Dolore al petto

Diverse condizioni mediche possono causare dolore toracico, tra cui malattie gastrointestinali e cardiovascolari. Il dolore da patologie esofagee può simulare l'angina.

Circa il 50% dei pazienti sottoposti a valutazione esofagea per dolore toracico riceve una diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). Altri disturbi esofagei associati al dolore toracico includono infezioni (batteriche, virali o fungine), tumori e disturbi della motilità (ad esempio, disturbi della motilità esofagea ipercinetica, acalasia, spasmo esofageo diffuso).

Il dolore toracico esofageo può essere causato da un'aumentata sensibilità dei neurorecettori dell'esofago (ipersensibilità viscerale) o da un aumento degli impulsi afferenti normali (allodinia) del midollo spinale o del SNC.

Valutazione del dolore toracico

Poiché i sintomi sono simili, molti pazienti con patologie esofagee vengono sottoposti ad accertamenti cardiaci (inclusa la coronarografia) per escludere malattie cardiache; alcuni pazienti con patologie coronariche vengono sottoposti ad accertamenti gastrointestinali per escludere malattie esofagee.

Anamnesi

Il dolore toracico di origine esofagea o cardiaca può essere molto simile. In entrambi i casi, il dolore toracico può essere piuttosto intenso e associato allo sforzo fisico. Gli episodi di dolore possono durare da pochi minuti a diverse ore e ripresentarsi per diversi giorni.

Il bruciore nella regione cardiaca è considerato un dolore retrosternale ascendente che può irradiarsi al collo, alla gola o al viso. Di solito si manifesta dopo aver mangiato o chinandosi. Il bruciore nella regione cardiaca può essere associato al rigurgito del contenuto gastrico in bocca e al conseguente bruciore di stomaco. Il bruciore di stomaco si verifica se l'esofago inferiore è irritato dall'acido. Il tipico bruciore nella regione cardiaca suggerisce un reflusso gastroesofageo; tuttavia, alcuni pazienti considerano il "bruciore al cuore" un fastidio irrilevante dietro lo sterno e potrebbero dubitare della significatività del sintomo.

Il dolore durante la deglutizione è un sintomo doloroso che si manifesta quando cibi o bevande caldi o freddi attraversano l'esofago e suggerisce principalmente una patologia dell'esofago. Si manifesta con o senza disfagia. Il dolore è descritto come una sensazione di bruciore o di costrizione al petto.

La disfagia è una sensazione di difficoltà nel passaggio del cibo attraverso l'esofago ed è solitamente associata alla sua patologia. I pazienti con disturbi della motilità esofagea spesso lamentano sia disfagia che dolore durante la deglutizione.

Esame fisico

Il dolore toracico come conseguenza delle patologie esofagee è caratterizzato da una serie di sintomi.

Sondaggio

Una sensazione di fastidio nella zona toracica richiede un ECG d'urgenza, una radiografia del torace e, a seconda dell'età, dei sintomi e dei fattori di rischio del paziente, un ECG con stress o studi strumentali con test da sforzo. Se si esclude una cardiopatia, viene prescritto un trattamento sintomatico seguito da ulteriori accertamenti.

La valutazione gastrointestinale dovrebbe iniziare con un esame endoscopico o radiografico. Il monitoraggio ambulatoriale del pH (per escludere il GERD) e la manometria esofagea possono aiutare a identificare disturbi della motilità esofagea. Il test di sensibilità al barostato a palloncino, utilizzato in alcuni centri, può aiutare a identificare l'ipersensibilità viscerale. Se viene rilevata ipersensibilità, possono essere utili lo stato psicosociale e la prognosi di disturbi psichiatrici (ad esempio, disturbo di panico, depressione).

Cause del dolore al petto

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dolore toracico neurogeno

Per molti aspetti, principi diagnostici clinici simili sono applicabili alle cosiddette toracalgie neurogene (e cardialgie). Queste, come le addominali, possono essere classificate in tre categorie principali.

1. Sindromi vertebrali, vertebrogeniche e miofasciali: deformità scoliotiche, cifotiche e altre della colonna vertebrale (morbo di Paget, spondilite anchilosante, artrite reumatoide e altre); spondilosi; ernia del disco; stenosi spinale; sindrome delle faccette articolari; osteoporosi; osteomalacia; sindromi muscolotoniche e miofasciali a carico dei muscoli scaleni, pettorali maggiori e minori; discopatie; patologia dell'articolazione sternocartilaginea (sindrome di Tietze); lesioni dei muscoli e dei legamenti del torace (anche postoperatorie); polimialgia reumatica.
2. Cause neurologiche: ernia del disco toracico, radicolopatia; tumori extradurali (metastatici e primari) e intradurali, malformazioni vascolari, cisti epidermoidi e dermoidi, lipomi, ependimomi; ganglionite erpetica; siringomielia; sclerosi multipla; mielite trasversa; degenerazione combinata subacuta del midollo spinale; mielopatia da radiazioni; mielopatia paraneoplastica; neuropatia intercostale.
3. Dolore toracico psicogeno: nel quadro della sindrome da iperventilazione (sindrome cardiofobica), attacco di panico, depressione mascherata, disturbi di conversione.
4. Toracalgia causata da patologie degli organi viscerali (patologie del cuore e dei grossi vasi; patologie del torace e degli organi mediastinici). Questo tipo di toracalgia si verifica 9 volte meno frequentemente dei primi tre.

Come nel caso dell'addominale neurogena, il dolore toracico neurogeno richiede una diagnosi differenziale con le fonti viscerali di dolore toracico. Queste ultime includono: dolore nella zona cardiaca; dolore nella zona dello stomaco; dolore duodenale; dolore nella pancreatite, dolore nella zona vescicale, nell'appendicite, nella zona genitale, nella dissezione aortica.

Infine, il dolore al petto può essere associato all'abuso di droghe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Trattamento dolori al petto

Se l'eziologia del dolore toracico è sconosciuta, il trattamento sintomatico include l'uso di calcioantagonisti in caso di dismotilità esofagea, di H2- _antagonisti o inibitori della pompa protonica in caso di possibile MRGE. Il trattamento psicoterapeutico (ad esempio, tecniche di rilassamento, ipnosi, terapia cognitivo-comportamentale) può essere efficace nei casi in cui l'ansia sia un fattore eziologico. Infine, se i sintomi diventano più frequenti o invalidanti, gli antidepressivi a basso dosaggio possono essere efficaci, anche se il meccanismo dei sintomi del dolore toracico non è chiaro.

La tattica di un medico quando un paziente si rivolge a lui con un dolore al petto:

• anamnesi di base;
• esame fisico;
• ulteriori ricerche;
• elettrocardiogramma;
• test da sforzo (cicloergometria, test del gradino);
• test della nitroglicerina, test dell'anaprilina;
• esami del sangue (enzimi, CPK, ALT, AST, colesterolo, indice di protrombina).

Altri studi: ecocardiografia; elettrocardiografia transesofagea (TEC); studi del tratto gastrointestinale; fibrogastroduodenoscopia (FGDS); test psicologici.

Algoritmo diagnostico: valutare la gravità e l'acutezza del dolore; concentrarsi sulle diagnosi più evidenti; eseguire una valutazione mirata dell'anamnesi, dell'esame obiettivo, degli studi con successivo chiarimento della diagnosi; considerare la possibilità di una terapia empirica.

Il trattamento del dolore toracico viene effettuato dopo la necessaria serie di studi clinici: in caso di dolore anginoso è necessario prescrivere farmaci antianginosi (nitrati) per il trattamento dell'ischemia, la prevenzione dello sviluppo di disturbi coronarici acuti (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ecc.); in caso di dolore di origine neurogena e vertebrogenica - FANS, metodi di trattamento non farmacologici; in caso di malattie dei polmoni, degli organi mediastinici, della cavità addominale - trattamento appropriato della patologia identificata.

Errori

Diagnosi errata: uno degli errori più comuni e gravi che i medici commettono quando curano pazienti con dolore toracico è la diagnosi errata di angina acuta.

Quando si verifica una diagnosi errata, possono verificarsi tre scenari principali.

Nel primo caso, il medico riconosce che il dolore toracico del paziente è causato da una coronaropatia, ma non prescrive comunque un trattamento appropriato. Ad esempio, a un paziente con sintomi di angina nuovi o in peggioramento potrebbero essere prescritti farmaci antianginosi, quando la soluzione corretta sarebbe il ricovero ospedaliero.

Nel secondo caso, in un paziente con sintomi tipici di angina, il medico esclude la coronaropatia sulla base dei risultati di un elettrocardiogramma a riposo. Come discusso in precedenza, l'elettrocardiogramma spesso non mostra anomalie diagnosticabili, nemmeno nei pazienti con ischemia evidente o infarto in fase di sviluppo.

Il terzo tipo riguarda pazienti con dolore toracico atipico in cui il medico non considera l'ischemia coronarica come possibile causa di dolore toracico. Questi pazienti di solito presentano disturbi più simili a sintomi di dispepsia o malattia polmonare, e il medico si concentra su queste diagnosi senza considerare la possibilità di una cardiopatia.

Trattamento insufficiente. Spesso, i medici non prescrivono farmaci appropriati ai pazienti a rischio di coronaropatia. Questo problema riguarda in particolare i pazienti con coronaropatia persistente e anamnesi di infarto miocardico, a cui viene raccomandata l'assunzione di betabloccanti e aspirina per prevenire ulteriori attacchi coronarici. Diversi studi hanno dimostrato che i medici di medicina generale (internisti e medici di famiglia) non prescrivono questi farmaci a molti di questi pazienti.

Studi hanno dimostrato che le donne con coronaropatia vengono trattate in modo meno intensivo rispetto agli uomini con gli stessi sintomi clinici. Questa tendenza al sottotrattamento potrebbe essere una delle ragioni per cui gli esiti degli eventi coronarici acuti sono peggiori nelle donne rispetto agli uomini.

Incapacità di gestire la risposta emotiva del paziente. Molti pazienti e medici reagiscono al dolore toracico per paura e incertezza. Il mancato riconoscimento e trattamento del dolore toracico può avere conseguenze indesiderate. I pazienti con dolore toracico temono di avere una malattia potenzialmente letale e, quando i medici diagnosticano una malattia non potenzialmente letale, devono spiegare la causa dei sintomi e rassicurare il paziente sulla correttezza della diagnosi. I medici che non lo fanno lasciano i pazienti con domande irrisolte che possono causare stress emotivo e portare a un inutile utilizzo di risorse mediche, poiché i pazienti spesso continuano a cercare risposte da altri specialisti.