Eritema multiforme essudativo: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'eritema multiforme essudativo è una malattia acuta, spesso ricorrente, della pelle e delle mucose di origine infettivo-allergica, una malattia polieziologica, principalmente di origine tossico-allergica, che si sviluppa più spesso sotto l'influenza di infezioni, soprattutto virali, e sotto l'effetto di farmaci. Questa malattia fu descritta per la prima volta da Hebra nel 1880.

Le cause eritema multiforme essudativo

Le cause e la patogenesi dell'eritema multiforme essudativo rimangono poco chiare. Tuttavia, molti scienziati ritengono che la malattia abbia una genesi tossico-allergica. Si ritiene che la malattia sia una reazione ipererica diretta contro i cheratinociti. Nel siero dei pazienti vengono rilevati immunocomplessi circolanti e si osserva la deposizione di componenti IgM e C3 del complemento nei vasi sanguigni del derma. I fattori scatenanti possono essere infezioni virali e batteriche e farmaci. È stata notata una correlazione con la rickettsiosi. Esistono due forme della malattia: idiopatica a eziologia sconosciuta e secondaria con un fattore eziologico identificato.

Patogenesi

Istopatologia dell'eritema multiforme essudativo. Il quadro istopatologico dipende dalla natura clinica dell'eruzione cutanea. Nella forma maculopapulare, si osservano spongiosi ed edema intracellulare nell'epidermide. Edema dello strato papillare e infiltrato perivascolare si osservano nel derma. L'infiltrato è costituito da linfociti e alcuni leucociti polimorfonucleati, talvolta eosinofili. Nelle eruzioni cutanee bollose, le vescicole sono localizzate sotto l'epidermide e solo nelle eruzioni cutanee di vecchia data possono talvolta essere rilevate intraepidermicamente. L'acantolisi è sempre assente. Talvolta, gli stravasi eritrocitari sono visibili senza segni di vasculite.

Patomorfologia dell'eritema multiforme essudativo. Alterazioni caratteristiche interessano l'epidermide e il derma, ma in alcuni casi è l'epidermide a modificarsi prevalentemente, in altri il derma. A questo proposito, si distinguono tre tipi di lesioni: dermiche, miste dermo-epidermiche ed epidermiche.

Nella forma dermica, si osserva un'infiltrazione del derma di intensità variabile, che a volte ne occupa quasi l'intero spessore. Gli infiltrati sono costituiti da linfociti, neutrofili ed eosinofili, granulociti. In caso di edema pronunciato dello strato papillare del derma, possono formarsi vescicole, la cui copertura è costituita dall'epidermide insieme alla membrana basale.

Il tipo dermo-epidermico è caratterizzato dalla presenza di un infiltrato mononucleare localizzato non solo perivascolare, ma anche in prossimità della giunzione dermo-epidermica. Si osserva distrofia idropica nelle cellule basali e alterazioni necrobiotiche nelle cellule spinose. In alcune aree, le cellule dell'infiltrato penetrano nell'epidermide e, a seguito di spongiosi, possono formare vescicole intraepidermiche. La distrofia idropica delle cellule basali, in combinazione con un edema pronunciato dello strato papillare del derma, può portare alla formazione di vescicole sottoepidermiche. Abbastanza spesso, questo tipo produce stravasi di eritrociti.

Nella forma epidermica, si osserva solo una debole infiltrazione nel derma, principalmente intorno ai vasi superficiali. Anche nelle fasi iniziali, l'epidermide contiene gruppi di cellule epiteliali con fenomeni necrotici, che poi vanno incontro a lisi, si fondono in una massa solida omogenea, separandosi con la formazione di una vescicola sottoepidermica. Questo quadro è simile a quello della necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Talvolta si osservano alterazioni necrobiotiche nelle parti superficiali dell'epidermide che, insieme all'edema, portano alla formazione di vescicole sottocheratinose con conseguente rigetto delle sue porzioni superficiali. In questi casi, è difficile differenziare l'eritema multiforme essudativo dalla dermatite erpetiforme e dal pemfigoide bolloso.

Istogenesi dell'eritema multiforme essudativo. Il meccanismo alla base dello sviluppo della malattia è molto probabilmente immunitario. La microscopia a immunofluorescenza diretta rivela un alto titolo di anticorpi circolanti intercellulari nei pazienti, ma i risultati della microscopia a immunofluorescenza diretta del tessuto interessato sono negativi. Questi anticorpi sono in grado di fissare il complemento, a differenza degli anticorpi nel pemfigo. Gli scienziati hanno riscontrato un aumento del numero di linfochine, fattore macrofagico, che indica una risposta immunitaria cellulare. Nell'infiltrato cellulare nel derma vengono rilevati prevalentemente linfociti T helper (CD4+) e nell'epidermide prevalentemente linfociti T citotossici (CD8+). Anche i complessi immunitari sono coinvolti nella patogenesi, che si manifesta principalmente con danni alle pareti dei vasi sanguigni nella pelle. Pertanto, si presume che si sviluppi una reazione immunitaria combinata, che include una reazione di ipersensibilità di tipo ritardato (tipo IV) e una reazione allergica da complessi immunitari (tipo III). È stata rivelata un'associazione della malattia con l'antigene HLA-DQB1.

Sintomi eritema multiforme essudativo

Clinicamente si manifesta con piccole macchie eritematose edematose, eruzioni cutanee maculopapulari a crescita eccentrica con formazione di elementi a doppio contorno dovuti alla parte periferica più chiara e centrale cianotica. Possono comparire figure anulari, a forma di coccarda, vescicole e, in alcuni casi, vescicole con contenuto trasparente o emorragico, vegetazioni. La localizzazione preferita è sulle superfici estensorie, soprattutto degli arti superiori. Le eruzioni cutanee si verificano spesso sulle mucose, il che è più tipico della forma bollosa dell'eritema multiforme essudativo. La varietà clinica più grave della forma bollosa della malattia è la sindrome di Stevens-Johnson, che si manifesta con febbre alta e dolori articolari. Possono essere presenti segni di distrofia miocardica e danni ad altri organi interni (epatite, bronchite, ecc.). L'eritema multiforme ha una spiccata tendenza alla recidiva, soprattutto in primavera e in autunno.

Nella pratica clinica, si distinguono due forme di eritema multiforme essudativo: idiopatica (classica) e sintomatica. Nella forma idiopatica, è solitamente impossibile stabilire il fattore eziologico. Nella forma sintomatica, è noto un fattore specifico che causa l'eruzione cutanea.

La forma idiopatica (classica) inizia solitamente con sintomi prodromici (malessere, mal di testa, febbre). Dopo 2-3 giorni, compaiono in modo acuto macchie limitate e simmetriche o papule edematose appiattite, rotonde o ovali, di 3-15 mm di dimensioni, di colore rosa-rosso o rosso vivo, che aumentano di dimensioni alla periferia. La cresta periferica assume una colorazione cianotica, mentre la parte centrale si infossa. Al centro delle singole eruzioni cutanee si formano nuovi elementi papulari con lo stesso identico ciclo di sviluppo. Sulla superficie degli elementi o sulla cute inalterata compaiono vescicole di varie dimensioni, vescicole con contenuto sieroso o emorragico, circondate da una stretta orlatura infiammatoria ("sintomo a occhio di uccello"). Dopo un po' di tempo, le vescicole si riassorbiranno e la loro orlatura diventerà cianotica. In queste aree si formano figure concentriche: l'iride erpetica. La loro densa membrana si apre e si formano erosioni, che si ricoprono rapidamente di croste sporche e sanguinolente.

La localizzazione preferita degli elementi sono le superfici estensorie degli arti superiori, principalmente avambracci e mani, ma possono essere localizzati anche in altre aree: viso, collo, stinchi e dorso dei piedi.

Lesioni delle mucose e delle labbra si verificano in circa il 30% dei pazienti. Inizialmente si manifestano gonfiore e iperemia e, dopo 1-2 giorni, compaiono vesciche o bolle. Queste si aprono rapidamente, rivelando erosioni sanguinanti di colore rosso vivo, con i resti delle gomme che pendono lungo i bordi. Le labbra si gonfiano, il loro bordo rosso è ricoperto da croste sanguinolente e sporche e da screpolature più o meno profonde. A causa del forte dolore, mangiare può essere molto difficile. L'esito nella maggior parte dei casi è favorevole, la malattia dura solitamente 15-20 giorni e scompare senza lasciare traccia; raramente, una leggera pigmentazione persiste per un certo tempo nelle sedi delle eruzioni cutanee. A volte il processo può evolvere nella sindrome di Stevens-Johnson. La forma idiopatica è caratterizzata dalla stagionalità della malattia (nei mesi primaverili e autunnali) e dalle recidive.

Nella forma sintomatica, compaiono eruzioni cutanee simili all'eritema essudativo classico. A differenza del tipo classico, l'insorgenza della malattia è associata all'assunzione di un determinato agente, non vi è stagionalità e il processo è più diffuso. Inoltre, la pelle del viso e del corpo è interessata in misura non minore, la tonalità cianotica dell'eruzione cutanea non è così pronunciata e possono essere assenti eruzioni cutanee a forma di anello e a forma di "arcobaleno" (iride), ecc.

L'eritema multiforme essudativo indotto da farmaci è per lo più di natura fissa. Tra gli elementi morfologici, predominano le vescicole, soprattutto quando il processo è localizzato nella cavità orale e sui genitali.

A seconda del quadro clinico dell'eruzione cutanea, si possono distinguere forme di eritema essudativo maculare, papulare, maculopapulare, vescicolare, bolloso o vescicolobolloso.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale comprende l'eritema fisso sulfanilamide, il lupus eritematoso disseminato, l'eritema nodoso, il pemfigoide bolloso, il pemfigo, l'orticaria e la vasculite allergica.

Trattamento eritema multiforme essudativo

In caso di forme maculate, papulari e bollose lievi, si esegue un trattamento sintomatico: iposensibilizzazione (preparati a base di calcio, tiosolfato di sodio), antistaminici e, per via esterna, coloranti all'anilina, corticosteroidi. Nei casi gravi, i corticosteroidi vengono prescritti per via orale (50-60 mg/die) o iniettabili, mentre in presenza di un'infezione secondaria (antibiotici, infezione da herpes) si ricorre a farmaci antivirali (aciclovir).

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