Carenza di antitrombina III

L'antitrombina III è un anticoagulante naturale, responsabile del 75% dell'attività anticoagulante plasmatica complessiva. È una glicoproteina con un peso molecolare di 58.200 e un contenuto plasmatico di 125-150 mg/ml. La struttura primaria dell'antitrombina III è composta da 432 amminoacidi. Blocca la protrombinasi, inattivando i fattori XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, callicreina e trombina.

In presenza di eparina, l'attività dell'antitrombina III aumenta di oltre 2000 volte. Il deficit di antitrombina III è ereditario con modalità autosomica dominante. La maggior parte dei portatori di questa patologia sono eterozigoti, mentre gli omozigoti muoiono molto presto per complicanze tromboemboliche.

Attualmente sono state descritte fino a 80 mutazioni del gene localizzato sul braccio lungo del cromosoma 1. L'incidenza di questa patologia varia notevolmente tra i diversi gruppi etnici.

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Epidemiologia

Nella popolazione europea, l'incidenza del deficit di antitrombina III è di 1:2000-1:5000. Secondo alcuni dati, si attesta sullo 0,3% della popolazione. Tra i pazienti con complicanze tromboemboliche, l'incidenza del deficit di antitrombina III è del 3-8%.

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Le cause deficit di antitrombina III

L'incidenza del deficit ereditario di AT III è relativamente rara (1:10.000). [ 9 ] Il deficit acquisito di AT III è più comune. La trasmissione del deficit di AT III avviene con un modello autosomico dominante con un fattore protettivo variabile. L'omozigosi è incompatibile con la vita (morte immediatamente dopo la nascita). La trombosi compare intorno ai vent'anni e nella IV-V decade di vita si osservano sintomi in 2/3 dei pazienti. Traumi, interventi chirurgici, terapia estrogenica provocano complicanze trombotiche. I fattori di rischio sono l'obesità e la sindrome dislipidemica. In questi pazienti la trombosi colpisce il sistema venoso. Le trombosi arteriose sono meno comuni. Le localizzazioni più comuni sono: vene delle gambe, vene mesenteriche, vene cavernose, vene periombiliche superficiali.

Patogenesi

L'antitrombina III (AT III) è una α-glicoproteina plasmatica formata da una singola catena peptidica. L'AT III inibisce la trombina (il bersaglio primario) e i fattori plasmatici liberi Xa, IXa e VIIa. Nel plasma, l'AT III si trova in due forme: α-antitrombina e β-antitrombina. Il deficit di AT III è un fattore di rischio per le malattie tromboemboliche. Sono note carenze di AT III sia quantitative che qualitative.

Forme

La carenza ereditaria di antitrombina III può essere di 2 tipi:

• Tipo I - riduzione della sintesi di antitrombina III a causa di mutazione genetica;
• Tipo II - riduzione dell'attività funzionale dell'antitrombina III con produzione normale.

Manifestazioni cliniche del deficit ereditario di antitrombina III:

• trombosi venosa profonda delle gambe, trombosi ileo-femorale (la trombosi arteriosa non è tipica di questa patologia);
• aborto spontaneo abituale;
• morte fetale prenatale;
• complicazioni trombofiliche dopo l'assunzione di contraccettivi orali.

L'attività funzionale dell'antitrombina III è determinata dalla capacità di un campione di plasma di inibire una quantità nota di trombina o di fattore Xa aggiunto al campione in presenza o assenza di eparina.

Con bassa attività dell'antitrombina III, i principali test di coagulazione non risultano alterati, i test di fibrinolisi e il tempo di sanguinamento sono normali, l'aggregazione piastrinica è nei limiti della norma. Con la terapia eparinica, non si osserva un aumento caratteristico e adeguato dell'APTT.

Trattamento deficit di antitrombina III

Normalmente, il livello di antitrombina è compreso tra l'85 e il 110%. Durante la gravidanza, si riduce leggermente, attestandosi tra il 75 e il 100%. Il limite inferiore della concentrazione di antitrombina III è variabile, quindi è necessario tenere conto non solo del livello, ma anche della situazione clinica. Tuttavia, quando il livello di antitrombina III scende al di sotto del 30% dei pazienti muore per trombosi.

Il trattamento del deficit di antitrombina III si basa sull'uso di agenti antitrombotici. In presenza di sintomi di trombofilia, il trattamento è necessario, e questo non è oggetto di discussione. A tal fine, si utilizzano plasma fresco congelato (come fonte di antitrombina III) ed eparine a basso peso molecolare (enoxaparina sodica, nadroparina calcica, dalteparina sodica).

Se il livello di antitrombina III è basso, non si utilizza l'eparina sodica, poiché sono possibili resistenza all'eparina e trombosi indotta dall'eparina.

Durante la gravidanza, i farmaci di scelta sono le eparine a basso peso molecolare, il cui dosaggio viene selezionato individualmente sotto il controllo di un emostasiogramma. Il II e il III trimestre di gravidanza sono considerati critici, quando il potenziale di coagulazione del sangue aumenta e il livello di antitrombina III diminuisce.

Al di fuori della gravidanza, ai pazienti potrebbe essere consigliato di assumere antagonisti della vitamina K (warfarin) a lungo termine.