Dolore al petto

Varie condizioni possono causare dolore al petto, comprese le malattie gastrointestinali e cardiovascolari. Il dolore nelle malattie dell'esofago può simulare l'angina pectoris.

Circa il 50% dei pazienti che si sottopongono a esame esofageo per dolore toracico viene diagnosticato con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). Altre malattie dell'esofago con dolore toracico comprendono infezioni (batteriche, virali o fungine), tumori e disturbi della motilità (p. Es., disturbi ipercinetici della motilità esofagea, acalasia, spasmo esofageo diffuso).

Il dolore toracico esofageo può essere causato da un aumento della sensibilità dei recettori nervosi dell'esofago (ipersensibilità viscerale) o da un aumento dei normali impulsi afferenti (allodinia) del midollo spinale o del sistema nervoso centrale.

Valutazione del dolore toracico

Poiché i sintomi sono simili, molti pazienti con malattia esofagea si sottopongono a un esame cardiaco (inclusa l'arteriografia coronarica) per escludere la malattia cardiaca; alcuni pazienti con malattia coronarica vengono sottoposti a un esame gastrointestinale per escludere una malattia esofagea.

Anamnesi

Il dolore toracico di origine esofagea o cardiaca può essere molto simile. In entrambi i casi, il dolore toracico può essere abbastanza grave da essere associato all'esercizio. Gli episodi di dolore possono durare da pochi minuti a diverse ore e possono ripresentarsi per diversi giorni.

Il dolore bruciante nella regione del cuore è considerato un dolore bruciante verso l'alto nel petto che può irradiarsi al collo, alla gola o al viso. Di solito appare dopo aver mangiato o chinandosi. Una sensazione di bruciore nella regione del cuore può essere combinata con il rigurgito del contenuto dello stomaco nella cavità orale e il conseguente bruciore di stomaco. Il bruciore di stomaco si verifica quando si verifica un'irritazione acida nell'esofago inferiore. Una tipica sensazione di bruciore nella regione del cuore suggerisce reflusso gastroesofageo; tuttavia, alcuni pazienti considerano il "dolore bruciante al cuore" come un disagio insignificante dietro lo sterno e possono dubitare del significato del sintomo.

Il dolore durante la deglutizione è un sintomo doloroso che si verifica quando si passa attraverso l'esofago, il più delle volte cibi o bevande caldi o freddi e suggerisce principalmente una malattia esofagea. Si manifesta con o senza disfagia. Il dolore è descritto come un dolore toracico bruciante o costrittivo.

La disfagia è una sensazione di difficoltà a far passare il cibo attraverso l'esofago ed è solitamente associata alla sua patologia. I pazienti con disturbi della motilità esofagea spesso lamentano sia disfagia che dolore durante la deglutizione.

Esame fisico

Numerosi segni caratterizzano il dolore toracico come conseguenza di malattie dell'esofago.

Indagine

La sensazione di disagio nella zona toracica richiede un ECG di emergenza, una fluoroscopia del torace e, a seconda dell'età del paziente, dei sintomi e dei fattori di rischio, un ECG da sforzo o studi strumentali con prove da sforzo. Se si esclude la malattia cardiaca, viene prescritto un trattamento sintomatico, seguito da un ulteriore esame.

L'esame del tratto gastrointestinale dovrebbe iniziare con un esame endoscopico o radiopaco. Il monitoraggio dell'IP (per escludere la GERD) su base ambulatoriale e la manometria esofagea possono aiutare a rilevare i disturbi della motilità esofagea. La soglia del barostato a palloncino, utilizzata in alcuni centri, aiuta a identificare l'ipersensibilità viscerale. Quando viene identificata l'ipersensibilità, può essere utile la valutazione dello stato psicosociale e la prognosi della malattia mentale (p. Es., disturbo di panico, depressione).

Cause del dolore al petto

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Dolore toracico neurogeno

Per molti versi, gli stessi principi della diagnosi clinica sono applicabili alle cosiddette toracalgie (e cardialgie) neurogene. Loro, come gli addominali, possono essere classificati in tre categorie principali.

1. Sindromi vertebrali, vertebrogeniche e miofasciali: deformità scoliotiche, cifotiche e altre della colonna vertebrale (morbo di Paget, spondilite anchilosante, artrite reumatoide e altre); spondilosi; ernia del disco; stenosi spinale; sindrome delle faccette; osteoporosi; osteomalacia; sindromi muscolo-toniche e miofasciali dei muscoli scaleno, pettorale maggiore e minore; discopatia; patologia dell'articolazione sterno-cartilaginea (sindrome di Tietze); lesioni ai muscoli e ai legamenti del torace (compreso il postoperatorio); polimialgia reumatica.
2. Cause neurologiche: ernia del disco del rachide toracico, radicolopatia; tumori extradurali (metastatici e primari) e intradurali, malformazioni vascolari, cisti epidermoide e dermoide, lipomi, ependimomi; gunlionite erpetica; siringomielia; sclerosi multipla; mielite trasversa; degenerazione combinata subacuta del midollo spinale; mielopatia da radiazioni; mielopatia paraneoplastica; neuropatia intercostale.
3. Toracalgia psicogena: nel quadro della sindrome da iperventilazione (sindrome cardiofobica), attacco di panico, depressione mascherata, disturbi di conversione.
4. Toracalgia causata da una malattia degli organi viscerali (patologia del cuore e dei grossi vasi; malattie del torace e degli organi mediastinici). Questa variante della toracalgia si verifica 9 volte meno spesso delle prime tre.

Come per le addominali neurogene, le toracalgie neurogene richiedono  una diagnosi differenziale  da fonti viscerali di dolore toracico. Questi ultimi includono: dolore nella regione del cuore; dolore allo stomaco; dolore duodenale; dolore nella pancreatite, dolore alla vescica, con appendicite, nella zona genitale, con dissezione dell'aorta.

Infine, il dolore toracico può essere associato all'abuso di droghe.

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Trattamento dolore al petto

Se l'eziologia del dolore toracico non è noto, il trattamento sintomatico include bloccanti dei canali del calcio per i disturbi della motilità esofagea, H ₂ bloccanti o inibitori della pompa protonica per una possibile malattia da reflusso gastroesofageo. Il trattamento psicoterapeutico (p. Es., tecniche di rilassamento, ipnosi, terapia cognitivo-comportamentale) può essere efficace nei casi in cui l'ansia è il fattore causale. Infine, se i sintomi diventano più frequenti o causano disabilità, piccole dosi di antidepressivi possono essere efficaci, anche se il meccanismo alla base dei sintomi del dolore toracico non è chiaro.

Tattica del medico durante il trattamento di un paziente con dolore toracico:

• storia principale;
• esame fisico;
• ricerca aggiuntiva;
• elettrocardiogramma;
• stress test (bicicletta ergometrica, step test);
• test della nitroglicerina, test dell'anaprilina;
• esami del sangue (enzimi, CPK, ALT, ACT, colesterolo, indice di protrombina).

Altri esami: ecocardiografia; elettrocardiografia transesofagea (TEEK); studi del tratto gastrointestinale; fibrogastroduodenoscopia (FGDS); test psicologici.

Algoritmo diagnostico:  valutare la gravità e la gravità del dolore; concentrarsi sulle diagnosi più ovvie; eseguire una valutazione diretta dell'anamnesi, dell'esame, della ricerca, seguita da una diagnosi più precisa; considerare la terapia empirica.

Il trattamento del dolore toracico viene effettuato dopo aver completato la necessaria serie di studi clinici: per il dolore dell'angina pectoris, è necessario prescrivere farmaci antianginosi (nitrati) per trattare l'ischemia, per prevenire lo sviluppo di disturbi acuti della circolazione coronarica (enzima di conversione dell'angiotensina inibitori, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ecc.).); per il dolore di origine neurogena e vertebrogenica - FANS, metodi di trattamento non farmacologici; per malattie dei polmoni, organi mediastinici, cavità addominale - trattamento appropriato della patologia rivelata.

Errori

Fare la diagnosi sbagliata. Uno degli errori più comuni e gravi che i medici commettono quando lavorano con pazienti con dolore toracico è una diagnosi errata di angina pectoris acuta.

Quando viene fatta una diagnosi errata, ci sono tre scenari principali per lo sviluppo degli eventi.

Nel primo caso, il medico ammette che il dolore toracico del paziente è causato da una malattia coronarica, ma, tuttavia, non viene prescritto un trattamento appropriato. Ad esempio, a un paziente con sintomi di angina pectoris di nuova insorgenza o in peggioramento possono essere prescritti farmaci per l'angina pectoris, mentre il rinvio all'ospedale dovrebbe essere la linea d'azione corretta.

Nel secondo caso, in un paziente con sintomi tipici dell'angina pectoris, il medico esclude la possibilità di malattia coronarica sulla base dei risultati di un elettrocardiogramma eseguito a riposo. Come accennato in precedenza, l'elettrocardiogramma spesso non mostra la presenza di anomalie diagnosticate, anche in pazienti con evidente ischemia o sviluppo di infarto.

La terza opzione include pazienti con dolore toracico atipico in cui il medico non considera l'ischemia coronarica come una possibile causa di dolore toracico. Questi pazienti di solito presentano disturbi che sembrano più sintomi di dispepsia o malattia polmonare e il medico si concentra su queste diagnosi senza considerare la possibilità di malattie cardiache.

Trattamento insufficiente. Spesso i medici non prescrivono farmaci appropriati ai pazienti a rischio di malattia coronarica. Questo problema, in particolare, si applica ai pazienti con malattia coronarica persistente, infarto miocardico in passato, a cui si consiglia di assumere beta-bloccanti e aspirina per prevenire ulteriori attacchi coronarici. Diversi studi hanno dimostrato che i medici di base (medici di medicina generale e medici di famiglia) non prescrivono questi medicinali a molti di questi pazienti.

Gli studi hanno dimostrato che le donne con malattia coronarica non vengono trattate così intensamente come gli uomini con gli stessi disturbi clinici. Questa tendenza al sottotrattamento è forse uno dei motivi per cui gli esiti degli attacchi coronarici acuti sono più scarsi nelle donne che negli uomini.

Incapacità di far fronte alla risposta emotiva del paziente.  La paura e l'incertezza spingono molti pazienti e medici ad affrontare il dolore toracico. Il mancato riconoscimento e trattamento di tali malattie può avere conseguenze indesiderabili. I pazienti con dolore toracico temono di avere una malattia pericolosa per la vita e quando i medici diagnosticano una malattia non pericolosa per la vita, devono spiegare al paziente la causa di questi sintomi e convincerlo della diagnosi corretta. I medici che non lo fanno lasciano i pazienti soli con domande irrisolte, che possono portare a stress emotivo e portare a un uso non necessario delle risorse mediche, poiché i pazienti spesso continuano a cercare risposte a queste domande da altri specialisti.