Diagnosi della malattia di Icenko-Cushing

La diagnosi della malattia di Itsenko-Cushing viene effettuata sulla base di dati clinici, radiologici e di laboratorio.

Le metodiche di esame radiografico sono di grande importanza nella diagnosi. Contribuiscono a rilevare l'osteoporosi scheletrica di varia gravità (nel 95% dei pazienti). Le dimensioni della sella turcica possono caratterizzare indirettamente lo stato morfologico dell'ipofisi, ovvero le sue dimensioni. In caso di microadenomi ipofisari (circa il 10% di tutti i casi), la sella turcica aumenta di dimensioni. I microadenomi possono essere rilevati mediante tomografia computerizzata e risonanza magnetica (60% dei casi) e mediante adenomectomia chirurgica (90% dei casi).

Gli esami radiografici delle ghiandole surrenali vengono eseguiti utilizzando diverse metodiche: sovraradiografia con ossigeno, angiografia, tomografia computerizzata e risonanza magnetica. La sovraradiografia eseguita in condizioni di pneumoperitoneo è il metodo più accessibile per visualizzare le ghiandole surrenali, ma è spesso difficile valutarne il reale ingrossamento, poiché sono circondate da uno spesso strato di tessuto adiposo. L'esame angiografico delle ghiandole surrenali con contemporanea determinazione del contenuto ormonale nel sangue prelevato dalle vene surrenali fornisce informazioni affidabili sullo stato funzionale di queste ghiandole. Tuttavia, questo metodo invasivo non è sempre sicuro per i pazienti con malattia di Itsenko-Cushing.

La visualizzazione delle ghiandole surrenali mediante tomografia computerizzata (TC) consente di determinarne forma, dimensioni e struttura. Questo metodo ha un grande potenziale e può essere utilizzato senza rischi in pazienti gravemente malati e nei casi in cui altri metodi siano controindicati. Nella malattia di Itsenko-Cushing, l'iperplasia surrenalica viene rilevata in oltre la metà dei casi. La TC consente di rilevare adenomi singoli o multipli (macroadenomatosi secondaria) di 0,3-1 cm di spessore o localizzati alla periferia della ghiandola surrenale. Nei casi in cui le ghiandole surrenali non siano ingrandite, si osserva un aumento della densità di una o entrambe le ghiandole surrenali.

La tomografia a ultrasuoni è un esame semplice e non invasivo delle ghiandole surrenali, ma non sempre è possibile rilevare in modo affidabile l'ingrossamento delle ghiandole e la loro iperfunzione utilizzando questo metodo.

Nell'imaging radioisotopico, si utilizza un metodo che utilizza 19-iodio-colesterolo marcato con ^131I per via endovenosa per ottenere un'immagine radioisotopica delle ghiandole surrenali. L'imaging radioisotopico delle ghiandole surrenali consente di evidenziare la loro iperplasia bilaterale in caso di malattia di Itsenko-Cushing, grazie al maggiore accumulo dell'isotopo. In caso di tumori (glucosterone), si ottiene un'immagine solo della ghiandola in cui si trova il tumore, poiché la ghiandola surrenale opposta è atrofizzata.

I metodi radioimmunologici per la determinazione del contenuto ormonale nel sangue e nelle urine vengono utilizzati per studiare la funzionalità del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. Nella malattia di Itsenko-Cushing, il contenuto di cortisolo e ACTH nel sangue è elevato e si verifica un'alterazione del ritmo della loro secrezione (non si verificano livelli notturni di ormoni ridotti). Il tasso di produzione di cortisolo da parte della corteccia surrenale nei pazienti aumenta di 4-5 volte rispetto alle persone sane.

Il metodo più ampiamente utilizzato in clinica è la determinazione dell'escrezione urinaria giornaliera di 17-ossicorticosteroidi (17-OCS) - cortisolo, cortisone e loro metaboliti - e di 17-chetosteroidi neutri (17-KS) - deidroepiandrosterone, androsterone ed etiocolanolone. L'escrezione urinaria di 17-OCS nella malattia di Itsenko-Cushing è sempre aumentata. La determinazione delle frazioni di 17-OCS nei pazienti con malattia di Itsenko-Cushing ha mostrato che il contenuto di cortisolo libero nelle urine è significativamente più elevato rispetto alle persone sane. Il contenuto di 17-KS nell'iperplasia della corteccia surrenale è aumentato o rientra nei limiti della norma, mentre il livello di testosterone nelle donne aumenta.

Il contenuto di 17-OCS nelle urine viene determinato prima e dopo l'introduzione di ACTH, metopirone, desametasone e CRH. Nei pazienti con malattia di Cushing di Itsenko, l'introduzione di ACTH, metopirone e CRH aumenta l'escrezione di 17-OCS di 2-3 volte rispetto al livello iniziale, a differenza dei pazienti con tumori della corteccia surrenale. Il test del desametasone si basa sull'inibizione della secrezione di ACTH da parte di alte concentrazioni di corticosteroidi nel sangue secondo il principio del meccanismo a feedback. Il desametasone viene prescritto alla dose di 2 mg ogni 6 ore per 2 giorni. Nel caso della malattia di Cushing di Itsenko, si osserva una riduzione dell'escrezione di 17-OCS di oltre il 50%, che non si modifica in presenza di tumori.

Diagnosi differenziale della malattia di Itsenko-Cushing. La diagnosi differenziale deve essere posta con la sindrome di Itsenko-Cushing causata da un tumore della corteccia surrenale (corticosteroma), o da tumori secernenti sostanze ACTH-simili, o da displasia della corteccia surrenale osservata nell'adolescenza e nella prima età adulta; con l'ipercorticismo funzionale nel dislipidismo del periodo puberale-adolescenziale e con l'obesità che si manifesta con ipertensione, smagliature, disturbi del metabolismo glucidico e, nelle donne, con disturbi del ciclo mestruale. L'ipercorticismo funzionale può essere osservato in caso di alcolismo e gravidanza.

La sindrome di Itsenko-Cushing non differisce dalla malattia nelle sue manifestazioni cliniche, pertanto, nella diagnosi di queste patologie, gli esami radiografici e la scintigrafia delle ghiandole surrenali, nonché i test funzionali con ACTH, CRH, metopirone e desametasone sono di grande importanza. I metodi radiologici e radioisotopici consentono di determinare la localizzazione del tumore, fattore importante per la scelta del trattamento chirurgico. I test con ACTH, metopirone, desametasone e CRH non determinano alterazioni del contenuto di 17-OCS nelle urine, poiché la produzione di ormoni da parte del tumore non dipende dal rapporto ipotalamo-ipofisario.

La diagnosi più difficile è quella della sindrome causata da tumori a localizzazione extrasurrenale ed extraipofisaria. Talvolta la radiografia permette di individuare un tumore di una o dell'altra localizzazione, ad esempio del mediastino e dei polmoni.

L'ipercorticismo, che si osserva in giovane età, deve essere distinto dalla malattia di Itsenko-Cushing. Sono state descritte le cosiddette forme familiari caratterizzate da displasia nodulare delle ghiandole surrenali e ridotta secrezione di ACTH. Le principali manifestazioni della malattia includono osteoporosi marcata, bassa statura, ritardo dello sviluppo sessuale e ritardo dell'età ossea rispetto all'età effettiva. Esaminando la funzionalità del sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, si evidenziano elevati livelli di cortisolo nel plasma durante il giorno e una ridotta concentrazione di ACTH, e l'assenza di una reazione della corteccia surrenale all'introduzione di ACTH, metopirone e desametasone, a indicare l'autonomia della secrezione ormonale da parte della corteccia surrenale. Si presume che questa forma della sindrome sia associata a un difetto congenito.

Anche l'ipercorticismo funzionale, che si sviluppa nei pazienti obesi, nel dispituitarismo giovanile, nelle donne in gravidanza e nelle persone affette da alcolismo cronico, deve essere differenziato dalla malattia e dalla sindrome di Itsenko-Cushing.

Il dispituitarismo puberale-giovanile, che si manifesta con una disfunzione del sistema ipotalamo-ipofisario, differisce anche dalla malattia di Itsenko-Cushing. È caratterizzato da obesità uniforme, strie rosa e sottili, e ipertensione arteriosa, il più delle volte transitoria. Smagliature e ipertensione possono scomparire spontaneamente o con la perdita di peso. A differenza della malattia di Itsenko-Cushing, i pazienti sono sempre di statura normale o alta. Con la malattia, non si verificano alterazioni della struttura ossea, mentre la differenziazione e la crescita dello scheletro sono accelerate. Tutto ciò indica la predominanza di processi anabolici nel dispituitarismo, mentre nella malattia e sindrome di Itsenko-Cushing, che si sviluppano nella pubertà, predominano processi catabolici: ritardo nella crescita e nello sviluppo dello scheletro, lenta ossificazione delle "zone di crescita", atrofia dell'apparato muscolare. Nel dispituitarismo si riscontra una velocità normale o leggermente aumentata della secrezione di cortisolo, nessun aumento del contenuto di cortisolo immodificato nelle urine e una diminuzione del 17-OCS dopo la somministrazione di piccole dosi di desametasone (8 mg del farmaco per 2 giorni).

Negli adulti, la malattia di Itsenko-Cushing deve essere differenziata da un complesso sintomatico caratterizzato da obesità e smagliature. A seguito di un significativo aumento del peso corporeo, i pazienti presentano un'alterazione del metabolismo dei carboidrati e sviluppano una sindrome ipertensiva. È importante sottolineare che l'osteoporosi non viene mai rilevata in questa malattia, a differenza della malattia di Itsenko-Cushing. Nel formulare una diagnosi, la determinazione della funzionalità della corteccia surrenale è di fondamentale importanza. In caso di obesità, i pazienti presentano un tasso giornaliero di secrezione di cortisolo da parte della corteccia surrenale aumentato di 1,5-2 volte rispetto alle persone sane con peso corporeo normale. Tuttavia, si osserva una reazione normale a un test con desametasone a piccole dosi, che, insieme ad altri segni, esclude la malattia di Itsenko-Cushing. L'ipercorticismo nell'obesità è anche detto reattivo, poiché con una diminuzione del peso corporeo, la funzionalità delle ghiandole surrenali si normalizza.

Durante la gravidanza, la funzionalità del sistema ipofisi-surrene solitamente aumenta. È stato dimostrato che il lobo medio dell'ipofisi, che presenta una funzionalità ridotta negli adulti, aumenta di volume durante la gravidanza e la secrezione di ACTH aumenta. I sintomi dell'ipercorticismo nelle donne in gravidanza non si manifestano, poiché l'eccesso di cortisolo si deposita a causa dell'aumentata secrezione della proteina transcortina, che lega i glucocorticoidi. Molto raramente, dopo il parto si possono osservare manifestazioni incomplete di ipercorticismo, che, di norma, possono regredire spontaneamente.

L'alcolismo cronico causa lo sviluppo del cosiddetto falso ipercorticismo con manifestazioni cliniche della malattia di Itsenko-Cushing. La comparsa di ipercorticismo in questi casi è associata a disfunzione epatica e a un metabolismo ormonale alterato. Inoltre, è possibile che i metaboliti dell'alcol possano stimolare la funzione della corteccia surrenale e modificare le concentrazioni di ammine biogene cerebrali coinvolte nella regolazione della secrezione di ACTH da parte dell'ipofisi. Il rifiuto dell'alcol è talvolta accompagnato da una riduzione dei sintomi dell'ipercorticismo.

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