Extrasistolia ventricolare nei bambini

L'extrasistolia è un battito cardiaco prematuro e non programmato. È il tipo più comune di aritmia cardiaca, che si verifica in tutte le fasce d'età ed è osservata anche in persone praticamente sane. Nell'infanzia, l'aritmia extrasistolica rappresenta il 75% di tutte le aritmie.

Una caratteristica comune a tutti i tipi di extrasistole è la loro insorgenza prematura. L'intervallo di accoppiamento (RR-RR) prima dell'extrasistole è più breve dell'intervallo RR del ritmo sinusale. Solo una registrazione ECG esofagea può fornire una diagnosi topica accurata di extrasistole.

L'extrasistole ventricolare è un'eccitazione prematura rispetto al ritmo principale, originata dal miocardio ventricolare. L'extrasistole ventricolare compromette la correttezza del ritmo cardiaco a causa delle contrazioni premature dei ventricoli, delle pause post-extrasistoliche e della conseguente asincronia dell'eccitazione miocardica. L'extrasistole ventricolare è spesso emodinamicamente inefficace o accompagnata da una riduzione della gittata cardiaca. La prognosi dell'extrasistole ventricolare dipende dalla presenza o assenza di patologia cardiaca organica, dalle caratteristiche elettrofisiologiche dell'extrasistole (frequenza, grado di prematurità, localizzazione), nonché dalla capacità dell'extrasistole ventricolare di influire negativamente sulla circolazione sanguigna: l'efficacia emodinamica dell'extrasistole ventricolare.

Epidemiologia

La frequenza delle extrasistoli ventricolari dipende dal metodo di rilevazione. Con l'ECG, le extrasistoli ventricolari singole vengono rilevate nello 0,8% dei neonati e nel 2,2% degli adolescenti, mentre con il monitoraggio Holter nel 18% dei neonati e nel 50% degli adolescenti senza cardiopatia organica.

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Cause di extrasistolia ventricolare nei bambini

Le cause dell'extrasistolia sono diverse, ma nella stragrande maggioranza dei casi si tratta di disturbi neurogeni di origine extracardiaca. Sotto l'influenza del sistema parasimpatico, la permeabilità di membrana, i livelli di potassio e sodio intra ed extracellulari variano, l'intensità delle correnti ioniche transmembrana cambia, il che si traduce in disturbi dell'eccitabilità, dell'automatismo e della conduttività con il verificarsi dell'extrasistolia. Un importante fattore pre-esposizione nella genesi dell'aritmia extrasistolica è spesso la migrazione del ritmo tra i nodi senoatriale e atrioventricolare - una conseguenza della vagotonia, meno spesso dell'intossicazione nelle patologie organiche del cuore.

L'extrasistole può essere il risultato di un aumento dell'automatismo di alcune cellule del sistema di conduzione esterne al nodo del seno.

I criteri elettrocardiografici diagnostici non sono sempre sufficienti per distinguere tra extrasistoli nodali e atriali, pertanto il medico ha il diritto di utilizzare il termine generale "extrasistoli sopraventricolari".

Un altro tipo di extrasistole, quella ventricolare, è stato a lungo considerato il tipo più comune di disturbo del ritmo nei bambini. Recentemente, tuttavia, è stato stabilito che molte extrasistole precedentemente considerate ventricolari sono in realtà sopraventricolari con un complesso QRS aberrante. Nei bambini sani, le extrasistole singole, monofocali, solitamente del ventricolo destro, sono più comuni. Questa extrasistole è dovuta a distonia vegetativa.

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Sintomi e diagnosi dell'extrasistole ventricolare

Nella maggior parte dei casi, l'extrasistolia ventricolare idiopatica è asintomatica. Circa il 15% dei bambini più grandi con extrasistolia ventricolare frequente descrive "interruzioni" o "lacune", "battiti saltati" nel ritmo cardiaco. Altri sintomi includono disturbi astenovegetativi che riflettono una disfunzione del sistema nervoso simpatico o parasimpatico (affaticamento rapido, disturbi del sonno, mal di testa, improvvisi attacchi di debolezza, vertigini, scarsa tolleranza al trasporto, cardialgia). Nell'extrasistolia ventricolare che si sviluppa in concomitanza con una cardiopatia organica, la gravità dei sintomi clinici dipende dalla patologia sottostante. I criteri elettrocardiografici dell'extrasistole ventricolare sono la presenza di contrazioni ventricolari premature con un complesso QRS largo deformato (più di 60 ms nei bambini di età inferiore a 1 anno, più di 90 ms nei bambini da 1 anno a 3 anni, più di 100 ms nei bambini di età compresa tra 3 e 10 anni, più di 120 ms nei bambini di età superiore a 10 anni), che differisce nettamente nella morfologia dal ritmo sinusale principale. Le onde P sono assenti o invertite e vengono registrate dopo il complesso ventricolare, il segmento ST e l'onda G sono discordanti con il complesso QRS extrasistolico e sono possibili complessi di fusione. I complessi ventricolari possono essere quasi non espansi o leggermente espansi con extrasistole ventricolare dalla base della ramificazione posteroinferiore alta della branca di His sinistra o con la partecipazione del macro-rientro lungo le branche di His.

La diagnostica topica non invasiva dell'extrasistole ventricolare basata sui dati ECG viene eseguita utilizzando diversi algoritmi. Le extrasistoli del ventricolo destro sono caratterizzate dalla morfologia del complesso ventricolare del tipo a blocco di branca sinistro, mentre le extrasistoli del ventricolo sinistro sono caratterizzate dalla morfologia del tipo a blocco di branca destro. Questa regola presenta delle eccezioni dovute al fatto che i dati ECG riflettono in misura maggiore i processi elettrofisiologici subepicardici e le extrasistoli che originano dalle zone endocardiche possono modificarne la morfologia, superando una distanza significativa dall'endocardio all'epicardio. Le più sfavorevoli sono le extrasistoli da carico (simpatico-dipendenti), così come le extrasistoli ventricolari precoci e molto precoci sovrapposte al segmento discendente dell'onda T, al suo apice o al segmento ascendente, talvolta alla fine del segmento ST del precedente complesso QRS normale.

Considerando che non tutti i tipi di extrasistole indicano distonia vegetativa, tutti i pazienti con extrasistole dovrebbero sottoporsi a registrazione ECG a riposo e sotto carico, previo consulto con un cardiologo. Nella pratica clinica, l'extrasistole viene solitamente rilevata accidentalmente, durante un esame durante una malattia respiratoria o subito dopo. Apparentemente, ciò è dovuto all'iperattività dei sistemi trofotropici nel periodo precoce della convalescenza, quando prevale il tono vago, sullo sfondo di una ridotta attività dei meccanismi simpatico-surrenali. A volte i bambini stessi lamentano attivamente "colpi" al petto, notando disturbi del ritmo cardiaco, ma questo vale in misura maggiore per la fascia di età più avanzata. In generale, i disturbi associati all'extrasistole o le manifestazioni di disturbi emodinamici sono assenti. Manifestazioni come vertigini e debolezza si notano solo in caso di aritmia extrasistolica, sullo sfondo di un grave danno cardiaco con un disturbo dell'emodinamica generale.

I bambini con extrasistolia nella struttura della distonia vegetativa presentano disturbi di natura tradizionale: aumento della stanchezza, irritabilità, vertigini, cefalea periodica, ecc. L'analisi della storia clinica di questi bambini mostra che 2/3 dei bambini con extrasistolia presentavano patologie del periodo pre- e perinatale. Il ruolo dei focolai di infezione cronica, in particolare della tonsillite cronica, nella genesi dell'extrasistolia, come dimostrato negli ultimi anni, è chiaramente esagerato. Persino la tonsillectomia non libera i bambini da questa aritmia, il che conferma solo il ruolo predisponente di questo tipo di patologia. In termini di sviluppo fisico, i bambini con extrasistolia non differiscono dai loro coetanei. Pertanto, la valutazione clinica dell'extrasistolia deve essere effettuata in modo completo, tenendo conto dei disturbi, dell'anamnesi, delle condizioni del sistema cardiovascolare, centrale e nervoso vegetativo.

Una caratteristica importante dell'extrasistole nella distonia vegetativa è una diminuzione della frequenza delle extrasistoli in posizione ortostatica, durante lo sforzo fisico (cicloergometria), durante un test con atropina, che conferma la dipendenza dell'aritmia dallo stato della divisione parasimpatica del SNA (le cosiddette extrasistoli labili a riposo). I cardiologi dividono le extrasistoli in rare (fino a 5 al minuto), medie (6-15 al minuto), frequenti (più di 15 complessi extrasistolici al minuto). È consuetudine contare le extrasistoli ogni 100 complessi QRS; frequenti sono quelle che ne costituiscono più del 10%. Utilizzando il monitoraggio giornaliero del ritmo cardiaco, si nota una chiara correlazione tra la frequenza delle extrasistoli e gli stati funzionali dell'organismo del bambino: una diminuzione della frequenza delle extrasistoli durante il periodo di massima attività, il gioco; un aumento della frequenza durante un periodo di riposo relativo, nelle fasi profonde del sonno.

Nel sistema nervoso autonomo, valutato secondo i criteri tradizionali, i bambini con extrasistolia presentano una predominanza della componente parasimpatica - vagotonia - o distonia con prevalenza di segni vagotonici (pelle marezzata, aumentata sudorazione, dermografismo diffuso, rosso, accentuato, ecc.). Questi bambini soffrono spesso di vestibolopatia, aumentata meteosensibilità e meteotropismo. Presentano altre manifestazioni viscero-vegetative - enuresi notturna, discinesia biliare, gastroduodenite.

La reattività vegetativa è aumentata nella maggior parte dei casi - ipersimpaticotonica. I bambini con distonia vegetativa ed extrasistolia, di norma, hanno un supporto vegetativo insufficiente per l'attività (varianti iperdiastoliche e asintotoniche del clinoortotest sono registrate in 2/3 dei bambini). L'esecuzione di un carico cicloergometrico conferma l'inadeguatezza delle reazioni del sistema cardiovascolare, che si manifesta con un aumento della frequenza cardiaca con un aumento insufficiente della pressione arteriosa (nelle persone sane, la pressione arteriosa sistolica aumenta proporzionalmente all'aumento della frequenza cardiaca), nei pazienti, le prestazioni fisiche e la tolleranza allo stress sono ridotte. Questi dati confermano l'insufficienza funzionale dei dispositivi ergotropici del sistema nervoso autonomo, che si manifesta con reazioni disadattive del reparto simpatico.

Lo studio del sistema nervoso centrale dei bambini con extrasistolia rivela lievi sintomi residui sotto forma di singoli segni microorganici. La loro combinazione con la sindrome ipertensiva-idrocefalica diagnosticata mediante craniogramma ed ecoencefaloscopia indica una natura residua di insufficienza cerebrale organica derivante da un decorso sfavorevole della gravidanza e del parto. L'analisi dello stato dei sistemi cerebrali aspecifici dei bambini con extrasistolia, condotta con metodo poligrafico in diversi stati funzionali, mostra una disfunzione delle strutture del complesso limbico-reticolare, manifestata da insufficienza degli apparati di attivazione e predominanza di quelli di disattivazione (inibitori). Le alterazioni cerebrali sono più pronunciate nelle extrasistolie del ventricolo destro con un complesso QRS aberrante. Non è stata osservata attività epilettica locale all'elettroencefalogramma nei pazienti con extrasistolia.

Dal punto di vista psicologico, questa categoria di pazienti era in gran parte simile ai bambini con ipotensione arteriosa. Allo stesso tempo, i disturbi d'ansia e depressivi con extrasistolia si manifestavano in modo molto più lieve, mentre la fissazione ipocondriaca sullo stato di salute era minore. Va notato che, nonostante la labilità emotiva e un elevato livello di nevroticismo, i bambini con extrasistolia ottenevano buoni risultati scolastici e il numero di conflitti interpersonali che avevano era significativamente inferiore rispetto ad altri tipi di aritmia.

Classificazione dell'extrasistole ventricolare

Le extrasistoli ventricolari si dividono, a seconda della loro localizzazione, in ventricolari destre (il più delle volte provenienti dal tratto di efflusso nei bambini) e ventricolari sinistre. In base alla frequenza, le extrasistoli ventricolari si dividono come segue: meno di 30 all'ora, 30-100 all'ora, 100-600 all'ora, più di 600 all'ora (o fino a 5 al minuto), 5-10 al minuto, più di 10 al minuto; oppure fino a 15.000 e più di 15.000 nelle 24 ore. Le extrasistoli ventricolari con una frequenza superiore a 5 al minuto (secondo i dati ECG) o superiore a 300 all'ora (secondo i dati di monitoraggio Holter) sono considerate frequenti. Un'extrasistolia ventricolare con una frequenza di registrazione superiore a 15.000 al giorno secondo i dati di monitoraggio Holter è considerata critica dal punto di vista della valutazione della probabilità di sviluppare alterazioni aritmogene secondarie del miocardio nei bambini.

In base alla morfologia, si distinguono extrasistoli ventricolari monomorfe (una sola morfologia del complesso ventricolare) e polimorfe (più di una morfologia del complesso ventricolare); in base alla densità di extrasistoli - extrasistoli ventricolari singole e accoppiate (accoppiate); in base alla periodicità - sporadiche e regolari; in base al momento di insorgenza e al grado di prematurità - precoci, tardive e interpolate. Tenendo conto della rappresentazione circadiana, le extrasistoli ventricolari sono classificate come diurne, notturne e miste.

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Trattamento dell'extrasistole ventricolare nei bambini

Le problematiche relative al trattamento dell'extrasistolia non sono state finora sufficientemente sviluppate e presentano numerose questioni controverse, apparentemente dovute a diverse valutazioni del grado di coinvolgimento organico del cuore nell'extrasistolia. Ai bambini di solito non è necessario prescrivere farmaci antiaritmici. La terapia deve essere complessa e a lungo termine. Le problematiche relative al trattamento farmacologico dell'extrasistolia sono descritte in modo sufficientemente dettagliato nelle linee guida specifiche di cardiologia pediatrica. È necessario condurre il trattamento principale secondo le regole terapeutiche della corrispondente forma di distonia vegetativa, utilizzando l'intero arsenale di mezzi non farmacologici (agopuntura, fisioterapia, ecc.), farmaci psicotropi e tonici generali, e psicoterapia.

I bambini con extrasistoli ventricolari, di norma, non richiedono terapia d'urgenza. I bambini con extrasistoli ventricolari rare, in assenza di dati per cardiopatia organica o disturbi emodinamici centrali, non necessitano di trattamento. Necessitano di osservazione dinamica almeno una volta all'anno e, in presenza di sintomi clinici, si raccomanda il monitoraggio Holter una volta all'anno. Il trattamento interventistico non è indicato.

In caso di extrasistolia ventricolare idiopatica frequente è necessario monitorare lo stato dell'emodinamica centrale, un cambiamento che si manifesta sotto forma di diminuzione della frazione di eiezione e di aumento della dilatazione delle cavità cardiache ed è considerato un'indicazione per un trattamento interventistico.

Il trattamento farmacologico delle extrasistoli ventricolari vagali-dipendenti include la correzione dei disturbi neurovegetativi. Se vengono rilevati segni di disfunzione diastolica del miocardio in base ai dati ecocardiografici, o disturbi del processo di ripolarizzazione in base all'ECG o ai test da sforzo, si raccomanda la terapia metabolica e antiossidante. Ai bambini con extrasistoli ventricolari in presenza di cardiopatie viene indicato il trattamento della patologia di base, la correzione dei disturbi metabolici del miocardio, l'ipokaliemia e l'ipomagnesemia.

L'indicazione al trattamento interventistico (ablazione transcatetere con radiofrequenza) o alla terapia antiaritmica (se l'ablazione transcatetere con radiofrequenza è impossibile) nei bambini con extrasistole ventricolari è la frequenza (oltre 15.000 extrasistole ventricolari al giorno) di extrasistole, accompagnata dallo sviluppo di disfunzione aritmogena. È importante utilizzare il protocollo più delicato possibile per quanto riguarda gli effetti della radiofrequenza nei bambini. Nell'immediato postoperatorio, si raccomanda di condurre un controllo ecocardiografico e un monitoraggio Holter. La preferenza nella prescrizione della terapia antiaritmica è data ai beta-bloccanti, che riducono il rischio di tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare e non peggiorano la funzione miocardica in caso di insufficienza circolatoria. La selezione dei farmaci antiaritmici viene effettuata sotto controllo ECG e monitoraggio Holter, tenendo conto delle dosi di saturazione e della natura circadiana dell'aritmia. È consigliabile calcolare il massimo effetto terapeutico del farmaco tenendo conto dei periodi della giornata in cui l'extrasistole ventricolare è più pronunciata. Fanno eccezione i farmaci a lunga durata d'azione e l'amiodarone. Se nell'anamnesi vi sono indicazioni di una possibile correlazione tra aritmia e una malattia infettiva, viene somministrato un singolo ciclo di trattamento con FANS. In caso di aggiunta di sintomi di insufficienza circolatoria, vengono prescritti ACE-inibitori.

La prognosi nei bambini con extrasistole ventricolari in presenza di cardiopatia organica dipende dall'efficacia del trattamento della patologia di base e dal grado di controllo dell'aritmia. Criteri per una prognosi favorevole: extrasistole ventricolare monomorfa, soppressa da sforzo fisico, emodinamicamente stabile (efficace), non associata a cardiopatia organica.