Diagnosi del dolore cardiaco

Diagnosi differenziale del dolore nella zona cardiaca

Variante atipica dell'angina

È importante sottolineare immediatamente che il dolore nella zona cardiaca richiede inizialmente un'analisi clinica e paraclinica cardiologica. In alcune fasi dell'osservazione neurologica, il paziente può avvertire dolore associato a danno cardiaco. Diverse manifestazioni richiedono particolare attenzione in quanto indicano una possibile natura coronarica del dolore. Pertanto, attacchi brevi (in alcuni casi prolungati, fino a un'ora) di dolore retrosternale o parasternale, di tipo pressorio, schiacciante e urente (a volte in altre localizzazioni), associati a sforzo fisico, emozioni (a volte senza una chiara ragione), che richiedono al paziente di interrompere la deambulazione, alleviati dalla nitroglicerina, con irradiazione al braccio sinistro, alla scapola, alla mandibola (sono possibili anche altre localizzazioni o senza irradiazione), richiedono una valutazione per escludere una possibile natura anginosa.

Osteocondrosi della colonna vertebrale

In alcuni casi, l'osteocondrosi della colonna vertebrale (cervicale, toracica), insieme ai tipici disturbi neurologici, può causare anche dolore nella zona cardiaca. Questo fatto ha portato negli ultimi anni a un'iperdiagnosi dell'osteocondrosi come possibile causa di dolore nella zona cardiaca, il che causa frequenti errori nella diagnosi di malattie cardiache sia organiche che vegetative. La relazione del dolore con i movimenti della colonna vertebrale (flessione, estensione, rotazione del collo e del tronco), l'aumento del dolore durante tosse, starnuti, sforzi, la presenza di disturbi sensoriali (dolore soggettivo e rilevato durante l'esame obiettivo) nelle zone corrispondenti, le alterazioni dei riflessi, il dolore locale alla percussione dei processi spinosi e alla palpazione dei punti paravertebrali, le alterazioni dello spondilogramma: questi e altri segni ci permettono di affermare la presenza di segni di osteocondrosi di una o di un'altra localizzazione nel paziente.

È importante sottolineare che la rilevazione dei sintomi sopra descritti non costituisce ancora un argomento sufficiente a confermare la correlazione tra il dolore cardiaco e la presenza di alterazioni degenerative della colonna vertebrale. Un'anamnesi dettagliata, che tenga conto della sequenza temporale della comparsa dei sintomi, delle caratteristiche del fenomeno doloroso e della stretta correlazione con la dinamica di altre manifestazioni cliniche, nonché della riduzione dei sintomi durante il trattamento dell'osteocondrosi, consente di ipotizzare la natura spondilogena del dolore cardiaco.

Sindromi miofasciali

Le sindromi miofasciali possono essere una delle manifestazioni dell'osteocondrosi spinale, ma possono anche avere una genesi diversa. Negli ultimi anni, sono state considerate nell'ambito di un concetto clinicamente espresso in manifestazioni di ipertono muscolare locale. Il dolore è spesso associato ad alterazioni miofasciali nei muscoli grande e piccolo pettorale. I fenomeni dolorosi riflessi in quest'area hanno ricevuto in letteratura il nome di sindrome pectalgica o sindrome della parete toracica anteriore. Il dolore muscolare alla palpazione e una significativa riduzione del dolore con l'utilizzo di blocchi, terapia manuale e tecniche di rilassamento postisometrico hanno valore diagnostico.

Sindrome da alterata regolazione autonomica del ritmo cardiaco

Le manifestazioni più comuni di aritmia cardiaca nell'ambito dei disturbi autonomici sono tachicardia, bradicardia ed extrasistole.

Tachicardia

La tachicardia sinusale (solitamente da 90 a 130-140 al minuto) può essere osservata sia nei disturbi vegetativi permanenti che parossistici. Le sensazioni soggettive si manifestano con lamentele di aumento della frequenza cardiaca, la sensazione di "battito del cuore forte contro il petto", ecc. Di norma, la coincidenza delle sensazioni soggettive di accelerazione della funzione cardiaca con gli studi ECG oggettivi si verifica solo nella metà dei pazienti. Oltre ai disturbi sopra menzionati, i pazienti avvertono altre sensazioni spiacevoli: debolezza generale, mancanza di respiro, vertigini e paura di morire in caso di crisi vegetativa. Una caratteristica importante della tachicardia è la sua labilità e fluttuazione, che dipendono dalla presenza di una serie di fattori scatenanti (ansia, sforzo fisico, assunzione di cibo, consumo di caffè, tè, alcol, ecc.). In alcuni pazienti, il test di iperventilazione è un potente fattore scatenante della tachicardia. Va aggiunto che in alcuni pazienti la tachicardia può essere piuttosto persistente, non rispondendo a digitale e novocainamide, ma può rispondere ai beta-bloccanti. In questi casi, oltre a escludere una cardiopatia organica, la diagnosi differenziale dovrebbe includere la tireotossicosi.

La tachicardia che si manifesta parossisticamente nella struttura di una crisi vegetativa richiede una differenziazione da un attacco di tachicardia parossistica. Quest'ultima è caratterizzata da un esordio e una scomparsa improvvisi, da una maggiore intensità della tachicardia (130-180 battiti al minuto per la tachicardia ventricolare e 160-220 battiti al minuto per quella atriale) e da alterazioni dell'ECG (deformazione o distorsione dell'onda P, disturbi della conduzione, ecc.).

Bradicardia

Il rallentamento della frequenza cardiaca (inferiore a 60 al minuto) nell'ambito della sindrome distonia vegetativa si verifica molto meno frequentemente della tachicardia. Il disturbo più frequente è la sensazione di palpitazioni, ovvero la sensazione che il polso si stia indebolendo o scomparindo. Queste sensazioni spiacevoli e dolorose si intensificano in modo particolarmente marcato durante lo sviluppo di una crisi vegetativa di natura vago-insulare o durante una crisi con iperventilazione marcata, quando il paziente respira raramente, profondamente e con tensione.

La bradicardia persistente richiede un'analisi cardiologica approfondita per escludere la "sindrome del nodo del seno", che è accompagnata anche da altri disturbi cardiaci.

Aritmia extrasistolica

La comparsa di extrasistoli è la base patofisiologica più comune per la comparsa della maggior parte delle sensazioni spiacevoli provenienti dal cuore: interruzioni, scosse, palpitazioni, "congelamento", mancanza di respiro, vertigini, vampate di calore alla testa, ecc.

La frequenza delle extrasistoli nei pazienti con disfunzione autonomica raggiunge il 30%. Ciò è dovuto al fatto che anche le extrasistoli subcliniche sono piuttosto comuni nella popolazione, raggiungendo (con monitoraggio 24 ore su 24) il 31% a riposo e il 33,8% durante lo sforzo fisico.

L'aritmia extrasistolica, come altri disturbi del ritmo, rientra nella sindrome dei disturbi autonomici ed è strettamente associata alle manifestazioni psicovegetative, dipende dalla loro dinamica e si attenua sotto l'effetto di farmaci psicotropi, psicoterapia ed esercizi di respirazione.

Sindrome da alterata regolazione autonomica della pressione arteriosa

Le fluttuazioni della pressione sanguigna come manifestazione della sindrome disdinamica (insieme a quella cardiaca e disritmica) nella distonia vegetativa si verificano nel 36% dei pazienti.

Sindrome da ipertensione arteriosa

La sindrome da ipertensione arteriosa con disfunzione autonomica (ipertensione transitoria, labile, instabile, psicogena) si riscontra nel 16% dei pazienti. Il più delle volte, i disturbi si manifestano con cefalea (pressione, costrizione, pulsazione, bruciore, scoppio), pesantezza, confusione mentale, debolezza generale e altre manifestazioni della sindrome psicovegetativa. Una caratteristica dei cambiamenti mentali è la marcata tensione affettiva dei pazienti, spesso associata a diverse sindromi nevrotiche (ipocondriaca, ansiosa, depressiva, astenica). Alcuni pazienti presentano disturbi fobici pronunciati e ricercano attivamente la causa della malattia e i modi per trattarla. I sintomi vegetativi sono vari e riflettono la presenza di manifestazioni permanenti e parossistiche della sindrome psicovegetativa nel paziente. I valori della pressione sanguigna sono generalmente moderati: 150-160 / 90-95 mm Hg. Gli aumenti della pressione arteriosa sono più pronunciati durante il parossismo vegetativo; Al di fuori del parossismo, si osserva un'elevata labilità della pressione arteriosa, spesso dipendente dallo stato emotivo dei pazienti. Nella struttura della sindrome psicovegetativa, sono abbastanza comuni fenomeni algici: mal di testa, dolori cardiaci e alla colonna vertebrale.

Per determinare la labilità della pressione sanguigna si può ricorrere alla tecnica delle misurazioni ripetute della pressione sanguigna: all'inizio della conversazione con il paziente e altre tre volte verso la fine.

Ai fini della diagnosi differenziale, è necessario distinguere l'ipertensione distonica dall'ipertensione come manifestazione precoce di ipertensione. Quest'ultima è caratterizzata da valori più stabili di aumento della pressione arteriosa, alterazioni del fondo oculare e dell'ECG. Le crisi ipertensive, a differenza dei parossismi vegetativi, sono più brevi (i parossismi vegetativi possono durare da 30 minuti a diverse ore). La pressione arteriosa raggiunge spesso valori più elevati, possono essere presenti forti mal di testa con vomito; le manifestazioni affettive sono meno pronunciate. In relazione alla possibile combinazione di due tipi di parossismi (ipertonici e vegetativi) in un paziente, è necessario concentrarsi sui criteri identificati nel periodo non parossistico, tenendo conto dei segni specificati nella dinamica.

Sindrome da ipotensione arteriosa

Questa sindrome (105-90/60-50 mm Hg) si riscontra più spesso in soggetti con costituzione astenica e con predominanza del tono parasimpatico del sistema nervoso autonomo. L'ipotensione arteriosa, espressione della sindrome psicovegetativa in forma "cronica", o meglio permanente, si osserva in associazione a disturbi astenici persistenti.

I pazienti lamentano mal di testa di varia natura, ma il più delle volte predominano cefalee di tipo emicranico-vascolare. La cefalea pulsante in alcuni casi aumenta e raggiunge un'intensità quasi emicranica (ipotensione ed emicrania sono una situazione abbastanza comune). Un calo acuto della pressione arteriosa può portare alla comparsa di stati sincopali. I pazienti presentano spesso manifestazioni ortostatiche, espresse da vertigini o stato lipotimico.

Il mal di testa è spesso accompagnato da vertigini, instabilità nel camminare, dolore nella zona del cuore, palpitazioni e sensazione di mancanza di respiro.

Un calo persistente della pressione sanguigna richiede l'esclusione di un'insufficienza surrenalica cronica latente nei pazienti.

Sindrome da labilità della pressione arteriosa

La manifestazione più caratteristica della distonia vegetativa è proprio la labilità della pressione arteriosa. Gli episodi transitori di aumento o diminuzione della stessa, descritti sopra, sono essenzialmente diverse manifestazioni della sindrome da labilità della pressione arteriosa, che, insieme alla labilità della regolazione del ritmo cardiaco, costituiscono il vero contenuto del concetto di distonia cardiovascolare.

È importante notare che l'instabilità distonica riflette la stessa labilità della sfera emotiva e dei meccanismi di regolazione neuroendocrina. Allo stesso tempo, i fattori che causano fluttuazioni della pressione arteriosa possono essere estremamente polimorfici: effetti psicogeni, fluttuazioni meteorologiche, disfunzioni endocrine, ecc.

Di norma, i pazienti presentano una combinazione di vari disturbi sia a livello cardiovascolare che in altri sistemi viscerali.

Sindrome da anomalia elettrocardiografica

Uno studio speciale dell'ECG su pazienti con disturbi autonomici ha rivelato i seguenti tipi di alterazioni nell'ECG:

1. Di solito si registra un aumento dell'ampiezza dell'onda T positiva nelle derivazioni toraciche destre, associato a un aumento del segmento S- T nelle stesse derivazioni.
2. I disturbi del ritmo e dell'automatismo si esprimono con la registrazione all'ECG di aritmie di varia natura, extrasistoli, tachicardia sinusale e bradicardia.
3. Alterazioni del tratto ST e dell'onda T si riscontrano più frequentemente nei pazienti con disfunzione autonomica. Si osservano una diminuzione temporanea, fluttuazione del tratto ST e inversione dell'onda T positiva. Si osserva anche un innalzamento pseudocoronarico del tratto ST al di sopra dell'isolina, una sindrome da ripolarizzazione precoce o prematura. I ricercatori associano la genesi di questa sindrome all'imperfezione del controllo neurovegetativo dell'attivazione elettrica del cuore, con una predominanza di influenze parasimpatiche.

Problemi di patogenesi e formazione dei sintomi delle manifestazioni toniche cardiovascolari

Negli ultimi anni, le manifestazioni distoniche cardiovascolari sono state oggetto di ricerche mirate da parte della scuola nazionale di vegetologi.

In effetti, l'analisi dei disturbi cardiovascolari è stata la fonte dei concetti di base di un problema più ampio: la distonia autonomica in generale. Nella monografia di AM Vein et al. (1981), che riassumeva 20 anni di ricerca sul problema della patologia autonomica, e nelle successive pubblicazioni del team del Centro Autonomico Russo, vengono descritte in dettaglio le idee moderne sulla patogenesi dei disturbi autonomici (inclusi quelli cardiovascolari), la stragrande maggioranza dei quali è di natura psicogena. Viene dimostrata la multidimensionalità della struttura dei meccanismi patogenetici della sindrome da distonia autonomica. L'uso di un approccio neurologico funzionale ha permesso di identificare i meccanismi di base della patogenesi, che si esprimono nell'alterazione dell'omeostasi dell'attivazione cerebrale, nell'alterazione della funzione integrativa di sistemi cerebrali non specifici (sindrome da disintegrazione) e di stabilire il ruolo dei sistemi ergotropico e trofotropico nei meccanismi dei disturbi autonomici. Viene dimostrata la presenza di disturbi dell'organizzazione circadiana delle funzioni autonome e di interruzione delle interazioni interemisferiche nei pazienti con disturbi autonomici.

Negli ultimi anni, è stato evidenziato un ruolo importante della disfunzione respiratoria – manifestazione obbligata dei disturbi psicovegetativi – in alcuni meccanismi di formazione dei sintomi nei disturbi vegetativi, inclusi quelli cardiovascolari. Considerando il contributo della disfunzione respiratoria, o più precisamente delle manifestazioni di iperventilazione, alla sintomatogenesi dei vari fenomeni clinici in esame, è opportuno evidenziare quanto segue:

1. alterazione (distorsione) del pattern respiratorio, consistente in una riduzione della mobilità del diaframma (inerzia, blocco diaframmatico), che si verifica nell'80% dei pazienti con disfunzione autonomica (all'esame radiografico). Ciò porta a una violazione dei rapporti cardiodiaframmatici;
2. l'arresto della parte diaframmatica della respirazione porta a un'iperfunzione compensatoria dei muscoli intercostali, scaleni, pettorali e dei muscoli delle spalle, che provoca dolore mialgico e ipertonicità locale, base del dolore nella zona del torace, nella regione del cuore;
3. L'alcalosi ipocapnica (respiratoria), secondo diversi autori, può influenzare l'apporto di ossigeno al miocardio attraverso lo spasmo delle arterie coronarie e un aumento dell'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno, che si riscontra naturalmente nell'ipocapnia e nell'alcalosi (effetto Bohr). Il ruolo dell'ipocapnia nei meccanismi ampi e multidimensionali della formazione dei sintomi è considerato nel lavoro di L. Freeman, P. Nixon (1985).

Interessanti possibilità del nuovo approccio all'analisi della patogenesi e della formazione dei sintomi dei disturbi cardiovascolari sono presentate dagli studi sull'insufficienza autonomica periferica. Allo stesso tempo, l'analisi dei riflessi cardiovascolari nei pazienti con parossismi autonomici ha permesso di identificare segni indiretti di insufficienza autonomica, principalmente a carico del sistema parasimpatico, che potrebbero indicarne la natura funzionale.

Dal punto di vista pratico, innanzitutto, è importante caratterizzare attentamente il dolore toracico, il che permetterà immediatamente di classificare il paziente in una delle seguenti categorie: con attacchi di angina pectoris tipici sotto tutti gli aspetti; con dolore al cuore chiaramente atipico e non caratteristico dell'angina pectoris.

Per ottenere queste caratteristiche, è necessario porre al medico domande attive e chiarificatrici su tutte le circostanze dell'insorgenza, della cessazione e di tutte le caratteristiche del dolore, ovvero il medico non dovrebbe mai accontentarsi della sola storia del paziente. Per stabilire l'esatta localizzazione del dolore, al paziente dovrebbe essere chiesto di indicare con il dito dove avverte il dolore e dove si irradia. Il paziente dovrebbe sempre essere visitato e interrogato se il dolore si manifesta in altre zone e dove esattamente. È anche importante scoprire l'effettiva correlazione tra dolore e attività fisica: se il dolore compare durante l'esecuzione e se costringe il paziente a interromperla, oppure se il paziente nota la comparsa del dolore qualche tempo dopo l'esecuzione del carico. Nel secondo caso, la probabilità di angina pectoris si riduce significativamente. È anche importante se il dolore si manifesta sempre con un carico approssimativamente uguale o se l'intensità di quest'ultimo varia notevolmente nei diversi casi. È importante scoprire se si tratta di un'attività fisica che richiede un certo dispendio energetico o solo di un cambiamento nella posizione del corpo, nei movimenti delle braccia, ecc. È importante identificare un certo stereotipo delle condizioni di insorgenza e cessazione del dolore e delle relative caratteristiche cliniche. L'assenza di questo stereotipo, le mutevoli condizioni di insorgenza e cessazione del dolore, la diversa localizzazione, irradiazione e natura del dolore rendono sempre dubbia la diagnosi.

Diagnosi differenziale del dolore toracico basata sui dati dell'intervista

Parametri diagnostici del dolore	Tipico dell'angina pectoris	Non tipico dell'angina
Carattere	Stringendo, stringendo	Pugnalante, dolorante, perforante, bruciante
Localizzazione	Terzo inferiore dello sterno, superficie anteriore del torace	In alto, sotto la clavicola sinistra, regione ascellare, solo sotto la scapola, nella spalla sinistra, in diversi punti
Irradiazione	Nella spalla sinistra, nel braccio, nel dito IV e V, nel collo, nella mascella inferiore	Nel I e II dito della mano sinistra, raramente nel collo e nella mascella
Condizioni di apparizione	Durante lo sforzo fisico, crisi ipertensive, attacchi di tachicardia	Quando ci si gira, ci si piega, si muovono le braccia, si respira profondamente, si tossisce, si mangiano pasti abbondanti, in posizione sdraiata
Durata	Fino a 10-15 minuti	A breve termine (secondi) o a lungo termine (ore, giorni) o di durata variabile
Comportamento del paziente durante il dolore	Desiderio di riposo, incapacità di continuare il carico	Irrequietezza prolungata, ricerca di una posizione comoda
Condizioni per fermare il dolore	Interrompere l'esercizio, riposare, assumere nitroglicerina (per 1-1,5 minuti)	Spostarsi in posizione seduta o in piedi, camminare, assumere qualsiasi altra posizione comoda, assumere analgesici, antiacidi
Sintomi associati	Difficoltà respiratorie, palpitazioni cardiache, interruzioni

È inoltre necessario chiarire l'effettivo effetto della nitroglicerina e non accontentarsi mai delle parole del paziente che la ritengono efficace. Una certa cessazione del dolore cardiaco entro 1-1,5 minuti dall'assunzione ha valore diagnostico.

Determinare le specificità del dolore cardiaco richiede, naturalmente, tempo e pazienza da parte del medico, ma questi sforzi saranno senza dubbio giustificati durante la successiva osservazione del paziente, creando una solida base diagnostica.

Se il dolore è atipico, completo o incompleto, soprattutto in assenza o scarsa gravità di fattori di rischio (ad esempio, nelle donne di mezza età), è opportuno analizzare altre possibili cause dell'origine del dolore cardiaco.

Va tenuto presente che i 3 tipi di dolore extracardiaco più comuni nella pratica clinica sono quelli che possono simulare la cardiopatia ischemica: dolore nelle patologie dell'esofago, della colonna vertebrale e dolore nevrotico. Le difficoltà nell'identificare la causa effettiva del dolore toracico sono associate al fatto che le strutture viscerali (polmoni, cuore, diaframma, esofago) all'interno del torace presentano un'innervazione sovrapposta, con l'inclusione del sistema nervoso autonomo. Nella patologia di queste strutture, sensazioni dolorose di origine completamente diversa possono presentare una certa somiglianza nella localizzazione e in altre caratteristiche. Di norma, è difficile per un paziente localizzare il dolore da organi interni profondi, mentre è molto più facile localizzarlo da formazioni superficiali (costole, muscoli, colonna vertebrale). Queste caratteristiche determinano la possibilità di una diagnosi differenziale del dolore cardiaco sulla base dei dati clinici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]