Farmaci per prevenire e correggere l'insufficienza cardiaca

Il problema del mantenimento dell'attività contrattile del cuore e, in una certa misura, della sua gestione è fondamentale nello shock cardiogeno, ma si presenta spesso durante il trattamento dello shock di qualsiasi genesi in vittime con cuore malato, indebolito o "consumato", affette da cardiopatia ischemica, con rilascio massivo di tossine microbiche, esposizione del miocardio a fattori chimici dell'anafilassi, ecc. La strategia generale di prevenzione e terapia farmacologica dell'insufficienza cardiaca acuta (AHF) non si limita all'ulteriore utilizzo della riserva cardiaca mediante stimolazione del miocardio e prevede:

1. creazione di condizioni che facilitino il lavoro del cuore: pre- e/o post-carico accettabile per un dato stato di emodinamica con diminuzione dell'OPS, della pressione nei vasi della circolazione polmonare, della pressione di riempimento delle camere del cuore sinistro, del lavoro del ventricolo sinistro e della richiesta totale di O2 del cuore;
2. l'uso di beta-bloccanti (bloccanti beta-adrenergici) per ridurre l'iperattivazione simpatica, che porta al rapido esaurimento delle riserve cardiache, aggravando l'ipossia e i disturbi del ritmo;
3. l'uso di farmaci che migliorano l'apporto di ossigeno (dilatatori coronarici, ossigenoterapia, inclusa l'ossigeno iperbaroterapia) e lo stato energetico del miocardio (creatina fosfato, soluzione ripolarizzante, riboxina);
4. l'uso di cardiotonici e stimolanti cardiaci in caso di significativa diminuzione del lavoro contrattile del ventricolo sinistro, non prevenibile con altri mezzi.

Il primo approccio alla prevenzione e al trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta (SC) ha indicazioni rigorose e si attua con l'impiego di vasodilatatori. Il secondo approccio prevede l'uso di beta-adrenolitici, principalmente anaprilina (inderal, obzidan, propranololo) nella fase iniziale dell'infarto miocardico, quando, a causa dello stress psicoemotivo e del dolore, l'attivazione simpato-surrenale del cuore di solito aumenta bruscamente (aumento della frequenza cardiaca, del fabbisogno di ossigeno, aggravamento dell'ipossia miocardica nella zona ischemica e nella zona di confine, comparsa di aritmie, ecc.). Una circolazione sanguigna ipercinetica, non giustificata dallo stato emodinamico, viene spesso rilevata nella fase iniziale dell'infarto miocardico, creando un carico aggiuntivo sul ventricolo sinistro interessato, accelerando lo sviluppo e aggravando la successiva SC.

In queste condizioni, la somministrazione precoce (entro le prime 6 ore dall'insorgenza dei segni di infarto miocardico) di anaprilina (dose approssimativa di 0,1 mg/kg per via endovenosa) riduce la frequenza cardiaca del 20-30%, diminuisce la zona di necrosi del 20-25% (secondo gli indicatori clinici), riduce di tre volte l'incidenza di fibrillazione ventricolare nelle prime 48 ore e la successiva mortalità nei pazienti che hanno sofferto della fase acuta di infarto miocardico. L'uso di beta-bloccanti (i beta1-bloccanti (AB) selettivi non presentano evidenti vantaggi rispetto all'anaprilina o sono addirittura inferiori ad essa) è indicato per una PA di almeno 110 mm Hg e una frequenza cardiaca di almeno 60 battiti al minuto. La presenza di bradicardia o blocchi di conduzione è una controindicazione; in tale situazione, i beta-AR possono aggravare il blocco e provocare ipostenia del nodo del seno. Nello shock di altra origine, non sembra esserci alcuna giustificazione fisiopatologica per l'uso di beta-AL. Inoltre, la loro somministrazione può complicare il decorso del processo.

I cardiotonici e gli stimolanti cardiaci vengono utilizzati quando la gittata cardiaca si riduce se non può essere prevenuta con altri mezzi, spesso in combinazione con vasodilatatori. In relazione alla scoperta e all'introduzione nella pratica terapeutica dell'AHF di una serie di nuovi farmaci cardiotropi che occupano una posizione intermedia tra i tipici cardiotonici (glicosidi cardiaci) e gli stimolanti cardiaci (isoproterenolo, adrenalina), i confini tra questi gruppi sono diventati meno chiari. Sebbene il meccanismo d'azione primario dei farmaci di questi gruppi differisca significativamente, il loro effetto inotropo positivo, per il quale vengono effettivamente utilizzati per il trattamento dell'AHF, è lo stesso ed è in ultima analisi determinato da un aumento della quantità di ioni calcio che entrano nei cardiomiociti dall'esterno (circa il 10-15%) e vengono rilasciati dai depositi sarcoplasmatici e dai mitocondri (circa l'85-90%) nella fase di eccitazione (depolarizzazione) della membrana cellulare. Poiché molti agenti cardiotropi, mediatori e ormoni influenzano questo processo, è opportuno considerarlo più in dettaglio.

Gli ioni calcio svolgono il ruolo di fattore di accoppiamento universale, che in vari tessuti, incluso il miocardio, implementa l'eccitazione di membrana nella corrispondente risposta cellulare. L'ingresso di Ca2+ nei cardiomiociti avviene attraverso canali ionici a lenta conduzione ("lenti") di due tipi. I canali del calcio potenziale-dipendenti (tipo 1) si aprono in seguito alla propagazione di un'onda di eccitazione di membrana causata dall'apertura sequenziale "esplosiva" dei canali del sodio a rapida conduzione e dalla corrente di sodio in ingresso (fasi 0 e 1 del ciclo elettrico). Un aumento della concentrazione di ioni sodio nello spessore della membrana e nel citosol è apparentemente il principale stimolo all'apertura dei canali del calcio potenziale-dipendenti a lenta conduzione; l'ingresso iniziale di Ca2+ nel citosol porta al suo massiccio rilascio dai depositi intracellulari (fase 2 del ciclo elettrico). Si ritiene inoltre che l'inosina trifosfato (ITP), un mediatore chimico che apre i canali del calcio nel reticolo sarcoplasmatico, possa essere scisso dai lipidi durante la depolarizzazione della membrana cellulare. Nel citosol dei cardiomiociti, gli ioni calcio (la cui concentrazione nella regione delle miofibrille aumenta di un ordine di grandezza o più) si legano specificamente alla proteina del complesso actomiosina, la troponina. Quest'ultima cambia conformazione, rimuovendo l'ostacolo all'interazione tra actina e miosina, l'attività ATPasi della miosina e la capacità del complesso di convertire l'energia del legame chimico dell'ATP nel lavoro meccanico del cuore aumentano bruscamente da quasi zero al picco.

La seconda fase dei canali di membrana a conduzione lenta per gli ioni calcio è detta ormone- o mediatore-dipendente, poiché è associata a recettori adrenergici (probabilmente ad altri fattori di regolazione umorale) e media l'effetto stimolante del sistema simpatico-surrenale sul lavoro cardiaco. L'interazione del recettore con l'agonista (noradrenalina, adrenalina e loro analoghi) porta all'attivazione dell'adenilato ciclasi, alla formazione di cAMP nei cardiomiociti, che si lega alla proteina chinasi inattiva e la converte in una forma attiva. Quest'ultima fosforila una delle proteine del canale del calcio, a seguito della quale il canale si apre e trasferisce gli ioni calcio nel citosol secondo il gradiente di concentrazione. I canali a conduzione lenta ormone-dipendenti nella membrana cellulare, sarcoplasmatica e mitocondriale hanno un effetto potenziante e modulante sulla funzione dei canali potenziale-dipendenti e aumentano di 2-4 volte l'ingresso di Ca2+ nelle fibre cardiache. Nel nodo del seno, ciò porta a un aumento dell'automatismo e della frequenza cardiaca, nel sistema vascolare a un miglioramento della conduttività (in una certa misura; il sovraccarico della cellula con Ca2+ peggiora la conduttività) e, in presenza di prerequisiti (ad esempio, ipossia), alla comparsa di focolai di eccitazione eterotropici, nei cardiomiociti a un aumento delle contrazioni cardiache. L'influenza vagale attraverso i recettori M-colinergici di membrana inibisce la funzione dell'adenilato ciclasi e quindi ritarda l'ingresso di Ca2+ attraverso i canali ormono-dipendenti e la successiva catena di reazioni.

Molti agenti cardiotropi influenzano la forza e la frequenza delle contrazioni cardiache e altre proprietà del miocardio (conduttività, cambiamenti metabolici, richiesta di O₂) modificando la conduttività dei canali del calcio e l'ingresso di Ca+ nel citosol. Questi effetti possono essere sia positivi, ovvero un aumento dell'ingresso di ioni (effetti inotropi e cronotropi positivi), sia negativi, ovvero l'inibizione dell'ingresso di Ca+ (effetti antiaritmici e cardioprotettivi). Entrambi i gruppi di agenti sono utilizzati in cardiologia d'urgenza e in rianimazione. Il meccanismo d'azione dei farmaci sulla conduttività dei canali del calcio è diverso, il che ne determina le proprietà.

Questa sezione del capitolo esamina le proprietà e i principi generali dell'utilizzo di farmaci ad azione inotropa positiva per la prevenzione e il trattamento dello scompenso cardiaco acuto (AHF) in stato di shock di varia origine. Questi farmaci differiscono significativamente nel loro effetto sulla funzione cardiaca e sull'emodinamica sistemica. Nella loro valutazione clinica, i seguenti criteri sono di grande importanza:

1. la velocità di insorgenza e l'affidabilità dell'effetto inotropo positivo, la sua dipendenza dalla dose (regolabilità);
2. il grado di aumento della richiesta miocardica di O2, che è particolarmente importante in presenza di un focolaio di ischemia;
3. influenza sulla frequenza cardiaca in dosi che forniscono l'effetto inotropo necessario;
4. la natura dell'influenza sul tono vascolare in generale (OPS) e nei singoli distretti (vasi mesenterici, polmonari, renali, coronarici);
5. influenza sulla conduzione degli impulsi nel cuore, soprattutto in caso di difetti di conduzione, pericolo aritmogeno del farmaco.

Effetto dei farmaci sulla conduttività dei canali del calcio

Gruppi di farmaci	Meccanismo d'azione
Migliora l'ingresso degli ioni calcio nel citosol
Glicosidi cardiaci	Inibiscono la Na++ K+-ATPasi delle membrane, aumentano lo scambio di Na+ con Ca +, l'ingresso di Ca extracellulare e il suo rilascio da parte del reticolo sarcoplasmatico principalmente attraverso canali potenziale-dipendenti.
Beta-agonisti	Attivano selettivamente l'ingresso di Ca2 + ormone-dipendente, in associazione alla funzione dell'adenilato ciclasi e del cAMP; sono agonisti beta-AR nel nodo del seno, nel tessuto conduttivo e contrattile del cuore
Inibitori della fosfodiesterasi	Ritarda l'inattivazione del cAMP nelle fibre cardiache, potenzia e prolunga il suo effetto sulla conduzione di SA + attraverso i canali ormono-dipendenti
Agonisti del calcio	Si legano a specifici recettori dei canali del calcio e li aprono al Ca +
Inibire l'ingresso degli ioni calcio nel citosol
Agonisti del calcio*	Interagiscono con la proteina recettore dei canali del calcio, impedendone l'apertura e inibendo l'ingresso di Ca + attraverso i canali dipendenti dagli ormoni e (più deboli) dai potenziali dipendenti
Beta-bloccanti (beta-bloccanti)	Bloccare selettivamente i beta-AR sinaptici ed extrasinaptici, impedendo l'effetto attivante del sistema simpatico-surrenale sull'ingresso di Ca + - attraverso i canali dipendenti dagli ormoni
M-colinomimetici, agenti anticolinesterasici	Inibisce l'adenilato ciclasi dei canali dipendenti dagli ormoni e la formazione di cAMP, che attiva l'ingresso di Ca
Farmaci antiaritmici del gruppo chinidinico, anestetici locali, alte dosi di barbiturici	Inibiscono l’ingresso di Na+ attraverso i canali “veloci” e l’apertura secondaria dei canali del calcio, e hanno un effetto inibitorio diretto più debole sull’ingresso di Ca
* - Un gruppo promettente di sostanze, intensamente studiato dai farmacologi; non sono ancora stati identificati farmaci con azione agonista cardioselettiva sulla conduttività dei canali del calcio.

Nella selezione e nell'utilizzo di farmaci con effetto inotropo positivo in caso di shock o minaccia di shock di varia genesi, è necessario tenere presente la relazione tra i vari aspetti della farmacodinamica dei farmaci. In ogni caso, l'effetto inotropo è accompagnato da un ulteriore dispendio di macroerg e, di conseguenza, da un aumento della richiesta di O₂ da parte del cuore e dalla mobilizzazione (fino all'esaurimento) delle sue riserve funzionali e biochimiche. Tuttavia, il grado di crescita della richiesta _di O₂ e la probabilità di esaurimento delle riserve dipendono in misura maggiore dall'aumento della frequenza cardiaca che dall'effetto inotropo. Pertanto, un aumento del lavoro contrattile del cuore con una contemporanea diminuzione della frequenza cardiaca inizialmente elevata può essere accompagnato da una relativa diminuzione del consumo di O₂ da parte _del ventricolo sinistro, con conseguente aumento dell'efficienza cardiaca. Una diminuzione del _fabbisogno di O2 è facilitata da una diminuzione del carico, ovvero dall'effetto vasodilatatore simultaneo del farmaco con l'effetto inotropo (attivazione dei recettori beta2-AR vascolari, combinazione con un vasodilatatore), mentre l'effetto vasocostrittore e l'aumento dell'OPS (attivazione dei recettori alfa-AR vascolari) forniranno un ulteriore aumento del consumo di O2 all'effetto inotropo _. Nello shock cardiogeno e nella minaccia del suo sviluppo, la capacità dell'agente inotropo di dilatare i vasi coronarici, migliorare il flusso sanguigno nelle zone ischemiche e di confine del miocardio, ridurre la pressione telediastolica ventricolare sinistra (LVEDP) e il carico sul cuore interessato e minimizzare il rischio aritmogeno sono di grande importanza.

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Glicosidi cardiaci ad azione rapida

Questi farmaci sono tradizionalmente considerati tra le prime prescrizioni mediche per lo scompenso cardiaco acuto di varia genesi. Il meccanismo d'azione è solitamente spiegato dall'inibizione selettiva della Na+ + K+-ATPasi di membrana (recettore glicosidico, nonché presunto regolatore endogeno della forza di contrazione), con conseguente aumento dello scambio intramembrana di Na+ con Ca2+ e aumento dell'ingresso di quest'ultimo nella cellula dall'esterno e dal deposito nel reticolo sarcoplasmatico. Diversi fattori non rientrano nella teoria classica, ma questa rimane comunque quella principale. I glicosidi cardiaci aumentano il flusso di Ca2+ attraverso i canali potenziale-dipendenti e, apparentemente, hanno scarso effetto su quelli ormone-dipendenti. Non hanno un effetto diretto sul recettore beta-recettore, quindi il loro effetto sulla frequenza cardiaca è secondario e ambiguo (attivazione riflessa delle influenze vagali, rilascio di NA dalle terminazioni delle fibre simpatiche). Una diminuzione della frequenza cardiaca è più tipica, soprattutto per i glicosidi digitalici. Il limitato range terapeutico, l'effetto negativo sulla conduzione nel nodo atrioventricolare e nelle fibre di His-Purkinje (se presenti i prerequisiti) sono ben noti, così come l'elevato rischio aritmogeno. Diverse aritmie cardiache sono la complicanza più comune in caso di sovradosaggio di farmaci e di ridotta tolleranza del paziente, nonché in caso di associazione con diversi farmaci.

L'effetto inotropo positivo dei glicosidi cardiaci non è pronunciato, non si verifica immediatamente e raggiunge il suo picco relativamente lentamente, ma persiste a lungo ed è praticamente indipendente dalla dose. Il loro effetto positivo sull'emodinamica e sulla sopravvivenza è stato dimostrato sperimentalmente in caso di shock traumatico, da ustione e tossico. Date le peculiarità della farmacocinetica, i glicosidi cardiaci dovrebbero essere considerati più come mezzo di prevenzione dell'AHF in questi tipi di shock che come trattamento, soprattutto in situazioni critiche estremamente acute.

L'efficacia dei glicosidi nell'infarto miocardico e nello shock cardiogeno è problematica, poiché vi è evidenza di un aumento della zona di necrosi quando vengono utilizzati, e il rischio di aritmie e blocco di conduzione aumenta drasticamente. Secondo la maggior parte dei medici, l'uso di glicosidi cardiaci nello shock cardiogeno e per la sua prevenzione nei pazienti con infarto miocardico è inaffidabile e rischioso. L'unica indicazione è la presenza di

Fattori che riducono la tolleranza ai glicosidi cardiaci e provocano lo sviluppo di complicanze

Fisiopatologico

• Età avanzata del paziente
• Ipokaliemia
• Ipercalcemia
• Ipomagnesemia
• Alcalosi respiratoria e metabolica
• Alta temperatura corporea
• Ipossiemia
• ipotiroidismo
• Cuore polmonare
• infarto miocardico

Medicinali pericolosi in combinazione con glicosidi cardiaci

• Beta-agonisti, aminofillina
• Ciclopropano, preparati alogenati
• Anestetici generali
• Ditilina
• Integratori di calcio
• Chinidina e analoghi
• Amiodarone
• Antagonisti del calcio

Veroshpiron tachiaritmia sinusale e fibrillazione atriale. In questi casi, si preferisce la terapia con digitalici, sebbene esistano dati sperimentali sul loro moderato effetto costrittore coronarico.

Quando si decide di somministrare glicosidi cardiaci in caso di shock di altra origine, è necessario escludere i fattori che riducono la tolleranza a questi agenti (l'ipokaliemia è più comune) e la fase di saturazione viene raggiunta mediante somministrazione endovenosa di dosi frazionate, il che riduce in qualche modo la probabilità di complicanze, ma non ne garantisce l'assenza. Per escludere possibili aritmie, è necessario tenere a portata di mano una soluzione ripolarizzante o una soluzione di panangina.

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Agonisti adrenergici

Gli agenti adrenomimetici costituiscono la base della terapia inotropa dello scompenso cardiaco acuto grave in stato di shock, di qualsiasi genesi. La loro azione è principalmente mirata all'ingresso di Ca2+ ormone-dipendente (mediatore) ed è associata al coinvolgimento del meccanismo dell'adenilato ciclasi nella reazione cellulare. Gli effetti crono-, dromo- e inotropi positivi degli adrenomimetici sono dovuti alla loro interazione con i recettori beta-AR. Le idee sul ruolo dei pochi recettori alfa-AR miocardici sono contraddittorie e, a quanto pare, i recettori di questo tipo non svolgono un ruolo significativo nella regolazione della forza e della frequenza delle contrazioni cardiache.

I farmaci con azione alfa-beta-adrenomimetica non selettiva (noradrenalina, metaraminolo, ecc.) hanno un effetto inotropo positivo dovuto all'attivazione dei recettori beta-adrenergici, ma questo effetto è ampiamente svalutato dal maggiore effetto di questi farmaci sui recettori alfa-adrenergici vascolari, con conseguente brusco aumento dell'OPS e del carico cardiaco. Attualmente, non vengono quasi mai utilizzati come farmaci cardiotropi, ma nel trattamento dell'ipotensione acuta, il loro effetto inotropo è utile e va tenuto in considerazione, così come la bradicardia riflessa solitamente indotta.

Il ruolo principale nella terapia dell'AHF spetta agli adreno- e dopamino-mimetici con un pronunciato effetto selettivo sui recettori beta-AR. Il rapporto tra effetti inotropi e cronotropi positivi è determinato dal grado di attivazione delle cellule del nodo del seno e del tessuto contrattile, nonché dal sottotipo di recettore beta-AR su cui predomina l'effetto del farmaco. Il grado di selettività dell'azione degli adrenomimetici sui recettori beta1- e beta2-AR è relativo e con l'aumento della velocità di infusione (dose, concentrazione) dei farmaci, le differenze tra loro possono essere annullate. In generale, i recettori beta1-adrenomimetici selettivi attivano la forza delle contrazioni cardiache in misura maggiore rispetto alla loro frequenza e hanno un effetto cardiostimolante più economico rispetto ai recettori beta2- e beta1-beta2-adrenomimetici non selettivi.

L'influenza degli agenti adrenomimetici sulla funzione cardiaca e sui principali indici emodinamici

Indicatore	Alfa-beta-AM		Beta-AM non selettivo	Beta1-AM selettivo	Beta2-AM selettivo	Mimetici della dopamina
	NA, metaraminolo	UN	Isoproterenolo, orciprenalina	Dobutamina, prenalterolo, ecc.	Salbutamolo, terbutalina, ecc.	Dopamina, ibopamina, ecc.
Frequenza cardiaca	-+	+++	++++	0+	++	0+
Indice del volume sistolico cardiaco	+	++	++++	+++	++	+++
Indice di gittata cardiaca	+	+++	+++	+++	++	+++
Consumo di O2 miocardico	++	+++	++++	0+	+	+
Flusso sanguigno coronarico	-+	++	++	+	++	+
Conduttività nel nodo AV	+	+	++	+	+	0+
Pericolo aritmogeno	+++	+++	++++	0+	+	+
Pressione sanguigna sistolica	+	+++	+++	++	+	++
Pressione sanguigna diastolica	+++	-	—	0+	—	-0++
Pressione capillare polmonare	+++	++	-	-0+	—	-+
Pressione di riempimento del ventricolo sinistro	++	++		0-		-+
Pressione telediastolica del ventricolo sinistro	-+
Flusso sanguigno renale	---	---	+	0+	0-	+++
Flusso sanguigno negli organi interni	---	---	++	0	++	++-
Resistenza vascolare totale	+++	+	—	-	—	-0+
* La direzione d'azione di alcuni adrenomimetici può cambiare con l'aumento della velocità di infusione (dose).

In base alla predominanza dell'azione su uno o l'altro sottotipo di beta-AR, gli adrenomimetici vengono suddivisi nei seguenti sottogruppi.

Agonisti beta1-beta2-adrenergici non selettivi: isoproterenolo (isadrin), orciprenalina (alupent), adrenalina (attiva anche l'alfa-AR). Hanno un pronunciato effetto cardiostimolante con effetti cronotropi positivi (leggermente predominanti), inotropi e dromotropi, aumentano significativamente la richiesta di O₂ del miocardio, provocano o aumentano facilmente disturbi del ritmo e aumentano la zona di necrosi nell'ischemia miocardica. Differiscono nel loro effetto sul tono vascolare: i primi due farmaci, a causa dell'attivazione dei vasodilatatori beta2-AR, riducono il tono vascolare e il TPR, possono anche ridurre la pressione arteriosa media e diastolica e, secondariamente, il flusso coronarico. I farmaci dilatano i bronchi e riducono la "pressione di incuneamento" nei capillari polmonari. In generale, sono caratterizzati da un'elevata affidabilità dell'azione inotropa, ma anche dal suo massimo costo per il cuore, e hanno un effetto piuttosto a breve termine (controllato). L'adrenalina rimane il farmaco di scelta all'inizio della terapia dello shock anafilattico; in seguito vengono somministrate dosi massicce di glucocorticoidi per via endovenosa.

Agonisti beta1-adrenergici selettivi: dobutamina, prenalterolo, xamoterolo, ecc. Una risposta inotropa positiva (aumento dell'intervallo di confidenza (CI), del rapporto dp/dt del ventricolo sinistro, riduzione della pressione telediastolica del ventricolo sinistro - LVEDP) non è accompagnata da un aumento significativo della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca; il rischio di aritmie è inferiore rispetto ai farmaci del gruppo precedente. La dobutamina è stata meglio studiata sperimentalmente e clinicamente; ha anche un debole effetto attivante sull'alfa-AP vascolare e quindi non riduce la pressione arteriosa; al contrario, contribuisce a ripristinarla e mantenerla senza un aumento significativo della TPR. Agisce più a lungo dell'isoproterenolo e l'effetto è meno controllabile. Come sottolineato, la selettività d'azione dei farmaci di questo gruppo è relativa: il rapporto di azione dell'agonista beta1-/beta-2-adrenergico è 1/2. Con un aumento della velocità di infusione (dose), la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa aumentano.

Agonisti beta2-adrenergici selettivi: salbutamolo, terbutalina, fenoterolo, ecc. Il rapporto di attività beta2/beta1-mimetica è 1/3. Apparentemente, a causa della minore presenza di beta2-AR negli atri e nei ventricoli del cuore umano (circa 1/3 del numero totale di beta-AR), i farmaci di questo sottogruppo hanno un effetto inotropo positivo meno pronunciato, accompagnato anche da un marcato aumento della frequenza cardiaca. A causa dell'attivazione di beta2-AR, questi farmaci causano vasodilatazione con una diminuzione della frequenza cardiaca massima (TPR) e della pressione arteriosa. A dosi significativamente inferiori (10-20 volte inferiori a quelle cardiotropiche), hanno un forte effetto broncodilatatore (preferito in caso di asma, shock anafilattico con broncospasmo). Sono attualmente utilizzati con parsimonia per la correzione dell'insufficienza cardiaca acuta dovuta a tachicardia e alla possibilità di disturbi del ritmo.

Dopamino-mimetici: dopamina (dopamina), ibopamina, ecc. L'effetto inotropo positivo è dovuto non tanto all'attivazione del recettore DA-R, quanto all'effetto diretto sul recettore beta1-AR e al rilascio di NA dalle terminazioni nervose con un aumento della velocità di infusione (dose, concentrazione). L'effetto sul recettore beta2-AR è debole (se testato sui bronchi, 2000 volte più debole dell'adrenalina). La dopamina è oggi forse l'agente più utilizzato nella terapia dell'insufficienza cardiaca acuta in shock di varia origine. La possibilità di attivazione sequenziale di dopamina, recettore beta1-AR cardiaco e recettore alfa-AR vascolare con un aumento della velocità di infusione consente a un singolo farmaco di ottenere un effetto relativamente selettivo sui tipi di recettori desiderati o sulla loro eccitazione totale con le corrispondenti risposte farmacologiche. L'effetto inotropo positivo è simile a quello ottenuto con l'introduzione di agonisti beta1-adrenergici, combinato con un effetto dopamino-mimetico sui vasi sanguigni (dilatazione dei vasi renali e mesenterici, costrizione dei vasi cutanei e muscolari) e con un'ulteriore accelerazione dell'infusione, con un effetto noradrenalina-simile. L'aumento della frequenza cardiaca è modesto, ma aumenta con l'aumentare della dose, così come il rischio aritmogeno (associato al rilascio di NA); a questo proposito, la dopamina è inferiore alla dobutamina. Quando si utilizzano dosi vasopressorie, il TPR aumenta e la "pressione di incuneamento" nei capillari polmonari può aumentare. Oltre al trattamento dell'AHF, la dopamina viene utilizzata per migliorare la funzionalità renale, soprattutto in combinazione con furosemide. L'effetto della dopamina è piuttosto ben controllato. L'ibofamina, somministrata per via orale, è ben riassorbibile e ha un effetto prolungato. Può essere utilizzata per la terapia di mantenimento nel periodo post-shock, ma l'esperienza clinica sul suo utilizzo è ancora limitata.

La farmacologia dispone quindi di un arsenale piuttosto ampio di farmaci di vario tipo, il cui utilizzo costituisce la base della terapia di stimolazione cardiaca per l'insufficienza cardiaca acuta in situazioni particolarmente critiche.

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