Chemoprofilassi della tubercolosi

La chemioprofilassi è l'uso di farmaci anti-TB per prevenire lo sviluppo della malattia negli individui. Che sono più a rischio di contrarre la tubercolosi. Con l'aiuto di chemiopreparazioni specifiche, è possibile ridurre la popolazione di micobatterio tubercolare, penetrata nel corpo umano e creare condizioni ottimali per la piena interazione delle cellule immunocompetenti. L'uso di farmaci anti-TB a scopo preventivo riduce la probabilità di tubercolosi di 5-7 volte.

In alcuni casi, la chemioprofilassi viene somministrata a bambini, adolescenti e adulti. Non infetto da tubercolosi da micobatteri, con una reazione negativa alla tubercolina, - chemioprofilassi primaria. La chemioprofilassi primaria è di solito un'emergenza a breve termine per gli individui. Situato in regioni con un'alta incidenza di tubercolosi. chemioprofilassi secondari somministrati a persone con infezione da Mycobacterium tuberculosis (reazione alla tubercolina positiva), in cui segni clinici e radiologici di tubercolosi, così come i pazienti con alterazioni residue negli organi a causa di un precedente tubercolosi.

La chemioprofilassi della tubercolosi è necessaria:

• per la prima volta infetto da micobatteri della tubercolosi ("giro" del test della tubercolina) a bambini, adolescenti e persone sotto i 30 anni di età clinicamente sani (il regime è determinato individualmente tenendo conto dei fattori di rischio);
• bambini, adolescenti e adulti che sono in contatto domestico con pazienti con tubercolosi attiva (con bacilli):
• bambini e adolescenti che sono stati in contatto con pazienti con tubercolosi attiva nelle istituzioni per bambini (indipendentemente dall'assegnazione dei pazienti all'Ufficio);
• Bambini e adolescenti che risiedono sul territorio di istituzioni del servizio anti-tubercolosi;
• i bambini provenienti da famiglie di allevatori di bestiame che lavorano in regioni che non hanno successo per l'incidenza della tubercolosi, i bambini provenienti da famiglie che hanno bovini nella singola azienda;
• per la prima volta persone identificate con segni di tubercolosi trasferita e persone che hanno ricevuto cure per la tubercolosi:
• Persone con alterazioni residue pronunciate negli organi dopo tubercolosi trasferita (i cicli di chemioprofilassi vengono effettuati tenendo conto della natura dei cambiamenti residui);
• Neonati vaccinati nella casa di maternità con vaccino BCG. Nato da tubercolosi di madri con malattia inopportuna (la chemioprofilassi viene effettuata 8 settimane dopo la vaccinazione);
• Persone con tracce di tubercolosi precedentemente trasferita, in presenza di fattori avversi (malattie acute, interventi chirurgici, traumi, gravidanza) che possono aggravare la malattia;
• persone che hanno ricevuto cure per la tubercolosi, con marcate alterazioni residue nei polmoni, in un ambiente epidemiologico pericoloso;
• Persone con tracce di tubercolosi precedentemente trasferita in presenza delle loro malattie. Trattamento che vari farmaci (ad esempio, glucocorticoidi) può causare un aggravamento della tubercolosi (diabete, malattie del collagene, silicosi, sarcoidosi, ulcera gastrica e duodenale, ecc).

Quando si seleziona farmaci per la chemioprofilassi attribuiscono particolare importanza alla efficienza e la specificità del loro effetto sulla Mycobacterium tuberculosis, il più ragionevole considerare l'uso di farmaci di idrazide isonicotinico ed i suoi analoghi. Di solito, chemoprophylaxis è effettuato dalla medicina più attiva di questo gruppo - isoniazid. I bambini, gli adolescenti e le persone di età giovane (sotto i 30 anni) con una reazione iperergica al test di Mantoux con prevenzione 2 TE sono raccomandati per eseguire due farmaci: isoniazide ed etambutolo. Per gli adulti e gli adolescenti, la dose giornaliera di isoniazide per l'assunzione giornaliera è di 0,3 g, per i bambini 8-10 mg / kg. Se l'isoniazide è intollerante, utilizzare fluorazide: adulti 0,5 g 2 volte al giorno, bambini 20-30 mg / kg al giorno in 2 dosi divise. Sia gli adulti che i bambini devono prescrivere vitamine B ₆ e C.

Di solito, la chemioprofilassi viene eseguita per 3-6 mesi. Prendendo in considerazione fattori di rischio e indicazioni dopo 6 mesi, è possibile un secondo corso. Il regime e il metodo di chemioprofilassi sono determinati individualmente.

In specifiche condizioni epidemiologiche, la chemioprofilassi della tubercolosi può essere prescritta ad altri gruppi della popolazione.

Chemioterapia preventiva

Allo stato attuale, è stato dimostrato opportuno condurre la chemioprofilassi nei bambini e negli adolescenti nel primo periodo dell'infezione primaria da tubercolosi. L'efficacia della chemioprofilassi è influenzata da vari fattori:

• presenza di malattie concomitanti e reattività non specifica dell'organismo;
• tasso di inattivazione di isoniazide (in acetilatori lenti, l'efficacia è
  più alta);
• età (l'efficacia è inferiore nei bambini di età inferiore ai 7 anni, poiché la capacità di adattarsi a vari fattori ambientali a questa età è inferiore);
• stagionalità dei corsi (l'efficienza è inferiore in inverno e in estate);
• qualità della vaccinazione e rivaccinazione del BCG;
• l'uso di vari farmaci (es. Iposensibilizzanti).

Il peggioramento della situazione epidemiologica causato da cambiamenti socioeconomici e demografici ha portato ad un aumento del numero di persone affette da tubercolosi. L'infezione dei bambini con tubercolosi in Russia è 10 volte superiore rispetto ai paesi sviluppati. Il numero di bambini di recente infezione nell'ultimo decennio è più che raddoppiato, rappresentano fino al 2% della popolazione infantile totale in un certo numero di regioni. Ciò richiede l'attuazione di misure preventive nei gruppi più vulnerabili della popolazione infantile. Sfortunatamente, la chemioprofilassi tradizionale che esiste dagli anni '70 non è sempre abbastanza efficace.

I principali problemi di chemioprofilassi e trattamento preventivo della tubercolosi sono la selezione di farmaci per la prevenzione, la determinazione della durata del loro uso e la valutazione dell'efficacia e del rischio di trattamento.

Dal 1971, la chemioprofilassi è obbligatoriamente prescritta a bambini e adolescenti a rischio di incidenza di tubercolosi. Applicare isoniazide alla dose di 10 mg / kg per 3 mesi dopo l'individuazione di una reazione positiva o iperergica alla tubercolina, pur mantenendo una reazione positiva nominare un secondo ciclo di chemioterapia per 3 mesi con due farmaci.

Farmaci ammissione del gruppo della idrazide di acido isonicotinico e loro analoghi permette di ottenere un effetto protettivo soddisfacente, ma la loro tossicità epatica e lo sviluppo di resistenza ai farmaci in Mycobacterium tuberculosis con somministrazione cronica di isoniazide (6-12 mesi) determinano la rilevanza di ricerca di altre opportunità.

Regimi di trattamento alternativi:

• L'uso di rifampicina in combinazione con pirazinamide (con o senza isoniazide) può ridurre la durata del trattamento a 3 mesi,
• ricezione di rifampicina in monoterapia (comparabile in efficacia a quella di isoniazide, ma meno tossica);
• uso di analoghi meno tossici di isoniazide;
• uso di derivati della rifampicina.

Resistenza ai farmaci di Mycobacterium tuberculosis crescita e ridurre l'efficacia del trattamento di pazienti tubercolosi gran parte a causa irregolare o non conformità con il farmaco è un trattamento regime ottimale (dose e ricezione molteplicità). A questo proposito, quando si esegue la chemioprofilassi, sono necessari un'organizzazione chiara e un controllo rigoroso. È importante scegliere la forma ottimale di chemioprofilassi: nei sanatori della tubercolosi, negli istituti scolastici e prescolari di tipo sanatorio, ambulatoriale.

Molti autori domestici credono che in presenza di fattori di rischio, la chemioprofilassi sia consigliabile utilizzare due farmaci. In foci con condizioni sfavorevoli epidemiche (contatto con MBT. Soprattutto con i pazienti sotto forma di tubercolosi fibrocavernous) per prevenire lo sviluppo di tubercolosi nei bambini è necessario selezionare singolarmente schema di chemioprofilassi e prescrivere corsi ripetuti.

Nelle condizioni di distribuzione diffusa di Mycobacterium tuberculosis resistente ai farmaci, i bambini sono sempre più in contatto con ceppi resistenti ai farmaci anti-tubercolari, in particolare l'isoniazide. In queste condizioni, l'efficacia della chemioprofilassi con isoniazide in monoterapia è significativamente ridotta, pertanto è necessario utilizzare farmaci della serie di riserva per 3 mesi o più.

Questo giustifica la necessità di rivedere le bozze sviluppate all'inizio del 20 ° secolo. Regimi di chemioprevenzione e l'uso di un approccio differenziato per il trattamento preventivo della malattia, tenendo conto dei fattori di rischio conto (biomedico, epidemiologico, sociali, clinici e genealogici), che determinano la probabilità di infezione e malattia tubercolare, la natura della sensibilità tubercolina e lo stato di immunologico reattività bambini infettati.

Organizzazione del trattamento preventivo di bambini e adolescenti da gruppi a rischio

Trattamento profilattico di bambini e adolescenti che sono state recentemente infettati con Mycobacterium tuberculosis ( "girare" il primo periodo di infezione da TBC latente), così come i bambini provenienti da gruppi ad alto rischio nomina ftiziopediatr.

Fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo del processo di tubercolosi nei bambini e negli adolescenti: epidemiologico, medico-biologico, età-sesso e sociale.

Fattori epidemiologici (specifici):

• contatto con persone con tubercolosi (contatto familiare o casuale);
• contatto con pazienti affetti da tubercolosi con animali. Fattori medico-biologici (specifici):
• la vaccinazione inefficienti con BCG (efficacia della vaccinazione BCG è stata valutata mediante contrassegno del formato dopo la vaccinazione: la quantità di vaccino orlo inferiore a 4 mm o nessuna immunitario La sicurezza è considerata insufficiente);
• sensibilità iperergica alla tubercolina (secondo il campione di Mantoux con 2 TE).

Fattori medico-biologici (non specifici):

• malattie croniche accompagnamento (infezioni del tratto urinario, bronchite cronica, asma bronchiale, dermatite allergica, epatite cronica, diabete, anemia, anomalia neuropsichiatrici);
• ARVI frequente nell'anamnesi (gruppo di "bambini spesso malati").

Fattori età-sesso (non specifici):

• età fino a 3 anni;
• prepuberale e adolescenza (dai 13 ai 17 anni);
• sesso femminile (le ragazze adolescenti hanno maggiori probabilità di ammalarsi).

Fattori sociali (non specifici):

• alcolismo, tossicodipendenza tra i genitori;
• soggiorno dei genitori in luoghi di privazione della libertà, disoccupazione;
• vivendo in orfanotrofi, orfanotrofi, centri sociali, privando i genitori dei diritti dei genitori, senzatetto;
• famiglie numerose, famiglie monoparentali;
• residenza tra migranti.

Indicazioni per il rinvio a phthisiatricians

• periodo iniziale dell'infezione primaria da tubercolosi ("turno"), indipendentemente dal livello di reazione di Mantoux con 2 TE e dalla presenza di fattori di rischio;
• Reazioni iperergiche di Mantoux con 2 TE, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio;
• aumentare la dimensione della papule di Mantoux con 2 TE per 6 mm o più, indipendentemente dal livello di reazione di Mantoux con 2 TE e dalla presenza di fattori di rischio;
• un graduale aumento della sensibilità alla tubercolina per diversi anni con intensità media e gravità della reazione di Mantoux con 2 TE, indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio;
• sensibilità costante alla tubercolina di media intensità e gravità della reazione di Mantoux con 2 TE, in presenza di due o più fattori di rischio;
• reazione espressa alla tubercolina (papule 15 mm e oltre) in bambini e adolescenti appartenenti a gruppi a rischio sociale.

Informazioni necessarie per indirizzare i bambini e gli adolescenti al phthisiatrician

• data di vaccinazione e rivaccinazione di BCG;
• dati delle reazioni annuali di Mantoux con 2 TE dal momento della nascita;
• dati sulla presenza e sulla durata del contatto con i pazienti con tubercolosi;
• risultati di un esame fluorografico di parenti stretti del bambino;
• dati sulle malattie acute, croniche, allergiche trasferite:
• dati da precedenti esami ftalitici;
• risultati di esami clinici e di laboratorio (analisi del sangue generale, analisi generale delle urine);
• la conclusione di specialisti (alla presenza di malattie concomitanti);
• un'anamnesi sociale di un bambino o di un adolescente (condizioni di vita, sostegno materiale, anamnesi migratoria).

Il trattamento preventivo che il phthisiatrician nomina differenzialmente. In presenza di specifici fattori di rischio (mancanza di vaccinazione BCG, contatto con tubercolosi malata), il trattamento viene eseguito in un ospedale o in un sanatorio, in altri casi il volume e la posizione del trattamento preventivo sono determinati individualmente.

Dopo un ulteriore esame presso il phthisiatrician e l'esclusione del processo locale, al bambino viene prescritta una chemioprofilassi o un trattamento preventivo.

Due tipi di bambini e adolescenti svolgono la profilassi specifica della tubercolosi con farmaci chemioterapici.

La profilassi primaria della tubercolosi è per i bambini e gli adolescenti non infetti che hanno contatti con pazienti affetti da tubercolosi (IV TBG presso un phthisiatrician).

La profilassi secondaria della tubercolosi - nei bambini e negli adolescenti infetti, viene effettuata dopo i risultati positivi dello screening diagnostico della tubercolina (VI GDU presso il phthisiatrician).

Gruppi in cui è necessario prescrivere la chemioprofilassi

• Bambini e adolescenti infetti:
  • - nel primo periodo dell'infezione primaria da tubercolosi ("circolazione di campioni di tubercolina") senza cambiamenti locali;
  • nel primo periodo dell'infezione primaria da tubercolosi (il "giro di campioni di tubercolina") con reazione iperergica alla tubercolina;
  • con un aumento della sensibilità alla tubercolina:
  • con sensibilità iperergica alla tubercolina;
  • con una sensibilità costante alla tubercolina in combinazione con fattori di rischio.
• Bambini e adolescenti in contatto con pazienti affetti da tubercolosi.

Il trattamento preventivo dei bambini appartenenti a gruppi a rischio per la tubercolosi deve essere individuale, tenendo conto dei fattori di rischio epidemiologici e sociali. Chemoprophylaxis uno farmaci anti-TB (isoniazide, o metazid ftivazid) solo figli di IV possono essere eseguite in un ambulatorio, VIA, VIB gruppo in assenza di ulteriori (specifiche o aspecifiche) fattori di rischio. Il contatto con i pazienti con tubercolosi e la presenza di altri fattori di rischio sono indicatori minacciosi che contribuiscono allo sviluppo della tubercolosi. La terapia preventiva per questi bambini viene effettuata con due farmaci anti-tubercolari nelle istituzioni specializzate per bambini. In presenza di malattie allergiche nei pazienti, il trattamento preventivo viene eseguito sullo sfondo della terapia desensibilizzante.

Chemioprofilassi dei bambini avviene per 3 mesi, il trattamento preventivo viene effettuato singolarmente, a seconda dei fattori di rischio per 3-6 mesi. L'efficacia della chemioprofilassi (trattamento preventivo) è determinata con l'aiuto di indicatori clinici e di laboratorio e dei risultati dei campioni di tubercolina. La diminuzione della suscettibilità alla tubercolina, gli indicatori clinici e di laboratorio soddisfacenti e l'assenza di malattia testimoniano l'efficacia delle misure preventive. L'aumento della sensibilità alla tubercolina o la dinamica negativa degli indicatori clinici e di laboratorio richiedono un esame aggiuntivo del bambino.

Metodi di chemioprofilassi

Il trattamento viene effettuato dopo un esame completo presso il phthisiatrician. Trattamento profilattico di appena infettato con persone tubercolosi (VIA GDU) senza fattori di rischio con parametri immunologici non modificato laboratorio clinico e, svolgono un farmaco da un gruppo idrazidi di acido nicotinico e analoghi (isoniazide o metazid 10 mg / kg, a 20 ftivazid mg / kg, una volta al giorno, al mattino, in associazione con piridossina) per 6 mesi. Il trattamento è effettuato su una base ambulatoriale o in un sanatorio.

Per il trattamento preventivo vengono utilizzati due farmaci antibatterici. L'isoniazide alla dose di 10 mg / kg, una volta al giorno, al mattino, in combinazione con piridossina e etambutolo 20 mg / kg o pirazinamide 25 mg / kg, una volta al giorno, somministrato ai bambini in fattori di rischio, con alterata laboratorio clinico e immunologico indicatori della reattività dell'organismo. Sensibilità nella reazione tubercolina PPD Mantoux con 2-A pronunciata soglia di sensibilità iperergico - 6 ° diluizione e una risposta più positiva - 3 diluizioni e risposta più graduale Pirquet. Il trattamento viene eseguito per 6 mesi, a seconda della dinamica della sensibilità alla tubercolina in modalità intermittente, in ospedale o in un sanatorio.

Aumento della sensibilità alla tubercolina (GDU VIB) in pazienti affetti da TBC in precedenza infettati dopo l'esame (PAU 0) e la risoluzione dei focolai non specifico di infezione in assenza di fattori di rischio di malattia richiede destinazione trattamento profilattico di un farmaco anti-TB per 6 mesi in un ambulatorio o intermittente in una casa di cura. In presenza di fattori di rischio, cambiamenti di indici clinici e di laboratorio e trattamento preventivo immunologica reattività effettuate in due agenti antibatterici (ricezione intermittente è possibile). Sensibilità nella reazione tubercolina PPD Mantoux con 2-A pronunciata soglia di sensibilità iperergico - 6 ° diluizione e una risposta più positiva - 3 diluizioni e risposta più graduale Pirquet. Il trattamento viene effettuato per 6 mesi - a seconda delle dinamiche di sensibilità alla tubercolina, ambulatoriali o in una casa di cura.

La sensibilità iperergica alla tubercolina (GIB VIB) in assenza di fattori di rischio e cambiamenti negli indicatori clinici e di laboratorio e immunologici richiede la nomina di un trattamento preventivo con un farmaco antitubercolare per 3 mesi. Ambulatoriale o in un sanatorio, in combinazione con antistaminici. Se la sensibilità alla tubercolina è ridotta alla norma (ad eccezione dell'infezione primaria), il trattamento può essere interrotto. Con la conservazione della sensibilità iperergica alla tubercolina, il trattamento viene continuato per 6 mesi con due farmaci anti-tubercolari e è necessario un esame tomografico a raggi X degli organi toracici. Ultrasuoni degli organi addominali, analisi delle urine sul BK.

In presenza di fattori di rischio, alterazioni dei parametri immunologici laboratorio e clinica reattività e la soglia di sensibilità iperergico della sensibilità alla tubercolina al 6 allevamento o più, una reazione positiva per 3 diluizione e una reazione Pirquet più classificato viene effettuato un trattamento preventivo per 6 mesi - dipendenza dalle dinamiche della sensibilità alla tubercolina, in ospedale o in un sanatorio.

I bambini e gli adolescenti nel focolaio di tubercolosi (GDU IV), non infetto e infettati con la tubercolosi per un anno o più senza ulteriori fattori di rischio medico e sociale, ottengono un corso di tre mesi di trattamento con farmaci anti-TB. Alla fine del ciclo di trattamento, se viene mantenuta una reazione negativa alla tubercolina (2 TE PPD-L), le persone non infette da tubercolosi vengono sottoposte alla supervisione del medico del farmacista.

Nell'identificazione del tubercolina "bend" o sensibilità iperergico al trattamento tubercolina devono essere continuati per 6 mesi due farmaci antitubercolari (compresa la resistenza ai farmaci di Mycobacterium tuberculosis) di assolvere X-ray esame tomografico del torace. Ultrasuoni degli organi addominali, analisi delle urine sulla tubercolosi del micobatterio. I bambini infetti da tubercolosi, con bassa sensibilità alla tubercolina, dopo tre mesi di corso di phthisiatrician trattamento venire sotto osservazione. Con un aumento della sensibilità alla tubercolina nel controllo prescritto un secondo ciclo di trattamento da due farmaci anti-TB per 3 mesi.

Bambini e adolescenti con reazione iperergica alla tubercolina o con una "piega" di campioni di tubercolina o con un aumento della sensibilità alla tubercolina superiore a 6 mm. Che sono in contatto con una tubercolosi malata che secerne i micobatteri, ricevono una terapia preventiva controllata con due farmaci anti-tubercolosi che tengano conto della sensibilità ai farmaci dei micobatteri. In presenza di ulteriori fattori di rischio medico e sociale, il trattamento viene eseguito in un sanatorio o in un ospedale.

Chemoprofilassi della tubercolosi nei bambini e negli adolescenti con infezione da HIV

La chemioprofilassi negli individui infetti da HIV riduce la probabilità di tubercolosi e prolunga la vita dei pazienti. Le indicazioni per la chemioprofilassi sono correlate alla prevalenza dell'infezione da tubercolosi tra i pazienti con infezione da HIV. Un criterio importante per risolvere il problema della chemioprofilassi e la sua durata è il numero di persone infette da tubercolosi da una persona affetta da HIV con tubercolosi. Questo indicatore dipende dalla sopravvivenza del paziente durante e senza terapia. I tempi della sopravvivenza dei pazienti affetti da tubercolosi HIV-positivi che secernono micobatteri sono brevi, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con AIDS non raggiunge un anno.

Uno dei criteri di selezione dei pazienti per il trattamento profilattico - papule la dimensione che appare in risposta alla iniezione intradermica di tubercolina in una diluizione standard (2 TE), ma la correlazione diretta di questo indicatore e il numero di CD4 ⁺ -limfotsytov non rilevato nel sangue di pazienti affetti da HIV. L'efficacia della chemioprofilassi è la stessa che nelle persone depresse e nelle persone con immunità preservata. I vantaggi indiretti della chemioprofilassi dipendono dalla natura del contatto della persona infetta da HIV con il paziente con tubercolosi e dal tempo di sopravvivenza di tali persone durante e senza terapia. L'appartenenza ad un gruppo ad alto rischio (consumatori di sieropositivi positivi con reazioni positive a 2 TE PPD-L o mancanza di risposta alla tubercolina) è un'indicazione diretta per la chemioprofilassi. Con una chemioterapia specifica adeguata, l'incidenza diminuisce da 5,7 a 1,4 ogni 100 casi all'anno.

I tempi della chemioprofilassi e la priorità dell'assunzione di farmaci non sono stati determinati. Il più ragionevole è il corso di 6 mesi di assunzione di isoniazide da parte di pazienti con infezione da HIV con il numero di linfociti CD4 ⁺ nel sangue di 200 in mm ³ o meno. La terapia consente di aumentare l'aspettativa di vita dei pazienti in media di 6-8 mesi e nel 19-26% consente di prevenire lo sviluppo di forme cliniche di tubercolosi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],