Cause e patogenesi della disfunzione della corteccia surrenale congenita

Sindrome adrenogenitale congenita - è geneticamente condizionata, espressa nell'inadeguatezza dei sistemi enzimatici che forniscono la sintesi di glucocorticoidi; provoca un aumento dell'escrezione di adenoipofisi ACTH, che stimola la corteccia surrenale, secernendo questa malattia principalmente androgeni.

Nella sindrome adrenogenitale congenita, come risultato del gene recessivo, uno degli enzimi è interessato. A causa della natura ereditaria della malattia, l'interruzione del processo di biosintesi del corticosteroide inizia nel periodo intrauterino e il quadro clinico si forma a seconda del difetto genetico del sistema enzimatico.

Quando viene rotto il difetto dell'enzima 20,22-desmolasi, la sintesi degli ormoni steroidei dal colesterolo agli steroidi attivi ( aldosterone, cortisolo e androgeni non si formano). Questo porta ad una sindrome di perdita di sale, insufficienza glucocorticoide e insufficiente sviluppo mascolinizzante sessuale nei feti di sesso maschile. Se le pazienti femminili hanno una struttura normale di genitali interni ed esterni, allora i ragazzi hanno alla nascita genitali esterni femminili, si notano fenomeni di pseudoermafroditismo. Sviluppa la cosiddetta iperplasia lipoidea congenita della corteccia surrenale. I pazienti muoiono nella prima infanzia.

Questa forma della malattia è la sindrome di Prader-identico Gartner, o "feminizing iperplasia surrenalica", che ha descritto la E. Hartemann e I. B. Gotton come una forma speciale di iperplasia surrenalica congenita, il quadro clinico di un maschio dominato sintomi mascolinizzazione incompleti.

La carenza di 3b-ol-deidrogenasi porta a un'interruzione della sintesi di cortisolo e aldosterone nelle prime fasi della loro formazione. I pazienti sviluppano un quadro clinico della sindrome della perdita di sale. A causa della parziale formazione di DHEA, la virilizzazione del corpo nelle ragazze è scarsamente espressa. Nei ragazzi, a causa di una violazione della sintesi di androgeni attivi, si osserva una mascolinizzazione incompleta dei genitali esterni (caratteristiche di ermafroditismo esterno). Molto spesso, i neonati hanno ipospadia e criptorchidismo, che indicano una violazione degli enzimi, non solo nella ghiandola surrenale, ma anche nei testicoli. Il livello nelle urine di 17-CS è aumentato principalmente a causa di DHEA. La malattia è grave C'è una grande percentuale di morti nella prima infanzia.

La carenza di 17a-idrossilasi causa una violazione della sintesi degli ormoni sessuali (androgeni ed estrogeni) e del cortisolo, che porta al sottosviluppo sessuale, ipertensione, alcalosi ipokaliemica. Con questa patologia viene secreta una grande quantità di corticosterone e 11-desossicortico, che causa ipertensione e alcalosi ipokaliemica.

La carenza moderata dell'enzima 21-idrossilasi è manifestata clinicamente dalla sindrome virale, la cosiddetta forma virale (o non complicata) della malattia. Poiché la corteccia surrenale iperplastica è in grado di sintetizzare un'adeguata quantità di aldosterone e cortisolo, la perdita di sale viene prevenuta e le crisi surrenali non si sviluppano. L'aumento della produzione di androgeni dalla corteccia iperplastica reticolare della corteccia surrenale porta allo sviluppo della mascolinizzazione nelle donne e alla macrogensisomia negli uomini, indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di una forma di perdita del sale della malattia. La virilizzazione nelle donne malate è molto pronunciata.

Con un blocco completo dell'enzima 21-idrossilasi insieme alla virilizzazione del corpo del paziente si sviluppa una perdita di sindrome del sale: una forte perdita di sodio e cloruro nelle urine. Il contenuto di potassio di solito aumenta nel siero. La sindrome da dissertazione si manifesta il più delle volte nei primi mesi di vita del bambino e acquisisce un ruolo di primo piano nel quadro clinico della malattia. Nei casi più gravi si sviluppa un'insufficienza surrenalica acuta. Il vomito e la diarrea provocano l'esicosi. Senza trattamento, tali bambini, di regola, muoiono nella prima infanzia.

Il difetto dell'enzima 11b-idrossilasi porta ad un aumento della quantità di 11-desossicortico, che ha un'elevata attività mineralcorticoide, che provoca un ritardo nel sodio e nel cloruro. Pertanto, insieme alla virilizzazione, si nota la pressione alta. Con questa forma di malattia, l'escrezione urinaria dell'11-desossicortisolo aumenta significativamente ("S" di Reichstein). La ritenzione del sale è la stessa della 17a-idrossilazione ed è dovuta alla sintesi di MRL.

Quando un difetto dell'enzima 18-ossidasi, che è necessario solo per la sintesi di aldosterone, sviluppa una sindrome da perdita di sale. Poiché la sintesi del cortisolo non viene violata, non vi è alcun incentivo ad aumentare la produzione di progesterone e, di conseguenza, la sintesi di DOC. In questo caso, non vi è iperplasia della zona reticolare della corteccia surrenale e, di conseguenza, un aumento della produzione di androgeni surrenali. Pertanto, l'assenza dell'enzima 18-ossidasi può solo portare alla carenza di aldosterone. Dal punto di vista clinico, questo si manifesta con una grave sindrome da risolutione, in cui i pazienti muoiono nella prima infanzia.

Sono descritte molte altre forme che sono molto rare: una forma con episodi ipoglicemici e una forma con febbri periodiche di etiocolanolo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Necroscopia

Nella maggior parte dei pazienti affetti da sindrome adrenale congenita si verifica l'ipertrofia della corteccia surrenale, la cui gravità dipende dal sesso del paziente, la gravità del deficit enzimatico congenita e l'età, quando è apparso.

Il peso medio dei bambini con surrenalica versione classica adrenogenitale sindrome congenita dalla nascita alla pubertà è 5-10 volte più rispetto alla norma, e raggiunge più di 60 anni, alla comparsa delle ghiandole surrenali assomigliare alla corteccia cerebrale, il taglio di sostanza marrone. Microscopicamente, l'intero spessore della corteccia, finché zona glomerulare formata celle compatte eosinofile con piccole goccioline lipidiche. Alcune cellule contengono lipofuscina. A volte cellule compatte vengono separate dal glomerulo da un sottile strato di spongiociti, ricco di lipidi. Formano la parte esterna della zona del raggio. Il suo grado di gravità dipende dal livello di ACTH circolante: maggiore è la concentrazione, il meno pronunciato la parte esterna del fasciculata zona. Zona corticale glomerulare mantenendo virilnoe formano sindrome adrenogenitale congenita (sotto lieve deficit dell'enzima) e iperplastico in grave difetto, specialmente bruscamente (insieme all'area fascio) a forma solteryayuschey sindrome adrenogenitale congenita. Così, in iperplasia surrenalica congenita dovuta a deficit di 21-idrossilasi, c'è un'iperplasia reticolare e regioni glomerulare della corteccia surrenale, l'area fascio prevalentemente ipoplasico. In un certo numero di casi, si formano adenomi e nodi nella ghiandola surrenale.

Cambiamenti simili in essi sono osservati in pazienti con forma ipertensiva di sindrome adrenogenitale congenita, causata da carenza di 11b-idrossilasi. Il difetto del sistema enzimatico Zb-idrossisteroide deidrogenasi è piuttosto raro, ma spesso fatale. Con esso, sono colpite sia le ghiandole surrenali che le gonadi. È anche possibile una deficienza isolata di as-isomerasi nelle ghiandole surrenali. Le ghiandole surrenali di questi pazienti sono anche caratterizzate da iperplasia pronunciata dei suoi elementi con perdita di spongiociti.

I cambiamenti nelle ghiandole surrenali con un difetto di 20,22-desmolasi sono ridotti a iperplasia e trabocco cellulare di tutte le zone da parte dei lipidi, principalmente il colesterolo e i suoi eteri. Questa è la cosiddetta iperplasia "lipoide" congenita della corteccia surrenale, o sindrome di Prader. Nel processo patologico sono coinvolti anche i testicoli. Anche durante il periodo di sviluppo fetale, la sintesi del testosterone viene interrotta e, di conseguenza, la mascolinizzazione dei genitali esterni è compromessa.

Allo stato attuale, si ritiene che i tumori virilizzanti e femminilizzanti della corteccia surrenale siano una manifestazione della sindrome adrenogenitale congenita.

In forma ipertesi della malattia variazione marcata negli organi interni tipiche dell'ipertensione: ipertrofia ventricolare sinistra, modifiche arteriole retiniche, reni, cervello. Esiste un caso di sviluppo del tumore pituitario che secernente ACTH in un paziente con sindrome adrenogenitale congenita nel terreno con deficit di 21-idrossilasi. Quando solteryayuschey forma congenita corteccia surrenale modifiche specifiche verificano nel rene: juxtaglomerular ipertrofia apparecchio a iperplasia e ipertrofia delle cellule che lo compongono, che aumenta il numero di granuli renina. Parallelamente, il mesangio viene espanso a causa dell'aumento del numero di cellule e dell'accumulo di materiale granulare nel citoplasma. Inoltre, aumenta la granularità delle cellule interstiziali, che è il sito della sintesi delle prostaglandine. Nei maschi con una forma salina di sindrome adrenogenitale congenita, si formano tumori in testicoli che pesano da diversi grammi a diverse centinaia di grammi (nei maschi adulti).

Quando la malattia è coinvolta nel processo patologico, sono coinvolte anche le ovaie. Di solito subiscono gli stessi cambiamenti strutturali, indipendentemente dal fatto che i pazienti abbiano o meno le mestruazioni spontanee. Caratteristico è l'ispessimento e sclerosamento del rivestimento del ventre e il diradamento del loro strato corticale. I cambiamenti nelle ovaie sono secondari, sono associati con un eccesso di androgeni nel corpo e con una violazione della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria.