Disturbo di personalità multipla

La patologia dissociativa, quando il paziente avverte la separazione del sé precedentemente integrale, si manifesta in molte varianti cliniche. Uno di loro, la sua manifestazione estrema è la personalità multipla, cioè la divisione dell'io in diverse sub-personalità (alter personalità, stati dell'Io), ognuna delle quali pensa, sente e interagisce con il mondo che le circonda a modo suo. Queste personalità controllano regolarmente a turno il comportamento dell'individuo. La dissociazione inconscia è più comune, i pazienti non notano la divisione del loro io e non controllano l'attività delle loro sub-personalità inconsce, poiché il loro cambiamento è accompagnato da un'amnesia completa. Ogni personalità ha la sua memoria. Anche se alcuni dei ricordi della vera personalità vengono conservati, lo stato dell'Io alternativo è percepito come estraneo, incontrollabile e correlato a qualche altra persona.

La psichiatria americana diagnostica questo fenomeno come disturbo dissociativo dell'identità. L'attuale classificazione ICD-10 chiama una condizione simile "disturbo della personalità multipla" e la riferisce ad altri disturbi dissociativi (di conversione), senza separarla in una nosologia separata. I criteri diagnostici sono generalmente gli stessi. Sono descritti in modo più completo e chiaro nella nuova versione della Classificazione internazionale delle malattie, 11a revisione (ICD-11), in cui questo disturbo mentale ha già un proprio codice. 

Tuttavia, non tutti gli psichiatri riconoscono l'esistenza del fenomeno mentale della personalità multipla. Il disturbo è raro, poco compreso e difficile da diagnosticare. I pazienti di solito non si accorgono del fatto della dissociazione della loro personalità e quindi non cercano aiuto medico. Fondamentalmente, tali casi vengono rivelati quando viene commessa una delle sub-personalità di azioni illegali (di solito questa non è una persona reale). La diagnosi viene effettuata dopo un approfondito esame psichiatrico forense progettato per rivelare la simulazione. [1]

Epidemiologia

La statistica del disturbo dissociativo dell'identità (il nome più moderno e corretto per la patologia) si basa su un piccolo campione, poiché era molto raro (fino al 1985, sono stati registrati e descritti circa 100 casi). Tali disturbi mentali vengono diagnosticati per la prima volta, di regola, all'età di circa 30 anni (l'età media dei pazienti era di 28,5 anni). Nelle donne sono molto più comuni che negli uomini: per un rappresentante del sesso più forte, secondo vari studi, ci sono da cinque a nove pazienti. La prevalenza della patologia, secondo vari ricercatori, è stimata dalla completa assenza di tali casi al 2,3-10% della popolazione totale del Paese. [2]L'  [3]incidenza è maggiore nei paesi di lingua inglese, ma ciò può essere dovuto al fatto che il disturbo di personalità multipla non è universalmente riconosciuto.

Il 3% degli psichiatri ha indicato che al momento dello studio aveva trattato o esaminato uno o più pazienti che soddisfacevano i criteri del DSM-III per il disturbo di personalità multipla e il 10% ha indicato di aver visto disturbo di personalità multipla almeno una volta nel loro studio professionale carriera. I pazienti non erano equamente distribuiti tra gli psichiatri; tre colleghi hanno riferito di aver visto un numero molto maggiore di pazienti con disturbo di personalità multipla. La prevalenza puntuale del disturbo di personalità multipla nei pazienti psichiatrici è dello 0,05-0,1%. [4]

Negli ultimi anni, i paesi industrializzati hanno sperimentato un inspiegabile aumento della "morbilità", già nota circa 40mila personalità multiple. Tuttavia, la maggior parte di loro solleva dubbi sulla correttezza della diagnosi. Non ci sono così tanti psichiatri al mondo che hanno studiato seriamente la sindrome della personalità multipla e, come dimostra la pratica, ci vogliono dai sei agli otto anni per stabilire una diagnosi.

Le cause personalità multipla

Secondo lo psichiatra americano Frank W. Putnam e altri suoi colleghi che sono stati strettamente coinvolti nello studio del fenomeno della personalità multipla, la divisione del sé integrale in una personalità alter si basa su ripetute violenze vissute durante l'infanzia, più spesso sessuali., i cui colpevoli sono le persone più vicine chiamate a proteggere e proteggere il bambino. Può anche essere causato da abusi fisici da parte dei genitori o di altri membri della famiglia - gravi percosse e altri crudeli atti di bullismo nei confronti del bambino. In molti casi, queste forme di violenza, fisica e sessuale, sono state applicate alla vittima contemporaneamente. [5]

Fattori di rischio

Fattori di rischio come il rifiuto, la totale indifferenza verso il bambino da parte dei genitori o delle persone che lo sostituiscono, significativi, inoltre, secondo studi, hanno portato allo sviluppo della sindrome di personalità multipla, e ancor più spesso di trattamenti puramente crudeli componente).

La probabilità di sviluppare la dissociazione della personalità è maggiore nei casi in cui i parenti che vivono nelle vicinanze, sebbene non partecipino all'abuso, non lo riconoscono, fingendo che non stia accadendo nulla. Questo fa sentire la vittima impotente di fronte alle circostanze.

Altrettanto importante è la regolarità dell'impatto traumatico che esaurisce le riserve interne della personalità.

Gli esperti suggeriscono che la guerra, i disastri naturali distruttivi, la separazione prolungata dalla madre all'età di due anni, la morte dei genitori e altre situazioni critiche possono agire da stress. [6]

Patogenesi

La patogenesi della separazione della personalità, che è essenzialmente un tipo di disturbo da stress post-traumatico, è innescata da un regolare trauma mentale grave, che si sovrappone alle caratteristiche della vittima, alla sua capacità di separare la sua identità dalla coscienza (alla dissociazione), presenza di disturbi di personalità e patologie mentali più gravi in famiglia che, in generale, si inserisce nello schema della predisposizione ereditaria. Il disturbo di personalità multipla è visto come una risposta difensiva che aiuta un individuo che ha subito abusi durante l'infanzia ad adattarsi e persino a sopravvivere. La ricerca suggerisce che le personalità alterate di solito compaiono nella prima infanzia, perché in condizioni di stress intollerabile, lo sviluppo del bambino non procede come dovrebbe, e invece di un'identità relativamente unificata, ne appare una segregata.

Non è stata ancora sviluppata una visione unificata della patogenesi di questo disturbo. Nemmeno tutte le scuole psichiatriche sono d'accordo con la sua esistenza. Esistono diverse teorie sull'origine della personalità multipla. Una delle ipotesi la considera come un tipo di amnesia psicogena di origine esclusivamente psicologica, attraverso la quale la vittima può spiazzare dalla memoria gli eventi traumatici di un certo arco di vita che vanno oltre la normale esperienza umana.

Un'altra teoria è iatrogena. L'emergere negli ultimi anni di un gran numero di personalità multiple è associato all'uso diffuso nel mondo civilizzato di vari tipi di assistenza psicoterapeutica, inclusa l'ipnosi, così come libri e film, il cui eroe soffre di questo disturbo mentale. Almeno, la maggior parte dei casi è considerata iatrogena quando il paziente ricorda in tutto o in parte gli eventi che si sono verificati con le sue altre identità e cerca lui stesso un aiuto psichiatrico. L'origine della personalità multipla in questo caso è associata alla suggestione o all'autosuggestione, ei fattori che contribuiscono allo sviluppo di tale disturbo sono chiamati caratteristiche individuali di una persona. Sono individui ipnotizzabili o isterici, egocentrici e inclini alla fantasia.

Sintomi personalità multipla

È quasi impossibile sospettare di avere la sindrome della personalità multipla, perché fondamentalmente la dissociazione del sé in diverse personalità alternative di solito non viene realizzata. Il cambio di personalità, di regola, è accompagnato da amnesia, ovviamente, e il paziente stesso non ha lamentele. I primi segni che il paziente può avvertire sono, ad esempio, la discrezione del tempo, quando sembra lacerato e alcuni intervalli di tempo "cadono" dalla memoria, e quelli che si conservano sono percepiti come non collegati tra loro. In casi accertati e descritti di disturbo, le persone hanno notato di aver perso denaro (che hanno speso, come si è poi scoperto, le loro sub-personalità), il livello di benzina nell'auto (si è scoperto che qualcuno lo guidava mentre il paziente, come pensava, dormiva) e così via. Grandi episodi temporanei vengono amnistiati, cosa che non può essere attribuita all'oblio. Altri potrebbero notare che il comportamento e l'umore di una persona cambiano bruscamente, semplicemente in modo diametralmente opposto, che potrebbe non presentarsi a un incontro prestabilito, è sinceramente sorpreso e nega di essere a conoscenza dell'incontro e ha promesso di venire. Ma varie discrepanze nel comportamento e stranezza di una persona non significano affatto che abbia una separazione della personalità. Per fare una diagnosi, è necessario osservare il paziente per diversi anni.

Le manifestazioni specifiche del disturbo dissociativo sono molto diverse, ci possono essere molte personalità alternative - in media 14-15, ci sono stati casi in cui il medico ha contato fino a 50 identità. Avevano età, sesso, nazionalità, carattere, preferenze diverse, vestiti in modo diverso e parlavano con voci diverse, non erano nemmeno sempre esseri umani.

Qualitativamente, anche la loro esistenza è molto diversa: un paziente può avere identità sia stabili e organizzate in modo complesso, sia identità frammentarie, alcune potrebbero non “apparire” mai, ma altre o alcune delle sub-personalità “sanno” della propria esistenza.

Nel quadro clinico del disturbo di personalità multipla, qualsiasi manifestazione di disturbi dissociativi "minori" può essere presente come sintomi. Si osservano fenomeni di fenomeni dissociativi che, a seconda della gravità, possono essere una variante della norma o un sintomo di patologia. Questi sono assorbimento (uno stato di assorbimento onnicomprensivo in qualcosa), distrazione (sognare ad occhi aperti, uno sguardo vuoto - l'individuo "non è con noi"), ossessione, stati di trance e ipnoide, sonnambulismo (camminare in un sogno), dissociazione della coscienza nell'I-psichico e nell'I-fisico ("separazione dell'anima dal corpo fisico") e nelle esperienze di pre-morte.

E anche forme di dissociazione senza dubbio patologiche: amnesia mentale - uno stato in cui gli eventi che si sono verificati durante un certo periodo di tempo vengono amnistiati, di solito dopo un evento traumatico (amnesia mentale locale). A volte, alcuni eventi (traumatici) relativi a un certo periodo vengono amnestizzati selettivamente (spostati dalla memoria), ma altri (neutri o piacevoli) rimangono nella memoria. L'amnesia psichica viene riconosciuta dal paziente, sa di aver dimenticato alcune importanti informazioni su di sé. Si osserva nel 98% dei pazienti con disturbo di personalità multipla. [7]

Fuga psicogena - quando una persona lascia improvvisamente la casa, dal lavoro, mentre la sua identificazione personale cambia completamente o parzialmente, e quella originale scompare o il paziente ne è molto vagamente consapevole. La fuga, a differenza dello stato precedente, non è cosciente. Episodi di fuga si sono verificati in più della metà dei pazienti.

Ogni secondo paziente presenta una sindrome da depersonalizzazione / derealizzazione profonda o alcune delle sue manifestazioni. Un quinto dei pazienti cammina in un sogno.

Gli individui con identità multiple possono sperimentare: pronunciata labilità dell'umore; comportamento instabile; discontinuità del tempo (perdita di memoria di interi intervalli di tempo); amnesia dell'intero periodo dell'infanzia o parte di essa; appuntamenti mancanti, anche con un medico; informazioni contrastanti durante il chiarimento della storia medica (a seconda di quale identità è arrivata all'appuntamento al momento).

Il complesso di sintomi noto come "triade dissociativa" di Ross include quanto segue:

• la dissociazione diretta si manifesta con una sensazione di controllo esterno di sentimenti e pensieri, la loro apertura, la presenza di voci che commentano le azioni del paziente, che è causata dalla disintegrazione inconscia delle funzioni mentali;
• le pseudoallucinazioni uditive sono costantemente presenti e non portano a una disconnessione dalla realtà (a differenza della schizofrenia);
• la storia del paziente menziona intenzioni o tentativi di suicidio o di infliggersi un danno meno significativo.

Inoltre, ogni stato dell'Io può avere i propri disturbi mentali, il che complica in modo significativo la diagnosi. Si verifica il disturbo depressivo più comune (circa l'88%). Tre quarti dei pazienti con disturbo dissociativo dell'identità hanno cercato di suicidarsi e poco più di un terzo ha ammesso di autolesionismo. Molti soffrono di insonnia, mal di testa e hanno incubi su base regolare. I disturbi d'ansia e le fobie spesso precedevano il “cambio di identità”, ma potevano anche essere disturbi indipendenti. Queste persone sono inclini a comportamenti di dipendenza, transessualismo e travestitismo, poiché le identità possono essere di sesso diverso. Hanno spesso allucinazioni, manifestazioni catatoniche e disturbi del pensiero associati a una crisi del sistema di identità, poiché nessuno di loro è in grado di controllare completamente il comportamento di un individuo, pur mantenendo la sua autenticità. Su questa base, una delle identità, immaginando di essere dominante, può sviluppare un'illusione di indipendenza. [8]

Il disturbo di personalità multipla è raro e scarsamente compreso e richiede molto tempo per essere diagnosticato (approssimativamente da sei a otto anni dal momento in cui entra nel campo visivo dello psichiatra). Gli psichiatri, d'altra parte, hanno avuto l'opportunità di osservare individui con disturbo avanzato. Tuttavia, la sua appartenenza alle sindromi di adattamento non è discutibile e gli stadi di sviluppo della sindrome di adattamento sono noti.

Il primo stadio di ansia causato da un evento traumatico, quando all'inizio la vittima subisce uno shock e lo stato di equilibrio di tutte le funzioni corporee è disturbato. Nel nostro caso, le persone sono state soggette a bullismo regolare durante l'infanzia, sentendosi completamente indifese e incapaci di cambiare nulla, lo stress era cronico e causava una sensazione di disperazione. Tuttavia, il nostro corpo è progettato in modo tale da cercare di ripristinare l'equilibrio, anche se a un altro livello, in nuove condizioni.Inizia la seconda fase: la fase di adattamento, in cui il corpo attiva meccanismi protettivi e cerca di resistere a fattori di stress. Ancora una volta, nel nostro caso, non è possibile sospendere la loro azione, il corpo è esaurito in una lotta impari ed è arrivato il terzo stadio: esaurimento, delimitazione delle funzioni vitali, sia mentali che fisiche, poiché i meccanismi protettivi di un integrato personalità non si sono giustificate. Appare un sistema di stati dell'Io con le proprie funzioni. In questa fase, non puoi uscire da solo; è necessario un aiuto esterno.

Nel nuovo classificatore internazionale ICD-11, il disturbo dissociativo dell'identità è individuato come unità nosologica separata tra le altre dissociazione e non è incluso in altre specificate come nell'ICD-10. Il nome "disturbo di personalità multipla" è stato abbandonato, poiché il riconoscimento dell'esistenza di diverse sub-personalità mette in dubbio il concetto filosofico di base dell'unità di personalità e coscienza. Pertanto, il concetto di "personalità alternative" è stato sostituito dal concetto di "sistema di identità", che incarna entità indipendenti con parametri emotivi e cognitivi abbastanza stabili. [9] La vera personalità (originale), esteriormente normale, è chiamata il maestro. Potrebbe non essere consapevole dell'esistenza degli altri suoi stati dell'Io, ma ci sono casi in cui tutte le identità si conoscevano e formavano un collettivo coeso. Un cambiamento negli stati dell'Io si manifesta con sintomi come nistagmo, occhi roteanti, tremori, convulsioni, assenze. [10]

Se una qualsiasi personalità è dominante, cioè controlla il comportamento del paziente la maggior parte del tempo, e altri stati dell'Io si impossessano di lui periodicamente, ma non per molto, allora si parla di tale patologia come di un complesso disturbo dissociativo di invasione.

La personalità multipla è uno dei disturbi mentali più misteriosi e controversi. Questa è una malattia cronica che può rimanere con il paziente per tutta la vita e le sue manifestazioni specifiche sono in gran parte determinate dalle caratteristiche individuali del paziente e dalla durata delle esperienze dissociative. Tutti i tipi di fenomeni di dissociazione possono essere presenti come sintomi di una personalità multipla situata al punto estremo di questo spettro. [11]

Complicazioni e conseguenze

Nonostante il fatto che il disturbo dissociativo dell'identità sia riconosciuto come una patologia mentale, non tutto è chiaro con esso. Non solo che non tutti gli psichiatri sono d'accordo con la sua esistenza, molti lo considerano una variante della norma - una sorta di stato esistenziale. Pertanto, se la molteplicità degli stati dell'Io non causa disagio all'individuo stesso e non porta alla commissione di azioni illegali, allora non c'è nulla da curare.

Allo stesso tempo, la maggior parte delle personalità multiple conosciute furono scoperte e portate all'attenzione degli psichiatri in relazione al fatto che avevano commesso un grave crimine. Gli psichiatri forensi, il successivo studio di questi fenomeni e il loro trattamento, considerano questo disturbo una patologia, peraltro, molto grave e difficile da trattare. Alla fine, una personalità multipla inizia ad avere problemi di integrazione nella società, il che, come dimostra la pratica, può portare a manifestazioni estreme di disadattamento: suicidio o crimine contro un estraneo. [12]

Diagnostica personalità multipla

Attualmente la diagnosi di personalità multipla viene effettuata secondo i criteri ICD-10 e DSM-V, dove, con piccole differenze, è richiesto che il paziente si senta regolarmente e alternativamente come diverse personalità (identità) con differenti caratteristiche individuali, ricordi e sistemi di valori. Questo non è facile da stabilire, inoltre ogni alter identità ha i suoi disturbi mentali e per comprendere questo “bouquet” di patologie è necessario osservare il paziente per alcuni anni.

Vengono utilizzati vari metodi di test psicologici. Il paziente viene intervistato secondo uno schema di interviste rigidamente strutturato per la diagnosi dei disturbi dissociativi, proposto dall'American Psychiatric Association. Vengono utilizzati questionari: esperienze dissociative, dissociazione peritraumatica. I risultati vengono valutati sulla scala di dissociazione. [13]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene eseguita con la malattia mentale, in particolare, la schizofrenia. In questo caso, si basano su sintomi specifici, che non sono caratteristici dei disturbi dissociativi. Negli schizofrenici si osserva una scissione delle funzioni mentali, la percezione, il pensiero e le reazioni emotive sono compromesse, inoltre, percepiscono la disintegrazione in corso della personalità a causa di influenze esterne. Con il disturbo di personalità multipla si formano identità indipendenti e piuttosto complesse, ognuna delle quali, in modo diverso, ma disegna completamente la propria immagine del mondo. [14]

Sono escluse anche patologie organiche delle strutture cerebrali, abuso di sostanze psicoattive, gravi malattie somatiche, per le quali viene esaminata la salute generale del paziente.

Il disturbo di personalità multipla si differenzia dalle pratiche religiose e dalle fantasie infantili che rientrano nella gamma normale.

Trattamento personalità multipla

Le persone con questo disturbo sono trattate a piacimento, ad eccezione dei casi in cui una delle identità (di solito non il proprietario) ha commesso un crimine. Vengono utilizzati vari metodi di influenza psicoterapeutica: psicodinamica cognitivo-comportamentale, psicodinamica orientata alla comprensione, terapia familiare. Anche le tecniche di ipnosi clinica possono essere utilizzate con estrema cautela. [15]

Si possono contare da un lato gli psichiatri con esperienza nel trattamento di tali pazienti in tutto il mondo. Molti di loro hanno riassunto la loro esperienza con tali pazienti e condiviso i loro metodi di trattamento nei libri. Ad esempio, Richard Klaft e Frank W. Putnam descrivono modelli e tecniche molto simili di lavoro nel trattamento della personalità multipla, che si riduce a unire (integrare) tutti gli stati dell'Io e fonderli con il maestro della personalità. Fondamentalmente, tuttavia, è possibile ottenere un significativo indebolimento dell'influenza di personalità alternative. Ciò consente di alleviare le condizioni del paziente, di fornire a lui e agli altri un'esistenza sicura. Gli psichiatri citati propongono di stabilire un contatto con tutti gli individui, riferendosi al sistema delle identità simultaneamente nel suo insieme. Quindi, per frammenti, poiché ogni identità spesso include episodi separati di ricordi, viene ripristinata un'immagine olistica del trauma vissuto, gli eventi vengono pronunciati e vengono analizzate le connessioni con l'effettiva disconnessione personale. La conversazione avviene con ogni alter identità, con cui si parla (in presenza di altri) i propri e propri pregi e demeriti. Ciò consente di rendersi conto che le identità alte si completano a vicenda, gli svantaggi di una sono compensati dai vantaggi dell'altra. Questa tecnica ti consente di combinare efficacemente gli stati dell'Io in un'unica personalità. Si usa anche lavorare con i sogni, tenere i diari.

Alcune identità sono più facili da contattare il terapeuta (Putnam le chiama aiutanti interiori). Prima viene identificato un tale assistente, più efficace è la psicoterapia. Altri, al contrario, sono ostili alla personalità ospitante, al trattamento e ad altri stati dell'Io (persecutori interni). È inoltre consigliabile identificarli il più rapidamente possibile e iniziare a lavorare con loro.

Il trattamento è a lungo termine, non è garantita la piena integrazione. Dopo l'unificazione, viene eseguita la terapia post-integrazione continua. Un possibile effetto soddisfacente è considerato il risultato quando lo psichiatra raggiunge una fruttuosa convivenza priva di conflitti e la cooperazione di tutte le identità.

La terapia farmacologica viene utilizzata esclusivamente sintomaticamente (ad esempio, gli antidepressivi nella depressione grave) per alleviare le condizioni del paziente e una collaborazione più fruttuosa con lui.

Prevenzione

L'origine di questo disturbo non è del tutto chiara. È stato riscontrato che la maggior parte delle personalità multiple conosciute erano caratterizzate da una maggiore autoipnosi. Sono nati in quel modo e non puoi farci niente. Tuttavia, la maggior parte delle persone con questo tratto non soffre di disturbo di personalità multipla.

Lo psicotrauma cronico ricevuto durante l'infanzia ha portato allo sviluppo della forma più grave di dissociazione - nella maggior parte dei casi si trattava di violenza sessuale e / o fisica da parte di uno dei genitori (meno spesso, altri membri della famiglia). Tali "scheletri nell'armadio" sono solitamente accuratamente nascosti e non è facile avvertirli. Tutte le persone ufficialmente registrate con questo disturbo (attualmente ce ne sono circa 350) hanno una storia di gravi situazioni traumatiche associate alla violenza.

Gli psichiatri che riconoscono il disturbo dissociativo dell'identità ritengono che sia teoricamente possibile svilupparlo in assenza di gravi psicotraumi nell'infanzia. Ciò è dimostrato anche dalla crescita negli ultimi anni di richieste di aiuto psichiatrico di vari tipi di "personalità multiple". In questo caso, il ruolo principale è giocato dalla predisposizione personale (tendenza alla teatralità, fantasticherie, autoipnosi, narcisismo) e il fattore provocante è l'informazione che circola su questo argomento: libri e film su personalità multiple. Una trama del genere è solitamente vincente, molti autori, sia classici che contemporanei (R.L. Stevenson, A. Hitchcock, K. Mooney), si sono rivolti ad essa, le opere suscitano sempre maggiore interesse e diventano bestseller. È impossibile eliminare la loro influenza su persone predisposte.

I casi di reclami, che sono diventati più frequenti negli ultimi anni, sollevano dubbi sulla validità della diagnosi tra i medici seri - esperti nel campo di questa patologia. Inoltre, in Occidente è diffusa la convinzione che la personalità multipla non sia una malattia. Questo è uno stato esistenziale che non ha bisogno di essere prevenuto o curato, almeno fintanto che non provoca disagio nella personalità ospitante e non è socialmente pericoloso.

Sulla base di quanto sopra, la prevenzione dello sviluppo del disturbo di personalità multipla è un problema socio-psicologico dell'eradicazione dell'abuso sui minori che non è stato ancora risolto in nessun paese del mondo.

Previsione

Prima la diagnosi e poi il trattamento del disturbo dissociativo dell'identità dura per anni, spesso sono necessarie consultazioni con uno psicoterapeuta per il paziente per tutta la vita. L'obiettivo della psicoterapia è che il reinserimento di identità diverse in una singola personalità normalmente funzionante non è sempre raggiunto, l'assenza di conflitto tra stati dell'Io e la cooperazione tra loro è considerata un risultato soddisfacente, cioè una personalità multipla stabile e normalmente funzionante che lo fa non provare disagio psicologico.