Cheratoderma palmare e plantare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le cheratodermie palmo-plantari costituiscono un ampio gruppo di patologie morfologicamente molto diverse. Alcune sono patologie indipendenti, altre fanno parte di numerose sindromi e altre ancora sono manifestazioni di cheratosi diffuse. Dal punto di vista istogenetico, l'intera diversità delle manifestazioni cliniche può essere ricondotta a diversi tipi istomorfologici.

Tutti i cheratodermi palmoplantari presentano caratteristiche istologiche comuni: acantosi di vario grado, ipercheratosi, talvolta paracheratosi focale; sono assenti alterazioni dello strato basale dell'epidermide e della membrana basale. Di norma, non si osserva alcuna reazione infiammatoria nel derma, solo a volte si riscontrano piccoli infiltrati perivascolari nella sua porzione superiore. Le caratteristiche che consentono di suddividere i cheratodermi palmoplantari in diversi tipi includono alterazioni nella struttura degli strati granulari e spinosi dell'epidermide: ipercheratosi con aumento del numero di strati dello strato granulare (granulosi), ipercheratosi epidermolitica, atrofia o assenza dello strato granulare. Ipercheratosi e granulosi si osservano nella stragrande maggioranza dei cheratodermi palmoplantari, sia in forme diffuse che limitate.

Le seguenti entità nosologiche sono classificate come forme diffuse di cheratoderma.

Cheratoderma palmoplantare di Tosta-Unna

Ereditata con modalità autosomica dominante, è caratterizzata da lesioni diffuse dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Sono state descritte anche alterazioni a livello delle articolazioni interfalangee delle mani. È presente dalla nascita o si sviluppa durante il primo anno di vita, raramente in età avanzata. È presente una cheratosi diffusa dei palmi delle mani e delle piante dei piedi con una fascia di visione congestizia lungo il bordo. Sono comuni le screpolature dolorose.

Patomorfologia. Ipercheratosi marcata, granulosi, ipertrofia delle ghiandole sudoripare, talvolta quadro di ipercheratosi epidermolitica, ma in questi casi è necessario escludere una forma limitata di eritroderma ittiosiforme bolloso. L'esame al microscopio elettronico ha rivelato granuli cheratoialini atipici di due tipi: una struttura granulare meno elettrondensa e una più elettrondensa, attaccata alla prima.

Cheratoderma palmoplantare di Werner

La malattia è ereditaria, con modalità autosomica dominante. È stata identificata una mutazione del gene che codifica per la cheratina 9, localizzato nel locus 17ql2-q21. La malattia si sviluppa nelle prime settimane di vita. Il quadro clinico è simile a quello della cheratodermia palmoplantare di Tosta-Uina. Si osservano iperidrosi e ispessimento delle lamine ungueali. È stata descritta un'esfoliazione spontanea delle masse cornee, che si verifica 1-2 volte l'anno.

Patomorfologia. Simile a quella dell'eritroderma ittiosiforme bolloso congenito, confermata dalla microscopia elettronica. Si può presumere che l'istogenesi della malattia sia basata su anomalie nella formazione di tonofibrille. L'analisi biochimica ha rivelato la presenza di cheratine a basso peso molecolare nell'epidermide, indicando un disturbo nella differenziazione delle cellule epiteliali.

Cheratoderma mutilante

Ereditata con modalità autosomica dominante, è caratterizzata dalla presenza di cheratosi a nido d'ape sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, lesioni cheratosiche a contorno stellato sul dorso delle mani e dei piedi, sulla superficie interna delle articolazioni del polso e sulle dita a forma di anello (pseudo-aingum). Le onicodistrofie sono comuni ed è stata descritta alopecia diffusa.

La cheratosi a nido d'ape, ma senza costrizione, si osserva anche nella cheratodermia palmoplantare associata a sordità, nella quale, come nella cheratodermia palmoplantare mutilante, sono presenti focolai cheratosici sul dorso delle mani e dei piedi con una transizione verso la superficie interna delle articolazioni del polso.

Patomorfologia: ipercheratosi con ipergranulosi.

Cheratoderma palmoplantare diffuso

Con una trasmissione autosomica dominante (gene docus - 17q23-ater) può essere associata al cancro esofageo (sindrome di Howel-Evans). La cheratosi si sviluppa solitamente tra i 5 e i 15 anni, mentre il cancro esofageo dopo i 30 anni. Si possono osservare più basaliomi contemporaneamente.

Cheratoderma dell'isola di Meleda

La malattia dell'Isola di Melela è ereditaria con modalità autosomica repressiva. Clinicamente, è caratterizzata da cheratosi diffusa dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, da una marcata reazione infiammatoria sotto forma di un alone eritematoso attorno alle lesioni cheratosiche, con lesioni che si estendono al dorso delle mani e dei piedi, alle articolazioni del ginocchio e del gomito, al terzo inferiore degli avambracci e agli stinchi (a forma di "guanti e calze"). Sono comuni contratture e aderenze delle dita. È stata descritta una combinazione con pseudoaingum. La malattia è accompagnata da iperidrosi e alterazioni delle unghie; è possibile anche la presenza di leucocheratosi.

Patomorfologia. La microscopia elettronica rivela granuli di cheratoialina di struttura complessa, costituiti da un nucleo granulare meno denso e da una zona periferica più densa associata a tonofilamenti. Tali granuli si trovano più spesso nelle cellule epiteliali situate nell'area degli orifizi delle ghiandole sudoripare.

La cheratodermia descritta da A. Greither (1952) presenta manifestazioni cliniche simili alla malattia dell'Isola di Meleda. Tuttavia, questa forma è ereditata con modalità autosomica dominante, è caratterizzata da un'ipercheratosi meno pronunciata, dalla presenza di alterazioni in altre aree cutanee simili a quelle osservate nell'eritrocheratodermia, da un decorso meno grave e da un miglioramento con l'età.

Cheratoderma di Papillon-Lefevre

La sindrome di Papillon-Lefèvre è ereditaria con modalità autosomica recessiva. Il quadro clinico è simile alla cheratodermia dell'isola di Meleda. Le lesioni cutanee si associano a parodontite, infiammazione delle gengive e delle papille linguali e suscettibilità a varie malattie infettive. Talvolta si osservano ritardo della crescita, ipotricosi, calcificazione delle meningi e una combinazione con bronchiectasie congenite.

Patomorfologia: ipercheratosi compatta massiva e ipergranulosi; nelle lesioni eritematose-squamose della zona delle grandi articolazioni e della superficie dorsale delle mani e dei piedi, il quadro istologico ricorda la pitiriasi versicolor pilare (malattia di Devergie): ipercheratosi con alternanza di aree di orto- e paracheratosi, acantosi irregolare, minore infiltrazione infiammatoria perivascolare nello strato papillare del derma.

Sindrome di Olmstead

Si tratta di una combinazione di cheratoderma palmoplantare diffuso a margini netti, onicodistrofia, costrizione delle dita e cheratosi periorifiziale. Oltre ai segni elencati, vengono descritti alopecia generalizzata, leucocheratosi e anomalie dentali.

Cheratosi palmoplantari limitate

Termine collettivo utilizzato per tutte le forme limitate (focali, lineari) di cheratoderma. Il modello di ereditarietà è autosomico dominante. Le manifestazioni cliniche della malattia possono manifestarsi nell'adolescenza o nell'età adulta. Nelle forme di cheratoderma a focale estesa, si riscontrano lesioni cheratosiche arrotondate a forma di moneta sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, più pronunciate nei siti di pressione, e lesioni cheratosiche estese, isolate o associate a cheratosi lineari, nell'area delle superfici flessorie delle dita. Si può osservare una combinazione con capelli ricci a spirale. In un caso, l'esame al microscopio elettronico ha rivelato edema delle cellule epiteliali, aumento della densità dei tonofilamenti nella regione soprabasale, vacuolizzazione delle cellule spinose, alterazioni nella struttura dei granuli cheratoialini e delle goccioline lipidiche nello strato corneo.

I cheratodermi papulosi palmoplantari sono caratterizzati da una natura diffusa e da focolai cheratosici di dimensioni più ridotte. Si sviluppano nei primi anni di vita (cheratoderma di Brauer) o tra i 15 e i 30 anni (cheratoderma di Buschke-Fischer). Clinicamente, sono caratterizzati da molteplici focolai cheratinizzati piatti, emisferici o verrucosi, di forma rotonda o ovale, solitamente localizzati isolatamente su tutta la superficie dei palmi delle mani e delle piante dei piedi, e non solo nelle sedi di pressione. Dopo la rimozione delle masse cornee, rimane una depressione a forma di cratere o di piattino. A. Greither (1978) considera identiche le forme elencate di cheratoderma papuloso.

Acrocheratoderma congenito puntato

La cheratosi puntata sin. dei palmi delle mani e delle piante dei piedi è caratterizzata dalla comparsa sui palmi e sul dorso delle mani di piccole papule cheratosiche del colore della pelle normale con una superficie liscia e lucida. Istologicamente, FC Brown (1971) ha identificato colonne paracheratosiche simili a quelle osservate nella porocheratosi di Mibelli. DG Robestria et al. (1980) hanno riscontrato disordini intranucleari sotto forma di multipli nucleoli ipertrofici nelle cellule degli strati basale e spinoso utilizzando la microscopia elettronica, che, secondo gli autori, contribuiscono allo sviluppo dell'ipercheratosi. È stata descritta una combinazione di questa malattia con il cancro degli organi interni. MJ Costello e RC Gibbs (1967) considerano cheratodermi papulari e puntati come sinonimi.

La cheratodermia con papule traslucide è probabilmente una variante dell'acrocheratodermia congenita puntata. Anch'essa è ereditata con modalità autosomica dominante ed è caratterizzata da papule traslucide bianco-giallastre con superficie liscia, talvolta con depressioni punteggiate al centro, che si fondono in placche. Si associa a capelli sottili e atopia.

La cheratosi puntata delle linee palmari è caratterizzata dalla presenza di piccoli tappi ipercheratosici sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, localizzati nelle depressioni delle linee cutanee, che sono dolorosi se premuti.

La cheratodermia palmoplantare con capelli intrecciati è una malattia ereditaria autosomica dominante caratterizzata dalla presenza di lesioni cheratosiche rotondeggianti sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. Le alterazioni patologiche nei capelli sono state confermate dalla microscopia elettronica a scansione. La carenza di cisteina è stata rilevata istochimicamente nei capelli.

Sindrome di Rhnner-Hanhart

Sin.: tirosinosi cutanea e oculare, la tirosinemia di tipo II è caratterizzata da lesioni cheratosiche palmo-plantari dolorose, distrofia corneale erpetiforme e ritardo mentale. Senza trattamento, con l'età si sviluppa un cheratoderma diffuso, con possibili vescicole. La trasmissione è autosomica recessiva, con interessamento del locus genico 16q22.1-q22. Istologicamente, oltre ai segni comuni a questo gruppo di cheratodermi, si rilevano inclusioni eosinofile nelle cellule dello strato spinoso. L'esame al microscopio elettronico rivela un aumento del numero di tonofilamenti nelle cellule epiteliali spinose e canali tubulari nei fasci di tonofilamenti. L'istogenesi si basa su una carenza dell'enzima tirosina aminotransferasi, che porta all'accumulo di tirosina nel sangue e nei tessuti. Si presume che le molecole di L-tirosina possano promuovere la formazione di ulteriori legami crociati. Ciò provoca l'ispessimento delle tonofibrille nelle cellule epiteliali.

Cheratoderma nummulare palmoplantare

I cosiddetti calli dolorosi sono ereditari con modalità autosomica dominante. Si sviluppano nell'infanzia o nell'adolescenza e sono caratterizzati dalla presenza di limitate e ampie lesioni ipercheratosiche localizzate in aree di pressione: sulla pianta del piede, alla base e sulle superfici laterali delle dita dei piedi, sulla punta delle dita, dolenti alla pressione. Sono descritte vesciche lungo i bordi delle lesioni, ipercheratosi subungueale o periungueale, ispessimento delle lamine ungueali e lesioni ipercheratosiche sulle tibie. Istologicamente si osserva ipercheratosi epidermolitica.

Acrocheratoelastoilosi Costa

Si sviluppa durante l'infanzia. Clinicamente si manifesta con piccole papule, a volte confondenti, di consistenza squamosa, di colore grigiastro, traslucide, con superficie lucida, localizzate sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi, lungo i bordi delle dita, nella zona del tendine d'Achille. Istochimicamente, nel derma delle lesioni, si rilevano ispessimento e frammentazione delle fibre plastiche; al microscopio elettronico, alterazioni della loro parte amorfa e alterazione della disposizione delle microfibrille. Non si osservano alterazioni nello strato granulare.

È importante notare che un ampio gruppo di cheratodermi palmoplantari non è ancora stato classificato né clinicamente né istologicamente. La letteratura contiene descrizioni morfologiche solo di singoli casi. A questo proposito, la diagnosi, soprattutto quella differenziale, di queste patologie presenta notevoli difficoltà.

Le differenze nelle caratteristiche cliniche delle eruzioni cutanee e nel tipo di ereditarietà, le caratteristiche del decorso delle malattie all'interno dei gruppi da noi identificati ci permettono di supporre una loro diversa patogenesi con un quadro istologico simile.

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