Classificazione del cancro al seno

La diversità delle caratteristiche morfologiche, le varianti delle manifestazioni cliniche e le reazioni agli effetti terapeutici forniscono ogni motivo per definire il cancro al seno una malattia eterogenea. Pertanto, oggi non esiste un'unica classificazione del cancro al seno, ma diverse. E ciascuna di esse si basa su principi propri.

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Classificazione TNM del cancro al seno

Gli stadi del tumore al seno sono determinati dalla Classificazione TNM dei Tumori Maligni, adottata dall'OMS per tutte le neoplasie maligne. Per la mammologia oncologica, basata sulle raccomandazioni dei principali specialisti, è stata adattata con l'introduzione di ulteriori dettagli.

La classificazione TNM del cancro al seno misura il grado anatomico del tumore in base alle sue dimensioni, alla diffusione ai linfonodi di ascelle, collo e torace e alla presenza di metastasi. Questa classificazione internazionale del cancro al seno è adottata dall'Associazione Internazionale per il Cancro al Seno e dalla Società Europea di Oncologia Medica (EUSOMA).

Secondo la classificazione TNM, il cancro al seno presenta i seguenti stadi:

• T0 – non vengono rilevati segni di cancro al seno (non provato).
• La designazione TIS (tumore in situ) si riferisce ai carcinomi e viene interpretata come segue: le cellule anomale sono presenti in situ (nessuna invasione), la localizzazione è limitata ai dotti (DCIS) o ai lobuli (LCIS) della ghiandola mammaria. Esiste anche il Tis Paget, ovvero la malattia di Paget, che colpisce i tessuti del capezzolo e dell'areola mammaria.
• T1 – il diametro del tumore nel suo punto più largo è pari o inferiore a 20 mm:
  • T1a – diametro del tumore > 1 mm, ma < 5 mm;
  • T1b – il diametro del tumore è maggiore di 5 mm ma inferiore a 10 mm;
  • T1c – diametro del tumore >10 mm ma ≤ 20 mm.
• T2 – diametro del tumore > 20 mm, ma < 50 mm.
• T3 – il diametro del tumore supera i 50 mm.
• T4 – il tumore ha qualsiasi dimensione e si è diffuso: al torace (T4a), alla pelle (T4b), al torace e alla pelle (T4c), cancro mammario infiammatorio (T4d).

Indicatori dei linfonodi:

• NX – i linfonodi non possono essere valutati.
• N0 – non è stato trovato cancro nei linfonodi.
• N0 (+) – piccole aree di cellule tumorali “isolate” (inferiori a 0,2 mm) si trovano nei linfonodi ascellari.
• N1mic: aree di cellule tumorali nei linfonodi ascellari più grandi di 0,2 mm ma più piccole di 2 mm (possono essere visibili solo al microscopio e sono spesso chiamate micrometastasi).
• N1 – il cancro si è diffuso a 1-2-3 linfonodi ascellari (o allo stesso numero di linfonodi intratoracici), dimensione massima 2 mm.
• N2 – il cancro si è diffuso a 4-9 linfonodi: solo all’ascella (N2a), solo alla mammella interna (N2b).
• N3 – il cancro si è diffuso a 10 o più linfonodi: ai linfonodi sotto il braccio, sotto la clavicola o sopra la clavicola (N3a); ai linfonodi mammari o ascellari interni (N3b); sono interessati i linfonodi sopraclaveari (N3c).

Indicatori di metastasi a distanza:

• M0 – nessuna metastasi;
• M0 (+) – non ci sono segni clinici o radiologici di metastasi a distanza, ma le cellule tumorali vengono rilevate nel sangue o nel midollo osseo, o in altri linfonodi;
• M1 – vengono rilevate metastasi in altri organi.

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Classificazione istologica del cancro al seno

L'attuale classificazione istopatologica del cancro al seno si basa sulle caratteristiche morfologiche delle neoplasie, che vengono studiate durante l'esame istologico di campioni di tessuto tumorale: biopsie.

Nella versione attuale, approvata dall'OMS nel 2003 e accettata in tutto il mondo, questa classificazione comprende circa due dozzine di tipi principali di tumori e quasi altrettanti sottotipi meno significativi (rari).

Si distinguono i seguenti principali istotipi del cancro al seno:

• cancro non invasivo (non infiltrante): carcinoma intraduttale (duttale); carcinoma lobulare (LCIS);
• cancro invasivo (infiltrante): cancro duttale (intraduttale) o lobulare.

Secondo le statistiche della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO), questi tipi rappresentano l'80% dei casi clinici di tumori maligni della mammella. In altri casi, vengono diagnosticati tipi meno comuni di tumore al seno, in particolare: midollare (tumore dei tessuti molli); tubulare (le cellule tumorali formano strutture tubulari); mucinoso o colloide (con muco); metaplastico (a cellule squamose, a cellule squamose ghiandolari, adenoideo-cistico, micoepidermoide); papillare, micropapillare); morbo di Paget (tumore del capezzolo e dell'areola), ecc.

Sulla base del protocollo standard di esame istologico, viene determinato il livello di differenziazione (distinzione) delle cellule normali e tumorali, e quindi la classificazione istologica del cancro al seno ci permette di stabilire il grado di malignità del tumore (che non è la stessa cosa degli stadi). Questo parametro è molto importante, poiché il livello di differenziazione istopatologica del tessuto neoplastico fornisce un'idea del potenziale di crescita invasiva.

A seconda del numero di deviazioni nella struttura cellulare si distinguono i gradi (Grade):

• GX – il livello di discriminazione dei tessuti non può essere valutato;
• G1 – il tumore è altamente differenziato (basso grado), cioè le cellule tumorali e l’organizzazione del tessuto tumorale sono vicine alla normalità;
• G2 – moderatamente differenziato (grado medio);
• G3 – poco differenziato (grado alto);
• G4 – indifferenziato (grado elevato).

I gradi G3 e G4 indicano una significativa predominanza di cellule atipiche; tali tumori crescono rapidamente e la loro velocità di diffusione è superiore a quella dei tumori con differenziazione a livello G1 e G2.

I principali svantaggi di questa classificazione, secondo gli esperti, sono la limitata capacità di riflettere con maggiore accuratezza l'eterogeneità del tumore al seno, poiché un gruppo include tumori con profili biologici e clinici completamente diversi. Di conseguenza, la classificazione istologica del tumore al seno ha un valore prognostico minimo.

Classificazione immunoistochimica del cancro al seno

Grazie all'utilizzo di nuovi marcatori tumorali molecolari – l'espressione dei recettori delle cellule tumorali per gli estrogeni (ER) e il progesterone (PgR) e lo stato di HER2 (recettore proteico transmembrana del fattore di crescita epidermico EGFR, stimolante la crescita cellulare) – è emersa una nuova classificazione internazionale del cancro al seno, che ha dimostrato un valore prognostico e consente una determinazione più accurata dei metodi terapeutici.

In base allo stato dei recettori degli estrogeni e del progesterone, la cui attivazione porta a cambiamenti nelle cellule e alla crescita tumorale, la classificazione immunoistochimica del carcinoma mammario distingue tra tumori ormono-positivi (ER+, PgR+) e ormono-negativi (ER-, PgR-). Inoltre, lo stato dei recettori EGFR può essere positivo (HER2+) o negativo (HER2-), il che influenza in modo fondamentale le strategie terapeutiche.

Il cancro al seno ormono-positivo risponde alla terapia ormonale con farmaci che abbassano i livelli di estrogeni o ne bloccano i recettori. Questi tumori tendono a crescere più lentamente di quelli ormono-negativi.

I mammologi sottolineano che le pazienti affette da questo tipo di neoplasia (che spesso si manifesta dopo la menopausa e colpisce i tessuti che rivestono i dotti) hanno una prognosi migliore a breve termine, ma il cancro con ER+ e PgR+ può talvolta recidivare dopo molti anni.

I tumori ormono-negativi vengono diagnosticati molto più spesso nelle donne che non hanno ancora raggiunto la menopausa; queste neoplasie non vengono curate con farmaci ormonali e crescono più rapidamente dei tumori ormono-positivi.

Inoltre, la classificazione immunoistochimica del cancro al seno distingue i tumori tripli positivi (ER+, PgR+ e HER2+), che possono essere trattati con agenti ormonali e farmaci con anticorpi monoclonali progettati per sopprimere l'espressione dei recettori HER2 (Herceptin o Trastuzumab).

Il cancro triplo negativo (ER-, PgR-, HER2-), classificato come sottotipo molecolare basale, è tipico delle giovani donne con gene BRCA1 mutante; il principale trattamento farmacologico è quello con citostatici (chemioterapia).

In oncologia, è consuetudine prendere una decisione sulla prescrizione di un trattamento basandosi su tutte le possibili caratteristiche della malattia che ogni classificazione di tumore al seno fornisce al medico.