Fistola infiammatoria: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Cause dello sviluppo di fistole infiammatorie: tattiche errate nella gestione dei pazienti con patologie purulente degli organi pelvici. Nei pazienti con decorso prolungato e ricorrente del processo purulento e trattamento chirurgico prematuro, con la successiva attivazione del processo si verifica la perforazione dell'ascesso (solitamente più volte) in organi cavi e/o nella parete addominale anteriore (in pazienti con complicanze dopo precedenti interventi chirurgici). La formazione di fistole appendovaginali è facilitata da punture multiple o colpotomie nei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta.

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Fistole intestinali

Sintomi

I seguenti sintomi sono caratteristici della condizione di pre-perforazione di un ascesso nelle parti distali dell'intestino:

• dolore costante che si irradia al retto, alla parte bassa della schiena, all'ombelico, agli arti inferiori;
• peristalsi dolorosa;
• feci molli, a volte con aggiunta di muco, che a volte viene interpretata come una manifestazione di disbatteriosi sullo sfondo di una massiccia terapia antibatterica;
• tenesmo;
• dolore acuto e “tensione” della formazione purulenta durante l’esame bimanuale e rettovaginale.

In caso di perforazione dell'ascesso nell'intestino, i pazienti manifestano tenesmo e abbondante secrezione di muco dal retto, seguita da abbondante secrezione rettale liquida, maleodorante e purulenta, accompagnata da un miglioramento delle condizioni generali del paziente. Spesso questo fenomeno viene considerato una guarigione e il paziente viene dimesso dall'ospedale. Tuttavia, è necessario ricordare che anche in presenza di una fistola, non si verifica il completo svuotamento della formazione purulenta degli annessi uterini. La formazione infiammatoria persiste, il tratto fistoloso, sempre tortuoso, si ostruisce piuttosto rapidamente, il che porta a un'ulteriore recidiva dell'infiammazione.

Una caratteristica di una fistola funzionante è un decorso remittente con esacerbazione periodica della reazione infiammatoria e rilascio di pus con le feci.

Diagnostica

È obbligatorio un esame retto-vaginale, nel qual caso è necessario determinare un possibile prolasso dell'infiltrato o dell'ascesso verso il retto, e anche valutare le condizioni della mucosa sovrastante (mobile, con mobilità limitata, immobile): questi segni riflettono il fatto e il grado di coinvolgimento della parete rettale nel processo infiammatorio. Va notato che è impossibile stabilire la posizione di una possibile perforazione tramite palpazione, poiché tali perforazioni si verificano principalmente nel terzo inferiore del colon sigmoideo e nell'angolo retto-sigmoideo. In presenza di una fistola appendicolare funzionante e della palpazione dell'appendice, durante l'esame rettale si rileva una miscela o una significativa quantità di secrezione purulenta.

I metodi più informativi per la diagnosi delle fistole appendicointestinali sono l'ecografia e la tomografia computerizzata.

I seguenti segni ecografici possono indicare il rischio di formazione di fistole appendicointestinali:

1. distruzione della capsula della formazione infiammatoria in sede di adiacenza intestinale (con contrasto di quest'ultima);
2. diminuzione dell'ecogenicità del tessuto nella zona interessata;
3. la formazione tubo-ovarica è strettamente fusa con la sezione adiacente dell'intestino: la capsula ascessuale e la parete intestinale contrastata non si muovono l'una rispetto all'altra durante il riempimento e lo svuotamento.

Segni ecografici suggestivi dell'esistenza di fistole appendicointestinali:

1. nella struttura della formazione infiammatoria ci sono aree in cui la parete intestinale confina con la capsula ascessuale senza un confine netto, ed è impossibile “separarle” su un ecogramma anche con contrasto;
2. diminuzione dell'ecogenicità del tessuto nella zona interessata;
3. la struttura del GVZPM contiene bolle di gas (prova indiretta di comunicazione con l'intestino o della presenza di un patogeno anaerobico, sempre accompagnata da grave distruzione tissutale).

In alcuni casi viene visualizzato il tratto fistoloso stesso: una struttura econegativa di forma "contorta" con pareti ecopositive dense che emanano direttamente dall'ascesso.

La tomografia computerizzata consente di chiarire la localizzazione delle fistole di eziologia infiammatoria, lo stadio della loro formazione, determinare il grado di coinvolgimento degli organi pelvici nel processo, nonché la profondità dei cambiamenti distruttivi e infiammatori che si verificano in essi.

I seguenti segni TC possono indicare il rischio di perforazione di ascessi pelvici nelle parti distali dell'intestino o la formazione di fistole appendicointestinali:

• nella struttura della formazione tubo-ovarica sono presenti aree in cui la parete intestinale si congiunge alla capsula senza un confine netto;
• Con la TC non è possibile separare il bordo della parete intestinale dalla formazione; si nota una netta infiltrazione di cellulosa nella zona interessata; si nota un aumento dell'immagine nella parete intestinale, corrispondente alla densità dei detriti, che indica indirettamente la distruzione della parete fino alla mucosa.

Il contenuto informativo del metodo TC nella diagnosi delle fistole appendicointestinali è del 93,75%.

La fistulografia durante la TC contribuisce ad aumentare l'efficacia della diagnosi delle fistole genitali. L'introduzione di un mezzo di contrasto durante l'endoscopia (colonscopia, cistoscopia) permette di chiarire la natura della fistola o delle fistole genitali (il suo decorso, la sua lunghezza) in tutti i pazienti.

La colonscopia è indicata nei pazienti con segni clinici di preperforazione e perforazione nelle parti distali dell'intestino, nonché quando dati simili vengono ottenuti durante un'ecografia con contrasto aggiuntivo del retto o una TC.

In caso di rischio di perforazione dell'ascesso nella parete intestinale, così come in caso di fistole incomplete, la mucosa intestinale in corrispondenza dell'ascesso appare edematosa, liscia, con i vasi dilatati e, quando si tenta di spostarla, risulta leggermente mobile o immobile. In caso di fistole funzionanti, si determina una fistola a forma di retrazione imbutiforme con fuoriuscita di pus sulla mucosa alterata.

La colorazione preliminare della mucosa intestinale con blu di metilene (utilizzando un clistere) facilita l'identificazione dell'area alterata della mucosa.

Diagnosi differenziale

Nella maggior parte dei casi, le formazioni tubo-ovariche purulente complicate da fistole devono essere differenziate dal morbo di Crohn e dalle neoplasie maligne dell'intestino.

Il morbo di Crohn, o enterocolite granulomatosa, è una lesione infiammatoria cronica segmentale aspecifica dell'intestino con localizzazione predominante nell'ileo terminale. Il processo patologico inizia nello strato sottomucoso dell'intestino, per poi estendersi agli strati muscolare e sieroso. Si sviluppa un edema infiammatorio della parete intestinale e si formano granulomi. Il lume intestinale si restringe e spesso si formano fistole, principalmente a carico di ovaie, tube di Falloppio e vescica. Tutto ciò può causare infezioni secondarie e danni agli annessi uterini.

Il decorso della malattia è ondulato. Secondo i dati endoscopici, si distinguono tre fasi: infiltrativa, di fessurazione, cicatriziale o di remissione. Una fase passa lentamente all'altra, mentre il decorso della malattia stessa ha un carattere "a fuoco lento". In alcuni casi, il processo si attenua o si arresta completamente in un tratto dell'intestino e si manifesta nei tratti distali. Le dimensioni dei segmenti intestinali interessati oscillano tra i 6 e i 18 cm. Nel quadro clinico della malattia, prevalgono dolore moderato all'addome e alla regione ipogastrica sinistra, feci molli frequenti ma formate, prive di muco e pus anche al culmine della malattia. Si osserva sempre un decorso febbrile prolungato con aumento della temperatura corporea a 38-38,5 °C, debolezza generale, pallore, perdita di peso, talvolta urgenza impellente di defecare e disturbi di tutti i tipi di metabolismo, in particolare proteico. La palpazione dell'addome è dolorosa; a volte si rileva una formazione simile a un tumore attraverso la parete addominale anteriore, che è un infiltrato infiammatorio o un conglomerato di anse intestinali ispessite.

L'esame radiografico rivela un restringimento del tratto intestinale interessato (sintomo del "cordone"), un ispessimento delle pliche della mucosa e un appianamento del suo rilievo. Il tratto intestinale interessato assume la forma di un tubo rigido. Il rilievo della mucosa a forma di ciottolo è tipico dei pazienti con morbo di Crohn grave e prolungato. In questi casi, il lume intestinale risulta deformato a causa di formazioni polipoidi, processi distruttivi e lacerazioni profonde e ampie.

Il trattamento chirurgico per il morbo di Crohn è una misura estrema, con un'alta percentuale di complicanze e un esito fatale. A questo proposito, per escludere il morbo di Crohn, è necessario eseguire un esame endoscopico con biopsia obbligatoria. Per la diagnosi differenziale, è importante l'assenza di contenuto purulento nel materiale prelevato durante la puntura della formazione.

Notevoli difficoltà sorgono nella diagnosi differenziale tra malattie infiammatorie degli annessi uterini e carcinoma del colon sigmoideo. L'incidenza del carcinoma del colon sigmoideo, che si manifesta sotto forma di formazione infiammatoria degli annessi, secondo i nostri dati, è dello 0,7%. Il processo maligno nel colon sigmoideo si verifica principalmente con crescita endofitica infiltrante, il più delle volte si tratta di un carcinoma scirroso. Al momento della diagnosi differenziale con una formazione simil-tumorale degli annessi uterini, il carcinoma del colon sigmoideo, di norma, ha già raggiunto lo stadio II, e talvolta lo stadio III, ovvero il tumore esistente è piuttosto grande.

Nel carcinoma del colon sigmoideo, il dolore può essere associato a ostruzione parziale o disfunzione intestinale. Nelle fasi iniziali, la disfunzione non è associata a un'ostruzione meccanica, ma a fenomeni spastici concomitanti derivanti dall'infiammazione del mesentere e causati da questi riflessi patologici.

La febbre nel carcinoma del colon sigmoideo, con innalzamento prolungato della temperatura fino a 38-39 °C, è spesso causata da ulcerazione della mucosa intestinale, deterioramento e necrosi dei tessuti di questa sezione. Nelle lesioni maligne del colon sigmoideo, è piuttosto comune la secrezione patologica sotto forma di muco, talvolta con presenza di pus. Un segno caratteristico è l'accumulo di feci con successiva evacuazione abbondante e la comparsa di feci molli.

All'esame obiettivo, si riscontra una formazione tumorale immobile e dolente, priva di confini e contorni netti, nella regione iliaca sinistra, le cui dimensioni possono variare, ma generalmente non superano i 10 cm di diametro. Il metodo principale per la diagnosi del carcinoma del colon sigmoideo rimane ancora oggi un esame radiografico dell'intestino: l'irrigoscopia.

I segni radiografici diretti di un tumore maligno del colon sigmoideo sono un difetto di riempimento marginale o centrale, un restringimento del lume intestinale, alterazioni del rilievo della mucosa e un'ombra aggiuntiva nel lume intestinale. I segni indiretti includono spasmo intestinale e assenza di austrazione in un'area limitata, espansione intestinale a monte e a valle del segmento interessato e incompleta evacuazione del mezzo di contrasto dopo la defecazione.

La rettomanoscopia e la fibrocolonscopia sono di grande importanza per la diagnosi corretta del carcinoma del colon sigmoideo. La biopsia è la fase finale dell'esame obiettivo del paziente. Naturalmente, un risultato positivo che indichi la presenza di un processo maligno è decisivo per formulare una diagnosi. Tuttavia, dati bioptici negativi, soprattutto in presenza di crescita tumorale infiltrante, non possono essere una base sufficiente per escludere il carcinoma del colon sigmoideo.

Trattamento

Ai pazienti con fistole appendicolari è certamente consigliato l'intervento chirurgico, che, a nostro avviso, dovrebbe essere sempre programmato, poiché, oltre a quello tradizionale, richiede anche una preparazione speciale del colon (c'è sempre la possibilità di intervenire sui tratti di colon corrispondenti). La preparazione consiste nella prescrizione di una dieta priva di scorie e di clisteri di lavaggio (mattina e sera) per 3 giorni.

Caratteristiche dell'intervento chirurgico:

• È ottimale eseguire la fase intestinale prima di quella ginecologica. La fase intestinale è la più importante a causa dell'elevato rischio di sviluppare insufficienza anastomotica o di sutura in presenza di processo purulento, e di conseguenza peritonite e ostruzione intestinale, pertanto è necessario eseguirla con particolare attenzione. La separazione dell'intestino dalla capsula ascessuale deve essere eseguita principalmente con metodo acuto. È necessario isolare preventivamente la cavità addominale con tovaglioli, poiché il contenuto dell'ascesso, di norma, defluisce nella cavità pelvica. Una condizione importante è l'escissione radicale dei tessuti necrotici attorno alla fistola, tuttavia, è impossibile rimuoverli completamente a causa dell'estensione della zona infiltrata. In caso di fistole appendicolari incomplete (mucosa intatta e parte dello strato muscolare dell'intestino), se le condizioni sono disponibili, il difetto viene chiuso con suture vicryl sierose-muscolari separate 000 su ago atraumatico. Se ciò non fosse possibile (taglio del tessuto), è consentito portare successivamente un tubo per APD nella zona di distruzione.
• In caso di fistola completa, in cui la zona infiltrata con ascesso non superi i 5 cm e si trovi sulla stessa parete della fistola, senza estendersi anularmente ad altre pareti, questa parte dell'intestino deve essere resecata insieme alla fistola. Al termine dell'intervento, si esegue l'intubazione transanale del colon, con il tubo che viene fatto passare oltre la zona dell'anastomosi.
• Se l'estensione dell'area interessata è maggiore o è anulare, è consigliabile eseguire una resezione intestinale con anastomosi. Al termine dell'intervento, viene eseguita anche l'intubazione transanale del colon con l'introduzione di un tubo oltre la zona dell'anastomosi.
• La colostomia temporanea viene applicata in casi estremi, in caso di esteso danno purulento-distruttivo dell'intestino (rischio di sviluppare rottura della sutura e peritonite), nonché in caso di gravi condizioni del paziente.
• L'intestino deve essere suturato secondo tutte le regole chirurgiche con materiale di sutura sintetico non assorbibile o a lungo assorbimento (nylon sottile, Vicryl, Polysorb) in 2 strati. Non si deve utilizzare il catgut. I fili devono essere sottili - n. 00 o 000 - e devono essere applicati con un ago rotondo atraumatico:
  • 1° fila - suture mucomuscolari con immersione dei nodi nel lume intestinale;
  • 2a fila - suture sieroso-muscolari.

Se le condizioni lo consentono (localizzazione della fistola sulla parete del retto o nella regione rettosigmoidea), per un'ulteriore protezione della parete intestinale e prevenzione della peritonite, il peritoneo intestinale al di sopra della fistola o della zona dell'anastomosi viene fissato alla parete posteriore della vagina.

• La revisione dei genitali è necessaria per determinare l'entità dell'intervento su di essi, con particolare attenzione alla valutazione del grado di coinvolgimento dell'utero e degli annessi su entrambi i lati nel processo infiammatorio distruttivo. L'entità dello stadio ginecologico è selezionata rigorosamente individualmente. Nelle pazienti con fistole, siamo stati in grado di eseguire interventi di conservazione degli organi solo nel 31,8% dei casi. La maggior parte delle pazienti presentava ascessi multipli, marcate alterazioni infiltrative nel tessuto parametrico e pelvico, nella parete intestinale interessata dalla fistola e coinvolgimento dell'utero nel processo purulento, con conseguente elevato rischio di sviluppare gravi complicanze purulento-settiche o recidiva della malattia, che ha richiesto l'asportazione dell'utero (in questo caso, abbiamo sempre cercato di preservare parte dell'ovaio).

Fistole vescicali appendicolari

Quando esiste il rischio di perforazione di un ascesso nella vescica, nei pazienti si manifestano in sequenza i seguenti sintomi clinici:

• aumento della frequenza della minzione;
• bruciore durante la minzione, che poi lascia il posto a un forte dolore dopo ogni minzione, che aumenta gradualmente; il dolore diventa costante, acquisendo un carattere tagliente e insopportabile;
• aumentano la leucocituria e la proteinuria, l'urina diventa torbida.

La comparsa di abbondante secrezione purulenta dall'uretra indica l'apertura di un ascesso nella vescica.

Il rischio di sviluppare la complicanza descritta è molto elevato. La sua gravità è determinata dalla natura della microflora dell'ascesso degli annessi, dalla gravità e dalla durata della peritonite pelvica acuta e dell'intossicazione ad essa associata, nonché dalle iniziali alterazioni funzionali a carico di reni e apparato urinario.

Va sottolineato che, a causa della minaccia diretta di urosepsi, in questi casi è inaccettabile ritardare l'intervento chirurgico, nonostante le difficoltà tecniche e il contesto iniziale sfavorevole.

I metodi più informativi per la diagnosi delle fistole appendicolari-vescicali sono anche l'ecografia e la tomografia computerizzata.

È importante sottolineare che, per individuare un ascesso dello spazio vescico-uterino, l'ecografia (anche transvaginale) deve essere eseguita con la vescica ben riempita. Queste condizioni sono necessarie per una chiara delimitazione dei contorni dell'ascesso, l'individuazione di un difetto nella sua parete anteriore e la valutazione delle caratteristiche strutturali della parete posteriore della vescica.

Segni ecografici di minaccia di perforazione degli ascessi pelvici nella vescica:

1. È presente una localizzazione atipica "vicina" dell'ascesso e della vescica (ascesso dell'area del moncone cervicale, della cupola vaginale o ascesso di grandi dimensioni, superiore a 15 cm).
2. L'ecogenicità del tessuto prevescicale è nettamente ridotta; contiene cavità con contenuti eterogenei e densi.
3. Il sintomo principale è la distruzione della porzione capsulare della formazione direttamente adiacente alla parete posteriore della vescica, ovvero non vi è un confine netto tra la parete posteriore della vescica e la formazione purulenta. Il contorno interno della vescica è deformato, la struttura della sua parete è eterogenea (ispessita, contiene molteplici inclusioni econegative), mentre nel contenuto della vescica si può riscontrare una sospensione ecopositiva eterogenea in quantità variabili (accumulo di essudato purulento).

In alcuni casi l'infiltrato del tessuto prevescicale contiene strutture fistolose formanti simili a quelle descritte in precedenza.

In caso di minaccia di perforazione della cisti vescico-ureterale nella vescica o di formazione di fistole appendicolari-vescicali, i segni TC sono i seguenti:

• si osserva una netta infiltrazione del tessuto paravescicale;
• si ha deformazione dei contorni della vescica a causa dell'infiltrato infiammatorio;
• La formazione è strettamente adiacente alla vescica e presenta contorni netti, ad eccezione dell'area di adiacenza dell'ascesso e della parete vescicale. L'informatività della TC nell'identificazione degli ascessi del tessuto retrovescicale, secondo i nostri dati, è stata del 100%.

Durante la cistoscopia, si osserva un quadro caratteristico: deformazione della parete vescicale ed edema bolloso con aree emorragiche. Di solito, la perforazione della formazione purulenta si verifica nella sede dell'edema bolloso. Di norma, l'ascesso si sviluppa nell'area dell'apice vescicale, a destra o a sinistra della linea mediana.

Caratteristiche dell'intervento chirurgico nei pazienti con fistole appendicolari-vescicali:

1. Quando si esegue un intervento chirurgico sulle fistole vescicogenitali di eziologia infiammatoria, si deve utilizzare solo l'accesso transperitoneale.
2. Dopo il ripristino dei normali rapporti anatomici degli organi pelvici, vengono eseguite due fasi consecutive dell'intervento: ginecologica e urologica.
3. Quando le fistole vescicogenitali vengono associate a fistole intestinali-genitali, la prima fase dell'intervento inizia con l'isolamento e la sutura delle fistole intestinali, poi si procede con un intervento adeguato sui genitali e, infine, su vescica e uretere.
4. La fase ginecologica dell'intervento consiste nella rimozione dell'ascesso e nel garantire le condizioni più adeguate per il drenaggio della cavità pelvica, comprese le aree urologiche interessate dall'operazione.
5. Riteniamo che la revisione degli ureteri da entrambi i lati sia una condizione obbligatoria per l'esecuzione della fase urologica dell'intervento, soprattutto nei casi in cui prima dell'intervento siano stati rilevati cambiamenti significativi della funzionalità renale, dilatazione dell'uretere e della pelvi renale.
6. La fase urologica consiste nella ricostruzione vera e propria della vescica con l'eliminazione della fistola e il ripristino del normale passaggio dell'urina attraverso gli ureteri. Quest'ultimo intervento viene eseguito se durante l'intervento vengono accertate le indicazioni (stenosi ureterale, perdite urinarie nel tessuto parametrico, deformazione cicatriziale dell'orifizio ureterale).
7. In presenza di fistole vescicogenitali incomplete, i tessuti alterati del tessuto paravescicale e della vescica urinaria vengono escissi con parsimonia e suture separate in vicryl o catgut (n. 00) vengono applicate al muscolo della vescica urinaria con un ago atraumatico.
8. Quando si esegue un intervento di chirurgia plastica su fistole vescicogenitali incomplete, è necessario prestare attenzione ed evitare di aprire la vescica. Se la mucosa vescicale viene aperta durante l'escissione del tessuto, non vi è alcun pericolo particolare in questa situazione. In questi casi, la vescica viene suturata allo stesso modo di una fistola vescicale completa:
   • dopo un'ulteriore mobilizzazione della mucosa vescicale, questa viene tirata nella ferita (l'intero difetto deve essere chiaramente visualizzato);
   • la mucosa vescicale viene suturata con suture separate in catgut (n. 00 o 000) su ago atraumatico in direzione trasversale; a differenza della sutura intestinale, i nodi devono essere localizzati all'esterno della mucosa vescicale; la distanza tra le suture è di 0,5-0,7 cm;
   • la seconda fila di suture viene applicata ai muscoli della vescica con catgut o vicryl n. 00, preferibilmente negli spazi tra la prima fila di suture;
   • Vengono applicate suture separate al tessuto e al peritoneo con catgut o vicryl n. 1 (terza fila). Nei casi in cui la fase ginecologica preveda l'estirpazione dell'utero, la linea di sutura viene ulteriormente peritonizzata con la parete vaginale, suturandola alla parete della vescica urinaria al di sopra delle suture applicate.
9. Al termine di entrambe le fasi si esegue la peritonizzazione separata della vescica e delle zone interessate dall'intervento nella regione pelvica, con isolamento obbligatorio della fistola suturata dalla cavità addominale infetta.
10. Per prevenire in modo affidabile la peritonite urinaria, in tutti i casi la cupola vaginale viene lasciata aperta sulla cavità addominale.
11. Le fasi obbligatorie dell'intervento sono la disinfezione e il drenaggio della cavità addominale e pelvica. La disinfezione viene eseguita con una soluzione acquosa di diossidina all'1%. In tutti i casi, è consigliabile utilizzare un APD per il drenaggio. I tubi vengono introdotti nella zona di maggiore distruzione e nei canali laterali per via transvaginale, attraverso una cupola vaginale aperta o una ferita da colpotomia. 12. La vescica urinaria viene drenata con un catetere di Foley.

Fistole appendicolari

Si formano a seguito di manipolazioni strumentali eseguite per il trattamento della GPZPM (punture multiple di ascessi pelvici, colpotomia). Nella stragrande maggioranza dei casi, si localizzano nel terzo superiore della parete vaginale posteriore (nei siti delle manipolazioni). Si tratta di difetti della mucosa con margini calcarei. Durante l'esame obiettivo vaginale e la palpazione delle formazioni annessiali, la quantità di secrezione dall'orifizio fistoloso aumenta. La natura della fistola (la sua lunghezza e la sua connessione con la formazione annessiale) è meglio determinata ecograficamente quando viene messa a confronto, ad esempio inserendovi una sonda metallica.

Caratteristiche dell'operazione

1. Durante l'estirpazione dell'utero si esegue una mobilizzazione sufficiente del terzo superiore della vagina, soprattutto delle sue pareti laterali e posteriori, per cui i legamenti cardinali vengono intersecati gradualmente dopo aver separato la parete anteriore del retto da dietro, la vescica urinaria e la fascia prevescicale da davanti.
2. È consigliabile aprire la parete anteriore o laterale della vagina e infine effettuare la resezione del terzo superiore della parete posteriore della vagina, che contiene la fistola, già sotto controllo visivo (dall'interno), in modo da asportare completamente il tessuto necrotico da un lato e non asportare il tessuto vaginale in eccesso, evitando così di accorciarlo.
3. Si consiglia di eseguire la resezione della parete vaginale posteriore a forma di cuneo. Se la fistola è piccola, la parete vaginale posteriore viene suturata, come di consueto, con suture separate in catgut, intrappolando i legamenti uterosacrali nelle suture; se il difetto della parete posteriore è significativo, si applicano prima suture separate alla sezione escissa a forma di cuneo della vagina, in modo da non accorciarla, e poi si sutura la tuba vaginale, come di consueto, con suture separate in catgut.
4. La cavità addominale viene disinfettata e drenata tramite tubi APD per via transvaginale.

Fistole appendicolari-addominali

Motivi

Le fistole si formano per due motivi principali: la rimozione incompleta dell'appendice purulenta e l'uso irrazionale o scorretto del materiale di sutura. Di conseguenza, iniziano a formarsi dei tratti fistolosi, che si diramano dalla cavità purulenta neoformata, al posto della capsula non rimossa dell'appendice purulenta, verso la parete addominale anteriore. I tratti fistolosi sono solitamente tortuosi e coinvolgono vari organi, formando densi infiltrati attorno a sé.

Sintomi

In caso di rischio di perforazione di un ascesso attraverso la parete addominale anteriore (sempre dopo precedenti interventi chirurgici), si verificano intensi dolori di tipo "spasmodico" nella zona della cicatrice postoperatoria, con infiltrazione e iperemia di quest'ultima. Una piccola quantità di contenuto purulento viene periodicamente rilasciata attraverso la fistola formatasi. Tuttavia, anche durante questo periodo, i pazienti presentano febbre, a volte accompagnata da brividi, le loro condizioni generali ne risentono e le funzioni degli organi coinvolti nel processo risultano compromesse.

Nei pazienti con fistole funzionanti, durante la palpazione delle formazioni pelviche durante una visita ginecologica, aumenta la secrezione purulenta dai sospetti tratti fistolosi sulla parete addominale anteriore.

Diagnostica

La distruzione dei tessuti della parete addominale anteriore è ben visualizzata sia dall'esame ecoscopico che da quello radiologico (TC).

Il contenuto informativo della metodica TC nella diagnosi di fistole annessiali-parete addominale in via di sviluppo o formate è del 100%.

L'eco- e la tomografia consentono di distinguere le seguenti fasi di sviluppo delle fistole della parete addominale:

1. distruzione dei tessuti fino all'aponeurosi,
2. distruzione dei tessuti fino alla pelle,
3. visualizzazione del tratto fistoloso formatosi.

La fistulografia contribuisce ad aumentare l'efficienza diagnostica. L'introduzione di un mezzo di contrasto nell'orifizio esterno della fistola sulla parete addominale anteriore consente di determinarne il decorso e la lunghezza.

Caratteristiche del manuale operativo

In questi casi, l'intervento chirurgico dovrebbe iniziare con una dissezione ovale dei tessuti attorno al tratto fistoloso, dalla cute all'aponeurosi. Successivamente, il "tubo" risultante viene coperto con garze sterili e viene eseguita una laparotomia mediana al di sopra del tratto fistoloso, bypassando l'ombelico. Il successivo isolamento della fistola dovrebbe essere eseguito in modo acuto, gradualmente dalla parete addominale anteriore fino alla pelvi. In alcuni casi, per un migliore orientamento, è possibile revisionare periodicamente il tratto fistoloso con una sonda a bottone. La scelta del volume e la tecnica di intervento chirurgico sugli organi pelvici sono descritte in precedenza. Riteniamo che la completa disinfezione della cavità addominale e la creazione di condizioni ottimali per il deflusso delle secrezioni della ferita siano condizioni obbligatorie per tali interventi. Per questi interventi, si consiglia di utilizzare esclusivamente fili di catgut come materiale di sutura.

La parete addominale anteriore, dopo l'escissione della fistola purulenta, viene suturata con cura, isolando e allineando obbligatoriamente i margini dell'aponeurosi su tutta la sua lunghezza per prevenire la formazione di ernie postoperatorie. Si consiglia di applicare una sutura a due fili in nylon o caproag (1° filo suture separate - peritoneo-aponeurosi, 2° filo suture separate tessuto sottocutaneo-cute). Il tessuto sottocutaneo viene disinfettato con una soluzione di diossina al 10% prima della sutura. Si raccomanda di indossare una benda nel periodo postoperatorio.