Disfonia funzionale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La disfonia funzionale è un disturbo della funzione vocale, caratterizzato dalla chiusura incompleta delle corde vocali in assenza di alterazioni patologiche nella laringe; si osserva in condizioni nevrotiche.

Sinonimi

Fonastenia, afonia (afonia funzionale), disfonia ipotonica (disfonia ipocinetica, ipofunzionale), disfonia ipertonica (disfonia ipercinetica, iperfunzionale), disfonia ipo-ipertonica (voce vestibolare, voce falsa).

Codice ICD-10

Assente.

Epidemiologia

La malattia viene diagnosticata nel 40% dei pazienti con disturbi vocali. Le disfonie ipotoniche persistenti rappresentano l'80% dei disturbi funzionali della voce.

Screening

Lo screening dei disturbi vocali viene effettuato valutando la voce a orecchio, la sua corrispondenza con il sesso e l'età del paziente. Alterazioni dell'altezza, del timbro, della forza e dell'estensione vocale, affaticamento rapido, difficoltà nella fonazione, respirazione, intelligibilità e fluidità dell'eloquio indicano una patologia dell'apparato vocale.

Classificazione

A seconda del tipo di produzione vocale e della natura della chiusura delle corde vocali, si distingue tra: afonia; disfonia ipo-, iper- e ipo-ipertonica. In base al fattore eziopatogenetico, si distinguono disfonia mutazionale, psicogena e spastica.

Cause della disfonia funzionale

I principali fattori eziologici nello sviluppo dei disturbi funzionali della voce sono considerati costituzionali, anatomici, caratteristiche congenite dell'apparato vocale, affaticamento vocale, fattori psicotraumatici, pregresse malattie respiratorie e sindrome astenica di qualsiasi eziologia. I disturbi ipotonici possono svilupparsi anche in concomitanza con un prolungato silenzio, così come dopo interventi chirurgici alla laringe con atrofia delle corde vocali. Disturbi d'ansia e depressione sono la causa della disfonia funzionale nel 29,4% dei casi e della disfonia spasmodica nel 7,1% dei casi. Disturbi ormonali vengono diagnosticati nel 52% dei pazienti con disfonia funzionale, il più delle volte patologie della tiroide. Altre cause sono malattie neurologiche come il morbo di Parkinson e la miastenia, traumi cranici, ictus, ecc.

Patogenesi della disfonia funzionale

Le disfonie funzionali sono manifestazioni di alterazioni dei processi a diversi livelli delle relazioni riflesse condizionate. Col tempo, acquisiscono il carattere di una patologia della parte prevalentemente periferica dell'apparato vocale: la laringe.

I cambiamenti funzionali sono reversibili, ma in alcuni casi possono portare a cambiamenti organici nella laringe. Ad esempio, la disfonia ipotonica a lungo termine o l'afonia psicogena portano allo sviluppo di laringite atrofica con la formazione di un solco cordale. Allo stesso tempo, si forma una fonazione a falsa piega, che causa ipertrofia delle pliche vestibolari. La disfonia ipercinetica è la causa di disturbi persistenti della microcircolazione delle corde vocali e della comparsa di granulomi, ulcere, polipi, noduli e altre patologie della laringe. Nei pazienti anziani, lo sviluppo di disturbi funzionali della funzione vocale è dovuto a cambiamenti legati all'età nella laringe e nell'organismo nel suo complesso; sono caratterizzati dalla disfonia ipotonica.

Il meccanismo di sviluppo della malattia durante la mutazione vocale è associato alla disordinata transizione dal meccanismo di formazione della voce in falsetto a quello di petto. Durante il periodo di mutazione, la frequenza del tono fondamentale cambia, associata all'ingrossamento della laringe. Nei ragazzi, l'altezza della voce diminuisce di un'ottava, le corde vocali si allungano di 10 mm e si ispessiscono. Nelle ragazze, l'altezza della voce diminuisce di 3-4 semitoni e la lunghezza delle corde vocali cambia di 4 mm. Normalmente, la mutazione si completa entro 3-6 mesi. Disturbi ormonali e fattori psicoemotivi possono essere le cause di mutazioni patologiche.

La patogenesi della disfonia spasmodica non è stata ancora completamente studiata. La malattia è classificata come una forma focale di distonia muscolare, insieme a nosologie come torcicollo spasmodico, crampo dello scrivano, ecc.

Sintomi della disfonia funzionale

Il quadro clinico della disfonia funzionale è causato da una compromissione della funzione vocale di diversa gravità.

La disfonia ipotonica è un disturbo della funzione vocale causato da una diminuzione del tono delle corde vocali e di altri muscoli coinvolti nella formazione della voce. Si osservano un rapido affaticamento della voce e raucedine aspirata.

La disfonia ipertonica è un disturbo della funzione vocale causato da un aumento del tono delle corde vocali. La fonazione avviene con tensione nei muscoli del collo, la voce è stridula e la raucedine è pronunciata.

La disfonia ipoipertonica (voce vestibolare) è un disturbo della funzione vocale dovuto a una diminuzione del tono delle corde vocali con formazione di fonazione a livello delle pliche vestibolari con successivo sviluppo di ipertrofia delle stesse.

L'afonia è la mancanza di sonorità nella voce pur mantenendo un parlato sussurrato.

La disfonia o afonia psicogena è un disturbo della funzione vocale il cui principale fattore eziologico è considerato psicogeno.

La disfonia mutazionale è un disturbo vocale che si manifesta durante il periodo di mutazione.

La disfonia spasmodica è un disturbo vocale caratterizzato da fonazione tesa, compressa e intermittente, tremori, raucedine e problemi di intelligibilità del parlato. Esistono forme abduttive e adduttive. Durante l'eloquio, si osservano spasmi del diaframma. Vengono diagnosticati disturbi dell'articolazione e alterazioni della sfera psicoemotiva. L'esame clinico e neurologico rivela una patologia organica sotto forma di sindromi distoniche (come lo spasmo dello scrivano, il blefarospasmo, il torcicollo, ecc.).

Diagnosi della disfonia funzionale

La disfonia funzionale è caratterizzata da un disturbo a lungo termine della funzione vocale, che dura diverse settimane, mesi e persino anni. Si nota un'instabilità, con peggioramento della voce dopo uno sforzo, in concomitanza con un peggioramento delle condizioni generali e in seguito a infezioni virali.

Esame fisico

Di grande importanza per la diagnosi dei disturbi vocali, soprattutto di natura funzionale, è la valutazione soggettiva della voce, che può essere integrata da test da sforzo (ad esempio, lettura ad alta voce per 40 minuti), nonché da test psicologici per l'identificazione di disturbi somatoformi. Durante l'ascolto del parlato, si presta attenzione alla tonalità, all'intensità, all'intervallo dinamico di lavoro, al timbro, alle caratteristiche dell'attacco vocale, alla dizione, alla natura della respirazione fonatrice, al lavoro dell'apparato articolatorio, allo stato dei muscoli del collo e alla postura della persona esaminata.

Ricerca strumentale

Per la diagnosi differenziale dei disturbi della voce vengono eseguite laringo-microlaringo-, microlaringostrobo-, viboolaringostrobo-, endofibrolaringolaringolaringoscopia, tracheoscopia, analisi acustica della voce, determinazione del tempo di massima fonazione, analisi computerizzata spettrale della voce, valutazione della funzione della respirazione esterna, gloto- ed elettromiografia, tomografia a raggi X della laringe e della trachea, TC della laringe.

Nella disfonia ipotonica, l'esame microlaringoscopico rivela una chiusura incompleta della glottide durante la fonazione. La sua forma può essere diversa: ovale allungata, a fessura lineare o triangolare nel terzo posteriore delle corde vocali. La forma atrofica è caratterizzata dall'assottigliamento del bordo della corda vocale a forma di solco, con conseguente atrofia delle corde vocali. L'esame microlaringostroboscopico consente di identificare la predominanza di vibrazioni fonatorie indebolite delle corde vocali, di ampiezza piccola o media, uniformi in frequenza. Lo spostamento della mucosa lungo il bordo della corda vocale è determinato in modo abbastanza netto. L'esame acustico rivela una riduzione del tempo di fonazione massima a una media di 11 secondi, una diminuzione dell'intensità vocale a 67 dB nelle donne e a 73 dB negli uomini. Nella forma atrofica, le vibrazioni fonatorie sono assenti o asincrone in frequenza e ampiezza; tutti i pazienti sono caratterizzati da una chiusura incompleta della glottide. Non è possibile determinare lo spostamento della mucosa lungo il margine libero. In caso di afonia, la laringoscopia rileva l'assenza di chiusura delle corde vocali.

Il quadro laringoscopico della disfonia ipertonica è caratterizzato da un aumento del quadro vascolare, la mucosa è spesso iperemica e la fonazione rivela la chiusura delle corde vocali. Gradualmente, si forma una voce falsa. La microlaringostroboscopia è caratterizzata da un prolungamento della fase di chiusura, fluttuazioni di piccola ampiezza con un leggero spostamento della mucosa lungo il margine. La disfonia ipertonica porta spesso allo sviluppo di granulomi, noduli, emorragie delle corde vocali e laringite cronica. A lungo termine, si forma una voce falsa. Si sviluppa ipertrofia delle corde vestibolari. In alcuni casi, le corde vocali non sono visibili e la fonazione ne visualizza la chiusura.

Nella disfonia mutazionale, l'immagine della laringe può essere normale; talvolta si rileva un aumento del modello vascolare delle corde vocali, una fessura ovale durante la fonazione o una fessura triangolare nelle parti posteriori della laringe ("triangolo mutazionale").

Nella forma abduttoria della disfonia spasmodica, il quadro microlaringoscopico è caratterizzato da segni di disfonia iperfunzionale: chiusura delle corde vocali, fonazione a false corde e tremore delle corde vocali, e aumento della vascolarizzazione. Nella forma adduttoria, le corde vocali non si chiudono durante la fonazione, formando una fessura per tutta la loro lunghezza.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è necessaria in caso di afonia con paralisi laringea bilaterale, quando il paziente mantiene una tosse vocalizzata. È possibile eseguire un test con soffocamento. Se si perde il controllo uditivo della voce, è possibile il suo completo recupero.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Nel processo di diagnosi e trattamento dei disturbi della voce è necessario un approccio multidisciplinare che coinvolga nel processo riabilitativo il neurologo, l'endocrinologo, lo psichiatra e il logopedista.

Trattamento della disfonia funzionale

L'approccio al trattamento della disfonia funzionale deve essere completo. È necessario influenzare i fattori eziopatogenetici: trattamento delle patologie somatiche generali, dei disturbi somatomorfi, risanamento dei focolai di infezione cronica.

Obiettivi del trattamento

Formazione di corrette capacità di fonazione stabile, aumentando la resistenza dell'apparato vocale.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Il ricovero ospedaliero è indicato quando è necessario un intervento chirurgico.

Trattamento non farmacologico

Il metodo più efficace per il trattamento dei disturbi funzionali della voce è la fonopedia. Si utilizzano attivamente esercizi di articolazione e respirazione. Vengono utilizzati anche agopuntura, psicoterapia, fisioterapia e massaggio della zona del collo. Tra i metodi fisioterapici per la disfonia ipotonica, si raccomanda l'utilizzo di stimolazione elettrica dei muscoli laringei con correnti diadinamiche, amplipulse ed elettroforesi laringea con neostigmina metil solfato. La disfonia mutazionale non richiede una terapia specifica, ad eccezione del trattamento di patologie concomitanti, psicoterapia razionale e fonopedia.

Trattamento farmacologico

La terapia farmacologica per la disfonia ipotonica comprende stimolanti (rizomi e radici di Eleutherococcus senticosus, vitamine del gruppo B, metilsolfato di neostigmina 10-15 mg per via orale 2 volte al giorno per 2 settimane e farmaci che migliorano la microcircolazione delle corde vocali.

In caso di disfonia ipotipertonica e di fonazione falsa si esegue una terapia antinfiammatoria generale e locale della laringite ipertrofica.

Il trattamento della disfonia spasmodica viene effettuato in collaborazione con i neurologi. Si utilizzano farmaci GABAergici, blocchi muscolari laringei, massaggio dei muscoli del collo e fonoforesi.

Trattamento chirurgico

In caso di grave disfonia ipotonica persistente, è indicato un intervento chirurgico di impianto o di tiroplastica, il cui scopo è quello di migliorare l'adduzione delle corde vocali. In caso di fonazione a falsa piega con ipertrofia delle corde vestibolari, il trattamento chirurgico consiste nell'asportazione delle aree ipertrofiche delle corde vestibolari. Nel periodo postoperatorio, oltre alla terapia antinfiammatoria, vengono eseguiti trattamenti fonopedici e stimolanti, volti ad aumentare il tono delle corde vocali vere.

Ulteriore gestione

In alcuni casi, è necessario proseguire con la fonopedia per diversi mesi. Nel trattamento di persone che svolgono professioni legate alla voce e alla parola, in particolare cantanti, è necessaria un'osservazione a lungo termine con correzione del carico vocale.

È opportuno ricordare al paziente che un cambiamento della voce è sintomo di una patologia dell'apparato vocale e che per la diagnosi del disturbo vocale è necessaria una visita da un otorinolaringoiatra; il mancato rispetto delle raccomandazioni del medico, comprese quelle sull'igiene vocale, può portare allo sviluppo di una patologia organica della laringe.

In caso di disfonia funzionale, il periodo di disabilità varia da persona a persona e dura in media 14-21 giorni.

Previsione

Per lo più favorevole. La persistente compromissione della funzione vocale, a lungo termine, porta a un deterioramento della capacità di comunicazione del paziente. I disturbi funzionali della voce, in assenza di una terapia adeguata, riducono la capacità lavorativa di persone praticamente sane, mettendola a rischio.

Prevenzione

La prevenzione dei disturbi della funzione vocale consiste principalmente nel mantenere un'igiene vocale adeguata, sviluppare una corretta fonazione e allenare la voce per parlare e cantare, soprattutto nelle persone che svolgono professioni legate alla voce e al linguaggio. La diagnosi e il trattamento tempestivi delle patologie somatiche generali che portano allo sviluppo della disfonia sono di grande importanza.

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