Cause e patogenesi dell'obesità

Secondo i moderni concetti di uno meccanismi patogenetici di base che portano allo sviluppo della malattia, è uno squilibrio energetico, che comprende la discrepanza tra il numero di calorie provenienti dalle spese alimentari e l'energia del corpo. Molto spesso questo è dovuto ad un disturbo alimentare: l'assunzione eccessiva di energia dal cibo rispetto al dispendio energetico, le deviazioni di alta qualità nel rapporto di sostanze nutritive dalle norme accettate di una dieta equilibrata (il consumo eccessivo di cibi grassi) o la modalità di interruzione di corrente - spostare la parte principale della apporto calorico al giorno alla sera. Il tessuto grasso è il principale deposito di riserve energetiche. L'energia in eccesso dal cibo in forma di trigliceridi, viene rinviata in cellule grasse - adipociti, causando un aumento della dimensione e aumento del peso corporeo.

Non solo dieta eccessivo o improprio può portare allo sviluppo di obesità è spesso troppo grande massa corporea - una conseguenza di disturbi del dispendio energetico del corpo, causata da vari enzimatica, difetti metabolici, processi ossidativi deteriorate, lo stato della innervazione simpatica. Così, ad esempio, in individui sani con peso corporeo normale quando il potere eccesso viene sviluppata adattativo aumento del tasso metabolico, in particolare, ha mostrato un significativo aumento del metabolismo basale, che, apparentemente, come un tampone, mantenendo l'equilibrio energetico e contribuendo al peso stabilità conservazione importi mutevoli cibo consumato Nei pazienti con obesità progressiva, tale adattamento non si verifica.

Uno studio del comportamento alimentare degli animali da esperimento ha anche dimostrato che sovralimentazione non sempre portare allo sviluppo di obesità, e in animali con aumento obesità geneticamente determinato peso corporeo non è solo il risultato di iperfagia e obesità. Proprietà adrenergici adipociti innervazione, in particolare stato di beta ₃ - e recettori alfa-adrenergici delle membrane cellulari possono influenzare la velocità di lipolisi e lipogenesi ed eventualmente in qualche misura determinare l'importo depositato nel trigliceride adipociti. Indubbiamente l'importanza dell'attività lipidico-lipidica degli adipociti nei meccanismi dello sviluppo dell'obesità.

Il tessuto adiposo bruno, che prende il nome dal colore marrone, a causa di alto contenuto di pigmenti citocromo e altri ossidazione in adipociti, riccamente dotato mitocondri secondo studi principalmente sperimentali, può essere importante nella patogenesi di entrambi obesità genetica ed alimentari. È uno dei luoghi principali della termogenesi adattativa e dietetica. Nei neonati, il tessuto grasso bruno svolge un ruolo importante nel mantenimento della temperatura corporea e una risposta adeguata al freddo. Secondo NV Rothwell et al., Con potenza in eccesso è marrone ipertrofia del tessuto adiposo, convertendo l'energia in eccesso dal cibo in calore e impedendo così la sua deposizione nel deposito grasso.

Come dimostrato dalle osservazioni di molti autori, negli individui obesi c'è una violazione dello specifico effetto dinamico del cibo, probabilmente causato da una diminuzione dei processi di termogenesi nel tessuto adiposo bruno. La piccola attività fisica o la mancanza di adeguata attività fisica, che crea energia in eccesso nel corpo, contribuiscono anche all'aumento di peso. Il ruolo della predisposizione ereditaria-costituzionale è indubbio: le statistiche mostrano che l'obesità nei bambini di genitori magri si sviluppa in circa il 14% dei casi rispetto all'80% quando entrambi i genitori hanno un sovrappeso. E l'obesità non si verifica necessariamente dall'infanzia, la probabilità del suo sviluppo persiste per tutta la vita.

Per l'emergere dell'obesità, viene stabilito il valore dell'età, del sesso, dei fattori occupazionali e di certe condizioni fisiologiche dell'organismo - gravidanza, allattamento, menopausa. L'obesità si sviluppa spesso dopo 40 anni, principalmente nelle donne.

Secondo le idee moderne, in tutte le forme di obesità sono dei meccanismi di regolazione centrali che alterano le risposte comportamentali, in particolare comportamento alimentare, e alla condizione che i cambiamenti neuro-ormonali nel corpo. Nell'ipotalamo, principalmente nel nucleo paraventricolare e perifornikalnoy laterale integrazione avviene pluralità di impulsi provenienti dalla corteccia cerebrale, subcorticale, dal sistema nervoso simpatico e parasimpatico, metabolico e ormonale. La violazione di qualsiasi collegamento in questo meccanismo di regolamentazione può portare a cambiamenti nell'assunzione di cibo, nella deposizione di grasso e nella mobilizzazione e, infine, nello sviluppo dell'obesità.

Importante nella formazione del mangiare hanno peptidi gastrointestinali (colecistochinina, sostanza P, oppioidi, somatostatina, glucagone), quali mediatori periferici di saturazione e monoamines e neuropeptidi sistema nervoso centrale. Questi ultimi influenzano la quantità di cibo consumato, la durata del cibo, determinano le abitudini alimentari. Alcuni (peptidi oppioidi, neuropeptide Y, corticotropina fattore di rilascio dell'ormone della crescita è, norepinefrina, acido gamma-amminobutirrico e così via. D.) Aumento, mentre altri (colecistochinina, fattore di rilascio della corticotropina, dopamina, serotonina) riducono l'assunzione di cibo. Tuttavia, il risultato finale dei loro effetti sul comportamento alimentare dipende dalla loro concentrazione, interazione e interferenza in alcune aree del sistema nervoso centrale.

Una componente importante dei meccanismi della patogenesi dell'obesità e delle sue complicanze è il tessuto grasso stesso. Come mostrato negli ultimi anni, ha funzioni endo-, auto- e paracrine. Sostanze secrete dal tessuto adiposo (leptina, necrosi tumorale A, fattore angiotensinogen, inibitore dell'attivatore del plasminogeno 1 e altri.) Possiedano diversi effetti biologici e possono influenzare l'attività dei processi metabolici nei tessuti e vari sistemi del corpo, direttamente o indirettamente attraverso il sistema neuroendocrino, interagendo con ormoni ipofisari, catecolamine, insulina. Di particolare importanza nella regolazione del comportamento alimentare, dispendio energetico del corpo e regolazione neuroendocrina dell'ormone leptina svolge adipostatichesky - prodotto ovgena. Si presume che l'effetto principale della leptina sia diretto alla conservazione delle riserve di grasso. L'obesità è caratterizzata da iperleptinemia, che dovrebbe essere una conseguenza della resistenza alla sua azione.

Un ruolo importante nello sviluppo dell'obesità e delle sue complicanze è giocato dal sistema endocrino.

Il pancreas Uno dei principali collegamenti nella patogenesi dell'obesità e le sue complicanze è un cambiamento nella secrezione di insulina. Caratterizzato da iperinsulinemia, combinato con un normale o superiore al normale livello di glucosio nel sangue. Già in grado di obesità tengo test del glucosio di tolleranza rileva l'insulina reazione eccessiva ad una sfida di glucosio. Con l'aumento del grado di obesità suoi maggior parte dei pazienti a livello basale diventa alta e grado di obesità III-IV possono superare sensibilmente quella del sano e l'introduzione di glucosio o di altri stimolanti insulinotropico (arginina, leucina), aiuta a identificare le cellule risposta inadeguata pancreatiche beta, espressa come in aumento eccessivo, e in una diminuzione in confronto alla norma della secrezione d'insulina in risposta a stimolazione. Nei pazienti con obesità massiva a lungo esistente, l'incidenza del diabete è in aumento . Insieme con i livelli elevati di insulina di indicatori di glicemia non solo non ridotto, e spesso normale o elevata, il che suggerisce un'efficacia diminuzione di insulina endogena.

Le cause immediate che portano ad un aumento della secrezione di insulina e resistenza alla sua azione in pazienti con peso corporeo eccessivo non sono state finora sufficientemente chiarite. La patogenesi della iperinsulinemia con obesità ha valore di resistenza all'insulina, disturbi della regolazione ipotalamica attuato dal sistema nervoso peptidi oppioidi simpatico e parasimpatico, ormoni gastrointestinali, in particolare polipeptide inibitorio gastrico, specialmente nutrizione.

La base della resistenza all'insulina è una diminuzione della sensibilità all'insulina in tutte le vie metaboliche studiate, a cominciare dal suo legame con i recettori. Si presume che con l'obesità il numero di recettori dell'insulina sulla superficie delle cellule effettrici diminuisca, portando a una diminuzione del legame e quindi a una diminuzione dell'effetto specifico di questo ormone.

Il difetto di postreceptor di azione d'insulina, secondo parecchi autori, si sviluppa con l'esistenza prolungata di obesità. La resistenza all'insulina promuove lo sviluppo di iperinsulinemia compensatoria, che porta ad un'ulteriore diminuzione della sensibilità dei tessuti periferici all'azione dell'insulina.

Il glucagone non ha effetti significativi nella patogenesi delle deviazioni precedenti. Secondo la letteratura, la sua secrezione non è compromessa in pazienti con obesità di vari gradi e durata.

La funzione somatotropo della ghiandola pituitaria con l'obesità gioca un ruolo importante. La sua violazione è indubbiamente importante nella patogenesi dell'insorgenza, sviluppo e mantenimento del peso corporeo in eccesso. È stato dimostrato che, con l'obesità di grado I-II, la secrezione basale di somatotropina non è stata modificata, la reazione all'ipoglicemia insulinica è stata ridotta. Con l'aumento del peso corporeo, una diminuzione della secrezione basale e una mancanza di aumento del livello di somatotropina durante la notte, una reazione alla somministrazione di L-dopa e fattore di rilascio dell'ormone della crescita è molto più bassa del normale. Viene suggerito il coinvolgimento di una maggiore secrezione di somatostatina e violazioni della regolazione dopaminergica nella genesi dei disturbi rilevati della formazione di somatotropina.

Sistema ipotalamo-pituitario-genitale. È noto che nei disturbi mestruali e riproduttivi obesi nelle donne e nel sesso sono molto frequenti negli uomini.

Si basano su cambiamenti nei meccanismi di regolazione centrale e su cambiamenti nel metabolismo degli steroidi sessuali alla periferia, in particolare nel tessuto adiposo. L'obesità colpisce sia i tempi della comparsa del menarca, sia l'ulteriore sviluppo della funzione mestruale. Per il suo aspetto e la normale attività ciclica delle ovaie, la massa di tessuto adiposo nel corpo non è di nessuna importanza. Secondo l'ipotesi Frisch-Rovelle, il menarca si verifica quando il peso corporeo raggiunge la cosiddetta massa critica, che è di 48 kg (tessuto grasso - 22%). Dal momento ragazze pieni crescono più rapidamente e l'aumento di peso "critica" in un periodo precedente, iniziano le mestruazioni molto prima, anche se è spesso un lungo periodo di tempo non sono impostati in futuro sono spesso irregolari. L'obesità, possibilmente, causa una maggiore frequenza di infertilità, la probabilità di sviluppare ovaie policistiche e un inizio più precoce della menopausa. I risultati dello studio della secrezione di ormoni gonadotropici durante il ciclo nelle donne con obesità non rivelano alcuna peculiarità. Sono stati riportati casi di diminuzione della secrezione di FSH nella fase follicolare del ciclo e bassa pre-crescita di LH. Secrezione basale di prolattina obesità non differiva da quello in donne sane, ma la maggior parte dei pazienti prolattina risposta a vari stimoli farmacologici (ipoglicemia indotta da insulina, thyroliberine bloccanti dei recettori dopaminergici - sulpiride) è ridotto. Sono state riscontrate differenze individuali espresse nelle reazioni delle gonadotropine alla stimolazione con luliberina. I disturbi rivelati testimoniano la disfunzione del sistema ipotalamo-ipofisario in questa patologia. Di grande importanza nello sviluppo dei disturbi sessuali nell'obesità è il metabolismo periferico degli estrogeni e degli androgeni e il loro legame alle proteine plasmatiche. Nel tessuto adiposo, probabilmente nella sua accelerazione avviene elementi stromali aromatizzazione degli androgeni, particolarmente testosterone e androstenedione in estrone ed estradiolo, rispettivamente portando a hyperestrogenia favorevole alla comparsa di sanguinamento uterino. Alcuni pazienti possono soffrire di iperandrogenismo, causato da entrambi i disturbi della steroidogenesi nelle ovaie e un aumento della produzione di androgeni da parte delle ghiandole surrenali. Tuttavia, se l'aumento della produzione di quest'ultimo è compensato dall'accelerazione del tasso del loro metabolismo, allora i sintomi di iperandrogenismo nelle donne potrebbero essere assenti. C'è un cambiamento nel coefficiente di androgeni / estrogeni nella direzione della sua diminuzione. Ci sono indicazioni di una relazione tra la natura della distribuzione del grasso e questo indicatore. L'esistenza di sensibilità regionale degli adipociti a steroidi, la prevalenza di androgeno combinato con un aumento di adipociti soprattutto nella metà superiore del tronco. Alcune donne con obesità hanno una produzione inadeguata di progesterone nella fase luteale del ciclo, che potrebbe essere la ragione del loro declino della fertilità. Inoltre, è possibile lo sviluppo della sindrome delle ovaie policistiche (sclerocistosi secondaria delle ovaie) con segni clinici di iperandrogenismo. Un grande ruolo nello sviluppo di questi disturbi giocare una disfunzione ipotalamo-ipofisi e il metabolismo periferico degli steroidi sessuali nelle cellule stromali, il tessuto adiposo.

Negli uomini con sovrappeso, un basso livello di testosterone nel plasma viene rilevato in assenza di segni clinici di ipoandrogenismo, apparentemente a causa di un aumento della frazione libera dell'ormone. Conversione periferica avanzata del testosterone in estradiolo ed androstenedione in estrone, spesso contribuendo allo sviluppo della ginecomastia. In alcuni casi, una diminuzione della secrezione di lutropina e testosterone rispettivamente con sintomi clinici moderati di ipogonadotropo come risultato di frenatura meccanismo valutazioni di secrezione delle gonadotropine maggiore livello di estrogeni.

Sistema ipotalamico-pituitario-surrenale. Nei pazienti con grado di obesità III-IV, vengono spesso rilevate violazioni del ritmo circadiano della corticotropina e della secrezione di cortisolo. In questo caso, di norma, nelle ore del mattino - i livelli normali di ACTH e cortisolo nel plasma, alla sera - bassi o superiori alla norma. La reazione di corticotropina e cortisolo all'ipoglicemia da insulina può essere normale, elevata o ridotta. Per i pazienti con obesità che si sono verificati durante l'infanzia, i meccanismi di feedback rivelati nello studio della sensibilità del sistema ipotalamico-ipofisario al desametasone somministrato in diversi momenti della giornata (mattina e sera) sono caratteristici. In un gran numero di pazienti (specialmente con il grado di obesità III-IV), la velocità di produzione di cortisolo è aumentata, il suo metabolismo è stato accelerato e l'escrezione di 17-idrossicorticosteroidi con urina è stata aumentata. Il livello di cortisolo nel plasma è normale, poiché il tasso di incremento clearance metabolica del cortisolo riduce la sua concentrazione nel plasma e in un meccanismo di feedback stimola la secrezione di ACTH. A sua volta, un aumento del tasso di secrezione di ACTH porta ad un aumento della produzione di cortisolo, e quindi il suo livello plasmatico viene mantenuto entro i limiti normali. L'aumento della secrezione di corticotropina causa anche l'accelerazione della produzione di androgeni da parte delle ghiandole surrenali.

Uno studio del metabolismo del cortisolo in esperimenti in vitro nel tessuto adiposo ha dimostrato che il tessuto è in grado di ossidare il cortisolo al cortisone. A causa del fatto che quest'ultimo inibisce meno la secrezione di corticotropina, può anche stimolare la secrezione di cortisolo.

Sistema ipotalamico-pituitario-tiroideo. Studio della tiroide stato funzionale dedicato allo studio di molti autori in relazione con il fatto che gli ormoni tiroidei sono importanti nella regolazione del metabolismo dei grassi e in connessione con la questione ancora dibattuta la possibilità di ormoni tiroidei per scopi terapeutici in obesità. È dimostrato che negli stadi iniziali della malattia la secrezione di tireotropina, basale e stimolata con tiroideiberina, rimane entro il range normale. E solo con il grado di obesità III-IV in un numero di pazienti c'è una diminuzione della reazione di tireotropina a tireoliberina. In alcuni casi, anche il livello basale di ormone stimolante la tiroide nel plasma cade.

Di norma, nella maggior parte dei pazienti con peso corporeo eccessivo, non vi è alcun cambiamento nel contenuto delle frazioni totali e libere degli ormoni tiroidei. La natura del cibo determina in larga misura il contenuto di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) nel plasma e i loro rapporti. La caloria totale del cibo, così come il rapporto tra carboidrati, proteine e grassi sono parametri importanti che determinano i livelli di T ₄, T ₃ e RT ₃ nel sangue. Cambiamenti rilevabili nel contenuto di ormoni tiroidei nel sangue, a seconda della quantità di cibo preso (soprattutto carboidrati), a quanto pare, sono compensatori e mirano a mantenere la stabilità di massa del corpo. Ad esempio, l'eccesso di cibo porta ad un'accelerazione della conversione periferica di T ₄ a T ₃, un aumento di T ₃ nel sangue, e durante il digiuno c'è una diminuzione del T3 e un aumento di T4 nel sangue.

Alcuni autori notano un cambiamento nella sensibilità dei tessuti periferici (la presenza di resistenza) agli ormoni tiroidei a causa di una diminuzione dei siti recettori. Si segnala inoltre la violazione in alcuni casi, il legame di T ₄ globulina legante la tiroxina, rafforzando il crollo di T ₄, con una conseguente riduzione rispettivamente tiroxina e triiodotironina,, nei tessuti, lo sviluppo della relativa insufficienza della tiroide e segni clinici di ipotiroidismo in questi pazienti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]