Morso di gelo

Il congelamento è un danno tissutale causato dall'esposizione locale al freddo, che provoca un calo prolungato della temperatura, danni alle strutture anatomiche e persino la necrosi degli organi.

Codice ICD-10

• X31 Esposizione a temperature naturali eccessivamente basse.
• T33.0-9 Congelamento superficiale.
• T34.0-9 Congelamento con necrosi tissutale.
• T35.0-7 Congelamento che interessa più regioni del corpo e congelamento non specificato.

Sintomi di congelamento

Nello sviluppo di alterazioni patologiche nelle aree colpite, il ruolo principale spetta allo spasmo arterioso. Con un'esposizione al freddo a breve termine, reagiscono solo i vasi superficiali e si verifica un congelamento di 1° e 2° grado. Con un raffreddamento più prolungato e intenso, si verifica uno spasmo a lungo termine di tutti i vasi arteriosi, con conseguente morte dei tessuti molli e delle ossa.

Durante il congelamento, si distinguono due periodi: latente (pre-reattivo) e reattivo, rispettivamente prima e dopo il riscaldamento del paziente. Nel primo periodo, l'area congelata è pallida, fredda al tatto e insensibile. Il paziente lamenta una sensazione di intorpidimento, "rigidità" e "piedi freddi". Meno comunemente, il dolore ai piedi e ai muscoli del polpaccio è preoccupante. In un piccolo numero di osservazioni, il congelamento non è accompagnato da alcuna sensazione. Nel periodo pre-reattivo, la diagnosi non è difficile, ma è impossibile determinare la profondità e l'estensione del danno tissutale.

Nel periodo reattivo successivo al riscaldamento della zona congelata, il dolore principale lamentato dai pazienti è quello doloroso. Si manifesta immediatamente dopo il riscaldamento, è piuttosto intenso ed è tipico di tutte le vittime. I pazienti avvertono una sensazione di bruciore, calore e "rigidità" nelle zone congelate. L'edema e un cambiamento del colore della pelle da bianco a cianotico indicano la fine del "periodo di latenza".

Nel 95% dei casi, il congelamento colpisce le estremità, più spesso quelle inferiori; la lesione è limitata alle dita e non si estende oltre le articolazioni della caviglia o del polso. Tale localizzazione è dovuta a una minore irrorazione sanguigna delle parti periferiche delle estremità rispetto ad altre parti del corpo; sono più suscettibili agli effetti del freddo e i disturbi emodinamici si sviluppano più rapidamente. Inoltre, mani e piedi sono meno protetti dagli effetti del freddo. Il congelamento in altre sedi (orecchie, naso, guance) si osserva molto meno frequentemente. Nella stragrande maggioranza dei casi, il congelamento si verifica quando esposto al gelo a una temperatura dell'aria pari o inferiore a -10 °C. Tuttavia, con elevata umidità dell'aria e vento forte, il congelamento è possibile a temperature più elevate, prossime a 0 °C. Le persone in stato di incoscienza (con grave intossicazione alcolica, trauma grave, crisi epilettica) sono più spesso soggette a congelamento. In tali situazioni, si verifica solitamente un congelamento di quarto grado.

Forme atipiche di congelamento

Contrariamente alla forma “classica” di congelamento descritta, esistono diverse varianti, caratterizzate da un decorso clinico unico e che si manifestano in condizioni diverse da quelle descritte: brividi e “piede da trincea”.

I geloni sono una patologia cutanea che si sviluppa a seguito di un'esposizione prolungata a basse temperature e alta umidità ed è caratterizzata da gonfiore, cianosi, dolore alla pressione e prurito. Sono considerati congelamento cronico di primo grado; l'eliminazione del raffreddamento ripetuto aiuta a eliminare i geloni. I geloni si presentano spesso sotto forma di dermatite o dermatosi. Nelle persone che, per la natura del loro lavoro, sono costantemente esposte al freddo con elevata umidità (pescatori, marinai, travieri), i geloni sono considerati una malattia professionale.

Il piede da trincea è il congelamento dei piedi dovuto a un raffreddamento moderato e prolungato; si verifica a una temperatura dell'aria di circa 0 °C e ad elevata umidità, principalmente in situazioni militari. Si tratta di una forma di lesione da freddo localizzata, descritta per la prima volta durante la Prima Guerra Mondiale in caso di lesioni massive ai piedi di soldati che avevano trascorso a lungo in trincee piene d'acqua. La malattia è caratterizzata da disturbi della sensibilità tattile, termica e dolorifica, dalla comparsa di dolore e dalla comparsa di una sensazione di "legnosità" dei piedi. Si sviluppa edema, la pelle assume un colorito pallido con aree iperemiche, fredde al tatto; successivamente si formano vesciche con contenuto emorragico. Il risultato finale è la necrosi dei piedi con sviluppo di cancrena umida. In caso di lesioni bilaterali, è caratteristico un decorso estremamente grave della malattia con febbre alta e grave intossicazione.

Una forma peculiare di lesione da freddo è il "piede da immersione" ("arto sommerso"). Questa patologia si sviluppa quando gli arti rimangono a lungo in acqua fredda e si verifica quasi esclusivamente in marinai o piloti in difficoltà in mare con temperature dell'acqua comprese tra 0 e +10 °C. Due, tre e talvolta quattro arti vengono colpiti contemporaneamente e il congelamento si verifica 2-3 volte più rapidamente che a terra.

Il “piede da alta quota” si manifesta nei piloti quando volano ad altitudini elevate, con temperature dell’aria estremamente basse (da -40 a -55 °C) e velocità elevate, in condizioni di basso contenuto di ossigeno.

Talvolta il congelamento da contatto si sviluppa quando le mani nude entrano in contatto con oggetti metallici raffreddati a -40 °C. Questi congelamenti sono solitamente superficiali e limitati.

Le complicazioni derivanti dal congelamento si dividono in locali e generali. Le complicazioni locali più comuni sono linfangite, linfoadenite, tromboflebite, erisipela, flemmone, ascesso, artrite e osteomielite. Successivamente si sviluppano neurite, endoarterite, ulcere trofiche, deformazioni e contratture cicatriziali e un aumento persistente della sensibilità al freddo. Le complicazioni generali nelle fasi iniziali includono intossicazione, polmonite, sepsi e insufficienza multiorgano; più tardi, miocardiopatia, nefropatia ed encefalopatia.

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Classificazione

Il congelamento è classificato in base alla profondità del danno tissutale in 4 gradi:

• Congelamento di primo grado. Dopo il riscaldamento, la pelle della zona congelata appare bluastra, spesso con una sfumatura violacea; sono possibili un leggero gonfiore e delle marezzature di colore. Il congelamento di primo grado scompare dopo 5-7 giorni di trattamento conservativo, con la completa scomparsa del gonfiore e l'acquisizione di un colorito normale da parte della pelle. Prurito, cianosi e aumentata sensibilità al freddo persistono per un breve periodo.
• Congelamento II. Accompagnato da necrosi della zona superiore dello strato papillare-epiteliale, si formano vescicole contenenti liquido sieroso trasparente (talvolta anche diversi giorni dopo il riscaldamento). Il fondo della vescicola è lo strato papillare della pelle, rappresentato da una superficie di colore rosa o rosso pallido, sensibile all'irritazione meccanica. A questo grado, lo strato germinativo della pelle non è danneggiato, pertanto, in breve tempo (8-14 giorni), si osserva la completa epitelizzazione delle superfici della ferita sotto l'influenza del trattamento conservativo. Le manifestazioni residue sono simili a quelle del grado I.
• Congelamento III. La pelle della zona interessata è pallida o bluastra-violacea! L'edema tissutale è marcato. Le vescicole sono piene di liquido emorragico; dopo l'apertura e la rimozione dell'epidermide, la superficie non vitale dello strato papillare della pelle è esposta, insensibile all'irritazione meccanica (ad esempio, una puntura di ago o il contatto di una pallina con alcol). La necrosi si diffonde a tutto lo spessore della pelle. L'epitelizzazione indipendente di tali ferite è impossibile a causa della morte di tutti gli elementi epiteliali della pelle. La guarigione è possibile attraverso lo sviluppo di granulazione e cicatrici. Le unghie perse spesso ricrescono deformi. I difetti estesi delle ferite richiedono la chiusura plastica con innesti autodermici.
• Congelamento IV. Si verifica con la più lunga esposizione a un agente freddo e un periodo prolungato di ipotermia tissutale, accompagnato da necrosi di tutti i tessuti, comprese le ossa. La gangrena secca delle dita delle mani o dei piedi e la gangrena umida delle aree prossimali si sviluppano 8-10 giorni dopo la lesione. La linea di demarcazione appare tra la fine della seconda e l'inizio della terza settimana. Il processo di rigetto spontaneo dei tessuti necrotici richiede diversi mesi.

Nel congelamento di grado III-IV si distinguono quattro zone di alterazioni patologiche (nella direzione dalla periferia al centro):

• necrosi totale;
• alterazioni degenerative irreversibili (dove possono successivamente manifestarsi ulcere trofiche e cicatrici ulcerative);
• processi degenerativi reversibili;
• processi patologici ascendenti.
• Nelle ultime due zone è possibile lo sviluppo di disturbi vascolari e neurotrofici persistenti.

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Come si riconosce il congelamento?

La vittima riferisce una lunga permanenza in condizioni di bassa temperatura. La diagnosi differenziale del congelamento si pone con la cancrena delle dita dei piedi nell'angiopatia diabetica o nell'endoarterite obliterante.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

È necessaria una consulenza con un chirurgo vascolare e un terapista.

Esempio di formulazione della diagnosi

Congelamento di entrambi i piedi, grado III-IV.

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Trattamento del congelamento

L'obiettivo principale del trattamento è il riscaldamento e il ripristino del normale flusso sanguigno nelle parti del corpo interessate.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Congelamento di III-IV grado in qualsiasi area e sede; congelamento superficiale diffuso.

Primo soccorso per congelamento

Per prevenire un ulteriore raffreddamento e ripristinare la temperatura nelle parti del corpo interessate, la vittima deve essere portata in una stanza calda, cambiata con abiti e scarpe asciutti. Le misure generali includono la somministrazione alla vittima di tè caldo, caffè, cibo e 50-100 ml di vodka. In caso di congelamento di orecchie, guance e naso, è possibile strofinare facilmente le zone congelate con una mano pulita o un panno morbido fino a quando la pelle non diventa rosa.

È necessario escludere un riscaldamento prematuro dall'esterno, quando la vittima si trova già in casa: il calore dovrebbe provenire "dall'interno" grazie alla circolazione sanguigna. In questo modo, il limite del riscaldamento tissutale si sposta gradualmente verso la periferia, dove la circolazione viene ripristinata prima del metabolismo, proteggendo i tessuti dall'ischemia. Per ottenere questo effetto, si applica una benda termica o termoisolante sulla zona interessata il più rapidamente possibile. Si alternano 5-6 strati di garza e cotone idrofilo (ovatta, lana, gommapiuma, imbottitura sintetica) con due o tre strati di carta compressa (polietilene, lamina metallica) interposti. Lo spessore di tale benda è di 5-6 cm. Prima di applicare la benda, non si eseguono manipolazioni sulle zone congelate. Le bende vengono lasciate sulla zona interessata per almeno 6-12 ore, fino al ripristino della sensibilità.

Dopo il ricovero della vittima, si adottano misure per riscaldare gradualmente i tessuti "dall'interno verso l'esterno". Questo obiettivo viene raggiunto mediante infusione sistemica e terapia regionale, il cui scopo è eliminare lo spasmo vascolare, ripristinare la microcircolazione e prevenire la formazione di trombi nei vasi di piccolo e grande diametro.

L'uso di radiazioni UV, terapia UHF, irradiazione infrarossa e semplicemente aria calda da un ventilatore nella prima fase del processo della ferita nei congelamenti di grado III-IV aiuta a convertire la necrosi umida in necrosi secca.

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Trattamento farmacologico

Per migliorare la circolazione sanguigna negli arti interessati, i seguenti farmaci vengono somministrati per via endovenosa 2 volte al giorno durante la prima settimana dopo la lesione: soluzioni di destrano (reopoliglucina) 400 ml, glucosio al 10% - 400 ml, procaina (novocaina) 0,25% - 100 ml, vitamina B: 5% - 2 ml, acido nicotinico all'1% - 2 ml, acido ascorbico al 5% - 4 ml, drotaverina (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverina 2% - 4 ml; eparina sodica (eparina) 10.000 U, pentossifillina (trenthal) 5 ml o dipiridamolo (curantil) 0,5% - 2 ml, idrocortisone 100 mg. Le infusioni vengono eseguite a una velocità di 20-25 gocce al minuto. La terapia deve essere continuata anche se la temperatura e il trofismo tissutale non si sono normalizzati entro 2-3 giorni. In questo caso, è necessario ridurre la zona di necrosi tissutale.

Di grande importanza è l'introduzione dei farmaci direttamente nel flusso ematico regionale dell'arto congelato. Ciò si ottiene pungendo l'arteria principale appropriata (radiale, ulnare, brachiale, femorale). I seguenti farmaci vengono solitamente somministrati: soluzioni di procaina (novocaina) 0,5% - 8,0; acido nicotinico 1% - 2,0; eparina sodica (eparina) 10.000 unità; acido ascorbico 5% - 5,0; aminofillina (eufillin) 2,4% - 5,0; pentossifillina (trental) 5,0 [o dipiridamolo (curantil) 0,5% - 2,0]. Il primo giorno, le infusioni vengono eseguite 2-3 volte, nei 2-3 giorni successivi - 1-2 volte. La durata del ciclo di terapia infusionale vasoattiva è di almeno 7 giorni.

I blocchi perirenali, vagosimpatici, di conduzione perineurale e semplici di novocaina eseguiti nei periodi pre-reattivi o reattivi precoci favoriscono l'analgesia, la vasodilatazione e la riduzione dell'edema interstiziale, creando così condizioni favorevoli per la normalizzazione della temperatura nei tessuti interessati.

I pazienti ricoverati in ospedale nella fase reattiva tardiva, con segni evidenti di danno tissutale irreversibile, devono sottoporsi all'intera gamma di misure terapeutiche e preventive sopra descritte, per limitare il più possibile il grado e l'estensione del danno tissutale.

Trattamento chirurgico del congelamento

Indicazioni

Congelamento profondo di III-IV grado.

Metodi di trattamento chirurgico

Il trattamento locale delle ferite da congelamento viene eseguito secondo le regole chirurgiche generali per il trattamento delle ferite purulente. È necessario tenere conto della profondità della lesione e della fase del processo di guarigione.

In caso di congelamento di primo grado, dopo aver pulito le ferite, applicare garze con creme antibatteriche idrosolubili [cloramfenicolo/diossometiltetraidropirimidina (levomekol), diossometiltetraidropirimidina/sulfodimetossina/trimecoina/cloramfenicolo (levosina), benzildimetil-miristoilaminopropilammonio (unguento alla miramistina), mafenide], cloramfenicolo (sintomicina), ecc. L'epitelizzazione completa avviene in breve tempo (7-10 giorni) senza alcun difetto estetico o funzionale.

In caso di congelamento di III-IV grado, il trattamento conservativo consente di preparare le aree interessate all'intervento chirurgico. La natura dei farmaci utilizzati dipende dalla fase del processo di guarigione della ferita. Nella prima fase (infiammazione acuta, secrezione abbondante, rigetto del tessuto necrotico) vengono utilizzate soluzioni antisettiche, soluzioni ipertoniche di cloruro di sodio, unguenti antibatterici idrosolubili e farmaci con effetto necrolitico [tripsina, chimotripsina, terrilitina, prosubtilina (profezim), ecc.]. Le medicazioni vengono eseguite quotidianamente e gli arti interessati vengono posizionati su stecche di Beler.

Nella seconda fase del processo di guarigione della ferita (dopo che l'infiammazione si è attenuata, il gonfiore e la quantità di secrezione dalla ferita sono diminuiti e il tessuto non vitale è stato rigettato), le medicazioni vengono cambiate meno frequentemente (ogni 2-3 giorni) con unguenti a base di grasso [con nitrofurale (unguento alla furacilina 0,2%)].

Nella terza fase (epitelizzazione e cicatrizzazione), è consigliabile utilizzare stimolanti biogenici di origine vegetale (succo di Kalanchoe e aloe) e animale (unguento al propoli al 15%). Allo stesso scopo, si utilizzano unguenti con diossometiltetraidropirimidina (metiluracile) al 10%, actovegin al 20%, ecc.

Le moderne tattiche di trattamento chirurgico del congelamento profondo perseguono l'obiettivo della rimozione il più rapida possibile del tessuto non vitale, della prevenzione dello sviluppo di gravi complicazioni e della massima conservazione del volume di tessuto vitale.

Come nel trattamento delle ustioni profonde, si ricorre alla necrotomia, alla necrectomia, all'amputazione e agli innesti cutanei liberi da dermatomeri.

Possibili complicazioni postoperatorie

Suppurazione delle ferite postoperatorie, fusione degli innesti cutanei, suppurazione delle ferite del donatore.

Qual è la prognosi per il congelamento?

Il congelamento superficiale ha una prognosi favorevole e i pazienti tornano al lavoro. Il congelamento profondo con danni a vaste porzioni degli arti porta a disabilità persistente.