Diagnosi del dolore nel cuore

Diagnosi differenziale del dolore nella regione del cuore

Variante atipica dell'angina pectoris

Va immediatamente sottolineato che il dolore nel cuore richiede inizialmente un'analisi cardiologica clinica e paraclinica. Ad un certo stadio di osservazione neurologica, il paziente può avere dolore associato al danno cardiaco. Un numero di manifestazioni richiede un'attenzione speciale come indicazione di una possibile natura coronarica del dolore. Così, brevi periodi (in alcuni casi, prolungate - fino a un'ora) dietro lo sterno o parasternale pressatura, spremitura, dolore bruciante (a volte e in altri siti) associata con l'attività fisica, emozionale (a volte senza un motivo chiaro), che richiede l'interruzione del paziente camminare stoped nitroglicerina, irradiato al braccio sinistro, spalla, ganascia (ci sono altri possibili localizzazione o senza irradiazione), devono essere valutate in modo da evitare possibili carattere stenokardicheskie.

Osteocondrosi della colonna vertebrale

Osteocondrosi della colonna vertebrale (cervicale, toracica), in alcuni casi, insieme con i caratteristici disturbi neurologici può anche causare dolore nel cuore. Questo fatto ha portato negli ultimi anni a hyperdiagnosis osteocondrosi come una possibile causa di dolore nel cuore, che provoca frequenti errori nella diagnosi di entrambi cardiaca biologica e le malattie diagnostici autonomiche. Dolore Comunicazione movimenti spinali (flessione, estensione, rotazione del collo e del tronco), aumento del dolore quando tosse, starnuti, tendendo, la disponibilità di sensibilità (dolore personale e rivelata da esame obiettivo) Disturbi nelle rispettive zone, modifiche riflesse, dolore locale alla percussione processi spinosi e la palpazione punti paravertebralnyh cambiano spondylograms - queste ed altre caratteristiche permettono di accertare la presenza di sintomi del paziente di osteoartrite una posizione particolare.

Va sottolineato che la rilevazione di questi segni non è ancora argomento sufficiente per la connessione dei dolori che si presentano nella regione del cuore con la presenza di alterazioni degenerative della colonna vertebrale. Storia dettagliata, con cui stabilire la sequenza temporale di insorgenza dei sintomi, le caratteristiche del fenomeno di dolore e di uno stretto rapporto con le dinamiche di altre manifestazioni cliniche, la riduzione dei sintomi nel trattamento dell'osteoartrite suggeriscono la natura spondylogenic del dolore nel cuore.

Sindromi miofasciali

Le sindromi miofasciali possono essere una delle manifestazioni dell'osteocondrosi della colonna vertebrale, ma possono avere una genesi diversa. Negli ultimi anni, hanno cominciato a essere considerati all'interno del concetto, clinicamente espresso nelle manifestazioni di ipertonia muscolare locale. Spesso i dolori sono associati a cambiamenti miofasciali nei muscoli pettorali grandi e piccoli. I fenomeni di dolore riflesso in questa area sono stati citati in letteratura come sindrome pectalgica o sindrome della parete toracica anteriore. Il valore diagnostico è il dolore dei muscoli durante la palpazione, una significativa riduzione del dolore quando si usano i blocchi, la terapia manuale, i metodi di rilassamento postisometrico.

La sindrome di violazione di regolazione vegetativa di un ritmo di cuore

Le manifestazioni più comuni del disturbo del ritmo cardiaco nell'ambito dei disturbi vegetativi sono la tachicardia, la bradicardia e l'extrasistole.

Tachicardia

La tachicardia sinusale (di norma, da 90 a 130-140 per 1 min) può essere osservata nei disturbi vegetativi sia permanenti che parossistici. I sentimenti soggettivi sono espressi in presenza di disturbi delle palpitazioni cardiache, la sensazione che "il cuore batte forte sul petto", ecc. Di norma, la coincidenza delle sensazioni soggettive del lavoro accelerato del cuore con studi obiettivi sull'ECG si verifica solo nella metà dei pazienti. Oltre a questi disturbi, i pazienti provano altri sentimenti spiacevoli - debolezza generale, mancanza di aria, vertigini e paura della morte in caso di crisi vegetativa. Una caratteristica importante della tachicardia è la labilità e la fluttuazione, a seconda della presenza di un numero di fattori provocatori (eccitazione, esercizio fisico, alimentazione, consumo di caffè, tè, alcool, ecc.). In alcuni pazienti, il test di iperventilazione è un potente provocatore di tachicardia. Va aggiunto che in alcuni pazienti la tachicardia può essere abbastanza persistente, non rispondere ai farmaci digitalici e novocainamide, ma può rispondere all'appuntamento dei beta-bloccanti. In questi casi, oltre ad escludere la cardiopatia organica, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con la tireotossicosi.

Tachicardia, parossistica derivanti nella struttura di crisi vegetativo richiede differenziazione di attacco tachicardia parossistica. Quest'ultima si differenzia improvvisa comparsa e scomparsa di una maggiore severità tachicardia (130-180 in 1 min a 160-220 ventricolare e 1 min - quando tachicardia atriale) (. Deformazione o distorsione dell'onda P, conduzione compromessa e altri), alterazioni ECG.

Bradicardia

La frequenza cardiaca rallentata (meno di 60 per 1 min) nella sindrome da distonia autonomica è molto meno comune della tachicardia. La lamentela più frequente è una sensazione di palpitazioni, la sensazione che il polso si indebolisca o scompaia. Tali sensazioni spiacevoli e dolorose sono intensificate in modo particolarmente drammatico quando si sviluppa una crisi vegetativa del carattere vagoinsulare o in una crisi con grave iperventilazione, quando il paziente respira raramente, profondamente e strenuamente.

La persistente bradicardia richiede un'analisi cardiaca profonda per escludere la "sindrome da debolezza della sindrome del seno", che è accompagnata da altri disturbi cardiaci.

Aritmia extrasistolica

La comparsa di extrasistoli è la base fisiopatologica più frequente per la comparsa delle più spiacevoli sensazioni dal cuore: interruzioni, tremori, palpitazioni, "sbiadimento", mancanza di aria, vertigini, vampate di calore alla testa,

La frequenza di extrasistoli nei pazienti con disfunzione autonomica raggiunge il 30%. Ciò è dovuto al fatto che gli extrasistoli subclinici si verificano abbastanza ampiamente nella popolazione, raggiungendo (al monitoraggio di 24 ore) a riposo il 31% e con un carico di esercizio del 33,8%.

Così come altre violazioni del ritmo, aritmia extrasistole è all'interno della sindrome di disturbi autonomici, ed è strettamente correlata ai sintomi psico-vegetativi, a seconda delle loro dinamiche e ridotto sotto l'effetto di psicofarmaci, psicoterapia, ed esercizi di respirazione.

Sindrome di violazione di regolazione vegetativa di pressione arteriosa

Variazioni della pressione arteriosa come manifestazioni della sindrome disintinamica (insieme alla sindrome cardio-aritmica) nella distonia autonomica si verificano nel 36% dei pazienti.

Sindrome di ipertensione arteriosa

La sindrome di ipertensione arteriosa in disfunzione autonomica (ipertensione transitoria, labili, instabile, psychogenic) è trovata nel 16% di pazienti. Molto spesso, i reclami sono espressi in presenza di un mal di testa (pressione, costrizione, pulsazione, bruciore, scoppio), gravità, ambiguità nella testa, debolezza generale e altre manifestazioni della sindrome psico-vegetativa. La peculiarità dei cambiamenti mentali è la tensione affettiva espressa dei pazienti all'interno della struttura delle sindromi nevrotiche più spesso varie (ipocondriaco, ansioso, depressivo, astenico). Alcuni pazienti hanno espresso violazioni del piano fobico, i pazienti stanno attivamente cercando la causa della malattia e le modalità del suo trattamento. I sintomi vegetativi sono diversi e riflettono le manifestazioni permanenti e parossistiche della sindrome psicovegetativa del paziente. Le figure di pressione del sangue, di regola, sono moderate - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. L'aumento della pressione arteriosa è più pronunciato durante il parossismo autonomo; al di là del parossismo, è stabilita un'alta labilità della pressione arteriosa, spesso dipendente dallo stato emotivo dei pazienti. Nella struttura della sindrome psico-vegetativa, i fenomeni algici sono abbastanza frequenti: mal di testa, dolori nella regione del cuore, nella spina dorsale.

Per determinare la labilità della pressione arteriosa, è possibile utilizzare la misurazione ripetuta della pressione arteriosa - all'inizio della conversazione con il paziente e altre tre volte alla fine della conversazione.

Ai fini della diagnosi differenziale, è necessario distinguere tra ipertensione distonica e ipertensione come manifestazione precoce della malattia ipertensiva. Quest'ultimo è caratterizzato da cifre più stabili per aumentare la pressione sanguigna, la presenza di cambiamenti sul fondo, sull'ECG. Le crisi ipertoniche, in contrasto con i parossismi autonomici, sono più brevi (i parossismi vegetativi possono durare da 30 minuti a diverse ore). La pressione arteriosa di solito raggiunge valori più alti, ci possono essere forti mal di testa con vomito; le manifestazioni affettive sono meno pronunciate. In relazione alla possibile combinazione di due tipi di parossismi (ipertonici e autonomici) in un paziente, uno dovrebbe essere guidato dai criteri che sono rivelati nel periodo non parossistico, tenendo conto delle caratteristiche indicate nelle dinamiche.

Sindrome di ipotensione arteriosa

Questa sindrome (105-90 / 60-50 mm Hg) si verifica più spesso nelle persone con una costituzione astenica e con una predominanza del tono parasimpatico del sistema nervoso autonomo. L'ipotensione arteriosa, essendo espressione della sindrome psico-vegetativa nella forma "cronica", o piuttosto permanente, è osservata in combinazione con disturbi astenici persistenti.

I pazienti lamentano un mal di testa di natura diversa, ma prevalgono soprattutto i cefalea del tipo vascolare-emicranico. Il mal di testa pulsante in alcuni casi aumenta e raggiunge un livello di intensità quasi emicranica (ipotensione ed emicrania sono una situazione abbastanza comune). L'abbassamento acuto della pressione arteriosa può portare alla comparsa di condizioni sincopali. I pazienti hanno spesso manifestazioni ortostatiche, che sono espresse da capogiri o condizioni lipotipiche.

Il mal di testa è spesso associato a vertigini, deambulazione instabile, dolore al cuore, palpitazioni, senso di mancanza d'aria.

Una persistente riduzione della pressione arteriosa richiede l'esclusione dell'insufficienza surrenalica cronica latente nei pazienti.

La sindrome di lability di pressione del sangue

La manifestazione più caratteristica della distonia autonomica è la labilità della pressione arteriosa. Episodi transitori del suo aumento o diminuzione, descritti sopra, sono essenzialmente manifestazioni diverse della sindrome di labilità della pressione arteriosa, che insieme alla labilità della regolazione del ritmo cardiaco costituiscono il vero contenuto del concetto di distonia cardiovascolare.

È importante notare che l'instabilità distonica è un riflesso della stessa labilità della sfera emotiva e dei meccanismi di regolazione neuroendocrina. In questo caso, i fattori che causano fluttuazioni della pressione sanguigna possono essere estremamente polimorfici: effetti psicogeni, fluttuazioni meteorologiche, disfunzioni endocrine, ecc.

Di norma, i pazienti presentano una combinazione di vari disturbi sia nei sistemi cardiovascolari che in altri sistemi viscerali.

La sindrome di disturbi elettrocardiografici

Uno studio ECG speciale in pazienti con disturbi vegetativi ha permesso di identificare le seguenti varianti di cambiamenti ECG:

1. Un aumento dell'ampiezza dell'onda T positiva è solitamente registrato nelle derivazioni toraciche di destra e viene combinato con un aumento del segmento S- T nelle stesse derivazioni.
2. Disturbi del ritmo e dell'automatismo sono espressi nella registrazione delle aritmie ECG di vario tipo, extrasistoli, tachicardia e bradicardia.
3. Il cambiamento nel segmento ST e nell'onda T è più comune nei pazienti con disfunzione autonomica. Vi è una diminuzione temporanea, fluttuazione del segmento ST e un'inversione dell'onda T positiva.Esiste anche un aumento pseudo-coronarico del segmento S- T sopra l'isolina, una sindrome di ripolarizzazione precoce o prematura. I ricercatori associano questa sindrome all'imperfezione del controllo neurovegetativo dell'attivazione elettrica del cuore con una predominanza di influenze parasimpatiche.

Problemi di patogenesi e formazione di sintomi di manifestazioni tonico cardiovascolari

Le manifestazioni distoniche cardiovascolari hanno servito negli ultimi anni oggetto di studi mirati sulla scuola di vegetologia russa.

Essenzialmente, quando si analizzano i disturbi cardiovascolari, sono stati formati i concetti di base di un problema più ampio - la distonia vegetativa in generale. Nella monografia di AM Vein et al. (1981) riassume 20 anni di ricerca sul tema dei disturbi autonomici, e nelle successive pubblicazioni della squadra di centro vegetativo concetti russi moderni della patogenesi della autonomo definisce in dettaglio (tra cui kardivaskulyarnyh) disturbi, la maggior parte delle quali hanno origine psicogena. Viene mostrata la multidimensionalità della struttura dei meccanismi patogenetici della sindrome di distonia vegetativa. L'uso di approccio neurologica funzionale permesso di rivelare i meccanismi di base della patogenesi che sono espressi in violazione cerebrale attivazione violazione omeostasi funzione integrativa sistemi cerebrali non specifici (sindrome disintegrazione), nonché per stabilire il ruolo e sistemi trofotropico ergotropic nei meccanismi di disturbi autonomici. La presenza di disordini di organizzazione circadiana di funzioni vegetative, violazione di interazioni intersemisferiche in pazienti con disordini vegetativi è mostrata.

Negli ultimi anni, ha rivelato l'importanza del ruolo della disfunzione respiratoria - una manifestazione obbligatoria di disturbi psico-vegetativi - in alcuni meccanismi di sintomo in autonomica cardiovascolare, tra cui, la frustrazione. Dato il contributo della disfunzione respiratoria, più precisamente, si dovrebbero distinguere le manifestazioni di iperventilazione, la sintomogenesi dei vari fenomeni clinici in esame:

1. cambio (distorsione) modello di respirazione, consistente nella riduzione della mobilità del diaframma (inerzia diaframma blocco), che si verifica nel 80% dei pazienti con disfunzione autonomica (in fase di studio fluoroscopica). Ciò porta a una violazione delle relazioni diaframmatiche cardio;
2. respirazione diaframmatica off porzioni risultati in compensativa intercostale iperfunzione, vani scale, muscoli pettorali e muscoli cingolo scapolare, che provoca dolore e mialgica ipertono locali - la base del dolore al petto, nella regione del cuore;
3. hypocapnic (respiratoria) alcalosi, secondo diversi autori, può influenzare il flusso di sangue al miocardio ossigeno da spasmo delle arterie coronarie e aumento di affinità dell'emoglobina per l'ossigeno, naturalmente quando ipocapnia e alcalosi (effetto Bohr). Il ruolo dell'ipocapnia nei meccanismi ampi e multidimensionali della formazione dei sintomi è considerato nel lavoro di L. Freeman, P. Nixon (1985).

Interessanti possibilità di un nuovo approccio all'analisi della patogenesi e alla formazione di sintomi di disturbi cardiovascolari sono gli studi di insufficienza vegetativa periferica. Allo stesso tempo, l'analisi dei riflessi cardiovascolari in pazienti con parossismi autonomici ha rivelato segni indiretti di insufficienza vegetativa della divisione prevalentemente parasimpatica, che può indicare la sua natura funzionale.

Da un punto di vista pratico, prima di tutto, l'attenta caratterizzazione dei dolori al petto, che consente immediatamente al paziente di essere assegnato ad una delle seguenti categorie, è importante: con i tipici attacchi di angina in tutti i parametri; con angina pectoris chiaramente atipica e inusuale nel cuore.

Per ottenere queste caratteristiche, sono necessarie le domande di chiarimento attive del dottore su tutte le circostanze dell'insorgenza, cessazione e tutte le caratteristiche del dolore, cioè il dottore non dovrebbe mai essere soddisfatto solo con la storia del paziente. Per stabilire la posizione esatta del dolore, dovresti chiedere al paziente di mostrare un dito dove fa male e dove viene dato il dolore. Dovresti sempre ricontrollare il paziente e chiedere di nuovo se ci sono dolori in altri luoghi e dove esattamente. È anche importante scoprire l'effettiva relazione del dolore con l'attività fisica: ci sono dolori nel processo della sua attuazione e se causano il suo arresto, o il paziente nota la comparsa di dolore qualche tempo dopo l'esercizio. Nel secondo caso, la probabilità di angina è significativamente ridotta. Significa anche che il dolore si verifica sempre all'incirca allo stesso carico, o che l'intervallo di quest'ultimo varia molto nei diversi casi. È importante scoprire se si tratta di attività fisica che richiede determinati costi energetici, o solo di modificare la posizione del corpo, i movimenti delle mani, ecc. È importante identificare alcune condizioni stereotipate per l'aspetto e la cessazione del dolore e le loro caratteristiche cliniche. L'assenza di questo stereotipo, le mutevoli condizioni per l'apparizione e la cessazione del dolore, la diversa localizzazione, l'irradiazione e la natura del dolore fanno sempre dubitare della diagnosi.

Diagnosi differenziale del dolore toracico in base agli interrogatori

Opzioni di gestione del dolore	Caratteristico dell'angina pectoris	Insignificante di angina
Carattere	Compressivo, compressivo	Cuciture, dolori, piercing, bruciore
Localizzazione	Terzo inferiore dello sterno, superficie anteriore del torace	Sopra, sotto la clavicola sinistra, sotto le ascelle, solo sotto la scapola, nella spalla sinistra, in diversi punti
Irradiazione	Nella spalla sinistra, braccio, IV e V dito, collo, mascella inferiore	In I e II il dito della mano sinistra, raramente nel collo e nella mascella
Le condizioni dell'apparenza	Durante lo sforzo fisico, con crisi ipertensive, attacchi di tachicardia	Quando si piega, si piega, si muove le mani, si respira profondamente, si tossisce, si mangia abbondantemente, sdraiati
Durata	Fino a 10-15 minuti	A breve termine (secondi) o lungo (ore, giorni) o durata diversa
Comportamento del paziente durante il dolore	Il desiderio di pace, l'incapacità di continuare il carico	Ansia a lungo termine, trovando una posizione comoda
Condizioni per la cessazione del dolore	Arresto del carico, riposo, assunzione di nitroglicerina (per 1-1,5 minuti)	Andare in posizione seduta o in piedi, camminare, qualsiasi altra posizione comoda, prendere analgesici, antiacidi
Sintomi concomitanti	Difficoltà nella respirazione, palpitazioni, interruzioni

Dovrebbe anche chiarire l'effetto reale della nitroglicerina e non essere mai soddisfatto delle parole del paziente che sta aiutando. Il valore diagnostico ha una certa cessazione del dolore nel cuore per 1-1,5 minuti dopo l'assunzione.

La chiarificazione delle peculiarità del dolore nel cuore richiede, ovviamente, il tempo e la pazienza del medico, ma questi sforzi saranno sicuramente giustificati nella successiva osservazione del paziente, creando una solida base diagnostica.

Quando il dolore atipico, completo o incompleto, soprattutto in assenza o bassa espressione di fattori di rischio (ad esempio, donne di mezza età) devono essere analizzati altre possibili cause di l'origine del dolore nel mio cuore.

Va tenuto presente che la più comune nella pratica clinica, ci sono 3 tipi di dolore non cardiaca in grado di simulare la cardiopatia ischemica: il dolore nelle malattie dell'esofago, dolore spinale e nevrotico. Difficoltà con la delucidazione delle reali cause di dolore toracico, associati al fatto che le strutture viscerali (polmoni, cuore, diaframma, esofago) all'interno del torace hanno innervazione sovrapposizione con inserimento del sistema nervoso autonomo. Con la patologia di queste strutture, le sensazioni del dolore di origine completamente diversa possono presentare alcune somiglianze nella localizzazione e altre caratteristiche. Il paziente è di solito difficili da localizzare il dolore dagli organi, profonde mentire interni e molto più facile - dalle formazioni superficiali (costole, muscoli, della colonna vertebrale). Queste caratteristiche e determinare la possibilità di diagnosi differenziale del dolore nel cuore da dati clinici.

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