Febbre reumatica

Febbre reumatica (PL) - una complicazione post-infettiva faringite streptococcica o tonsilliti in soggetti predisposti allo sviluppo di una risposta autoimmune ai epitopi di streptococco di gruppo A e cross-reattività con epitopi simili di tessuti umani (cuore, articolazioni, sistema nervoso centrale).

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Epidemiologia della febbre reumatica

L'epidemiologia della febbre reumatica è strettamente correlata all'epidemiologia delle infezioni da streptococco A delle prime vie respiratorie. Un alto livello di febbre reumatica ha iniziato a declinare anche prima dell'uso di antibiotici nella pratica clinica, l'uso di antibiotici dal 1950 ha accelerato rapidamente questo processo. Così, nei paesi sviluppati, l'incidenza della febbre reumatica è scesa da 100-250 a 0.23-1.88 per 100.000 abitanti. Tuttavia, circa 12 milioni di persone soffrono di febbre reumatica e malattie cardiache reumatiche al momento. La maggior parte di loro vive nei paesi in via di sviluppo, dove l'incidenza del cancro del polmone è nel campo da 1,0 per 100 000 abitanti in Costa Rica, 72,2 per 100 000 in Polinesia Francese, 100 per 100 000 in Sudan e 150 a 100 000 in Cina , in alcune aree, come l'Avana (Cuba), Costa Rica, il Cairo (Egitto), Martinica e la Guadalupa, che sono stati introdotti programmi di prevenzione, ha osservato una marcata riduzione della mortalità, incidenza e la gravità del cancro del polmone e RBS. Gli indicatori socioeconomici e i fattori ambientali giocano un ruolo indiretto ma importante nella prevalenza e nella gravità della febbre reumatica e della RBS. Fattori come la mancanza di risorse per garantire un'assistenza sanitaria di qualità, un basso livello di consapevolezza della malattia nella società, l'affollamento della popolazione, possono influenzare significativamente l'incidenza nella popolazione. Tuttavia, la febbre reumatica non è un problema solo nelle popolazioni socialmente ed economicamente svantaggiate. Ciò è stato dimostrato da focolai locali di febbre reumatica. Registrato negli anni 80-90. XX secolo. In alcune aree degli Stati Uniti, in Giappone e in una serie di altri paesi sviluppati del mondo.

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Cause di febbre reumatica acuta

La relazione eziologica tra le infezioni causate da BSCA e il successivo sviluppo della febbre reumatica acuta (ARF) è ben nota. Nonostante la mancanza di prove di coinvolgimento diretto dello streptococco di gruppo A nel danno ai tessuti di pazienti con febbre reumatica acuta, ci sono significative prove immunologiche epidemiologiche del coinvolgimento indiretto di BGA nell'iniziazione della malattia:

• focolai di febbre reumatica seguono da vicino ogni epidemia di angina o scarlattina;
• un trattamento adeguato della faringite streptococcica documentata riduce notevolmente il numero di successivi attacchi di febbre reumatica;
• la profilassi antimicrobica appropriata previene il ripetersi della malattia nei pazienti sottoposti a ARV;
• La presenza di titoli elevati in almeno uno degli anticorpi anti-streptococco nella maggior parte dei pazienti con ORL.

La febbre reumatica e la malattia cardiaca reumatica sono stati osservati solo dopo infezioni delle vie respiratorie superiori causate da Streptococcus gruppo A. Anche se la beta-emolitico di streptococchi sierogruppi B, C, O e P può causare faringite ed essere innesca la risposta immunitaria dell'ospite, che non sono associati con l'eziologia di cancro ai polmoni.

La faringite / tonsillite streptococcica è l'unica infezione associata all'ARF. Per esempio, ci sono molte descrizioni di focolai di infezioni della pelle da streptococco (impetigine, erisipela), che erano la causa di glomerulonefrite post-streptococcica, ma mai - causare febbre reumatica.

I ceppi di streptococco del gruppo A, che colonizzavano la pelle, differivano dai ceppi che causavano la febbre reumatica. I fattori genetici batterici possono essere un importante fattore determinante del luogo di insorgenza dell'infezione streptococcica di gruppo A. Antigeni struttura codificanti M- e proteine di superficie M-like di Streptococcus, riconosciuti e indicati da A ceppi di E. Faringee hanno la struttura A-C, mentre tutti i ceppi hanno cutanea struttura D e E.

Un altro fattore che influenza la localizzazione della gola può essere sd44 recettore proteina correlata ad acido ialuronico, che serve come un recettore per Streptococcus gruppo faringea A. L'esperimento ha mostrato che seguente gruppo somministrazione intranasale streptococchi colonizzare l'orofaringe e topi normali non colonizzano topi transgenici che esprimono non sd44.

Molte teorie cercano di spiegare perché la febbre reumatica acuta è associata solo a faringite streptococcica, ma non esiste ancora una spiegazione esatta. Il gruppo di streptococco A è diviso in due classi principali, la base di questa divisione è la differenza nelle sequenze C della proteina M. Una classe è associata a infezione faringale streptococcica, l'altra (con alcune eccezioni) con ceppi che causano più spesso impetigine. Pertanto, le caratteristiche dei ceppi di streptococco sono decisive per l'inizio della malattia. L'infezione faringea con il suo coinvolgimento di una grande quantità di tessuto linfoide in sé può essere importante per iniziare una risposta umorale anomala agli antigeni microbici con la formazione di reattività crociata ai tessuti del corpo. I ceppi della pelle possono colonizzare la faringe, ma non sono in grado di indurre una risposta immunitaria così forte alla proteina M, come i ceppi faringei.

La febbre reumatica è il risultato della risposta immunitaria improprio faringite, provocata da Streptococcus gruppo A. La manifestazione clinica della risposta e la sua espressione in un particolare individuo dipende dalla virulenza del microrganismo, la suscettibilità genetica dell'ospite, e l'ambiente "adatto".

Uno dei determinanti ben studiati della virulenza batterica è la proteina M. La proteina M streptococcica si trova sulla superficie delle cellule di streptococco e ha un'omologia strutturale con la miosina di cardiomiociti, così come con altre molecole: tropomiosina, cheratina, laminina. Si presume che questa omologia sia responsabile dei cambiamenti istologici nella cardite reumatica acuta. Per esempio, la laminina, una proteina della matrice extracellulare secreta dalle cellule endoteliali che rivestono le valvole cardiache, è un componente importante della struttura valvolare. Serve anche come bersaglio per gli anticorpi polreativi che "riconoscono" la proteina M, la miosina e la laminina.

Dei più di 130 tipi di proteine M identificati associati con febbre reumatica tipo M come 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 e 24. Si ipotizza che questi tipi di M-streptococchi di gruppo A hanno un potenziale revmatogennym. Questi sierotipi sono solitamente difficili da incapsulare e formano grandi colonie mucose ricche di proteina M. Queste caratteristiche aumentano la capacità dei batteri di aderire al tessuto e di resistere alla fagocitosi nell'ospite.

Un altro fattore di virulenza sono i superantigeni streptococcici. Questo è un gruppo unico di fori glicoproteici che possono legare le molecole di classe II del complesso principale di istocompatibilità ai recettori V-linfociti T, simulando il legame dell'antigene. Pertanto, le cellule T diventano suscettibili alla stimolazione antigene-non specifica e autoreattiva. Nella patogenesi della febbre reumatica, alcuni frammenti di M-proteina e streptococco esotossico sono considerati superantigeni. La tossina eritropatica streptococcica può comportarsi come un superantigene per le cellule B, con conseguente produzione di anticorpi autoreattivi.

Lo sviluppo della febbre reumatica richiede anche una predisposizione genetica del macroorganismo. Questa è attualmente l'unica spiegazione per il fatto che la febbre reumatica si verifica solo nello 0,3-3% dei soggetti con faringite acuta da streptococco A. Il concetto di predisposizione genetica di RL intriga i ricercatori per oltre 100 anni. Per tutto questo tempo si pensava che il gene malattia ha una modalità autosomica dominante di trasmissione, autosomica recessiva, o con il trasferimento di geni penetranza limitata è associata con lo stato di secrezione dei gruppi sanguigni. Di nuovo, l'interesse per la genetica dell'ARF è cresciuto in relazione alla scoperta di una complessa istocompatibilità negli esseri umani. Gli studi suggeriscono che la risposta immunitaria è geneticamente controllato, e quindi non v'è un'alta reattività alla parete cellulare di streptococco antigene espresso da un gene separato è recessivo e bassa reattività espressa da un singolo gene dominante. Dati moderni confermano che il controllo genetico di una bassa risposta all'antigene streptococcico è strettamente correlato agli antigeni di istocompatibilità di classe II. Tuttavia, la relazione tra suscettibilità alla febbre reumatica e antigeni di classe II HLA varia ampiamente, a seconda dei fattori etnici. Ad esempio, DR4 è più frequente nei pazienti con RL - caucasici; DR2 - in Negroids, DR1 e DRw6 - in pazienti dal Sud Africa; Il DRS si trova più spesso nei pazienti con RL in India (che riportano anche una bassa incidenza di DR2); DR7 e DW53 - in pazienti provenienti dal Brasile; DQW2 - per i mongoloidi. Molto probabilmente, questi geni si trovano accanto al gene per la predisposizione alla febbre reumatica, possibilmente nello stesso locus, ma non identici ad esso.

Un po 'più avanti in pazienti con tumore polmonare sono stati identificati alloantigepy superficie dei linfociti B, denominati alloantigeni D8 / 17 anticorpo monoclonale nome clone da cui sono stati isolati. Secondo i dati del mondo, lo alloantigene dei linfociti B D8 / 17 è infetto nell'80-100% dei pazienti con ORL e solo nel 6-17% di individui sani. Il coinvolgimento dei linfociti B alloantigen dei pazienti nella patogenesi della febbre reumatica continua a essere studiato. È plausibile che la predisposizione a ORL sia poligenica e che l'antigene D8 / 17 possa essere associato a uno dei geni responsabili della predisposizione; un altro può essere un complesso di istocompatibilità che codifica per antigeni DR. Sebbene non esista una spiegazione precisa, una maggiore quantità di cellule B D8 / 17 positive è un segnale di un particolare rischio di febbre reumatica acuta.

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Patogenesi della febbre reumatica

Infezione streptococcica è iniziata dal legame di ligandi surface batteri ai recettori specifici di cellule ospiti e successivo inserimento di specifici processi di adesione, colonizzazione e invasione. Vincolante ligandi superficie batteri alla superficie recettori ospitante - un evento chiave nella colonizzazione di un organismo ospite, viene iniziata da fibronectina streptococcica e proteine fibronectina vincolante. Anche l'acido lipoteichico e la proteina M dello streptococco giocano un ruolo significativo nell'adesione batterica. L'organismo ospite risponde all'infezione da streptococco con opsonizzazione e fagocitosi. Infezione streptococcica nell'organismo geneticamente suscettibili in opportune condizioni ambientali determina l'attivazione dei linfociti T e antigeni B e superantigens streptococchi, che a sua volta contribuisce alla produzione di citochine e anticorpi diretti contro streptococcica N-acetil-beta-D-glucosio (carboidrati) e miosina.

Si ritiene che il danno all'endotelio valvolare con anticorpi anticorpoidrato porti ad un aumento della produzione di molecole di adesione e all'afflusso di cellule CD4 + e CD8 + attivate. Violazione dell'integrità valvolare dei risultati endoteliali in strutture di esposizione subendoteliali (vimentina, laminina, e cellule interstiziali valvolari) che facilita lo sviluppo di una degradazione valvola "reazione a catena". Dopo che i lembi valvolari sono coinvolti nel processo di infiammazione, grazie ai microvasi recentemente formati, l'endotelio della valvola si infiltra nelle cellule T, supportando il processo di distruzione della valvola. La presenza di infiltrazione delle cellule T anche nelle vecchie lesioni mineralizzate serve come indicatore della persistenza della malattia e della progressione del danno valvolare. Sotto l'influenza di citochine pro-infiammatorie, le cellule interstiziali valvolari e altri componenti della valvola portano a "un restauro improprio" della valvola.

Il meccanismo patogenetico sopra descritta è più probabile, tuttavia, a tutt'oggi non v'è alcuna prova diretta e conclusiva del ruolo patogenetico degli anticorpi cross-reattivi in vivo e non v'è alcun modello animale adatto per lo studio della febbre reumatica.

Nel 2000-2002, Società europea di cardiologia ha pubblicato i dati sul possibile ruolo dei virus e lo stress grilletto, proteine da shock termico (proteine dello stress termico) nella formazione di recidiva della febbre reumatica e la cardiopatia reumatica, ma questa teoria richiede ancora ulteriori studi.

Pertanto, la moderna comprensione della febbre reumatica si basa sul riconoscimento del ruolo etiologico della BGA e della predisposizione ereditaria alla malattia, che è realizzata da un'anomalia della risposta immunitaria dell'organismo.

I sintomi della febbre reumatica

La febbre reumatica si manifesta sotto forma di attacchi. Nel 70% dei pazienti, l'attacco reumatico si attenua, secondo i dati clinici e di laboratorio, per 8-12 settimane, 90-95% - 12-16 settimane, e solo il 5% dei pazienti continua ad attaccare più di 6 mesi, vale a dire prende un corso lungo o cronico. In altre parole, nella maggior parte dei casi il processo reumatico ha un andamento ciclico e l'attacco termina e la media per 16 settimane.

Più della metà dei pazienti si lamentano della mancanza di respiro, palpitazioni cardiache irregolari che si verificano nel contesto dei sintomi più comuni della febbre reumatica: affaticamento, debolezza, sudorazione, aumento della temperatura corporea. Gli adulti possono avere dolore nel cuore di una natura incerta.

Cardite reumatica, artrite reumatoide, corea, eritema a forma di anello e noduli sottocutanei servono come segni diagnostici di febbre reumatica acuta.

Noduli sottocutanei ed eritema anulare

Noduli sottocutanei ed eritema anulare sono manifestazioni rare della febbre reumatica, si verificano in meno del 10% dei casi.

Sottocutanei noduli - un tondo, compatto, facilmente spostabile, formato formazione indolore da 0,5 a 2 cm, spesso localizzate alle superfici estensori del gomito, ginocchio e altre articolazioni della regione occipitale e lungo le guaine tendinee, raramente è al primo reumatica attacco febbre. Il numero di nodi varia da una a diverse decine, ma sono generalmente 3-4. Si ritiene che siano più facili di palpare che vedere. Essi vengono salvati da pochi giorni a 1-2 settimane, almeno - più di un mese. Noduli sottocutanei sono quasi sempre associati con il coinvolgimento del cuore e rilevati più frequentemente nei pazienti con grave cardite.

Gli eritemi a forma di anello sono punti transitori ad anello con un centro pallido, che di solito compaiono sul tronco, sul collo, sulle parti prossimali delle estremità. L'eritema a forma di anello non è mai localizzato sul viso. A causa della fugacità dei cambiamenti e dell'assenza di sintomi associati, l'eritema a forma di anello può mancare se non è specificamente ricercato, specialmente nei pazienti di razza nera. Gli elementi individuali possono sorgere e scomparire in pochi minuti o ore, a volte cambiando forma agli occhi di uno specialista, fondendosi con elementi vicini per formare strutture complesse (quindi, in alcune fonti sono descritti come "anelli di fumo di sigaretta"). L'eritema ad anello appare di solito all'inizio di un attacco reumatico, ma può persistere o ripresentarsi per mesi o anche anni, rimanendo dopo che altre manifestazioni della malattia si sono calmate; Non è influenzato dal trattamento anti-infiammatorio. Questo fenomeno cutaneo è associato a cardite, ma, a differenza dei noduli sottocutanei, non necessariamente con pesanti. Noduli e eritema anulare sono spesso combinati.

L'eritema a forma di anello non è unico per la febbre reumatica, è anche descritto in sepsi, reazioni allergiche a farmaci, glomerulonefrite e nei bambini senza alcuna malattia diagnosticata. Dovrebbe essere distinto da eritema tossico in pazienti febbrili e rash con artrite idiopatica giovanile. L'eritema ad anello nella malattia di Lyme (emicrania cronica di eritema) può anche ricordare un eritema anulare nella febbre reumatica.

Criteri clinici piccoli per la febbre reumatica

Artralgia, e febbre sono indicati come "piccole" manifestazioni cliniche di criteri diagnostici della febbre reumatica T. Jones, non perché sono meno comuni rispetto a cinque grandi criteri, ma perché hanno una minore specificità diagnostica. La febbre è osservata e l'inizio di quasi tutti gli attacchi reumatici e di solito è di 38,4-40 C. Di norma, ci sono fluttuazioni durante il giorno, ma non esiste una curva caratteristica della temperatura. I bambini che hanno solo cardite lieve senza artrite possono avere una febbre di basso grado, e i pazienti con corea "pura" sono afebbrili. La febbre raramente persiste più di pochi punti. L'artralgia senza cambiamenti oggettivi si trova spesso nella febbre reumatica. Il dolore si presenta solitamente in articolazioni grandi e può essere minore e molto grave (fino all'impossibilità di movimenti), può persistere per diversi giorni a settimane, cambiando di intensità.

Anche se il dolore addominale e sangue dal naso osservato in circa il 5% dei pazienti con cancro del polmone, non sono considerati come parte dei criteri di T. Jones a causa della mancanza di specificità di questi sintomi. Tuttavia, essi possono essere di valore clinico, dato che ci sono un paio di ore o giorni prima dello sviluppo di grandi schermi radar, dolore addominale è di solito localizzato nella zona epigastrica o ombelicale, può essere accompagnata da sintomi di protezione muscolare e spesso simula varie malattie acute della cavità addominale.

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Osservazione clinica

La paziente S., 43 anni, viene assistita nel Centro di reumatologia della città di Mosca il 20.01.2008, dove viene inviata dal policlinico della città per chiarire la diagnosi.

Quando esaminata, si lamentava di debolezza generale, sudorazione, affaticamento veloce, dispnea con sforzo fisico. Nel dicembre 2007, ha subito una faringite acuta, a causa della quale non ha ricevuto alcun trattamento antibatterico. Dopo 3-4 settimane, il respiro corto e le palpitazioni sono comparsi con un leggero sforzo fisico, dolore nella regione precardiale di diversa natura, un aumento della temperatura corporea a 37,2 C, un aumento di ESR a 30 mm / h.

Dalla storia sappiamo anche che un bambino viene osservato da un cardiologo per primario prolasso della valvola mitrale, in costante ascolto e suono mezodiastolichesky clic pozdnesistolichesky sopra le righe in auscultazione cardiaca. Durante l'ultimo mese cardiologo notato la crescente soffio sistolico con il suono l'acquisizione pansystolic che divenne la base per il sospetto di febbre reumatica e le indicazioni per la consultazione in revmotsentr.

Obiettivamente: la pelle del colore normale, la nutrizione normale. L'edema periferico è assente. Le tonsille sono ipertrofiche, allentate. Nella respirazione vescicolare dei polmoni, il respiro sibilante non è stato sentito. I confini della relativa ottusità del cuore non sono espansi. Attenuazione Ho tono sopra le righe, viene auscultato rumore pansystolic dal irradia l'ascella sinistra e la regione interscapolare 5 ° gradazione, e soffio sistolico della valvola tricuspide e l'arteria polmonare 3rd gradazioni. Aritmia. Frequenza cardiaca - 92 al minuto, pressione sanguigna - 130/70 mm Hg. L'addome è morbido, indolore quando palpato. Fegato e milza percutanei non sono ingranditi.

Esame del sangue clinico dal 16.01.08: Hb ~ 118 g / l, leucociti - 9.4х10 ⁹ / l, ESR - 30 mm / h

L'analisi generale delle urine dal 16.01.08 senza cambiamenti patologici. Nell'analisi immunologica del sangue del 16.01.08: proteina C-reattiva - 24 mg / l, antistreptolysin-O - 600 ED.

Sull'ECG - posizione normale dell'asse elettrico del cuore, ritmo sinusale, frequenza cardiaca - 70 al minuto, extrasistoli atriali singoli, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Quando lembo anteriore del loro movimento in senso opposto Doppler dal 20.01.08 entrambi prolasso della valvola mitrale nella cavità dell'atrio sinistro, spigolo di tenuta. Anello fibroso - 30 mm, dimensione del foro 39x27 mm, gradiente di picco - 5,8 mm Hg, rigurgito mitralico del terzo grado. La sinistra dell'atrio 44 mm, la dilatazione del ventricolo sinistro: dimensione telediastolica (EDD) - 59 a mm dimensione telesistolico (DAC) - 38 mm, volume telediastolico (EDV) - 173 ml, volume telesistolico (CSR) - 62 ml, volume d'urto - 11 ml, frazione di eiezione (FB) - 64%. Aorta 28 mm, invariato. La valvola aortica è tricuspide, piccola compattazione marginale delle valvole, anello fibroso - 24 mm, gradiente di pressione di picco - 4 mm Hg. L'atrio destro è di 48 mm, il ventricolo destro è una piccola dilatazione (pari a sinistra in volume), la pressione di progetto è di 22 mm Hg. Arteria polmonare moderatamente espanso, la valvola polmonare non è cambiato, l'anello fibroso - 29 mm, gradiente di pressione sistolica attraverso la valvola dell'arteria polmonare - 3 mm. Hg, non c'è rigurgito. La valvola tricuspide prolassa, l'anello fibroso è di 30 mm, il primo grado è la riguritizzazione. Conclusione: prolasso di entrambi i lembi della valvola mitrale, guarnizione di bordo mitrale e aortica, mitrale rigurgito terzo grado, insufficienza tricuspidale, 1 ° grado, dilatazione delle camere cardiache.

In vista dello stato degradazione comunicazione del paziente con una storia di faringite acuta e prove delle trasferiti infezioni A-streptococcica (identificazione del titolo elevato antistreptolisina-G) guadagno-esistente rumore sistolico sopra la parte superiore del cuore, così come cardiomegalia, rilevato da ecocardiografia, aumentare il livello di proteina C-reattiva e l'aumento della VES è stato diagnosticato un "febbre reumatica acuta: Scheda moderata (mitrale e aortica dicliditis). Rigurgito mitralico di terzo grado. Rigurgito tricuspidale del 1 ° grado. Nadzheludochkovaya ekstrasistola. NK 1, II FC. "

Il paziente è stato ricoverato presso GKB № 52, che sono stati trattati da streptococco amoxicillina infezione per 10 giorni in una dose di 1500 mg / die, diclofenac alla dose di 100 mg / die per 14 giorni e ha osservato rigoroso riposo a letto per 2 settimane con ulteriori regime carichi di espansione . Le condizioni del paziente migliorarono, la dimensione del cuore diminuì. Al momento della dimissione dall'ospedale per cure ambulatoriali, il paziente non ha presentato reclami. Nell'analisi ESR sangue era proteina 7 mm / hr, C-reattiva - 5 mg / l, antistreptolisina-O - inferiore a 250 IU. La prevenzione secondaria della febbre reumatica è stata avviata con una dose di benzilpenicillina benzatina 2,4 milioni di U per via intramuscolare una volta ogni 1 a 4 settimane, che è consigliato da realizzare entro i prossimi 10 anni.

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Classificazione della febbre reumatica

Allo stato attuale, la Federazione Russa ha adottato una classificazione nazionale della febbre reumatica.

Classificazione della febbre reumatica (RDA, 2003)

Opzioni cliniche	Sintomi clinici		Esito	Fasi di insufficienza circolatoria (NK)
	Principale	Addizionale		CSR *	NYHA **
Febbre reumatica acuta Febbre reumatica ripetuta	Cardio Artrite Corea Eritema a forma di anello	Febbre Artralgia Sindrome addominale Serozity	Recupero Malattie cardiache reumatiche senza malattie cardiache *** malattie cardiache ****	0	0
				Io	Io
				IIA	II
				IIБ	III
				III	IV

• * Secondo la classificazione di ND, Strazhesko e V.Kh., Vasilenko.
• ** Classe funzionale di insufficienza cardiaca secondo la classificazione di New York.
• *** Ci può essere una fibrosi marginale postinfiammatoria dei lembi valvolari senza rigurgito, che viene specificata con l'aiuto dell'ecocardiografia.
• **** Assumendo una malattia cardiaca "rilevato prima deve essere possibile escludere altre cause della sua formazione (endocardite infettiva, sindrome da antifosfolipidi primaria, calcificazione degenerativa valvole genesi et al.).

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Diagnosi di febbre reumatica

Nella storia dei pazienti con sospetta cardiopatia reumatica è necessario descrivere in dettaglio la famiglia e la storia sessuale per determinare la presenza di febbre reumatica tra parenti stretti e la conferma documentale della diagnosi e stabilire la presenza o assenza di tonsillofaringite documentato, scarlattina, otite media, rinite, linfoadenite linfonodi perednesheynyh per dura 2-3 settimane. Dovrebbe anche essere considerata la presenza di fattori di rischio:

• predisposizione ereditaria (rilevazione di un antigene specifico dei linfociti B D8 / 17, nonché un'elevata prevalenza di antigeni di classe II del sistema NLA);
• Età "vulnerabile";
• densità di popolazione;
• condizioni abitative insoddisfacenti e condizioni di vita igienico-sanitarie (piccolo spazio abitativo, famiglie numerose);
• basso livello di assistenza medica,

Attualmente, in conformità con le raccomandazioni dell'OMS come criteri diagnostici internazionali per la febbre reumatica T. Jones, rivisto nel 2004

Criteri diagnostici per la febbre reumatica

Grandi criteri		Piccoli criteri				Dati che confermano l'infezione da streptococco A precedente
Cardite Poliartrite migrante di Chorea Sydengam (corea piccola) eritema a forma di anello noduli reumatici sottocutanei		Clinica: artralgia, febbre Laboratorio: aumento del contenuto di reagenti di fase acuta - ESR, proteina C-reattiva Allungamento dell'intervallo PQ sull'ECG				Coltura positiva con streptococco A isolato dalla gola, o test positivo per determinazione rapida dell'ipertensione da streptococco A Aumento o aumento dei titoli di anticorpi streptococcici

Per confermare l'attacco primario della malattia richiede criteri di grandi e piccoli per la febbre reumatica, anomalie di laboratorio e prove di infezione da streptococco preventiva secondo l'OMS raccomandazioni 2004 g .. Nel contesto di infezione da streptococco due grandi criteri o una combinazione di uno grande e due piccoli siano motivi sufficienti per la diagnosi di febbre reumatica . Diagnosi re la febbre reumatica in un paziente con RBS stabiliti può essere posto sotto piccole criteri in concomitanza con infezione da streptococco recenti prove.

Criteri per la diagnosi della febbre reumatica e della cardiopatia reumatica (WHO, 2004, sulla base dei criteri revisionati di T. Jones)

Categorie diagnostiche

criteri

0RL (a) Attacchi ripetuti di febbre reumatica in pazienti senza RBS (s) consolidata Attacchi ripetuti di febbre reumatica in pazienti con coronaria renale cronica consolidata; malattie cardiache reumatiche latenti

Due grandi o uno grande e due piccoli test di + la prova di una precedente infezione causata da streptococco di gruppo A due di grandi dimensioni o una grande e due piccoli di prova + la prova di una precedente infezione causata da streptococco di gruppo A due criteri minori + evidenza di una precedente infezione causata da streptococco di gruppo A (con ) L'altra grande prova o evidenza di infezione da streptococco di gruppo A non sono necessari

(a) - I pazienti possono avere poliartrite (o solo poliartralgia o monoartrite) e diverse (3 o più) altre manifestazioni di piccola entità, nonché evidenza di una recente infezione causata da BHSA. Alcuni di questi casi possono in seguito andare alla RL. Possono essere considerati come casi di "possibile RL" (se sono escluse altre diagnosi). In questi casi, si raccomanda una prevenzione secondaria regolare. Tali pazienti devono essere osservati e regolarmente esaminati dal cuore. Questo approccio prudente è particolarmente importante per i pazienti di età "vulnerabile".

(b) - L'endocardite infettiva deve essere esclusa.

(c) - Alcuni pazienti con attacchi ripetuti potrebbero non soddisfare pienamente questi criteri.

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Diagnostica di laboratorio della febbre reumatica

In presenza di febbre reumatica nella fase attiva, un aumento degli "indici di fase acuta" non specifici viene rivelato con l'aiuto di un esame del sangue, che include:

• leucocitosi neutrofila (non più di 12.000-15.000);
• dysproteinemia con aumento del livello di a-2 e y-globuline;
• aumento della VES (già nei primi giorni della malattia);
• aumento del livello di proteina C-reattiva (dai primi giorni della malattia).

L'esame batteriologico del tampone faringeo consente di rilevare il BGSA, ma non di differenziare l'infezione attiva e il trasporto di streptococco.

Prove ha recentemente infezione streptococcica è titoli anticorpali streptococchi aumentino determinati sieri appaiati, che si verifica nei primi mesi di esordio è mantenuto, normalmente per 3 mesi, normalizzazione dopo 4-6 mesi.

Normale, borderline e alto numero di anticorpi streptococcici

Anticorpi	Titoli, unità / ml
	Normale	Confine	Alto
Davvero-0	<250	313-500	> 625
ASG	<250	330-500	> 625
ASK	<200	300-500	> 600
ADNK-8	<600	800-1200	> 1200

Diagnosi strumentale della febbre reumatica

Quando studio ECG può rilevare conduzione e disturbi del ritmo: transitoria blocco atrioventricolare (allungamento PQ) del 1 °, 2 ° misura minore, aritmia, cambiamenti di dente T in una diminuzione della sua ampiezza fino alla comparsa dei denti negativi. Queste alterazioni dell'ECG sono caratterizzate da instabilità e scompaiono rapidamente durante il trattamento.

Lo studio della fonocardiografia aiuta a perfezionare l'auscultazione del cuore e può essere utilizzato per oggettivare i cambiamenti nei toni e nel rumore durante l'osservazione dinamica.

La radiografia del torace viene eseguita per determinare cardiomegalia e segni di ristagno in un piccolo circolo di circolazione sanguigna.

I criteri di EchoCG dell'endocardite della valvola mitrale sono:

• ispessimento marginale clavato della valvola mitrale;
• ipocinesia della valvola mitrale posteriore;
• rigurgito mitralico;
• flessione diastolica a cupola transitoria della valvola mitrale anteriore.

L'endocardite reumatica della valvola aortica è caratterizzata da:

• ispessimento dei bordi delle valvole;
• prolasso transitorio di valvole;
• rigurgito aortico.

Va ricordato che il danno isolato alla valvola aortica senza il rumore del rigurgito mitralico non è caratteristico della cardite reumatica acuta, ma non esclude la sua presenza.

Esempio della formulazione della diagnosi

• Febbre reumatica acuta: cardite di grado medio (valvulite mitralica), MP I, migrazione poliartrite. НК 0, 0 FC.
• Febbre reumatica acuta: lieve cardiite, corea. НК 0, 0 FC.
• Febbre reumatica ripetuta: cardite, grave RBC: cardiopatia mitralica combinata: insufficienza della valvola mitrale di grado lieve, stenosi dell'apertura atrioventricolare sinistra di grado lieve. NK IIA, II FC.

Trattamento della febbre reumatica

L'obiettivo principale del trattamento della febbre reumatica - eliminazione della beta-emolitico streptococchi dalla rinofaringe, così come la soppressione dell'attività di processo reumatici e la prevenzione di gravi complicanze invalidanti RL (RBS con malattia cardiaca).

Tutti i pazienti con sospetta febbre reumatica acuta devono essere ospedalizzati per chiarire la diagnosi e il trattamento.

Trattamento farmacologico della febbre reumatica

Dall'istituzione di febbre reumatica, viene prescritto il trattamento con penicilline, che assicura la rimozione di BGSA dal rinofaringe. Delle penicilline, la benzilina benzilpenicillina o la fenossimetilpenicillina sono spesso utilizzate. Dosi giornaliere raccomandate di benzilpenicillina benzathine: per bambini - 400 000-600 000. ED, adulti - 1,2-2,4 milioni di ED intramuscolare una volta. Phenoxymethylpenicillin è raccomandato per gli adulti 500 mg per via orale 3 volte al giorno per 10 giorni.

Algoritmo per il trattamento della faringite streptococcica:

• Phenoxymethylpenicillin (Ospen 750) 1,5 g / die, 10 giorni: 500 mg (compresse) 3 volte al giorno o 750.000 UI / 5 ml (sciroppo) 2 volte al giorno.
• Amoxicillina 1,5 g / giorno, 10 giorni: - 500 mila (compresse) 2-3 volte al giorno e all'interno indipendentemente dall'assunzione di cibo.
• Benzilstina benzilpenicillina 1,2-2,4 milioni di unità è single-intramuscolare. Si consiglia di nominare quando:
  • serietà della compliance del paziente con l'assunzione di antibiotici per via orale;
  • la presenza di febbre reumatica in un'anamnesi nel paziente o prossimo di parenti;
  • condizioni sociali e di vita sfavorevoli;
  • focolai di infezione da streptococco A nelle scuole materne, scuole, collegi, scuole, unità militari, ecc.
• Cephalexin - 10 giorni entro: - 500 mg 2 volte al giorno all'interno.
• In caso di intolleranza agli antibiotici ß-lattamici - macrolidi - 10 giorni (inclusa azitromicina - 5 giorni).
• Quando intolleranza di antibiotici ß-lattamici e macrolidi - clindamicina 300 mg 2 volte al giorno all'interno, lavato con una grande quantità di acqua, 10 giorni.

Le penicilline devono sempre essere considerate un farmaco di scelta nel trattamento dell'ARF, ad eccezione dei casi di intolleranza individuale, quando vengono prescritti macrolidi o lincosamidi. Di macrolidi, l'eritromicina è più spesso utilizzata 250 mg per via orale 4 volte al giorno.

I pazienti con intolleranza sia di ß-lattamici sia di macrolidi vengono prescritti lincosanidi, in particolare lipimicina 0,5 g al giorno 3 volte al giorno (10 giorni).

Quando si studia la prognosi a lungo termine della febbre reumatica e l'analisi della frequenza delle malattie cardiache entro un anno dall'attacco, secondo la revisione Cochrane, non vi è alcun effetto affidabile del trattamento anti-infiammatorio. Tuttavia, la conclusione sull'inefficacia di questo effetto non è sufficientemente giustificata, poiché nella meta-analisi di otto studi citati dagli autori, la maggior parte di essi apparteneva ai 50-60. XX di. A questi lavori mancavano i principi più importanti della buona pratica clinica, ad esempio il principio di randomizzazione. A questo proposito, gli autori della meta-analisi ritengono necessario condurre studi multicentrici randomizzati controllati verso placebo sull'efficacia degli effetti anti-infiammatori nella cardite reumatica.

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Prevenzione della febbre reumatica

L'obiettivo della prevenzione è prevenire il ripetersi della febbre reumatica. Le recidive sono più comuni entro 5 anni dopo il primo attacco. Nonostante il fatto che il numero di recidive diminuisca con l'età del paziente, possono svilupparsi in qualsiasi momento.

La prevenzione primaria della febbre reumatica include una serie di aspetti strategici:

• diagnostica dell'infezione streptococcica;
• trattamento dell'infezione da streptococco;
• immunizzazione streptococcica;
• misure socio-economiche;
• sviluppo di metodi per predire la malattia.

La prevenzione secondaria è un insieme di misure volte a prevenire l'infezione da streptococco respiratorio acuto in pazienti che hanno subito un attacco reumatico.

La prevenzione della recidiva della febbre reumatica deve essere prescritta immediatamente in un ospedale dopo la fine di un trattamento di 10 giorni con penicilline (macrolidi, lincosamidi). Il regime parenterale classico è benzenzothine benzilpenicillium 1,2-2,4 milioni di unità per via intramuscolare una volta ogni 3-4 settimane. Se sei allergico alle penicilline, puoi usare l'eritromicina 250 mg due volte al giorno.

Prevenzione secondaria della febbre reumatica

La droga		Dosaggio
Benzazina benzilpenicillium		1,2-2,4 milioni di unità ogni 3-4 settimane per via intramuscolare
In caso di allergia alle penicilline - eritromicina		250 mg due volte al giorno

I pazienti sottoposti a cardiochirurgia per cardiopatia reumatica sono esposti a profilassi secondaria a vita.

La durata della prevenzione secondaria della febbre reumatica

Categoria di pazienti	Durata
RL con cardite e lesione valvolare	Almeno 10 anni dopo l'ultimo episodio e almeno fino a 40 anni. A volte prevenzione permanente
RL con cardite ma senza lesione valvolare	10 anni o fino a 21 anni
RL senza cardite	5 anni o fino a 21 anni

La prevenzione di endocardite infettiva è mostrata a tutti i pazienti che hanno sofferto di febbre reumatica con la formazione di malattie cardiache e nelle situazioni seguenti:

• procedure dentarie che causano sanguinamento;
• operazioni su organi ENT (tonsillectomia, adenoidectomia);
• procedure sulle vie aeree (broncoscopia, biopsia delle mucose);
• interventi chirurgici nella cavità addominale, tratto urogenitale, area ginecologica.

Previsione della febbre reumatica

Le recidive di febbre reumatica sono più comuni durante l'infanzia, l'adolescenza e la prima età adulta e si verificano principalmente in pazienti sottoposti a cardio moderata e grave, soprattutto nel caso di formazione di malattia cardiaca reumatica.

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Febbre reumatica - storia

La febbre reumatica è tra le più antiche della malattia umana: riferimenti ad esso si trovano nella prima letteratura di Cina, India ed Egitto. Nel "Libro delle malattie" Ippocrate (.. 460-377 aC), per la prima volta una descrizione della artrite tipico reumatoide: l'infiammazione intermittente di molteplici articolazioni, con gonfiore e arrossamento, dolore intenso, è i pazienti non pericolose per la vita e si verifica soprattutto nei giovani. La prima applicazione di termine "reumatismi" per l'artrite attribuito al medico romano Galeno II secolo. Il termine "reumatismi" deriva dalla parola greca «rheumatismos» e significa "diffusione" (il corpo). Come rappresentante attivo del concetto umorale di origine delle varie malattie, tra cui l'artrite, Galeno considerava la malattia come una sorta di catarro. Grande autorità di Galeno e il lento progresso delle conoscenze in questo settore hanno contribuito a galenovskoe comprensione della natura del quadro clinico della malattia durò fino al XVII secolo ,, quando c'era lavorare Baillou (Bayu), si faceva chiamare Ballonius. Lo studio «Liber cle Rheumatismo etpleuritiddorsal» è stato pubblicato postumo dal nipote solo nel 1642 Conteneva una descrizione della malattia. "La febbre reumatica si trova in tutto il corpo ed è accompagnata da dolore, lo stress, febbre, sudorazione ... Il dolore da artrite si ripetono a intervalli regolari e in certi momenti."

Un terapista eccezionale del XVII secolo. Sydenham po 'più tardi Baiilou chiaramente descritto l'artrite reumatoide: "Molto spesso la malattia si verifica in autunno e colpisce persone giovani e di mezza età - nella sua perfezione ... Pazienti mostrano forti dolori alle articolazioni; questo dolore si sposta da un luogo all'altro, a sua volta in tutte le articolazioni, e alla fine affligge un'articolazione con arrossamento e gonfiore, "Sydenham appartiene al merito della prima descrizione e del riconoscimento della malattia reumatica della corea.

Le prime segnalazioni di danno cardiaco nelle malattie reumatiche delle articolazioni apparvero alla fine del XVIII secolo, ma questi fatti erano visti come una comune combinazione di due diverse malattie e non come una singola malattia.

Il medico inglese Pitcairn (1788) fu uno dei primi a riconoscere la connessione della febbre reumatica con malattie cardiache. Per la prima volta Pitcairn ha notato frequenti lesioni cardiache con reumatismi. Ha ammesso la causa comune di malattie cardiache e articolari e ha introdotto il termine "reumatismi del cuore".

NO. Sokolskii e J. Bouillaud (Bouillaud) simultaneamente, ma indipendentemente stabilito un rapporto diretto organico febbre reumatica e cardiopatia reumatica. La maggior parte degli scienziati del tempo attaccati massima importanza per lo sviluppo di endocardite reumatica e pericardite, professore presso l'Università di Mosca, GI Sokolsky in "On tessuto muscolare reumatismi del cuore" (1836) ha individuato la forma clinica e anatomica della malattia cardiaca reumatica - miocardite, endocardite e pericardite, pagando posto speciale miocardite reumatica, ßouillaud in "Le linee guida cliniche sulle malattie del cuore" (Parigi, 1835) e " linee guida cliniche per i reumatismi e l'infiammazione del cuore la legge di coincidenza con questa malattia "(Parigi, 1840) hanno notato l'alta prevalenza di malattia cardiaca reumatica, sotto forma di valvulita e pericardite e formulò la sua famosa legge di gufi Aden febbre reumatica e malattie cardiache.

Le opere di Bouillaud e GI. Sokolsky nella storia dello sviluppo della teoria della febbre reumatica aveva il valore del successo scientifico e divenne un punto di svolta nella comprensione di questa malattia. Dal punto di vista storico e scientifico, la definizione di febbre reumatica come malattia di Sokolsky-Buyo è giustificata.

Nel 1894 Romberg trovò in 2 pazienti morti infiltrati significativi nel punto di attacco delle valvole, e nel miocardio - numerosi piccoli calli dal tessuto connettivo, che confermavano il danno reumatico del miocardio. Più tardi fu dimostrato nelle opere classiche di Aschoff, che descrisse i granulomi reumatici nel miocardio nel 1904. Talalaeva (1929) ha un merito eccezionale nello studio delle fasi di sviluppo del processo reumatico. "Il valore sviluppato da Aschoff e VT. I criteri morfologici di Talalayevym della cardiopatia reumatica, - ha scritto A.I., Nesterov, - sono così grandi che i granulomi reumatici sono giustamente chiamati Ashot-talalayevsky,

Molti medici eccezionali del 20 ° secolo. Si dedicò allo studio dei problemi della febbre reumatica e della cardiopatia reumatica (RBS) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, ecc.). Per la caratterizzazione clinico-anatomica della cardite reumatica nei bambini, la ricerca di MA è di grande importanza. Skvortsova. Nel 1944 r. T. Jones (Jones) ha presentato la prima classificazione del radar, che in forma migliorata viene utilizzata fino ad oggi. Tuttavia, studiando la letteratura russa, fu stabilito che 5 anni prima della comparsa del lavoro di T. Jones, l'eccezionale pediatra sovietico AA Kissel descrisse i cinque principali criteri di T. Jones, definendoli "segni assoluti di reumatismo". Sosteneva che "i noduli reumatici, l'eritema circolare, la corea e una forma speciale di artrite, che passa rapidamente da un'articolazione all'altra, servono come attributi assoluti per i reumatismi. La presenza di solo uno di questi segni risolve finalmente la questione della presenza di reumatismi nel bambino. Forse, agli attributi assoluti dovrebbe essere attribuito ancora abbastanza un tipo di danno cardiaco nei reumatismi, poiché quando il cuore è danneggiato nei bambini da altre cause di un quadro clinico simile, non osserviamo. Per sconfiggere il cuore di origine reumatica è caratterizzata da una progressione costante della malattia cardiaca, e spesso il paziente non si lamenta di nulla. Questa funzione non si verifica quasi mai quando viene colpito un cuore di un'altra origine. "

Apertura nel 1958, lo scienziato J. Dasss importante sistema di istocompatibilità francese ha iniziato nel 1967, lo sviluppo clinico del tema di "L'Associazione di HLA c varie malattie" sono stati i presupposti per lo studio di HLA a causa di febbre reumatica. Nel 1976, l'accademico A.I. Nesterov ha scritto che "il moderno concetto di reumatismi privato di qualcosa di molto importante, intimo, si è impegnato, probabilmente nelle singole caratteristiche della struttura molecolare dei linfociti e le caratteristiche del patrimonio genetico individuale". Questa affermazione è il più grande scienziato russo, un reumatologo da tutto il mondo, si è rivelato profetico Dal 1978, sia all'estero che nel nostro paese ha origine direzione povoe nello studio dei meccanismi di predisposizione alla febbre reumatica.

Grazie alle opere dello scienziato eccezionale e del nostro insegnante, l'accademico A.I. Nesterov ha sviluppato aggiunte ai criteri diagnostici della febbre reumatica, che hanno aumentato il loro significato diagnostico differenziale. Lo studio approfondito dell'eziologia, della clinica e della diagnosi della febbre reumatica ha permesso l'AI. Nesterov ha presentato il problema del processo patologico attivo e di sviluppare una classificazione del grado di attività del processo reumatico, approvato dai paesi socialisti un simposio nel 1964 e servito come base per la creazione di classificazioni simili in altre malattie reumatiche. Ha scritto: "Ogni nuova classificazione non è abbastanza completo sistema di conoscenza ed esperienza, ma solo la fase nodale del progresso scientifico che ha aumentato la conoscenza sarà sostituito da una nuova fase, di apertura e di spiegare nuovi fatti e nuove ricerche e orizzonti pratici." In considerazione del ruolo eziologico di streptococchi nello sviluppo di febbre reumatica presso l'Istituto di Scienze Mediche del reumatismo dell'URSS (SI ' "Istituto di Reumatologia") creati da Accademico AI Nesterov, la tecnica originale della prevenzione dell'aspirina bicillinica della recidiva della malattia è stata sviluppata.

Fondata in diversi paesi del l'essenza della febbre reumatica e le sue forme cliniche e anatomiche hanno dato luogo a una varietà di segni della malattia sotto l'aspetto storico, "la febbre reumatica» (febbre reumatica) anglosassone autori, "articolare acuta reumatismi» (rhumatisme areiculaire aigu) o, meno frequentemente, Buyo malattia (maladie de Bouillaud) autori francesi, l'artrite reumatoide o la febbre reumatica acuta autori tedeschi. Ora è generalmente accettato di riferirsi alla malattia come febbre reumatica.

Ad oggi, la febbre reumatica acuta è una delle poche malattie reumatiche, la cui eziologia è dimostrata. Indubbiamente, questa malattia è causata da streptococco beta-emolitico gruppo A (BHSA). Secondo l'espressione figurata dell'Accademico A.I. Nesterov, "senza streptococco non c'è né febbre reumatica, né la sua ricaduta".