Cause e patogenesi della spondilite anchilosante giovanile

La causa della spondiloartrite giovanile è sconosciuta, il motivo dello sviluppo di questa patologia è ovviamente polieziologico.

L'attuale livello di conoscenza è limitato dalla scarsa comprensione dei fattori predisponenti e dei legami individuali nella patogenesi. L'origine di questa malattia è determinata da una combinazione di predisposizione genetica e fattori ambientali. Tra questi ultimi, il ruolo più importante è svolto dalle infezioni, principalmente da alcuni ceppi di Klebsiella e altri enterobatteri, e dalle loro associazioni che interagiscono con le strutture antigeniche del macroorganismo, ad esempio l'antigene HLA-B27. L'elevata frequenza di portatori di questo antigene (70-90%) nei pazienti con spondiloartrite giovanile, rispetto al 4-10% nella popolazione generale, conferma il ruolo dell'HLA-B27 nella patogenesi della malattia.

Sono state proposte diverse teorie per spiegare il coinvolgimento dell'HLA-B27 nella patogenesi della spondiloartrite giovanile.

• La "teoria dei due geni" suggerisce la presenza di un ipotetico "gene della spondilite anchilosante" situato vicino all'HLA-B27 sul cromosoma 6.
• La "teoria del gene unico", basata sulla somiglianza strutturale dell'HLA-B27 con numerosi agenti patogeni infettivi, è presentata in diverse versioni:
  • teoria del recettore;
  • ipotesi di tolleranza crociata o semplice mimetismo molecolare;
  • ipotesi del plasmide;
  • teoria della risposta immunitaria alterata.

Allo stesso tempo, non è stata ancora trovata una spiegazione più o meno logica per lo sviluppo della spondilite anchilosante e della JAS negli individui B27-negativi, e i tentativi di ricerca di altri antigeni che reagiscono in modo incrociato con l'HLA-B27, i cosiddetti antigeni B7-CREG ("gruppo cross-reattivo"), non hanno chiarito questa questione.

La conferma della natura ereditaria della spondilite anchilosante e della spondilite giovanile è la tendenza, notata da V.M. Bekhterev, all'accumulo di patologie del gruppo spondiloartrite nelle famiglie di pazienti con spondilite giovanile. Pertanto, secondo le osservazioni della clinica pediatrica dell'Istituto di Reumatologia dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, il 20% dei pazienti presentava casi ripetuti di malattia in famiglia e in 1/3 di tali famiglie due o più membri erano affetti. È importante sottolineare che tra i pazienti con un'ereditarietà gravata dalla spondilite anchilosante, è stato osservato all'incirca lo stesso numero di pazienti HLA-B27-negativi (circa il 15%) rispetto alla JAS in generale. La prova della correlazione genetica dell'intero gruppo delle spondiloartriti è l'elevata percentuale di casi ripetuti di queste malattie in varie combinazioni nelle famiglie di pazienti con spondiloartrite giovanile, e ciò è più tipico nei pazienti con esordio giovanile che in quelli adulti.

Altri fattori endogeni che svolgono un ruolo significativo nella patogenesi della spondiloartrite giovanile includono fattori neuroendocrini, in particolare uno squilibrio degli ormoni sessuali, che può spiegare l'incidenza predominante della spondiloartrite giovanile nei maschi e lo sviluppo più frequente della malattia nell'adolescenza.

Il background premorboso è di grande importanza nello sviluppo della spondiloartrite giovanile. È interessante notare che vi è una frequenza piuttosto elevata di molteplici segni di displasia del tessuto connettivo, tra cui anomalie nella struttura delle ossa, ernie di varia localizzazione, criptorchidismo, ecc. In 2/3 dei pazienti, l'insorgenza della malattia è preceduta dall'impatto di qualche fattore scatenante, solitamente trauma e/o ipotermia.

In assenza di indicazioni di una connessione cronologica tra la malattia e un trauma diretto all'articolazione, i traumi cronici all'apparato articolare e legamentoso possono avere un impatto significativo, soprattutto quando si praticano sport di forza e arti marziali, diventati popolari negli ultimi anni tra bambini e adolescenti.

L'interazione di fattori genetici e ambientali innesca una complessa cascata di reazioni immunologiche, la cui peculiarità è la predominanza dell'attività dei linfociti CD4 ^{+ e lo squilibrio delle cellule CD8+} responsabili dell'eliminazione degli antigeni batterici. Ciò porta alla produzione di numerose citochine proinfiammatorie, il cui spettro nella spondiloartrite giovanile è leggermente diverso da quello dell'artrite reumatoide e, oltre al fattore di necrosi tumorale TNF-alfa, il TNF-beta include interferone γ, IL-4, IL-6, IL-2. L'aumentata produzione di IL-4, che, secondo alcuni dati, funge da stimolatore dei processi fibroplastici, apparentemente è una delle cause della formazione di fibrosi, causando lo sviluppo di anchilosi.

Il principale substrato morfologico delle alterazioni patologiche nella spondilite anchilosante giovanile (così come nella spondiloartrite in generale) è lo sviluppo di infiammazione nell'area delle entesi (punti di inserzione di capsule articolari, legamenti e tendini, parti fibrose dei dischi intervertebrali alle ossa), mentre la sinovite, a differenza dell'artrite reumatoide, è considerata un processo secondario. Studi scientifici condotti negli ultimi anni con l'ausilio della risonanza magnetica hanno fornito prove di questo fenomeno da tempo noto. Caratteristica della spondilite anchilosante giovanile è la lesione delle articolazioni a bassa mobilità (sacroiliaca, intervertebrale, sinfisi, ecc.), così come delle articolazioni dell'anca, che differiscono dalle altre articolazioni periferiche per le loro caratteristiche di vascolarizzazione, con lo sviluppo di alterazioni infiammatorie in esse che portano a metaplasia condroide delle capsule articolari e delle membrane sinoviali, con successiva ossificazione e anchilosi.

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