Feocromocitoma, crisi catecolaminica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La crisi da catecolamine è una condizione di emergenza potenzialmente letale. Si sviluppa principalmente nel feocromocitoma (cromaffinoma), un tumore del tessuto cromaffine che produce ormoni.

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Cause del feocromocitoma

L'incidenza del feocromocitoma nella popolazione è di 1-3 casi ogni 100.000 persone; e tra i pazienti con ipertensione arteriosa è dello 0,05-0,2%. In circa il 10% dei casi, il feocromocitoma è una malattia familiare ed è ereditato con modalità autosomica dominante. Meno del 10% dei feocromocitomi è maligno. Sono solitamente localizzati al di fuori delle ghiandole surrenali e secernono dopamina. Il feocromocitoma solitamente secerne sia adrenalina che noradrenalina, ma prevalentemente noradrenalina. Molto raramente, la dopamina è la catecolamina predominante. Oltre alle catecolamine, il feocromocitoma può produrre: serotonina, ACTH, VIP, somatostatina, peptidi oppioidi, α-MSH, calcitonina, peptidi simili all'ormone paratiroideo e neuropeptide Y (un potente vasocostrittore).

Una crisi di catecolamine può essere causata da un'overdose di droghe da strada come cocaina e anfetamine.

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Sintomi del feocromocitoma

I pazienti lamentano più spesso mal di testa, sudorazione, palpitazioni, irritabilità, perdita di peso, dolore toracico, nausea, vomito, debolezza o affaticamento. Meno comuni sono disturbi della vista, sensazione di calore, dispnea, parestesia, vampate di calore, poliuria, polidipsia, vertigini, nausea, convulsioni, bradicardia (rilevata dal paziente), sensazione di nodo alla gola, tinnito, disartria, conati di vomito, ematuria indolore.

I disturbi più comuni includono dolore nella regione epigastrica, alterata peristalsi intestinale e stitichezza. Talvolta si osservano colite ischemica, ostruzione intestinale e megacolon. Il feocromocitoma aumenta il rischio di colelitiasi. Il restringimento dei vasi delle estremità sotto l'influenza delle catecolamine può causare dolore e parestesia, claudicatio intermittens, sindrome di Raynaud, ischemia e ulcere trofiche.

Il sintomo principale del feocromocitoma è un'alterazione della pressione arteriosa (nel 98% dei pazienti). Inoltre, le crisi ipertensive possono essere sostituite da ipotensione arteriosa.

Altri segni di eccesso di catecolamine: sudorazione, tachicardia, aritmia, bradicardia riflessa, aumento dell'impulso apicale, pallore del viso e del tronco, agitazione, ansia, paura, retinopatia ipertensiva, pupille dilatate; molto rari: esoftalmo, lacrimazione, pallore o iperemia della sclera, nessuna reazione della pupilla alla luce. I pazienti sono generalmente magri; il peso corporeo non corrisponde all'altezza; sono caratteristici tremori, sindrome di Raynaud o pelle maculata. Nei bambini, a volte: edema e cianosi delle mani; pelle umida, fredda, viscida e pallida di braccia e gambe; "pelle d'oca", cianosi del letto ungueale. La palpazione di una lesione occupante spazio trovata nel collo o nella cavità addominale può causare un attacco.

Le crisi catecolaminiche nel feocromocitoma si verificano almeno una volta alla settimana in circa il 75% dei pazienti. Col tempo, gli attacchi si verificano più frequentemente, ma la loro gravità non aumenta. La durata di un attacco è solitamente inferiore a un'ora, ma alcuni attacchi possono durare un'intera settimana. Gli attacchi sono caratterizzati dagli stessi sintomi: palpitazioni e mancanza di respiro, mani e piedi freddi e umidi, pallore del viso e un forte aumento della pressione sanguigna. Gli attacchi gravi o prolungati sono accompagnati da nausea, vomito, disturbi della vista, dolore toracico o addominale, parestesie, convulsioni e aumento della temperatura corporea.

Gli attacchi possono essere causati da eccitazione mentale, sforzo fisico, cambiamenti di postura, rapporti sessuali, starnuti, iperventilazione, minzione, ecc. Possono essere provocati da odori specifici, così come dal consumo di formaggio, birra, vino e bevande alcoliche forti. Possono anche essere provocati da esami medici (palpazione, angiografia, intubazione tracheale, anestesia generale, parto e interventi chirurgici). Si verificano anche in concomitanza con l'assunzione di beta-bloccanti, idralazina, antidepressivi triciclici, morfina, naloxone, metoclopramide, droperidolo, ecc.

Il rilascio massiccio di noradrenalina, nonché di dopamina e serotonina durante un'overdose di cocaina o anfetamine, può causare non solo lo sviluppo di grave ipertensione arteriosa negli adolescenti, ma anche di sindrome coronarica acuta, infarto del miocardio, aritmie cardiache, emorragie intracerebrali, pneumotorace, edema polmonare non cardiogeno, necrosi intestinale e ipertermia maligna.

Diagnosi del feocromocitoma

Il criterio principale per la diagnosi di feocromocitoma è un livello elevato di catecolamine nelle urine o nel plasma. È necessario visualizzare il tumore (TC e RM).

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Assistenza medica d'urgenza per crisi di catecolamine

Il metodo più affidabile per il trattamento del feocromocitoma è la sua asportazione, soprattutto in caso di inefficacia della terapia ipotensiva entro 3 ore dalla somministrazione ripetuta di un bloccante non selettivo dei recettori alfa1,2-adrenergici, il tropodifene, alla dose di 2-4 mg (o fentolamina 2-5 mg) per via endovenosa con getto d'acqua ogni 5 minuti.

Il nitroprussiato di sodio [0,5-8 mcg/(kg x min) fino al raggiungimento dell'effetto] viene utilizzato anche per ridurre la pressione sanguigna. Per prevenire o eliminare le aritmie in concomitanza con il blocco dei recettori alfa-adrenergici, si utilizza propranololo 1-2 mg per via endovenosa ogni 5-10 minuti o esmololo [0,5 mg/kg per via endovenosa, poi in infusione a una velocità di 0,1-0,3 mg/(kg x min)]. Labetalolo, captopril, verapamil o nifedipina possono essere prescritti per stabilizzare l'emodinamica. In caso di efficace blocco dei recettori alfa-adrenergici, potrebbe essere necessario il ripristino del volume ematico circolante. Per determinare la quantità di liquidi necessaria, viene misurata la pressione di incuneamento dell'arteria polmonare.

L'alfa-bloccante a lunga durata d'azione fenossibenzamina viene inizialmente prescritto a 10 mg 2 volte al giorno, per poi aumentare gradualmente la dose giornaliera di 10-20 mg fino a raggiungere i 40-200 mg/die. Non meno efficace è la prazosina (un alfa-bloccante selettivo), solitamente prescritta a una dose di 1-2 mg 2-3 volte al giorno.

Se l'intervento chirurgico non è possibile a causa delle gravi condizioni del paziente o in presenza di metastasi di feocromocitoma maligno, si ricorre alla metirosina, un inibitore della tirosina idrossilasi.

Nei feocromocitomi metastatici che secernono VIP e calcitonina, la somatostatina è efficace. Nel feocromocitoma maligno, il trattamento prevede ciclofosfamide, vincristina e dacarbazina.

In caso di overdose da cocaina o anfetamina, si utilizzano nitroglicerina per via orale o endovenosa, nitroprussiato di sodio [0,1-3 mcg/(kg x min)], fentolamina, calcio-antagonisti (amlodipina 0,06 mg/kg, nifedipina 10 mg 3-4 volte al giorno), benzodiazepine (diazepam 0,1 mg/kg per via endovenosa e ripetuta - entro 0,3-0,5 mg/kg, midazolam 0,1-0,2 mg/kg). È importante tenere presente che l'introduzione di beta-bloccanti può portare a un peggioramento delle condizioni e al decesso a causa del peggioramento dello spasmo coronarico, dell'ischemia miocardica e dell'ipertensione arteriosa paradossa (prevalenza di attivazione alfa-adrenergica).

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