Cancro cutaneo a cellule squamose

Il carcinoma cutaneo a cellule squamose (sinonimo di carcinoma spinocellulare, epitelioma a cellule squamose, spinalioma) è un tumore invasivo a differenziazione squamosa. Può insorgere in qualsiasi parte del corpo, ma le aree esposte alla luce solare sono particolarmente colpite; inoltre, spesso si manifesta sul labbro inferiore. Il carcinoma a cellule squamose si riscontra anche sui genitali esterni e nella zona perianale. È il tumore più maligno tra tutte le neoplasie epiteliali cutanee.

Il carcinoma squamocellulare della pelle colpisce prevalentemente le persone anziane, con la stessa incidenza sia negli uomini che nelle donne.

Secondo la letteratura scientifica, il carcinoma squamocellulare cutaneo si manifesta spesso in concomitanza con alterazioni patologiche della pelle: patologie precancerose (ad esempio, cheilite precancerosa di Manganotti), atrofia cicatriziale focale, cicatrici post-ustioni e lesioni. La classificazione OMS (1996) indica i seguenti tipi di carcinoma squamocellulare: a cellule fusiformi, acantolitico, verrucoso con formazione di un corno cutaneo, linfoepiteliale.

Si distingue tra carcinoma cutaneo a cellule squamose, che si sviluppa sullo sfondo della cheratosi attinica, e carcinoma cutaneo a cellule squamose, che si sviluppa nel tessuto cicatriziale, in sede di ustioni, danni meccanici o infiammazioni croniche (lupus tubercolare cutaneo, dermatite radiologica tardiva, ecc.). Queste differenze si basano principalmente sulla tendenza del tumore a megastasi.

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Quali sono le cause del carcinoma squamocellulare della pelle?

Il carcinoma squamocellulare della pelle può svilupparsi sullo sfondo di cheratosi attinica, tessuto cicatriziale post-ustione, in sedi di costante danno meccanico, dermatosi infiammatoria cronica come lichen planus ipertrofico, lupus tubercolare, dermatite da raggi X, xeroderma pigmentoso, ecc. Il carcinoma squamocellulare che si sviluppa sulla pelle danneggiata dal sole, in particolare, su focolai di cheratosi attinica, metastatizza raramente (0,5%), mentre la frequenza di metastasi del carcinoma squamocellulare sulle cicatrici è superiore al 30% e su focolai di dermatite da raggi X tardiva - circa il 20%.

Istopatologia e patomorfologia del carcinoma squamocellulare della pelle

Istologicamente, si distingue tra forme cheratinizzanti e non cheratinizzanti di carcinoma squamocellulare. Nella forma cheratinizzante, si osserva una proliferazione di cordoni epiteliali, espressa da polimorfismo, discomplessazione e discheratosi di singole cellule ("perle cornee").

Si distingue tra carcinoma squamocellulare cheratinizzante e non cheratinizzante. In entrambe le forme, il tumore è costituito da complessi di cellule epiteliali squamose atipiche, distribuiti in modo casuale, con crescita invasiva negli strati più profondi del derma e del tessuto sottocutaneo. Il grado di atipia cellulare può variare ed è caratterizzato da un cambiamento nelle dimensioni e nella forma delle cellule stesse, dei loro nuclei, da un'alterazione del rapporto nucleo-citoplasmatico, dalla presenza di forme poliploidi e mitosi patologiche. La differenziazione cellulare si verifica con fenomeni di eccessiva cheratinizzazione, accompagnata dalla comparsa delle cosiddette perle cornee, focolai di ipercheratosi di forma arrotondata con segni di cheratinizzazione incompleta al centro, pochi o nessun granulo di cheratoialina.

Nel carcinoma squamocellulare non cheratinizzante si riscontrano filamenti di cellule epiteliali con un marcato polimorfismo, i cui confini sono difficili da determinare. Le cellule presentano forme e dimensioni diverse e nuclei ipercromatici di piccole dimensioni. Si riscontrano nuclei pallidi e nuclei in stato di decadimento. Spesso si riscontrano mitosi, solitamente patologiche.

A. Broders (1932) ha stabilito quattro gradi di malignità del carcinoma squamocellulare a seconda del rapporto tra cellule mature (differenziate) e immature nel tumore, nonché del grado di atipia e della profondità dell'invasione.

Nella prima fase, i cordoni cellulari penetrano nel derma fino al livello delle ghiandole sudoripare. Lo strato basale mostra in alcuni punti segni di disorganizzazione e non è nettamente separato dallo stroma circostante. Nei cordoni tumorali predominano cellule epiteliali squamose differenziate con ponti intercellulari ben sviluppati, alcune delle quali presentano segni di atipia. Sono presenti numerose "perle cornee", alcune delle quali al centro con un processo di cheratinizzazione completato; nel derma circostante il tumore si verifica una significativa reazione infiammatoria.

Il secondo grado di malignità è caratterizzato da una diminuzione del numero di cellule differenziate, sono presenti poche "perle cornee", il processo di cheratinizzazione in esse non è completo e sono presenti parecchie cellule atipiche con nuclei ipercromici.

Allo stadio III, il processo di cheratinizzazione è quasi completamente assente; la cheratinizzazione si osserva solo in singoli gruppi di cellule con citoplasma debolmente eosinofilo. La maggior parte delle cellule tumorali è atipica, con numerose mitosi.

Nel IV grado di malignità, si osserva una completa assenza di segni di cheratinizzazione, quasi tutte le cellule tumorali sono atipiche e prive di ponti intercellulari. La reazione infiammatoria nello stroma è molto debole o del tutto assente. Per distinguere un tumore anaplastico indifferenziato da un melanoma o un sarcoma, è necessario utilizzare un pannello di anticorpi monoclonali, tra cui citocheratine, S-100, HMB-45 e marcatori delle cellule linfocitarie (LCA).

Lo studio dell'infiltrato infiammatorio nel carcinoma squamocellulare mediante metodi istologici, istochimici e immunologici ha dimostrato che nei tumori in crescita e in metastasi sono presenti linfociti T, cellule natural killer, macrofagi e basofili tissutali, la cui degranulazione è osservata sia nel tumore stesso che nello stroma.

Oltre alle forme di carcinoma cutaneo a cellule squamose sopra descritte, si distinguono i seguenti tipi istologici: acantotico, bowenoide, a cellule fusiformi. Il tipo acantotico (sin.: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinalioma) si sviluppa più spesso negli anziani a causa della cheratosi attinica. L'esame istologico di questo tipo mostra che i complessi tumorali e i cordoni subiscono una distruzione, trasformandosi in strutture tubulari e pseudoalveolari rivestite da una o più file di cellule atipiche; la cheratinizzazione non è sempre osservata. Talvolta in tali cavità si trovano cellule acantolitiche o discheratosiche.

Il carcinoma squamocellulare di tipo bowenoide è caratterizzato da un marcato polimorfismo dei nuclei e dall'assenza di "perle cornee" nei cordoni tumorali. Discheratosi e poichilocitosi sono nettamente evidenti.

Il carcinoma squamocellulare a cellule fusiformi è caratterizzato dalla presenza di strutture costituite da elementi a cellule fusiformi, può assomigliare al sarcoma, non presenta chiari segni istologici di cheratinizzazione, presenta una crescita infiltrante più pronunciata, recidiva e metastatizza più frequentemente e ha una prognosi meno favorevole. Tuttavia, utilizzando la microscopia elettronica, l'origine epiteliale di questo tipo di cancro è stata dimostrata sulla base del rilevamento di tonofilamenti e desmosomi nelle cellule tumorali.

Istogenesi del carcinoma squamocellulare della pelle

La proliferazione e la mancata differenziazione degli elementi epiteliali nel carcinoma squamocellulare si verificano a causa di un disturbo della regolazione tissutale e dell'autonomia maligna delle loro funzioni. L'importanza dello stato del sistema immunitario nella sorveglianza antitumorale per l'insorgenza e lo sviluppo del processo tumorale, in particolare del carcinoma squamocellulare, è chiaramente dimostrata dal fatto che la frequenza del carcinoma basocellulare e squamocellulare è 500 volte maggiore nei pazienti con organi trapiantati che hanno ricevuto terapia immunosoppressiva rispetto a popolazioni di persone di una fascia d'età simile. Nel piano patogenetico, oltre all'immunosoppressione, è stata rivelata una chiara correlazione tra l'insorgenza del carcinoma squamocellulare, il fattore attinico e il cofattore oncogenico dell'impatto dei tipi 16 e 18 del papillomavirus umano.

Sintomi del carcinoma squamocellulare della pelle

Clinicamente, il carcinoma squamocellulare cutaneo è solitamente un nodulo singolo, ma può anche essere multiplo. Si distinguono forme a crescita esofitica ed endofitica. Nella forma esofitica, il nodulo tumorale si innalza "sopra il livello cutaneo", ha una base ampia, una consistenza densa, è leggermente mobile ed è spesso ricoperto da strati ipercheratosici. Nella forma endofitica (ulcerosa, ulcerativa-infiltrante), il nodulo iniziale subisce rapidamente un'ulcerazione con la formazione di un'ulcera irregolare con un fondo a forma di cratere. Elementi figli possono formarsi lungo la sua periferia e, disintegrandosi, l'ulcera aumenta di dimensioni. Il tumore diventa immobile e può distruggere i tessuti circostanti, inclusi ossa e vasi sanguigni. La forma profonda del carcinoma squamocellulare può manifestarsi con pronunciati fenomeni infiammatori, che lo rendono simile al processo piogenico. Esiste una forma verrucosa, in cui il tumore è ricoperto da escrescenze verrucose, cresce lentamente e raramente metastatizza. In età avanzata, più spesso negli uomini, il carcinoma squamocellulare può manifestarsi sotto forma di un corno cutaneo.

Un ruolo importante nell'oncogenesi del carcinoma cutaneo a cellule squamose, soprattutto quando il processo è localizzato nella regione anogenitale, è attribuito ai tipi 16 e 18 del papillomavirus umano.

Si distingue tra tumore e cancro cutaneo ulceroso. All'esordio della malattia, compare una papula, circondata da un margine iperemico, che nel corso di diversi mesi si trasforma in un nodulo (o placca) denso (di consistenza cartilaginea), fuso con grasso sottocutaneo, leggermente mobile, di colore rosa-rossastro, di 1,5 cm o più di diametro, con squame o escrescenze verrucose sulla superficie (varietà verrucosa), facilmente sanguinante al minimo tocco, necrotizzante e ulcerante.

Nella varietà papillomatosa si osserva una crescita più rapida, i singoli elementi sono disposti su una base ampia, a forma di cavolfiore o di pomodoro.

Spesso i tumori si ulcerano entro 4-5 mesi dalla loro comparsa.

Nella forma ulcerosa, si formano ulcere di forma irregolare con margini netti, ricoperte da una crosta brunastra. L'ulcera non si diffonde in profondità, ma lungo la periferia. Nella forma profonda, il processo si diffonde sia in profondità che lungo la periferia. In questo caso, l'ulcera ha un colore rosso scuro, margini netti, fondo irregolare e una patina bianco-giallastra.

Diagnosi differenziale

Il carcinoma cutaneo a cellule squamose deve essere distinto dall'iperplasia pseudoepiteliale, dal carcinoma basocellulare e dalla malattia di Bowen.

La diagnosi differenziale del cancro della pelle viene effettuata con condizioni precancerose che si osservano nella cheratosi attinica, nel corno cutaneo, nella discheratosi verrucosa, nell'iperplasia pseudocarcinomatosa, nel cheratoacantoma, ecc.

Nella forma indifferenziata predominano le cellule con nuclei ipercromici. In questo caso, la cheratinizzazione non si osserva o è debolmente espressa.

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Trattamento del carcinoma cutaneo a cellule squamose

Si esegue la rimozione chirurgica del tumore all'interno dei tessuti sani. Vengono utilizzate anche la criodistruzione e la terapia fotodinamica. La scelta del metodo di trattamento dipende dalla prevalenza e dalla localizzazione del processo, dal quadro istologico, dalla presenza di metastasi e dall'età del paziente. La rimozione del tumore è spesso associata alla radioterapia.