Effetti del ramipril in pazienti con diabete mellito di tipo 2 e ipertensione

Il diabete mellito (DM) è una delle malattie più comuni nel mondo moderno, la sua struttura è dominata dal diabete mellito di tipo 2, il numero di pazienti è di circa 250 milioni di persone. Ipertensione arteriosa (AH) si verifica in circa l'80% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2. La comorbilità di queste due malattie correlate aumenta significativamente l'incidenza di invalidità precoce e la mortalità dei pazienti da complicanze cardiovascolari. Di conseguenza, la correzione della pressione arteriosa (BP) è un compito prioritario nel trattamento dei pazienti con diabete mellito. Tra i moderni farmaci antipertensivi, forse la classe di farmaci più studiata è l'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori).

Infatti, attualmente il ruolo di primo piano nella patogenesi dell'ipertensione in pazienti con diabete di tipo 2 assegnare attivazione del sistema simpatico-surrenale e renina-angiotensina (RAS). Molto importante è l'angiotensina PAC ormone effettore, che ha un potente effetto vasocostrittore, aumenta il riassorbimento di sodio e acqua, e attività simpatica surrenale e regola non solo la funzionalità, ma anche cambiamenti strutturali nel miocardio e tessuti vascolari.

L'azione farmacologica di ACE è la capacità di inibire l'attività enzimatica di angiotensina I-conversione (o kininazy II) e influenzare l'attività funzionale del RAS e sistemi callicreina-chinina così. Inibendo l'attività di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina I, ACE inibitori riducono la formazione di angiotensina II e, di conseguenza, compromettere effetti cardiovascolari di base della PAC compresi vasocostrizione arteriosa e secrezione di aldosterone.

Un'ACE inibitore è ramipril (polapril, «Polpharma Pharmaceutical Lavori SA»; «Actavis hf»; «Actavis Ltd.», Polonia / Islanda / Malta), che a differenza di altre preparazioni di questo gruppo significativamente ridotto l'incidenza di infarto miocardico, ictus e cardiovascolari morte -sosudistoy nei pazienti con aumentato rischio cardiovascolare a causa di malattie cardiovascolari (malattia coronarica, ictus precedente o malattia vascolare periferica) o il diabete, che hanno almeno un fattore di rischio aggiuntivo (microalbuminuria, arteriosa hy ertensia, aumento del colesterolo totale, bassi livelli di lipoproteine ad alta densità, fumo); riduce la mortalità complessiva e la necessità di procedure di rivascolarizzazione, rallenta l'insorgenza e la progressione dello scompenso cardiaco cronico. Come nei pazienti con diabete, e senza di essa, ramipril riduce significativamente la microalbuminuria disponibile e il rischio di nefropatia.

Lo scopo dello studio era di studiare gli effetti clinici, emodinamici e biochimici del ramipril a 12 settimane in pazienti con diabete di tipo 2 e ipertensione arteriosa.

Lo studio ha incluso 40 pazienti (25 donne e 15 uomini) - un gruppo centrale - l'età di 50 anni con ipertensione e diabete di tipo 2. I criteri di esclusione grave ipertensione non controllata (pressione sanguigna> 200/110 mm Hg. V.), malattia epatica grave, accidente cerebrovascolare acuta o infarto miocardico acuto nei 6 mesi, angina instabile, insufficienza cardiaca congestizia, la presenza di stadi terminali complicazioni microvascolari diabete mellito.

Tutti i pazienti con ipertensione arteriosa e diabete di tipo 2 per terapia hanno ricevuto ramipril. La terapia è durata 12 settimane. La dose iniziale di ramipril era 2,5 mg. La titolazione della dose di farmaci si è verificata ogni 2 settimane secondo lo schema standard. Il gruppo di controllo consisteva in 25 persone praticamente sane. La diagnosi di AH e diabete mellito è stata verificata secondo i criteri attuali.

Lo studio degli indici è stato effettuato prima e dopo il trattamento.

Lo studio dello stato strutturale e funzionale del miocardio metodi ecocardiografia e Doppler è stato eseguito sull'apparato «Ultima pro 30" (Olanda) a M-modale e bidimensionali modi, posizioni ecocardiografia standard. Le dimensioni di spessore della parete e la cavità ventricolare sinistro (LV) sono stati determinati dalla M-mode posizione dell'asse LV parasternale in un fascio parallelo ad ultrasuoni per asse corto del ventricolo sinistro. Sono stati determinati i seguenti parametri: la frazione di eiezione (EF,%), telediastolico e telesistolico dimensioni (KDR e DAC) LV cm, fine diastole e volume telesistolico (EDV e CSR) LV. La massa del miocardio di LV è stata calcolata con la formula:

MLLJ = 1,04 [(MZP + ZZŽŽ + KRR) 3 - (KRR) 3] - 13,6,

Dove 1.04 è la densità del miocardio (in g / cm2) e 13.6 è il fattore di correzione per grammo.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a monitoraggio della PA nelle 24 ore ("Meditech", "CardioTens"). A seconda delle dimensioni dell'indice quotidiana dei seguenti gruppi di pazienti: «dipper» - 10-22%, «non-dipper» - <10%, «over-dipper» -> 22%, «la notte-peaker» - un valore negativo dell'indice quotidiano . I limiti superiori della norma di variabilità della pressione sanguigna sistolica diurna e notturna erano 15.7 e 15.0 mm Hg. Art. Rispettivamente, diastolica - 13,1 e 12,7 mm Hg. Art.

Determinazione di emoglobina glicosilata (HbAlc) nel sangue intero è stata effettuata fotometrica dalla reazione con l'acido tiobarbiturico utilizzando un sistema di test commerciale della società "reagente" (Ucraina) in conformità con le istruzioni allegate.

Il livello di glucosio è stato determinato dal metodo ossidativo del glucosio nel sangue capillare assunto a stomaco vuoto. Normale era considerato un livello di glucosio di 3,3-5,5 mmol / l.

Il livello di insulina nel siero è stato stabilito con un saggio immunoenzimatico utilizzando il kit ELISA (USA). L'intervallo previsto di valori di insulina è normalmente pari a 2,0-25,0 mC / ml.

Determinazione del livello di colesterolo totale (TC), trigliceridi (TG), colesterolo, lipoproteina ad alta densità (HDL) lipoproteine a bassa densità (LDL), colesterolo, lipoproteine di densità molto bassa (VLDL) e fattore aterogenica (KA) è condotto nel siero metodo fotocolorimetrico enzimatico dagli insiemi della ditta "Human" (Germania).

Il contenuto di resistina e adiponectina nel siero dei pazienti è stato determinato mediante il saggio immunoenzimatico sull'analizzatore di immunoanalisi enzimatico "Labline-90" (Austria). La determinazione del livello di resistenza è stata effettuata utilizzando un sistema di test commerciale prodotto da BioVendor (Germania); il livello di adiponectina - utilizzando un sistema di test commerciale prodotto da ELISA (USA).

Per l'elaborazione statistica dei dati ottenuti, è stato utilizzato il programma per computer "Statistics 8.0" (Stat Soft, USA), il metodo delle statistiche variazionali (test di Student); La relazione tra i segni è stata valutata utilizzando l'analisi di correlazione.

In un'analisi preliminare del antropometrici uscita (peso corporeo, indice di massa corporea, vita e fianchi), emodinamica (pressione arteriosa sistolica e diastolica, frequenza cardiaca, frequenza cardiaca) ed i parametri biochimici del metabolismo dei carboidrati in un gruppo, prima e dopo il trattamento non differiscono in modo significativo (p> 0,05). Sulla base di questo, si può sostenere che l'effetto del metodo investigato di terapia farmacologica è stato realizzato su uno sfondo identico.

Il livello di colesterolo HDL era significativamente aumentato del 4,1% (p <0,05), che è probabilmente associato a una diminuzione del catabolismo di queste lipoproteine. Diminuzione marcata nel contenuto TG del 15,7% (p <0.05) e LDL del 17% (p <0,05), che può essere associato ad un aumento della sensibilità all'insulina e con ridotta iperinsulinemia, che determinano in larga misura la velocità educazione e metabolismo di questi lipidi nel corpo. Altri parametri del metabolismo lipidico non sono cambiati in modo significativo.

Durante lo studio della dinamica del metabolismo dell'adipocitocono sullo sfondo della terapia in corso con ramipril, è stata rilevata una riduzione significativa del livello di resistina del 10% e un aumento del livello di adiponectina del 15% (p <0,05). Ciò può essere spiegato dal fatto che la resistenza è considerata un mediatore della resistenza all'insulina e la sua diminuzione, probabilmente, è associata ad un aumento della sensibilità dei tessuti all'insulina.

La terapia con Ramipril ha contribuito a ridurre significativamente lo spessore della parete, la massa e le dimensioni del ventricolo sinistro (p <0,05) e un aumento della contrattilità miocardica del 2,3% (p <0,05).

Secondo SMAD, il livello medio iniziale della pressione arteriosa corrispondeva al 2 ° grado di ipertensione arteriosa. Sono stati rilevati aumenti della pressione sanguigna pulsatile e variabilità della pressione sistolica durante il giorno, che sono fattori di rischio indipendenti per le complicanze cardiovascolari. Tra i pazienti esaminati c'erano 16 dippers, 14 non-dippers, 6 over-dippers e 4 night-peakers. Va notato che un'insufficiente riduzione della pressione sanguigna durante la notte è un fattore di rischio confermato per le complicanze cardiovascolari e cerebrovascolari.

Nel corso di SMAD, è stata rivelata la normalizzazione della pressione arteriosa sistolica e diastolica media. I livelli target di pressione arteriosa sono stati raggiunti in 24 (60%) pazienti. Inoltre, a seguito del trattamento, il carico di pressione è stato ridotto e la variabilità della pressione sistolica si è normalizzata durante il giorno. Il valore dell'impulso BP durante il giorno, che riflette la rigidità delle arterie principali ed è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente, normalizzato dopo 12 settimane.

La terapia con ramipril ha favorevolmente influenzato il ritmo giornaliero della BP. Il numero di pazienti con indice circadiano normali (mestoli) è aumentato a 23 e il numero di pazienti con elevata pressione sanguigna principalmente notturni (notturni peakers) ridotto a 2 casi di eccessiva pressione arteriosa notte (over-dipper) non sono registrati.

I risultati confermano l'efficacia di ramipril alla dose di 10 mg / die nel trattamento dell'ipertensione arteriosa lieve e moderata in pazienti con diabete di tipo 2. La terapia è risultata efficace, i valori target della PA sono stati raggiunti in 24 (60%). Inoltre, ramipril ha avuto un effetto benefico sugli indicatori di SMAD, che sono considerati fattori di rischio cardiovascolare, in particolare, ha causato una diminuzione dell'indice di carico di pressione e la normalizzazione della variabilità della pressione arteriosa sistolica durante il giorno. Quest'ultimo indice aumenta il rischio di danni agli organi bersaglio e si correla positivamente con la massa del miocardio e la geometria anormale del VS, il livello di resistenza. I parametri del ritmo circadiano della PA, il cui disturbo nei pazienti con diabete di tipo 2 è associato a un aumento di oltre 20 volte il rischio di morte cardiovascolare, sono significativamente migliorati. La normalizzazione sullo sfondo della terapia a pressione pulsata durante il giorno testimonia il miglioramento delle proprietà elastiche della parete di grandi vasi e riflette l'effetto positivo del farmaco sui processi di rimodellamento vascolare.

Dopo 12 settimane, è stato rivelato un significativo miglioramento nel metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, che contribuisce certamente a ridurre il rischio cardiovascolare.

Così, ramipril soddisfa tutti i requisiti di antipertensivi, e fornisce non solo un adeguato controllo giornaliero della pressione sanguigna, ma ha anche un effetto metabolici positivi, con una conseguente significativa riduzione del rischio e progressione delle complicanze cardiovascolari.

Pertanto, possiamo trarre le seguenti conclusioni.

Sullo sfondo della terapia in corso con l'inclusione di ramipril, sono stati notati miglioramenti significativi nel metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e degli adipocitochini.
La terapia con ramipril in pazienti con ipertensione e diabete di tipo 2 ha provocato una diminuzione significativa della pressione sanguigna durante il giorno, la normalizzazione della pressione di carico dell'indice di giorno e notte e disturbato bifase profilo di pressione sanguigna e una significativa riduzione della variabilità della pressione arteriosa sistolica durante il giorno. L'uso di ramipril è accompagnato da una bassa incidenza di effetti collaterali, che aumenta l'aderenza al trattamento e la sua efficacia.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. Effetti del ramipril in pazienti con diabete mellito di tipo 2 e ipertensione arteriosa // International Medical Journal - №3 - 2012

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