Condropericondrite della laringe: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La condropericondrite della laringe è un'infiammazione del pericondrio e delle cartilagini dello scheletro laringeo, causata dalle patologie sopra descritte (tonsillite laringea, laringobronchite acuta, ascesso laringeo sottomucoso), oppure risultante da una lesione traumatica della laringe con danno alla mucosa e al pericondrio e infezione secondaria, oppure come conseguenza di un'ulcerazione della mucosa in malattie come la sifilide, la tubercolosi, ecc.

Classificazione della condropericondrite della laringe

1. Condropericondrite primaria della laringe:
   1. traumatico;
   2. derivanti da un'infezione latente;
   3. metastatiche come complicanze di infezioni comuni (tifo e febbre tifoide, influenza, polmonite, sepsi postpartum, ecc.).
2. Condropericondrite secondaria della laringe:
   1. complicazioni della laringite acuta comune;
   2. complicazioni della laringite cronica comune;
   3. complicazioni di patologie specifiche della laringe.

Causa della condropericondrite laringea. Streptococchi, stafilococchi, pneumococchi e microrganismi di infezioni specifiche (MBT, treponema pallido, virus influenzali, ecc.) sono considerati agenti causali della condropericondrite laringea cronica.

Anatomia patologica e patogenesi. Le alterazioni patologiche delle cartilagini laringee sono determinate dalla diversa resistenza alle infezioni degli strati esterni e interni del pericondrio. Gli strati esterni sono più resistenti alle infezioni e reagiscono alla loro penetrazione solo con una certa infiltrazione e proliferazione di cellule del tessuto connettivo, mentre gli strati interni, che provvedono alla vascolarizzazione e alla crescita delle cartilagini laringee, sono meno resistenti alle infezioni. Quando si verifica un'infiammazione del pericondrio, si forma uno strato di pus tra questi strati, da un lato, e la cartilagine, che separa il pericondrio dalla cartilagine, privandolo dell'effetto trofico e immunoprotettivo del pericondrio e, di conseguenza, portando a necrosi e sequestro cartilagineo (condrite). Pertanto, vengono colpite principalmente le cartilagini ialine, che non sono irrorate da vasi, ma vengono nutrite attraverso il sistema vascolare del pericondrio.

Nelle infezioni metastatiche, il processo infiammatorio può iniziare come osteomielite nell'area delle isole di ossificazione della cartilagine, formando, come ha dimostrato Liicher, molteplici focolai infiammatori.

Nella maggior parte dei casi, la condropericondite laringea colpisce solo una delle cartilagini laringee (aritenoide, cricoide e tiroidea, meno frequentemente l'epiglottide). Quando sono colpite la tiroide e la cartilagine cricoidea, il processo infiammatorio può estendersi al pericondrio esterno, manifestandosi con tumefazione della superficie anteriore del collo, spesso iperemia cutanea e, con il progredire della malattia, fistole purulente sulla sua superficie. A seconda della localizzazione dell'ascesso sottopericondriale, si distingue tra pericondrite interna ed esterna.

Una volta risolto il processo infiammatorio, si sviluppa solitamente una stenosi cicatriziale della laringe di grado variabile. È importante notare che lo sviluppo di un infiltrato infiammatorio del pericondrio non si conclude sempre con un ascesso; in questo caso, il processo si trasforma in pericondrite sclerosante, che si manifesta con un ispessimento del pericondrio.

Secondo BM Mlechin (1958), la cartilagine aritenoidea è la più frequentemente colpita, seguita dalla cricoide, meno frequentemente dalla tiroide e, molto raramente, dall'epiglottide. Nella condropericondite laringea primaria, l'ascesso può raggiungere grandi dimensioni, soprattutto in caso di infiammazione del pericondrio esterno, poiché la cute, a differenza della mucosa che ricopre il pericondrio interno, impedisce a lungo la fuoriuscita del pus e la formazione di una fistola. Nella condropericondite laringea secondaria, questo ostacolo è assente, pertanto gli ascessi non raggiungono grandi dimensioni e penetrano precocemente nel lume laringeo.

Sintomi e decorso clinico della condropericondite laringea. La condropericondite laringea primaria è acuta, accompagnata da elevata temperatura corporea (39-40 °C), brividi, dispnea inspiratoria, condizioni generali gravi e marcati fenomeni infiammatori nel sangue. La condropericondite laringea secondaria è meno acuta e, di solito, lenta; in infezioni specifiche, è caratterizzata da sintomi e alterazioni patologiche corrispondenti.

Nella condropericondite esterna della laringe, si osserva dolore moderato durante la deglutizione, la fonazione e la tosse, e dolore nella parte anteriore del collo quando si gira la testa. Con il peggiorare del quadro clinico, questi dolori si intensificano e si irradiano fino all'orecchio. Il dolore compare alla palpazione della laringe. Si nota un'oscillazione nell'area dell'ascesso formatosi. Nel punto di maggiore assottigliamento della pelle, si forma una macchia bluastra e poi giallastra; in seguito, l'ascesso, se non viene aperto in tempo, si apre spontaneamente con la formazione di una fistola purulenta. Ciò porta a un miglioramento delle condizioni generali del paziente, a un calo della temperatura corporea e alla guarigione.

La condropericondite interna acuta della laringe è molto più grave. È caratterizzata da un rapido aumento dei segni di stenosi laringea: il respiro diventa rumoroso, stridente e frequente; l'ipossia aumenta così rapidamente che a volte è necessario eseguire una tracheotomia al letto del paziente. I segni caratteristici di questa forma di condropericondite laringea non sono tanto la raucedine e la debolezza della voce, quanto un'alterazione del suo timbro irriconoscibile, soprattutto nella condropericondite laringea delle cartilagini aritenoidee con coinvolgimento delle pieghe ariepiglottiche nel processo infiammatorio. L'afflusso di pus nel lume laringeo porta sollievo solo se la maggior parte del contenuto dell'ascesso viene espulsa tramite tosse. Se l'ascesso viene svuotato durante il sonno, sussiste il rischio di polmonite ab ingestis o addirittura asfissia a causa dello spasmo laringeo.

Il quadro endoscopico della condropericondite interna della laringe è estremamente vario e dipende dalla localizzazione del processo patologico. La mucosa è iperemica, protrudente in forma sferica o in infiltrati arrotondati che appianano i contorni delle cartilagini interessate. Gli ascessi pericondritici sulla superficie interna della cartilagine tiroidea fanno sporgere la mucosa nella laringe, causandone il restringimento. Talvolta è visibile una fistola intralaringea, più spesso nella zona della commissura anteriore (spesso si usano i termini "anteriore" e "posteriore", in omaggio alla tradizione, ma in realtà nella laringe esiste una commissura, situata nell'angolo della cartilagine tiroidea; la parola commissura significa fusione, connessione, non ci sono altre formazioni anatomiche simili nella laringe; il concetto di "commissura posteriore" è errato, poiché le cartilagini aritenoidee lì situate non sono collegate anatomicamente e tra loro c'è una distanza significativa che cambia durante la fonazione e la respirazione, il che è completamente insolito per le vere commissure).

Nella condropericondite diffusa della laringe, le condizioni generali del paziente diventano estremamente gravi e possono essere aggravate da sepsi, ipossia generalizzata e necrosi cartilaginea con formazione di sequestri. Durante la laringoscopia, i sequestri vengono rilevati come frammenti cartilaginei biancastri di varie forme con bordi assottigliati e scheggiati, soggetti a fusione purulenta. Il pericolo dei sequestri è la loro effettiva trasformazione in corpi estranei, le cui conseguenze sono imprevedibili.

I casi di guarigione dalla condropericondite gangrenosa diffusa della laringe si concludono con un processo cicatriziale e con il collasso delle sue pareti, che causa successivamente la sindrome da stenosi laringea, che si manifesta con ipossia cronica e le conseguenze che questa condizione comporta.

L'ipossia, o carenza di ossigeno, è una condizione patologica generale dell'organismo che si verifica quando l'apporto di ossigeno ai tessuti è insufficiente o quando il suo utilizzo è compromesso. L'ipossia si sviluppa quando il contenuto di ossigeno nell'aria inalata è insufficiente, ad esempio durante la salita in quota (ipossia ipossica) a causa di disturbi respiratori esterni, ad esempio in caso di malattie polmonari e delle vie respiratorie (ipossia respiratoria), disturbi circolatori (ipossia circolatoria), malattie del sangue (anemia) e alcuni avvelenamenti, ad esempio da monossido di carbonio, nitrati o metaemoglobinemia (ipossia emica), disturbi della respirazione tissutale (avvelenamento da cianuro) e alcuni disturbi del metabolismo tissutale (ipossia tissutale). In caso di ipossia, si verificano reazioni adattative compensatorie volte a ripristinare il consumo di ossigeno da parte dei tessuti (dispnea, tachicardia, aumento del volume minuto della circolazione sanguigna e della velocità del flusso sanguigno, aumento del numero di eritrociti nel sangue a causa del loro rilascio dal deposito e aumento del contenuto di emoglobina in essi, ecc.). Con l'aggravarsi dell'ipossia, quando le reazioni compensatorie non sono in grado di garantire il normale consumo di ossigeno da parte dei tessuti, si verifica una carenza di energia, in cui soffrono innanzitutto la corteccia cerebrale e i centri nervosi cerebrali. L'ipossia profonda porta alla morte dell'organismo. L'ipossia cronica si manifesta con aumento dell'affaticamento, dispnea e palpitazioni anche con sforzi fisici minimi, riduzione della capacità lavorativa. Tali pazienti sono esauriti, pallidi con una colorazione cianotica del bordo delle labbra, occhi infossati, stato mentale depresso, sonno irrequieto e superficiale, accompagnato da incubi.

Diagnosi di condropericondite laringea. La pericondrite primaria non è praticamente distinguibile dalla laringite settica edematosa e dal flemmone laringeo; la comparsa di ulcere sulla mucosa facilita la diagnosi di condropericondite laringea. L'edema della superficie anteriore del collo, la presenza di fistole purulente e sequestri sono segni affidabili di questa malattia. La diagnosi è completata da un quadro clinico grave, sintomi di soffocamento e ipossia acuta. Un importante ausilio diagnostico differenziale, oltre alla laringoscopia diretta, è l'esame radiografico della laringe, in cui l'edema infiammatorio, così come l'edema non infiammatorio, sono facilmente differenziabili da lesioni traumatiche e tumorali. Vengono utilizzati il metodo della tomografia e della proiezione laterale, che rivelano zone di distruzione delle cartilagini laringee e valutano la dinamica delle alterazioni patologiche nella condropericondite della laringe.

La diagnosi differenziale per la condropericondite laringea viene effettuata con tubercolosi, sifilide e cancro laringeo, soprattutto nei casi in cui si verifichi un processo infiammatorio secondario (sovrainfezione) associato a queste patologie. In presenza di fistole esterne, la condropericondite laringea viene differenziata dall'actinomicosi.

Il trattamento della condropericondite laringea allo stadio iniziale viene effettuato con dosi massicce di antibiotici ad ampio spettro in combinazione con idrocortisone, antistaminici e decongestionanti. In caso di ascesso e sequestri, il trattamento chirurgico viene eseguito con metodo esterno o endoscopico, il cui scopo è quello di aprire l'ascesso (flemmone) e rimuovere i sequestri cartilaginei. In molti casi, prima dell'intervento chirurgico principale, viene eseguita una tracheotomia inferiore per somministrare un'anestesia endotracheale, impedire il deflusso del pus nella trachea e le significative difficoltà della chirurgia endolaringea, eseguita in assenza di anestesia generale. L'intervento chirurgico viene eseguito con estrema parsimonia. Con l'accesso esterno, si cerca di non danneggiare il pericondrio interno della laringe e, viceversa, con l'approccio endolaringeo, il pericondrio esterno. Durante il curettage, il cui scopo è rimuovere le parti non vitali di tessuto cartilagineo, si cerca di non danneggiare le cartilagini dall'aspetto normale, in particolare quelle che assicurano la funzione fonatoria e respiratoria della laringe. Dopo aver aperto l'ascesso e averlo svuotato con aspirazione, si introduce nella cavità risultante una polvere antibiotica miscelata con sulfanilamide.

La prognosi è più favorevole per la condropericondite laringea con un lento sviluppo del processo infiammatorio, e anche per le forme più acute, se si intraprende un trattamento adeguato e tempestivo. Nelle forme comuni di condropericondite laringea, la prognosi è cauta e persino incerta. In alcuni casi, in presenza di immunodeficienza (AIDS, leucemia, indebolimento dell'organismo dovuto a una malattia infettiva cronica di lunga durata), la prognosi è spesso pessimistica. La prognosi per la funzione vocale e respiratoria è sempre cauta, poiché anche un trattamento tempestivo e corretto della condropericondite laringea non porta mai a risultati soddisfacenti.

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