Eruzione cutanea (rash cutaneo)

L'esantema (eruzione cutanea) è una formazione patologica distinta della pelle, la sua risposta agli effetti di tossine e metaboliti del patogeno. La reazione cutanea si manifesta con pletora dei vasi del letto microcircolatorio, aumento della permeabilità vascolare con sviluppo di edema ed emorragia, necrosi dell'epidermide e degli strati più profondi della pelle, alterazioni distrofiche nelle cellule (distrofia a palloncino), infiammazione sierosa, purulenta, sierosa-emorragica. A seconda della prevalenza e della gravità di questi processi, si forma uno o l'altro tipo di esantema. La presenza di un'eruzione cutanea è importante per la diagnosi e, in alcuni casi, per valutare la gravità della malattia e la sua prognosi.

Per stabilire una diagnosi di malattie cutanee e veneree è di grande importanza conoscere gli elementi morfologici delle eruzioni cutanee che compaiono sulla pelle e sulle mucose.

Si distingue tra elementi morfologici primari, che si sviluppano come conseguenza diretta di un processo patologico nella pelle e nelle mucose e si sviluppano su uno sfondo invariato, ed elementi secondari, che compaiono come risultato dell'evoluzione degli elementi primari sulla loro superficie o si sviluppano dopo la loro scomparsa.

Gli elementi morfologici primari includono: macchia, vescicola, nodulo, nodulo, tubercolo, vescicola, bolla, pustola. Gli elementi morfologici secondari includono: ipo- e iperpigmentazione secondaria (discromia secondaria), squame, croste, screpolature, erosioni, ulcere, cicatrici, vegetazione, lichinificazione, escoriazioni. Questi elementi dell'eruzione cutanea sono paragonati alle lettere dell'alfabeto, che formano parole e frasi. AI Kartamyshev (1963) scrisse: "Così come non si può offrire un libro da leggere a una persona che non conosce le lettere, così non si può pretendere che un medico o uno studente diagnostichi una particolare eruzione cutanea se non comprende i componenti che la formano".

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Elementi morfologici primari

Dal punto di vista diagnostico, gli elementi più importanti sono quelli morfologici primari, in base alla cui natura (colore, forma, dimensione, contorno, consistenza, ecc.) è possibile determinare la nosologia delle dermatosi in un numero significativo di casi.

Una macchia (macula) è un'area limitata di pelle con un colore alterato, senza alterazioni di rilievo e consistenza. La macchia si trova allo stesso livello della pelle circostante. Le macchie possono essere vascolari, pigmentate e artificiali. Le cause delle macchie sono l'ipopigmentazione o la depigmentazione (ad esempio, la vitiligine) e l'iperpigmentazione - accumulo di melanina (ad esempio, una macchia "caffellatte" nella neurofibromatosi, una macchia mongolica o emosidirina), anomalie nello sviluppo dei vasi cutanei (ad esempio, un emangioma capillare) e dilatazione temporanea dei capillari. L'eritema, o iperemica, è una macchia causata dalla dilatazione temporanea dei capillari. Le dimensioni delle macchie variano da 1 a 5 cm o più di diametro. Una macchia eritematosa fino a 1 cm di diametro è chiamata roseola (ad esempio, roseola sifilitica). Con la diascopia, la macchia iperemica scompare. Le macchie formate dal rilascio di globuli rossi al di fuori dei vasi sono chiamate emorragiche. Le piccole macchie emorragiche sono chiamate petecchie, quelle più grandi ecchimosi. Le macchie artificiali (tatuaggi, trucco permanente) compaiono a causa del deposito di sostanze coloranti insolubili nella pelle.

Una papula è un elemento morfologico superficiale primario non striato, caratterizzato da un cambiamento di colore, consistenza e risoluzione della pelle senza formazione di cicatrici. Le papule di solito sporgono dalla superficie della cute circostante e possono essere palpate. Le papule possono formarsi a seguito della deposizione di sostanze esogene o prodotti metabolici, di infiltrazione cellulare o di iperplasia locale. La superficie di una papula può essere liscia (ad esempio, lichen planus) o ricoperta di squame (ad esempio, psoriasi). I noduli possono essere infiammatori o non infiammatori. Le papule formate a seguito della proliferazione di cheratinociti o melanociti sono nettamente demarcate dalla cute circostante. Le papule più profonde, formate da infiltrato cellulare, presentano confini sfumati. In diverse dermatosi, si verifica la crescita periferica delle papule o la loro fusione con la formazione di elementi più grandi, le placche (ad esempio, micosi fungoide). Placca: una formazione appiattita, sollevata rispetto al livello cutaneo e che occupa un'area relativamente ampia. Di norma, le placche presentano confini netti.

Un tubercolo (tuberculum) è una formazione primaria non striata che si verifica a seguito dello sviluppo di un infiltrato granulomatoso (granuloma) nel derma. Clinicamente, è abbastanza simile alle papule. Il tubercolo ha confini netti e si innalza sopra il livello della cute circostante. Il diametro dei tubercoli varia da 5 mm a 2-3 cm, il colore va dal rosso-rosato al giallo-rosso, rosso-rame, bronzo, cianotico. Durante la diascopia, il colore dei tubercoli può cambiare (tubercoli tubercolari). I tubercoli hanno una consistenza densa o pastosa. Si presentano in aree limitate della pelle e tendono a raggrupparsi (ad esempio, sifilide) o a fondersi (ad esempio, tubercolosi). A differenza dei noduli, nella sede dei tubercoli rimane una cicatrice (in caso di disintegrazione, con la formazione di un'ulcera) o un'atrofia cicatriziale (con il riassorbimento dell'infiltrato tubercolare). I tubercoli sono costituiti da cellule epitelioidi e linfoidi con una mescolanza di cellule giganti, cioè una struttura tubercoloide, che è di grande importanza nella diagnosi di malattie come la tubercolosi, la sifilide, la lebbra, ecc.

Un nodulo è una formazione infiltrativa primaria, non striata, rotonda o ovale, situata nel derma profondo o nel tessuto sottocutaneo. Un nodulo differisce da una papula per le sue maggiori dimensioni (da 2 a 10 cm o più di diametro) e la sua profondità. I noduli possono essere mobili o fusi con la cute e possono insorgere a seguito di un'infiammazione limitata e aspecifica (ad es. eritema nodoso), di reazioni infiammatorie specifiche (ad es. tubercolosi cutanea) o di un processo tumorale (ad es. dermatofibroma). I noduli hanno una consistenza molle o densa. Un nodulo istologico può essere rappresentato dalla deposizione di prodotti metabolici nel derma o nel tessuto sottocutaneo.

Una vescicola (o vescicola) è una formazione cavitaria primaria contenente fluido sieroso o siero-emorragico che si innalza al di sopra del livello cutaneo sotto forma di un elemento di forma emisferica o rotonda di dimensioni comprese tra 1,5 e 5 mm. Una vescicola presenta una parete, una cavità e un fondo. Le pareti della vescicola sono così sottili che il contenuto – plasma, linfa, sangue o liquido extracellulare – traspare dalla sommità. Le vescicole si formano per stratificazione dell'epidermide (cavità intraepidermica) o per esfoliazione dell'epidermide dal derma (cavità sottoepidermica). L'esfoliazione dello strato corneo dell'epidermide porta alla formazione di vescicole sottocorneali. Ciò si verifica, ad esempio, nell'impetigine e nella dermatosi pustolosa sottocorneale. La causa immediata della formazione di cavità intraepidermiche è l'edema intercellulare o spongiosi. La spongiosi si osserva nelle reazioni allergiche di tipo ritardato (ad esempio, dermatite allergica da contatto) e nell'eczema disidrotico. Il contenuto della vescica si secca rapidamente, trasformandosi in una crosta. Se la parete della vescica è danneggiata, si verifica un'erosione.

Una bolla è una formazione cistica primaria limitata con un diametro di 0,5-0,7 cm o più, costituita da un fondo, un cappuccio e una cavità. La bolla contiene liquido e sporge dalla pelle; ha bordi netti e un contorno rotondo o ovale. Spesso le bolle sono monocamerali. Quando più bolle o bolle di grandi dimensioni si fondono (ad esempio, in caso di disidrosi, epidermofitosi bollosa), possono formarsi bolle multicamerali. Il contenuto delle bolle può essere sieroso, sanguinolento o purulento. Il cappuccio può essere denso, teso (ad esempio, in caso di dermatite erpetiforme) o flaccido (ad esempio, in caso di pemfigo volgare). Le bolle possono essere localizzate su una base infiammatoria (ad esempio, in caso di dermatite erpetiforme di Dühring) o su pelle esternamente inalterata (ad esempio, in caso di pemfigo volgare). La cavità della vescicola è localizzata intraepidermicamente (ad esempio, nel pemfigo comune o foliaceo, nella pustolosi subcorneale) o sottoepidermicamente (ad esempio, nel pemfigoide di Lever, nella dermatite erpetiforme di Dühring). Quando il cappuccio della vescicola viene distrutto, si forma un'erosione, lungo i cui bordi si trovano frammenti del cappuccio. Talvolta il contenuto della vescicola si secca formando una crosta, di cui non rimane traccia dopo il rigetto. Le vescicole localizzate sottoepidermicamente lasciano cicatrici dopo la guarigione (ad esempio, nell'epidermolisi bollosa distrofica, nella porfiria bollosa, ecc.).

Una pustola è un elemento morfologico primario a strisce contenente essudato purulento o purulento-emorragico. L'essudato purulento può essere bianco, giallo o giallo-verde. Una pustola si sviluppa intorno ai follicoli piliferi (solitamente da stafilococco) o sulla pelle liscia (solitamente da streptococco). Le dimensioni e la forma delle pustole variano. Una pustola confinata a un follicolo pilifero è chiamata follicolite. Ha una forma conica ed è solitamente perforata da un pelo al centro. Una pustola superficiale, il cui contenuto si secca rapidamente formando una crosta, è chiamata flitteia (ad esempio, nell'impetigine). Le pustole superficiali lasciano una depigmentazione o iperpigmentazione temporanea dopo la guarigione, mentre quelle profonde lasciano cicatrici.

Una vescica (ortica) è un elemento morfologico primario non striato (papula o placca) con una superficie piana che si manifesta con l'edema delle sezioni superiori dello strato papillare del derma. Il segno patognomonico di una vescica è la sua effimerità: di solito non dura più di poche ore ed è accompagnata da prurito e bruciore. Le vesciche possono avere una superficie liscia, rotonda, anulare o di forma irregolare. A causa del movimento dell'edema del derma, la forma e le dimensioni delle vesciche cambiano rapidamente. Il colore dell'elemento è rosa pallido.

Elementi morfologici secondari

La discromia (discromia cutanea) è un disturbo della pigmentazione che si verifica nella sede degli elementi morfologici primari o secondari risolti dell'eruzione cutanea, corrispondenti alle loro dimensioni e contorni. Si distingue tra iperpigmentazione secondaria, de- e ipopigmentazione. L'iperpigmentazione nella sede degli elementi primari si forma a seguito della deposizione di melanina (nel melasma) ed emosiderina (nelle chiazze emorragiche). Una diminuzione del contenuto di melanina nella pelle causa lo sviluppo di chiazze secondarie ipopigmentate e depigmentate (nel nevo amelanotico, nella vitiligine). L'iper- e l'ipopigmentazione secondaria scompaiono senza lasciare traccia.

Una squama è una cellula esfoliante allentata dello strato corneo dell'epidermide. Spostandosi dallo strato basale alla superficie, i cheratinociti perdono i loro nuclei e altri organelli cellulari e si trasformano in sostanza cornea. Normalmente, in una persona sana, si verifica una sostituzione completa delle cellule epidermiche, i cheratinociti, ogni 27 ore. Il processo di esfoliazione è impercettibile. Con l'aumentata proliferazione dei cheratinociti dell'epidermide, si osserva una violazione del processo di differenziazione cellulare e si trovano cellule con nuclei al suo interno (paracheratosi), con conseguente comparsa di squame sulla superficie della pelle. Le squame possono essere grandi (desquamazione lamellare), medie o piccole, simili a polvere (desquamazione mucoide). Possono essere facilmente separate (ad esempio, nella psoriasi). Squame difficili da separare si formano, ad esempio, nella cheratodermia, nell'ittiosi e nella cheratosi solare. La pelle diventa spessa e ruvida, come carta vetrata ruvida. Talvolta le squame si impregnano di essudato e si formano delle croste squamose.

Le croste (crusta) si formano quando il contenuto di vescicole, bolle, secrezioni (essudato purulento, sangue o plasma) si secca dalla superficie di erosioni e ulcere. Esistono croste sierose, purulente ed emorragiche. Le croste formate da plasma secco sono gialle, quelle formate da pus sono verdi o giallo-verdi, e quelle formate da sangue sono marroni o rosso scuro. Le croste superficiali sottili color miele sono caratteristiche dell'impetigine. Le croste possono essere sottili, fragili, facilmente sgretolabili, oppure spesse, fuse con la pelle. Se l'essudato inumidisce tutti gli strati dell'epidermide, si formano croste spesse difficili da separare. Se è presente necrosi dei tessuti sottostanti, l'elemento è chiamato ectima. Numerose croste massicce, coniche, purulente-emorragiche sono chiamate rupiah.

Una ragade (o ragade) è un difetto lineare (rottura) che si verifica a causa della perdita di elasticità e dell'infiltrazione di singole aree della pelle. Le ragadi sono spesso accompagnate da dolore. Si distingue tra ragadi superficiali e profonde. Le ragadi superficiali si sviluppano all'interno dell'epidermide e si verificano spesso in caso di xerosi cutanea, eczema di mani e piedi, piede d'atleta interdigitale, lesioni infettive e micotiche degli angoli della bocca, ecc. Si riepitelizzano rapidamente e regrediscono senza lasciare traccia. Le ragadi profonde sono localizzate all'interno dell'epidermide e del derma, spesso sanguinano con la formazione di croste emorragiche, sono dolorose e regrediscono con la formazione di una cicatrice (ad esempio, le cicatrici di Robinson-Fournier nella sifilide).

L'erosione è un difetto superficiale dell'epidermide, mentre il derma rimane intatto. L'erosione si verifica dopo l'apertura di elementi cistici: vescicole, vescicole e pustole superficiali. Le erosioni hanno gli stessi contorni e dimensioni degli elementi primari. Tuttavia, possono essere primarie a causa dell'irritazione meccanica dell'epidermide durante il grattamento (ad esempio, in caso di prurito senile), nonché a causa della macerazione e dell'attrito delle superfici a contatto dell'epidermide. Talvolta le erosioni si formano su eruzioni papulari, soprattutto quando localizzate sulle mucose (ad esempio, sifilide papulo-erosiva). Quando l'erosione guarisce, non rimane cicatrice, ma si può osservare una temporanea ipopigmentazione o depigmentazione.

Un'ulcera (ulcus) è un difetto cutaneo profondo in cui l'epidermide e lo strato papillare del derma sono persi. Le ulcere profonde coinvolgono tutti gli strati del derma e del tessuto sottocutaneo. Le ulcere possono formarsi quando tubercoli, noduli o pustole profonde si aprono; in questo modo si differenziano da una ferita, che è un difetto del tessuto sano. Le ulcere hanno un fondo e bordi che possono essere morbidi (ad esempio, nella tubercolosi) o densi (ad esempio, nel cancro della pelle). Le ulcere guariscono sempre, formando una cicatrice.

Una cicatrice (o cicatrice) si forma quando ulcere, tubercoli e noduli guariscono. All'interno della cicatrice non sono presenti annessi cutanei (follicoli piliferi, ghiandole sebacee e sudoripare), né vasi sanguigni e fibre elastiche. Pertanto, la superficie della cicatrice è priva di solchi caratteristici dell'epidermide normale. L'epidermide delle cicatrici è liscia, a volte simile a carta velina. Le cicatrici possono anche formarsi senza una precedente ulcerazione, la cosiddetta via secca. Le cicatrici fresche sono di colore rosa-rosso, la loro superficie è lucida. Le cicatrici più vecchie possono essere iperpigmentate o depigmentate. Clinicamente, si distingue tra cicatrici piatte, che si trovano allo stesso livello della pelle normale, ipertrofiche, ispessite, che si elevano al di sopra della superficie della pelle circostante (cicatrici cheloidee) e atrofiche, quando la loro superficie è assottigliata e situata al di sotto della superficie della pelle normale. L'atrofia cicatriziale si verifica quando un infiltrato profondo viene riassorbito senza danneggiare l'integrità dell'epidermide.

Le vegetazioni (vegetationes) sono caratterizzate dalla proliferazione di papille dermiche e dall'ispessimento dello strato spinoso dell'epidermide sulla superficie di vari elementi patologici: papule, infiltrati infiammatori, erosioni, ecc. Talvolta la superficie della vegetazione può essere ricoperta da uno strato corneo. Tali vegetazioni sono di colore grigiastro, secche e dense alla palpazione (ad esempio, in presenza di verruche). Nel pemfigo vegetativo, ad esempio, la superficie della vegetazione è erosa. Clinicamente, si presentano come formazioni villose rosate-rosse, morbide, succose, facilmente sanguinanti, ricoperte di secrezione sierosa o sierosa-purulenta. Le vegetazioni a crescita rapida assomigliano nell'aspetto a un cavolfiore (ad esempio, condilomi appuntiti). Le vegetazioni si presentano spesso alla base di difetti erosivo-ulcerativi.

La lichenificazione (lichenoficatio) è caratterizzata da ispessimento e compattazione della pelle, con un aumento del quadro cutaneo dovuto a infiltrazione papulare, che nel complesso ricorda la pelle di zigrino. La lichenificazione si verifica a causa del grattamento continuo, più spesso nelle persone affette da malattie allergiche. Si riscontra nella dermatite atopica, nella micosi fungoide e nel lichen di Vidal semplice.

Un'abrasione, o escoriazione (excoriatio), è una violazione dell'integrità della pelle dovuta a un danno meccanico. Spesso le escoriazioni si verificano a seguito di un intenso grattamento con unghie o altri oggetti in caso di prurito intenso (neurodermatite, eczema, ecc.). Di solito sono lineari, a strisce o arrotondate. Le abrasioni possono essere superficiali, portando solo a una violazione dell'integrità dell'epidermide e dello strato papillare (scomparire senza lasciare traccia), e profonde, penetrando negli strati profondi del derma (lasciare cicatrici).

Le escoriazioni possono interessare qualsiasi elemento primario, il più delle volte una vescicola, una pustola o un nodulo. In questi casi, l'abrasione corrisponde alle dimensioni dell'elemento escoriato. Ad esempio, nella scabbia, le escoriazioni corrispondono alla forma delle vescicole. Le escoriazioni possono anche essere causate da patomimia.

Affetto primario

L'affetto primario è una lesione cutanea specifica nel sito di penetrazione del patogeno, spesso concomitante con linfoadenite regionale. Si verifica in malattie infettive con meccanismo di trasmissione del patogeno per via trasmissibile o (meno frequentemente) per contatto. La comparsa dell'affetto primario, di norma, precede gli altri sintomi della malattia e costituisce un importante sintomo diagnostico.

L'enantema è una lesione localizzata e discreta della mucosa, simile a un'eruzione cutanea. Ha un importante significato clinico e diagnostico.

Criteri per la classificazione degli esantemi

• tipi di elementi dell'eruzione cutanea: roseola, macula, eritema, papula, tubercolo, nodulo, orticaria, vescicola, pustola, bolla, petecchie, ecchimosi;
• dimensioni: piccola - fino a 2, media - fino a 5, grande - oltre 5 mm di diametro;
• forma: corretta, scorretta;
• omogeneità degli elementi dell'eruzione cutanea: monomorfica (tutti gli elementi appartengono allo stesso tipo e hanno le stesse dimensioni); polimorfica (gli elementi dell'eruzione cutanea differiscono notevolmente per forma, dimensione o sono presenti elementi di tipo diverso);
• localizzazione degli elementi: simmetrici e asimmetrici, prevalentemente in una o nell'altra zona della pelle;
• abbondanza di eruzioni cutanee: singole (fino a 10 elementi), scarse (gli elementi possono essere contati) e abbondanti (multiple);
• metamorfosi dell'eruzione cutanea: comparsa di un elemento, suo sviluppo, spesso con la transizione di un tipo di elemento in un altro, e scomparsa dell'eruzione cutanea;
• Tempo di comparsa: precoce - 1-2, media - 3-4 e tardiva - dopo il 5° giorno di malattia. Nella caratterizzazione dell'eruzione cutanea, indicare il quadro clinico (pallido, iperemico).

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