Disturbo del metabolismo del fruttosio (fruttosuria) nei bambini: sintomi, diagnosi, trattamento

Codice ICD-10

• E74.1 Violazioni del metabolismo del fruttosio.
• E74.4 Disordini piruvato e gluconeogenesi.

Epidemiologia

Fructozuria: la frequenza degli omozigoti è 1 su 130.000.

Intolleranza ereditaria al fruttosio: l'incidenza della malattia in Inghilterra è compresa tra 1 e 18.000 e in Germania tra 1 e 29.600 nati vivi.

Mancanza di fruttosio 1.6-bisfosfatasi: una rara malattia metabolica ereditaria.

Classificazione

Tre disordini ereditari del metabolismo del fruttosio sono noti nell'uomo. Fruttosuria (fruttochinasi guasto) - patologia asintomatica associata con un alto contenuto di fruttosio nelle urine: ereditaria al fruttosio (mancanza di aldolasi B) e la mancanza di fruttosio-1,6-difosfatasi, che si applica anche a difetti nella gluconeogenesi.

Cause di fructosuria

Fructozuria è ereditata dal tipo autosomico recessivo. Il gene chetohexokinase (KNK) è mappato sul cromosoma 2p23.3-23.2.

Intolleranza ereditaria al fruttosio

Malattia autosomica recessiva dovuta a mutazioni del gene aldolasi B. Il gene aldolasi B (ALDOB) è mappato sul cromosoma 9q22.3. Sono descritte circa 30 diverse mutazioni, le più comuni sono le mutazioni missenso A150P, A175D e N335K, che insieme costituiscono circa l'80% di alleli mutanti; tra i pazienti russi - oltre il 90%.

Insufficienza di fruttosio-1,6-bisfosfatasi

Malattia autosomica recessiva causata da mutazioni del gene del fruttosio-1,6-bisfosfatasi. Il gene del fruttosio-1,6-bisfosfatasi (FBP1) è mappato sul cromosoma 9q22.2-q22.3. Sono state descritte oltre 20 diverse mutazioni. La mutazione c.961insG si verifica con l'alta frequenza in Giappone (46% di alleli mutanti).

Patogenesi della fruttosuria

Fruttosuria

Il 10-20% del fruttosio non ristretto è escreto di urina invariata, la maggior parte viene convertita in fruttosio-6-fosfato attraverso una via metabolica alternativa. Questa reazione è catalizzata dalla chetoesochinasi (fructokinase).

Intolleranza ereditaria al fruttosio

La malattia è associata con carenza del secondo enzima coinvolto nel metabolismo di fruttosio, - aldolasi B. Il suo difetto porta ad accumulo di fruttosio-1-fosfato. Che inibisce la produzione di glucosio (gluconeogenesi e glicogenolisi) e provoca ipoglicemia. Ricevuta fruttosio porta ad una maggiore concentrazione di lattato inibizione della secrezione tubulare renale di urato, che porta a iperuricemia, esacerbata dalla deplezione di fosfato vnutripechonoch-zione e degradazione accelerata di adenina nucleotidi.

Insufficienza di fruttosio-1,6-bisfosfatasi

Mancanza di un enzima chiave nella gluconeogenesi viola la formazione di glucosio da precursori tra cui fruttosio, quindi il livello normale di glucosio nel plasma sanguigno in questa condizione dipende l'inserimento diretto di glucosio, galattosio e ripartizione del glicogeno epatico. Ipoglicemia nel periodo neonatale associata con elevata domanda di gluconeogenesi, glicogeno livello pari neonati. Cambiamenti biochimici secondari: aumento delle concentrazioni di lattato, piruvato, alanina e glicerina nel sangue.

Sintomi di fructosuria

Fructozuria non ha manifestazioni cliniche.

Intolleranza ereditaria al fruttosio

I primi sintomi della malattia sono associati all'assunzione di una grande quantità di fruttosio, saccarosio o sorbitolo. Più piccolo è il bambino e più fruttosio è stato somministrato, più gravi sono le manifestazioni cliniche. La malattia può iniziare con decompensazione metabolica acuta e portare a un esito fatale sullo sfondo dell'insufficienza epatica e renale acuta. In un corso più benigno, i primi segni della malattia - apatia, letargia, sonnolenza, nausea, vomito, sudorazione eccessiva, a volte coma ipoglicemico. Durante questo periodo, gli indicatori di laboratorio indicano insufficienza epatica acuta e disfunzione generalizzata del sistema renale-tubulare. Se la diagnosi non viene stabilita e non viene prescritta una dieta, si sviluppano insufficienza epatica cronica, epatomegalia, ittero, disturbi della coagulazione, edema. L'ipoglicemia è instabile e si osserva solo immediatamente dopo l'assunzione di fruttosio. Vengono descritte forme morbide della malattia, che si manifestano con un aumento delle dimensioni del fegato e del ritardo della crescita in età scolare e negli adulti. A causa del fatto che i pazienti non tollerano cibi dolci, ne limitano l'uso da soli, pertanto, nei pazienti con fruttosioemia, la carie non si sviluppa praticamente mai.

Insufficienza di fruttosio-1,6-bisfosfatasi

Circa la metà dei pazienti manifesta la malattia nei primi 5 giorni di vita con sindrome da iperventilazione e grave acidosi metabolica a seguito di un aumento del lattato e dell'ipoglicemia. La morte può verificarsi nei primi giorni di vita dall'apnea in uno scenario di grave acidosi metabolica. Gli attacchi di chetoacidosi metabolica possono procedere come una sindrome simile a Rhea, sono provocati da fame, infezioni intercorrenti o disturbi gastrointestinali. Sono accompagnati da un rifiuto di cibo, vomito, diarrea, episodi di sonnolenza, violazioni del ritmo respiratorio, tachicardia e ipotensione muscolare, c'è un aumento delle dimensioni del fegato. Durante gli attacchi di scompenso metabolico, la concentrazione di lattato (a volte fino a 15-25 mM) aumenta, il livello di pH diminuisce e il rapporto lattato / piruvato e il contenuto di alanina aumentano; osservare l'ipoglicemia, a volte l'iperketonemia. Come con l'intolleranza ereditaria al fruttosio, la somministrazione di soluzioni di fruttosio è controindicata e può portare alla morte. Durante il periodo interictale, i pazienti non si lamentano, sebbene l'acidosi metabolica possa persistere. La tolleranza alla fame aumenta con l'età. Con la diagnosi corretta e il trattamento tempestivo iniziato, la prognosi è favorevole.

Diagnostica 

Fruttosuria

Di norma, il disturbo viene rilevato accidentalmente durante lo screening urinario di routine per la presenza di zuccheri e per la cromatografia su strato sottile di monosaccaridi.

Intolleranza ereditaria al fruttosio

Con studi biochimici standard, viene rivelato un aumento del livello delle transaminasi epatiche e della bilirubina nel sangue, amminoaciduria generalizzata e acidosi metabolica. I test di carico con fruttosio non sono raccomandati, poiché possono portare a gravi complicazioni. Il metodo principale per confermare la diagnosi è la diagnostica del DNA.

Insufficienza di fruttosio-1,6-bisfosfatasi

Il metodo principale per confermare la diagnosi è la diagnostica del DNA. È anche possibile determinare l'attività dell'enzima nella biopsia epatica.

Diagnostica differenziale

Frutttozuria: con intolleranza ereditaria al fruttosio.

Ereditaria intolleranza al fruttosio: diagnosi differenziale deve essere fatta con malattie metaboliche ereditarie accompagnate dai primi lesioni gastrointestinali e / o epatica: insufficienza fruttosio-1,6-difosfatasi, tirosinemia di tipo I, glicogenosi tipo la, lb, deficit ctl-antitripsina; aciduria organica, accompagnati da acidosi lattica, e stenosi pilorica, reflusso gastroesofageo, in un'età più avanzata - con la malattia di Wilson.

Mancanza di fruttosio-1,6-difosfatasi: diagnosi differenziale deve essere fatta con un metabolismo piruvato, difetti di forma della catena respiratoria mitocondriale glycogenosis epatica, difetti di acidi grassi beta-ossidazione, che si verificano come sindrome di Reye.

Trattamento della fruttosuria e prognosi

fruttosuria

La prognosi è favorevole, il trattamento non è richiesto.

Intolleranza ereditaria al fruttosio

Se si sospetta la malattia, tutti i prodotti contenenti fruttosio, saccarosio e sorbitolo devono essere immediatamente esclusi. Va ricordato che il sorbitolo e il fruttosio possono essere presenti in alcune preparazioni medicinali (sciroppi antipiretici, soluzioni di immunoglobuline, ecc.). Il saccarosio deve essere sostituito con glucosio, maltosio o amido di mais. Dopo aver trasferito il bambino a una dieta, tutte le manifestazioni della malattia scompaiono rapidamente, ad eccezione dell'epatoma alieno, che può persistere per diversi mesi o anni dopo l'inizio del trattamento. Se segui una dieta, la previsione è favorevole.

Insufficienza di fruttosio-1,6-bisfosfatasi

Nel periodo di decompensazione metabolica acuta, è necessaria la somministrazione endovenosa di glucosio 20% e bicarbonato di sodio per controllare l'acidosi metabolica e l'ipoglicemia. Al di fuori delle crisi, si raccomanda di evitare il digiuno e attenersi a una dieta con restrizioni di fruttosio / saccarosio, sostituire alcuni dei grassi alimentari con carboidrati e limitare le proteine. Durante le infezioni intercorrenti, si raccomanda l'alimentazione frequente con carboidrati a lento assorbimento (amido crudo). In assenza di fattori di stress che portano a scompenso metabolico, i pazienti non osservano disturbi clinici pronunciati.

La tolleranza alla fame aumenta con l'età. Molti pazienti in età avanzata soffrono di peso corporeo eccessivo, poiché sono abituati a un certo regime alimentare fin dall'infanzia. La previsione è favorevole.

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