevati e presentano un bordo infiammatorio acuto. La palpazione mostra che la base dell'ulcera ha una consistenza molle. Le ulcere nel solco di testa sono eccezionalmente compatte. Gli streptobacilli vengono rilevati dalla secrezione purulenta dell'ulcera del cancroide. Negli uomini, l'ulcera è dolorosa, mentre nelle donne il dolore può essere assente o insignificante. Le ulcere possono aumentare di numero a causa dell'autoinoculazione. L'ulcera primaria può essere localizzata al centro, e attorno ad essa si formano ulcere molli "figlie". La progressione si arresta dopo 2-4 settimane, con secrezione purulenta, il numero di ulcere e il processo infiammatorio gradualmente diminuiscono, di conseguenza le ulcere si granulano e si formano cicatrici. In assenza di complicazioni, il cancroide guarisce in 1-2 mesi.

Oltre alle forme tipiche di cancroide, si distinguono altre varietà atipiche:

• ulcera molle elevata, in cui la base dell'ulcera è sollevata a causa della granulazione, per cui l'ulcera è leggermente sollevata rispetto alla superficie della pelle circostante;
• ulcera serpentina, caratterizzata da una lenta crescita periferica di uno dei bordi dell'ulcera;
• cancroide follicolare, che si verifica a seguito della penetrazione del patogeno nei dotti escretori delle ghiandole sebacee o dei follicoli piliferi, che porta alla formazione di noduli singoli e multipli, al centro dei quali si trovano ulcere profonde con secrezione purulenta;
• cancroide a forma di imbuto - si verifica raramente, sul solco coronario del pene, è limitato, a forma di cono con una compattazione, c'è un'ulcera alla base e la parte superiore penetra nel tessuto sottocutaneo;
• ulcera difterica, in cui l'ulcera è profonda, con il fondo ricoperto da una densa patina fibrinoide giallo sporco. Permane a lungo;
• cancroide impetiginoso, caratterizzato dalla comparsa di vescicole persistenti a lungo. Il contenuto si secca, formando una crosta. Dopo la rimozione della crosta, si presentano: un'ulcera profonda;
• Ulcera molle erpetica, clinicamente simile al lichen vescicolare semplice. È soggetta ad autoinoculazione. Si sviluppa linfoadenite inguinale. Gli streptobacilli sono presenti nel contenuto delle vescicole;
• cancroide nodulare: si palpa una compattazione alla base della lesione;
• ulcera molle, caratterizzata dalla comparsa di ragadi dolorose con una reazione marcata. Localizzata nelle pieghe cutanee;
• cancroide gangrenoso, che si forma a seguito della penetrazione di microbi anaerobi e fusospirillosi. In questo caso, le ulcere si sviluppano perifericamente, i tessuti profondi si disintegrano, dando origine a ulcere con margini smussati e, al di sotto di essi, a canali profondi, che negli uomini possono portare alla distruzione dei corpi cavernosi e, di conseguenza, all'amputazione del pene con grave emorragia;
• cancroide fagedenico, che differisce dalla gangrena per l'assenza di una linea di demarcazione e per la progressione della gangrena verso l'interno e lungo la periferia. Si verificano brividi, aumento della temperatura corporea e talvolta si sviluppa sepsi.
• Ulcera molle mista, che si sviluppa a seguito della penetrazione simultanea o sequenziale di streptobacilli e trepopema pallido. In questo caso, l'ulcera molle compare prima, seguita dalla sifilide. La formazione di un'ulcera molle si verifica in 2-3 giorni, mentre quella di un'ulcera sifilitica in 3-4 settimane. L'individuazione degli agenti patogeni è importante.

Complicanze del cancroide. La linfangite è una complicanza comune del cancroide, poiché i vasi linfatici della parte posteriore del pene negli uomini e delle labbra nelle donne sono coinvolti nel processo. Il vaso diventa un cordone denso, non connesso alla pelle, che va dall'ulcera ai linfonodi. La pelle diventa iperemica e gonfia, ma si formano noduli densi. Questi possono dissolversi o ulcerarsi.

Bubbone. Si osserva nel 40-50% dei pazienti. Si manifesta 2-4 settimane dopo la penetrazione dello streptobacillo nei linfonodi regionali, più spesso nei linfonodi inguinali. Lo sviluppo del bubbone è favorito dall'esercizio fisico e dall'uso di farmaci cauterizzanti. Uno o più linfonodi sono coinvolti nel processo patologico. Con lo sviluppo della periadenite, i linfonodi possono fondersi tra loro e formare conglomerati. La cute sopra il linfonodo è iperemica, edematosa e dolente, la temperatura corporea aumenta e si manifesta malessere. Successivamente, l'infiammazione si attenua, il centro si ammorbidisce e si verificano fenomeni di fluttuazione. La pelle si assottiglia e si deteriora, dalla cavità risultante viene rilasciata una grande quantità di pus misto a sangue, a volte la cavità si granula e si forma una cicatrice. Spesso, il bubbone si trasforma in una grande ulcera, spesso circondata da nuove lesioni (bubbone ulceroso). In alcune vittime, il processo è lento, con formazione di ascessi freddi e di passaggi profondi e fistolosi (bubboni gozziformi). L'adenopatia può manifestarsi diverse settimane o mesi dopo il trattamento.

Fimosi. Si sviluppa a seguito della formazione di ulcere multiple sullo strato interno del prepuzio o lungo il suo bordo, che aumentano le dimensioni del pene a causa del gonfiore del prepuzio. La pelle diventa iperemica, l'apertura del sacco prepuziale si restringe e si osservano abbondante secrezione purulenta, aumento della temperatura corporea e dolore.

Parafimosi. Raramente si sviluppa, e consiste in un avvolgimento forzato del prepuzio edematoso dietro la testa, che comprime il pene nel solco della testa e causa una compromissione della circolazione sanguigna. Il glande del pene si gonfia, aumenta di volume, il colore diventa bluastro, si sviluppa un forte dolore e può formarsi necrosi del glande e del prepuzio.

Diagnostica di laboratorio. Per rilevare la presenza di streptobacilli, sono necessarie ulcere e secrezione purulenta da linfonodi aperti o non aperti (bubboni). A tal fine, le aree da cui verrà prelevato il materiale vengono pulite, applicate su vetro e colorate con il metodo Romanovsky-Giemsa o con il blu di metilene; la colorazione secondo Gram risulta negativa. Il preparato deve essere colorato dopo un leggero riscaldamento. In caso di risultato negativo, si può ricorrere al metodo dell'autoinoculazione, applicando pus o frammenti di tessuto necrotico rigettato da focolai ulcerosi.

La diagnosi definitiva di cancroide richiede l'isolamento di una coltura pura di H. ducreyi su terreni speciali non disponibili in commercio; anche con questi terreni, la sensibilità è inferiore all'80% e solitamente inferiore. Una diagnosi probabile (sia per il trattamento che per la sorveglianza) può essere formulata se un paziente presenta una o più ulcere genitali dolorose e (a) non vi è alcuna evidenza di infezione da T. pallidum all'esame in campo oscuro dell'essudato dell'ulcera o mediante test sierologici per la sifilide almeno 7 giorni dopo l'insorgenza dell'ulcera e (b) l'aspetto e la sede delle ulcere e la linfoadenopatia regionale, se presente, sono tipici del cancroide e il test per l'HSV è negativo. La combinazione di un'ulcera dolorosa e di linfonodi inguinali dolenti (presenti in un terzo dei pazienti) conferma la presenza di cancroide e, se questa combinazione è accompagnata da suppurazione dei linfonodi, è pressoché patognomonica. Si prevede che la PCR diventi presto un metodo ampiamente disponibile per la diagnosi di cancroide.

Trattamento dell'ulcera molle. Si utilizzano antibiotici e sulfamidici. L'azitromicina (Azimed) viene prescritta alla dose di 1,0 g per via orale una volta sola o ceftriaxone 250 mg per via intramuscolare una volta sola, oppure eritromicina 500 mg 4 volte al giorno per 7 giorni, oppure ciprofloxacina 500 mg 2 volte al giorno per 3 giorni.

Il trattamento efficace del cancroide porta alla guarigione, alla risoluzione dei sintomi clinici e alla prevenzione della trasmissione dell'infezione ad altri. In caso di lesioni estese, possono formarsi cicatrici nonostante il successo del trattamento.

Schemi consigliati

Azitromicina 1 g per via orale una volta

Oppure Ceftriaxone 250 mg per via intramuscolare (IM) una volta

Oppure Ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte al giorno per 3 giorni

Oppure Eritromicina base 500 mg per via orale 4 volte al giorno per 7 giorni

NOTA: la ciprofloxacina è controindicata nelle donne in gravidanza o in allattamento e nei soggetti di età inferiore ai 18 anni.

Tutti e quattro i regimi terapeutici sono efficaci per il trattamento dell'ulcera molle nei pazienti con infezione da HIV. Azitromicina e ceftriaxone hanno il vantaggio di essere somministrati in un'unica dose. Sono stati segnalati in tutto il mondo diversi isolati resistenti alla ciprofloxacina o all'eritromicina.

Altre considerazioni per la gestione del paziente

Il trattamento dei pazienti con infezione da HIV e dei pazienti non circoncisi può essere meno efficace rispetto ai pazienti non infetti da HIV o circoncisi. Quando viene diagnosticata l'ulcera molle, è necessario eseguire contemporaneamente il test per l'HIV. I test sierologici per la sifilide e l'HIV devono essere ripetuti dopo 3 mesi se i risultati iniziali di questi test sono stati negativi.

Osservazione di follow-up

I pazienti devono essere riesaminati da 3 a 7 giorni dopo l'inizio della terapia. In caso di trattamento efficace, le ulcere migliorano sintomaticamente entro 3 giorni e oggettivamente entro 7 giorni dall'inizio della terapia. In assenza di miglioramento clinico, il medico deve considerare le seguenti possibilità: a) diagnosi errata, b) coinfezione con un'altra MST, c) infezione da HIV, d) mancata aderenza al trattamento, oppure e) resistenza del ceppo causale di H. ducreyi al farmaco prescritto. Il tempo necessario per la completa guarigione dipende dalle dimensioni dell'ulcera; un'ulcera di grandi dimensioni può richiedere più di 2 settimane di trattamento. Inoltre, la guarigione è più lenta in alcuni uomini non circoncisi la cui ulcera si trova sotto il prepuzio. I linfonodi fluttuanti impiegano più tempo a risolversi clinicamente rispetto alla guarigione dell'ulcera e, anche in caso di trattamento efficace, potrebbe essere necessario il drenaggio. L'incisione e il drenaggio dei bubboni possono essere preferibili all'aspirazione del contenuto con una siringa poiché il drenaggio richiede meno procedure successive, sebbene l'aspirazione sia una procedura più semplice.

Gestione dei partner sessuali

Le persone che hanno avuto rapporti sessuali con pazienti affetti da cancroide nei 10 giorni precedenti la comparsa dei sintomi clinici in questi pazienti devono essere esaminate e trattate, anche se non presentano sintomi della malattia.

Note speciali

Gravidanza

La sicurezza dell'azitromicina nelle donne in gravidanza e in allattamento non è stata stabilita. La ciprofloxacina è controindicata durante la gravidanza. Non sono stati segnalati casi di esiti avversi della gravidanza o anomalie fetali con cancroide.

Infezione da HIV

I pazienti coinfettati da HIV devono essere attentamente monitorati. Questi pazienti potrebbero richiedere cicli di terapia più lunghi di quelli raccomandati in queste linee guida. La guarigione dell'ulcera può essere ritardata nei pazienti con infezione da HIV e qualsiasi regime terapeutico somministrato potrebbe essere inefficace. Poiché i dati sull'efficacia terapeutica dei regimi raccomandati di ceftriaxone e azitromicina nei pazienti con infezione da HIV sono limitati, questi possono essere utilizzati in questi pazienti se è disponibile un follow-up. Alcuni esperti suggeriscono di utilizzare un ciclo di eritromicina di 7 giorni nei pazienti con infezione da HIV.

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