Diagnosi di pancreatite cronica

La diagnosi precoce della pancreatite si basa sull'uso complesso di metodi di ricerca di laboratorio e strumentali sia durante una crisi dolorosa che durante ulteriori osservazioni per chiarire l'eziologia, lo stadio della malattia, le caratteristiche morfologiche dell'organo, lo stato del sistema duttale, il grado di disturbo della funzione secretoria esterna e interna, la diagnosi delle complicanze, la valutazione dello stato degli organi digestivi adiacenti e la scelta di tattiche terapeutiche efficaci.

Anamnesi

L'anamnesi comprende un'analisi delle caratteristiche di sviluppo del bambino in diversi periodi della vita, dello stato nutrizionale, dell'ereditarietà e del momento di insorgenza dei primi sintomi della malattia.

Esame fisico

È necessario valutare lo stato trofico del paziente, i sintomi clinici della malattia e la natura delle feci.

Ricerca di laboratorio

• Biochimica del sangue:
  • attività di amilasi, lipasi, tripsina nel siero sanguigno;
  • contenuto di creatinina, urea, glucosio e calcio;
  • attività delle transaminasi, fosfatasi alcalina, γ-glutamil transpeptidasi, concentrazione delle proteine di fase acuta;
  • contenuto di insulina, peptide C, glucagone.
• Esame clinico del sangue.
• Analisi clinica delle urine (amilasi, lipasi, attività del glucosio).

L'aumento della concentrazione di amilasi, lipasi, tripsina e dei loro inibitori nel siero sanguigno, così come l'amilasi e la lipasi nelle urine, riflette l'attività del processo infiammatorio nel pancreas e indica pancreatite. L'amilasi è inclusa nel gruppo degli enzimi indicatori. Il livello di amilasemia nei bambini sani è un valore costante. L'indicatore di attività dell'amilasi è mantenuto dall'eliminazione renale ed extrarenale dell'enzima, e non dipende praticamente dallo stato funzionale di altri organi che producono enzimi. La determinazione dell'attività dell'amilasi nelle urine è un test di screening informativo e pratico per le malattie pancreatiche. Un aumento a lungo termine dell'attività dell'amilasi nelle urine, anche in presenza di una normale concentrazione dell'enzima nel sangue, può indicare un decorso complicato della pancreatite cronica o la formazione di una falsa cisti. Nella pancreatite acuta, il contenuto di amilasi nel sangue e nelle urine aumenta di 10 volte o più. La frequenza di rilevazione dell'iperfermentemia dipende dalla fase della malattia e dal momento del ricovero del paziente in ospedale. Lo studio degli isoenzimi dell'amilasi è informativo, soprattutto in presenza di un'attività amilasica totale normale.

Un'attività enzimatica normale o leggermente aumentata nel sangue e nelle urine dei pazienti non esclude un processo cronico nel pancreas. In questo caso, per diagnosticare la pancreatite cronica si utilizzano test provocativi: l'attività degli enzimi sierici viene esaminata a digiuno e dopo stimolazione. L'iperfermentemia ("fenomeno di evasione") dopo l'introduzione di sostanze irritanti può indicare un processo patologico nella ghiandola o un'ostruzione al deflusso del succo pancreatico. È stato dimostrato l'elevato contenuto informativo diagnostico dello studio dell'attività dell'elastasi nel sangue, che aumenta più precocemente e persiste più a lungo rispetto alle alterazioni dell'attività di altri enzimi pancreatici.

L'insufficienza pancreatica esocrina è caratterizzata da un aumento del grasso neutro (steatorrea) e delle fibre muscolari non digerite (creatorrea) all'esame microscopico di uno striscio fecale. Nei casi lievi di danno pancreatico, il coprogramma potrebbe non modificarsi.

Attualmente, la determinazione dell'elastasi-1 fecale è ampiamente utilizzata e rientra tra i metodi standard per l'esame del pancreas. L'elastasi-1 non viene distrutta durante il passaggio attraverso l'intestino, pertanto questo indicatore non è influenzato dall'assunzione di enzimi pancreatici. Il metodo immunoenzimatico per la diagnosi dell'elastasi-1 è più informativo, altamente specifico (93%) e consente di valutare il grado di compromissione della funzione esocrina. Il contenuto di elastasi-1 è normalmente compreso tra 200 e 550 μg/g di feci, con insufficienza esocrina moderata tra 100 e 200 μg/g. In caso di insufficienza esocrina grave, la concentrazione è inferiore a 100 μg/g.

Metodi funzionali di esame del pancreas

Il ruolo principale nello studio dello stato della ghiandola spetta ai metodi funzionali, che spesso utilizzano test diretti per valutare la secrezione esterna. Metodi diretti per lo studio della secrezione pancreatica: determinazione della concentrazione di enzimi pancreatici, bicarbonati nella secrezione duodenale o succo pancreatico in condizioni basali (a stomaco vuoto) e dopo l'assunzione di vari stimolanti, che consente di valutare la capacità di riserva dell'organo.

Il quadro più completo dell'attività esocrina del pancreas è fornito dallo studio con ormoni intestinali (stimolanti della secrezione) secretina (1 U/kg) e pancreozimina (1 U/kg). Il test secretina-pancreozimina è il "gold standard" per la diagnosi di patologia pancreatica, necessario per verificare la diagnosi di pancreatite cronica.

I disturbi della funzione secretoria possono essere caratterizzati da 3 tipi patologici di secrezione pancreatica:

• Tipo ipersecretorio: aumento della concentrazione degli enzimi pancreatici con volume di secrezione e contenuto di bicarbonato normali o aumentati. Si verifica durante l'esacerbazione della pancreatite e riflette le iniziali alterazioni infiammatorie superficiali nel pancreas associate all'iperfunzione delle cellule acinose;
• Tipo iposecretorio: ridotta attività enzimatica in presenza di un volume normale o ridotto di succo e bicarbonati, che indica un'insufficienza qualitativa della secrezione pancreatica. Si verifica spesso nella pancreatite cronica, con alterazioni fibrose nell'organo;
• Tipo ostruttivo: diminuzione della quantità di succo pancreatico con qualsiasi contenuto di enzimi e bicarbonati. Questo tipo di secrezione si verifica in caso di ostruzione dei dotti pancreatici (papillite stenotica, duodenite, spasmo dello sfintere di Oddi, coledocolitiasi, ostruzione dell'ampolla di Vater, anomalie duttali, ecc.).

I primi due tipi possono essere considerati transitori, riflettendo diverse fasi di progressione delle alterazioni infiammatorie nella ghiandola. Nei bambini, si riscontra più spesso una compromissione della funzione di sintesi enzimatica del pancreas, mentre una diminuzione del contenuto di bicarbonati e della secrezione può essere osservata solo in caso di grave insufficienza pancreatica.

Tutti i tipi patologici di secrezione elencati riflettono diversi gradi di alterazioni funzionali e morfologiche del pancreas, il che garantisce un approccio differenziato al trattamento.

Un metodo indiretto per studiare la secrezione pancreatica, che comprenda la determinazione dell'attività degli enzimi pancreatici nel succo duodenale dopo stimolazione alimentare (test di Lund) e con l'introduzione di irritanti pancreatici per via orale, non si è diffuso nella pratica pediatrica a causa della bassa sensibilità della tecnica e della complessità della valutazione dei prodotti di idrolisi finali.

Ricerca strumentale

I metodi strumentali per l'esame del pancreas includono l'ecografia transaddominale, l'ecografia endoscopica, la TC, la RM e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica. La radiografia standard della cavità addominale (diagnosi di calcificazioni in proiezione pancreatica) e l'esame radiocontrastografico del tratto gastrointestinale superiore, una delle fasi di valutazione dei rapporti anatomici e topografici degli organi del complesso gastroduodenocoledocopancreatico, non hanno perso la loro importanza.

L'ecografia del pancreas è il metodo principale per diagnosticare le alterazioni morfologiche della ghiandola, consentendo di stabilire variazioni di dimensioni, ecodensità, presenza di formazioni ipo- e iperecogene e stato del sistema duttale. In caso di pancreatite cronica ricorrente, il contorno della ghiandola è spesso irregolare, il parenchima è compatto e presenta aree iperecogene (fibrosi o microcalcinosi). Spesso vengono diagnosticate cisti. Ecografie ripetute consentono di valutare l'efficacia del trattamento, individuare complicanze e determinare la prognosi. La semeiotica ecografica della pancreatite dipende dal grado e dallo stadio del processo patologico.

È stato sviluppato un nuovo metodo per la valutazione qualitativa della struttura morfologica del pancreas utilizzando il carico fisiologico (brevetto n. 2163464, 2001). A tale scopo, viene calcolato il rapporto tra la somma delle dimensioni ghiandolari dopo un carico alimentare e la somma di questi indicatori a stomaco vuoto. Un aumento della somma delle dimensioni lineari del pancreas dopo una colazione standard inferiore al 5% indica un'alta probabilità di pancreatite cronica. Un aumento delle dimensioni del 6-15% indica una pancreatite reattiva. Un rapporto superiore al 16% è indice di una normale reazione postprandiale del pancreas.

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica studia in dettaglio il sistema duttale pancreatico e i dotti biliari. Attraverso la colangiopancreatografia, è possibile osservare diverse anomalie nello sviluppo dei dotti pancreatici, profili irregolari sotto forma di stenosi e dilatazione, ritardo del contrasto o svuotamento accelerato dei dotti, deposizione di calcio all'interno dei dotti e calcificazione del parenchima pancreatico. Vengono diagnosticate contemporaneamente anche alterazioni dei dotti biliari.

L'ecografia endoscopica consente di esaminare il duodeno per individuare erosioni, ulcere o diverticoli, la zona dell'ampolla di Vater per diagnosticare una papillite e di valutare lo stato dei dotti biliari e pancreatici.

Le principali indicazioni per la colangiopancreatografia con TC e risonanza magnetica sono la pancreatite cronica complicata e il sospetto di un processo volumetrico nel pancreas e negli organi digestivi adiacenti.

Diagnosi differenziale

Una fase necessaria e complessa della diagnosi di pancreatite cronica nei bambini è l'esclusione di una serie di patologie con sintomi simili: fibrosi cistica, lesioni erosive e ulcerative dello stomaco e del duodeno, malattie delle vie biliari (colelitiasi, colangite, anomalie dello sviluppo). Difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale con le patologie dell'intestino tenue, in caso di grave sindrome da malassorbimento (celiachia, deficit di disaccaridasi, enterite cronica, ecc.). È possibile stabilire una diagnosi definitiva con l'attuazione coerente del protocollo diagnostico, confermando la patologia del pancreas. La pancreatite cronica è caratterizzata da sindrome dolorosa, insufficienza esocrina, processo infiammatorio-distrofico (amilasi, elastasi e altri test positivi) e alterazioni strutturali del pancreas (ecografia, TC, colangiopancreatografia retrograda endoscopica, ecc.).

Diagnosi differenziale di dispancreatite, pancreatite reattiva e cronica

Cartello	Dispancreatismo	Pancreatite reattiva	Pancreatite cronica
Definizione	Disfunzione reversibile senza alterazioni morfologiche	OP interstiziale sullo sfondo di malattie gastroduodenali o biliari	Processo infiammatorio-degenerativo con sviluppo di fibrosi ed insufficienza esocrina
Dolore	Instabile, rovesciato	Intenso, sopra l'ombelico e verso sinistra, irradiandosi verso sinistra e verso la schiena	Ricorrenza del dolore o dolore lieve persistente
Dolore	Epigastrio, ipocondrio, punto Mayo-Robson	Zone: Shoffara, Guber-gritsa; Punti: Kacha, Mayo-Robson	Zone: Chauffard, Gubergrits; punti di Kach, Mayo-Robson
Disturbi dispeptici	Nausea, flatulenza, eruttazione	Nausea, vomito, flatulenza, a volte diarrea di breve durata	Polifecalia, feci mollicce e lucide, a volte diarrea e stitichezza alternate
Coprogramma	Norma	Steatorrea normale o intermittente	Steatorrea con grasso neutro, meno frequentemente con creatorrea
Amilasi del sangue e delle urine	Elevato in modo incostante	Aumentato	Può essere elevato o normale
Ultrasuoni	Ingrandimento di parti del pancreas (può essere normale)	Pancreas ingrossato, contorni sfocati, ecogenicità ridotta	Iperecogenicità del pancreas, alterazioni di forma, dimensioni, contorni, dilatazione del dotto di Wirsung
EGDS	Segni di duodenite, papillite	Segni di duodenite, papillite	Ci sono possibili opzioni

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In caso di condizioni gravi del paziente con pancreatite cronica, sindrome da dolore addominale persistente e sviluppo di complicanze, è indicata la consulenza di un chirurgo pediatrico o di un endocrinologo. La presenza di un processo volumetrico nella ghiandola richiede la consulenza di un oncologo pediatrico. Per confermare la natura ereditaria della pancreatite, si raccomanda la consulenza di un genetista.

In caso di malattie concomitanti di altri organi e sistemi è necessaria la consultazione con i medici delle specialità appropriate (pneumologo, endocrinologo, nefrologo, neurologo, ecc.).

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