Frattura aperta

Se sul sito di una frattura ossea si è formata una ferita aperta, cioè una violazione della sua integrità anatomica, allora si tratta di una frattura esposta, che, come una frattura chiusa, è classificata come lesione: secondo ICD-10, classe XIX, codice - S00-S99.

Le dimensioni della ferita variano da una piccola puntura nella pelle a una rottura estesa di tutti gli strati della pelle e alla rottura dei tessuti molli danneggiati, spesso con la loro separazione e l'esposizione di frammenti ossei che fuoriescono nella cavità della ferita aperta.

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Le cause frattura aperta

Le cause di una frattura esposta sono un forte impatto traumatico (deformante) esterno di energia distruttiva residua durante un impatto, una caduta, una collisione, una compressione accelerata, ecc. La maggior parte delle situazioni specifiche in cui si manifestano tutti questi impatti sono note a tutti e non è necessario elencarle: si tratta di un elenco abbastanza lungo, che include tutti gli incidenti.

Indipendentemente da come si sia verificato questo caso, la patogenesi di una frattura ossea scheletrica è associata al fatto che la forza di azione esterna (energia superficiale specifica) su una particolare struttura scheletrica al momento della frattura supera di gran lunga il limite di resistenza biomeccanica dell'osso, ovvero la sua capacità di resistere all'energia d'impatto (che il tessuto osseo assorbe come qualsiasi altro materiale). La resistenza biomeccanica dell'osso è di natura viscoelastica e, inoltre, varia a seconda della velocità di applicazione delle forze: ad alti tassi di azione meccanica, il tessuto osseo trattiene più energia, il che porta alla distruzione della sua struttura cristallina stratificata.

Le cause di qualsiasi frattura ossea sono anche da ricercare nel fatto che la struttura ossea è eterogenea in direzione trasversale e longitudinale, per cui l'osso presenta proprietà meccaniche diverse quando viene caricato lungo assi diversi. La maggior parte delle fratture è il risultato di un impatto simultaneo sull'osso in diverse direzioni.

Pertanto, lo stiramento porta a una frattura trasversale, con azione longitudinale di compressione dinamica: una frattura obliqua (diagonale). Ad esempio, una frattura esposta del femore, di norma, si verifica con deformazione in flessione, quando le forze di compressione e trazione che agiscono l'una contro l'altra si combinano. Tuttavia, poiché le ossa sono asimmetriche, le sollecitazioni di compressione e trazione non possono essere bilanciate e l'osso si frattura.

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Sintomi frattura aperta

I primi segni di una frattura esposta, indipendentemente dalla sua localizzazione, sono un dolore acuto e intenso (fino allo sviluppo di uno shock doloroso), deformazione dell'arto rotto e sanguinamento dovuto a danni ai vasi sanguigni.

I sintomi che si manifestano rapidamente in una frattura esposta, indipendentemente dalla sua localizzazione, includono la formazione di edema (anche l'articolazione vicina si gonfia) ed ematomi nel sito della frattura.

In caso di frattura esposta degli arti inferiori (coscia, tibia, caviglia) o del bacino, la persona rimane immobilizzata e avverte un certo intorpidimento dell'arto (dovuto a un danno ai nervi) e debolezza generale. La pelle diventa pallida e iniziano i brividi. Secondo i traumatologi, un segno caratteristico di una frattura esposta delle ossa tubulari degli arti è la mobilità dei frammenti ossei e un suono scricchiolante alla palpazione del sito di frattura.

Una frattura cranica esposta è accompagnata da perdita di liquido cerebrospinale dallo spazio subaracnoideo (attraverso orecchie e naso), perdita di coscienza e sanguinamento dai collettori venosi della dura madre adiacenti alle ossa. Se l'osso temporale è rotto, si verifica un sanguinamento dall'orecchio e si perde l'udito. Sanguinamento da orecchie e naso, così come liquorrea (scolo di liquido cerebrospinale dal naso), si verificano in caso di fratture esposte dell'osso occipitale, etmoide e sfenoide del cranio.

Sintomi distintivi di una frattura esposta della mandibola: incapacità di chiudere la bocca, sangue o ematoma nella cavità orale, saliva sanguinolenta, possibili fratture dei denti inferiori. Vedi anche - Frattura della mandibola.

Se si verifica una frattura esposta del naso, sullo sfondo di una sindrome dolorosa intensa si osservano epistassi (possibile fuoriuscita di essudato mucoso dalle fosse nasali), ematomi nella zona del dorso del naso e dei seni sfenoidali, gonfiore della mucosa delle fosse nasali con perdita della capacità di respirare attraverso il naso.

Forme

La classificazione di Kaplan-Markova delle fratture esposte determina il grado di danno tissutale nei casi di rottura dell'integrità delle ossa tubulari, identificando le categorie (A, B e C) con sottocategorie (I, II, III, IV):

Categoria A – lesione locale minore: IA (dimensione della ferita inferiore a 1,5 cm), IIA (dimensione della ferita da 2 a 9 cm), IIIA (dimensione della ferita superiore a 10 cm);

Categoria B – ferite laceranti contuse dei tessuti molli di gravità moderata: IB (dimensione della ferita fino a 1,5 cm), IIB (ferita 2-9 cm), IIIB (più di 10 cm);

Categoria B – lesioni gravi dei tessuti molli da schiacciamento e da compressione: IB (con ferita fino a 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (oltre 10 cm).

Le categorie AIV, BIV e BIV sono fratture esposte con frammentazione ossea, distruzione di ampie zone di tessuto molle e danni ai grandi vasi sanguigni.

La classificazione Gustilo-Anderson delle fratture esposte determina anche la gravità della frattura dell'arto in base alle dimensioni della ferita, al livello di contaminazione, al grado di danno ai tessuti molli e al livello di contaminazione:

• Tipo I – frattura semplice trasversale o obliqua corta, ferita <1 cm di diametro, praticamente pulita, il danno ai tessuti molli è minimo (nessuno schiacciamento);
• Tipo II – ferita di dimensioni comprese tra 1 cm e 10 cm di lunghezza, ferita lacerata moderatamente contaminata senza schiacciamento significativo dei tessuti molli;
• Tipo III – fratture segmentali aperte con una ferita lacerata estesa >10 cm, il danno ai tessuti molli e il grado di contaminazione della ferita sono significativi, anche i vasi sanguigni sono danneggiati;
  • tipo IIIA – fratture con ferita contaminata, schiacciamento esteso dei tessuti molli ed esposizione moderata del periostio;
  • Tipo IIIB – fratture con ferita fortemente contaminata, schiacciamento esteso dei tessuti molli e significativa esposizione del periostio; è necessario il ripristino vascolare per preservare l'arto.

Indipendentemente dalle dimensioni della ferita, questa classificazione delle fratture esposte include automaticamente una frattura segmentale esposta con scomposizione, una frattura esposta da ferita da arma da fuoco, fratture degli arti in incidenti di trasporto e lesioni da contaminazione del terreno in lavori agricoli, classificate come di tipo III. Sono incluse anche le amputazioni traumatiche e le fratture esposte verificatesi 8 ore prima dell'accesso alle cure mediche.

È importante tenere presente che la comparsa di un difetto nella cute e nei tessuti molli a seguito dello stesso impatto traumatico che ha portato a una frattura ossea è definita in traumatologia clinica come frattura esposta primaria. Quando la cute e i tessuti molli sono danneggiati da frammenti ossei, la frattura esposta è solitamente definita secondaria, e in questi casi la ferita da perforazione è di piccole dimensioni (anche se ciò non esclude la sua infezione).

Localizzazione della frattura aperta

Traumi dell'apparato muscolo-scheletrico (fratture esposte degli arti): possono interessare le ossa tubulari del perone, della tibia e del femore degli arti inferiori; l'omero, l'ulna o il radio degli arti superiori.

Frattura esposta del femore: l'estremità prossimale del femore, il corpo (diafisi) del femore; fratture sopracondilari e sopracondilari; frattura esposta della caviglia (ossa dell'articolazione della caviglia).

Una frattura esposta dell'omero è una frattura della diafisi dell'omero o una frattura sopracondiloidea dell'omero.

Una frattura esposta dell'avambraccio è una lesione dell'ulna o dell'olecrano (l'estremità dell'osso); può anche verificarsi una frattura esposta del radio. Tuttavia, nelle lesioni gravi, sia l'ulna che il radio si fratturano contemporaneamente.

La frattura esposta della clavicola è molto rara e nella maggior parte dei casi, a causa di una caduta laterale o con le braccia tese, l'osso della clavicola si rompe nel terzo medio della diafisi.

Una frattura pelvica esposta viene diagnosticata nei casi di fratture delle ossa dell'anello pelvico (pubico, iliaco, sciatico, sacro) se i frammenti perforano la pelle.

Una frattura esposta del cranio è una frattura delle ossa della volta cranica (neurocranio); più spesso, le fratture esposte (con indentatura di un frammento osseo) interessano le ossa temporali e parietali più sottili, l'osso etmoide e l'area del foro occipitale vicino alla base del cranio. Le fratture esposte più comuni delle ossa facciali del cranio sono la frattura esposta della mandibola, la frattura della volta orbitaria e la frattura esposta del naso.

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Complicazioni e conseguenze

Qual è il pericolo di una frattura esposta? Il pericolo principale è che una lesione di questo tipo è accompagnata da emorragie interne e sanguinamento, con conseguente significativa perdita di sangue. Inoltre, in caso di fratture così complesse, si verifica uno shock doloroso traumatico e l'infezione penetra nella ferita. L'infezione, a sua volta, è gravata da necrosi dei tessuti molli e dallo sviluppo di gangrena gassosa e sepsi.

Qualunque sia la localizzazione di una frattura esposta, potrebbero esserci determinate conseguenze e complicazioni.

Innanzitutto, le complicanze includono lo spostamento di frammenti ossei, definito nella diagnosi come frattura esposta con spostamento. Lo spostamento rispetto alla posizione fisiologica dell'osso può essere longitudinale, laterale, angolato, con rotazione dei frammenti ossei e anche combinato. A seguito dello spostamento dei frammenti, si verifica una lesione o rottura di muscoli, tendini, vasi sanguigni e fibre nervose. Inoltre, può verificarsi un'avulsione, ovvero il distacco di un frammento di osso rotto (scheggia) dalla massa principale del tessuto osseo.

Tra le conseguenze negative generali delle fratture esposte, gli esperti segnalano l'ostruzione del lume dei vasi polmonari o cerebrali da parte di particelle di grasso provenienti dal midollo osseo delle ossa tubulari che sono penetrate nel sangue (embolia grassa), con conseguente morte.

L'ematoma intracerebrale e l'emorragia cerebrale accompagnano le fratture esposte delle ossa del cranio.

A seguito di danni ai nervi periferici, si sviluppano complicazioni neurologiche di varia gravità. Ad esempio, in caso di frattura nella zona del foro occipitale, la conduzione dei nervi vago, ipoglosso e glossofaringeo viene interrotta, causando disturbi del linguaggio, della deglutizione e della respirazione.

A causa della rottura del nervo femorale in una frattura esposta del femore, l'estensione della gamba è bloccata e, dopo una frattura esposta della tibia, è spesso impossibile raddrizzare il piede e appoggiarsi sul tallone durante la deambulazione. Una frattura esposta del radio può causare una disfunzione del nervo radiale, con conseguenti problemi di estensione della mano e delle dita.

Le complicazioni di una frattura esposta della caviglia possono includere osteoartrosi deformante post-traumatica della caviglia, la formazione di una falsa articolazione nella zona di fusione ossea e lo sviluppo di una lussazione abituale del piede. Una frattura esposta dell'avambraccio può causare la fusione del radio con l'ulna.

Una frattura pelvica esposta può provocare ematomi nello spazio retroperitoneale e può anche dare origine a complicazioni quali la rottura della vescica, dell'uretra o del retto; una frattura della tuberosità ischiatica può causare l'accorciamento della gamba dal lato della frattura e una significativa limitazione della sua mobilità nell'articolazione dell'anca.

Conseguenze e complicazioni come naso o setto nasale deviati, difficoltà respiratorie nasali e infiammazione del nervo trigemino sono tipiche di una frattura esposta del naso. Una frattura esposta con dislocazione dell'osso mandibolare può compromettere la chiusura delle arcate dentarie e deformare il morso.

Inoltre, per tutte le fratture esposte, in particolare quelle con dislocazione e avulsione, esiste il rischio di sviluppare infiammazione e necrosi del tessuto osseo: osteomielite post-traumatica.

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Diagnostica frattura aperta

Per traumatologi e chirurghi, lesioni di questa natura sono evidenti. E la diagnosi di frattura esposta, che inizia con un esame obiettivo al momento del ricovero della vittima al pronto soccorso o in traumatologia, non crea alcuna difficoltà.

Tuttavia, solo la diagnostica strumentale può determinare con precisione l'entità del danno alle ossa e ai tessuti molli, nonché identificare la presenza di spostamenti e frammenti: esame del paziente tramite radiografia (l'immagine deve essere acquisita in due proiezioni), tomografia computerizzata e, in caso di fratture delle ossa del cranio, risonanza magnetica.

Vedi - Diagnosi di lesione cerebrale traumatica

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Trattamento frattura aperta

Il primo soccorso fornito sul sito della lesione per una frattura esposta consiste in quanto segue:

• è necessario arrestare l'emorragia: in caso di grave emorragia arteriosa - applicando un laccio emostatico sopra il sito della frattura e la ferita (indicando il momento della sua applicazione), in caso di emorragia minore - una benda compressiva sulla zona della ferita;
• la ferita sopra la frattura deve essere coperta con una benda sterile, ma non deve essere toccato nulla nella ferita stessa;
• Somministrare alla vittima un qualsiasi antidolorifico.

Il primo soccorso per una frattura esposta viene fornito fino all'arrivo dell'ambulanza. Durante questo periodo, si sconsiglia di spostare o trasferire una vittima con frattura esposta dell'anca, del bacino o del cranio in un'altra sede, in modo che i frammenti ossei non danneggino aree più estese di tessuti molli.

Per prevenire lo spostamento dei frammenti ossei, è necessaria un'adeguata immobilizzazione durante il trasporto in caso di fratture esposte. Ad esempio, in caso di frattura del radio, viene applicata una stecca che mantiene immobili non solo le ossa dell'avambraccio, ma anche le articolazioni del gomito e del polso. In caso di frattura della tibia, le articolazioni del ginocchio e della caviglia devono essere immobilizzate utilizzando una stecca realizzata con materiali di recupero.

Se la vittima ha una frattura esposta delle ossa pelviche, deve essere posizionata in modo che la parte del corpo sopra la vita sia leggermente sollevata e sotto le ginocchia (in modo che siano semipiegate) sia necessario un piccolo rialzo, che può essere ottenuto con un pezzo di indumento arrotolato.

In caso di frattura esposta della mandibola, l'immobilizzazione durante il trasporto avviene legando la mandibola alla testa e la vittima viene trasportata sdraiata.

Data la complessità della lesione, il trattamento delle fratture esposte viene effettuato in modo completo.

È necessario il trattamento delle ferite – vedere maggiori dettagli – Trattamento delle ferite aperte, antidolorifico, terapia antinfiammatoria, riposizionamento – unificazione anatomicamente precisa (adattamento) dei frammenti ossei – e loro fissazione nel modo più appropriato per ogni caso.

Può trattarsi di un gesso o di una stecca di plastica, in caso di frattura esposta degli arti senza scomposizione. In presenza di scomposizione e frammenti ossei (in particolare, in caso di frattura esposta del femore o della tibia), si ricorre alla trazione scheletrica sotto carico (trazione), che ne garantisce la stabilità e favorisce la normale guarigione della frattura.

Nella maggior parte dei casi, il trattamento chirurgico è necessario per trattare adeguatamente la ferita e per ottenere il più preciso allineamento delle ossa fratturate. Dopo il riposizionamento anatomico, è necessaria la fissazione, per la quale i chirurghi traumatologici dispongono di perni, perni, morsetti e placche speciali. Il dispositivo più famoso utilizzato per la fissazione esterna dei frammenti ossei è il dispositivo di Ilizarov. Tuttavia, il pioniere della KDO – osteosintesi a compressione-distrazione (ovvero il riposizionamento chirurgico dei frammenti con strutture di fissaggio) – è il chirurgo belga Albin Lambotte, che lavorò nei Paesi Bassi e che, all'inizio del XX secolo, utilizzò il primo dispositivo metallico a compressione-distrazione da lui sviluppato: un semplice fissatore esterno monolaterale per un osso rotto.

Dopo la guarigione dell'osso, le strutture di fissaggio vengono rimosse e i tessuti molli vengono suturati. Il trattamento chirurgico delle fratture esposte include anche l'eliminazione del danno ai nervi periferici, che può essere eseguita in un secondo momento, entro tre mesi dalla lesione (dopo aver identificato alcune disfunzioni). Tali interventi sono eseguiti da neurochirurghi.

Trattamento farmacologico delle fratture esposte

Il trattamento farmacologico delle fratture esposte viene effettuato utilizzando agenti antibatterici, analgesici, decongestionanti, immunostimolanti e neuroprotettivi.

Utilizzando antibiotici – amoxiclav, cefazolina, ceftriaxone, metronidazolo (Flagyl), ecc. – i medici prevengono o riducono significativamente le complicanze infiammatorie. L'amoxiclav viene somministrato per via endovenosa alla dose di 1,2 g (per i bambini sotto i 12 anni alla dose di 0,03 g per chilogrammo di peso) a intervalli non superiori alle 8 ore. Una singola dose di cefazolina è di 0,5-1 g (per gli adulti), somministrata con le stesse modalità. Gli effetti collaterali di tutti gli antibiotici dei farmaci sopra menzionati includono nausea, diarrea ed enterocolite; orticaria; alterazioni ematiche (anemia e leucopenia); aumento dei livelli degli enzimi epatici e dell'azoto nelle urine.

Per alleviare il dolore, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) vengono utilizzati per via iniettiva o orale: Indometacina, Ketoprofene, Ibuprofene, ecc. Pertanto, l'Indometacina può essere somministrata per via intramuscolare per due settimane, una o due volte al giorno (60 mg), per poi passare all'assunzione di compresse da 25 mg due volte al giorno, sempre dopo i pasti. Tra gli effetti collaterali dei FANS figurano mal di testa e sintomi gastrointestinali con dolore allo stomaco. Pertanto, questi farmaci sono controindicati in presenza di ulcere del tratto gastrointestinale e in caso di anamnesi di asma bronchiale.

Contro l'edema si utilizzano farmaci stabilizzanti capillari, come il metil etil piridinolo o l'escinato di L-lisina. La L-lisina viene somministrata per via endovenosa una volta al giorno a 5-10 ml (due volte al giorno in caso di trauma cranico aperto) per 3-7 giorni; la dose per i bambini viene calcolata in base al peso corporeo. Questo farmaco non viene utilizzato in caso di insufficienza renale e in concomitanza con antibiotici cefalosporinici; in rari casi, possono verificarsi effetti collaterali sotto forma di reazione allergica.

Inoltre, in caso di fratture esposte, per stimolare il metabolismo tissutale e la rigenerazione dei tessuti danneggiati, si ritiene opportuno utilizzare l'agente immunomodulatore Timalin. Le iniezioni intramuscolari di questo farmaco (dose singola da 5 a 20 mg) vengono effettuate una volta al giorno; il ciclo di trattamento dura fino a cinque giorni.

Il gluconato di calcio e l'idrossiapatite di calcio (Osteogenon) aiutano a ripristinare il tessuto osseo e a fissarvi il calcio. Dopo una frattura, si raccomanda l'assunzione di Osteogenon due volte al giorno (1-2 compresse) per 2,5-3 mesi. Questo farmaco è controindicato in caso di problemi renali e nei pazienti di età inferiore ai 18 anni.

Il farmaco Gliatilin (Cereton) è un neuroprotettore e viene utilizzato per rigenerare i nervi periferici danneggiati, soprattutto nelle fratture esposte e in altre lesioni craniocerebrali: una capsula al giorno; nei casi gravi, il farmaco viene utilizzato per via parenterale (in flebo).

Riabilitazione dopo una frattura esposta

La durata del periodo di riabilitazione, che inizia dopo la rimozione della stecca o dell'apparato di compressione-distrazione, nonché la prognosi della patologia successiva dipendono dalla posizione della frattura esposta e dal suo grado di complessità.

Il moderno complesso di misure riabilitative che aiutano a ripristinare le funzioni fisiologiche delle strutture scheletriche colpite comprende varie procedure fisioterapiche, esercizi terapeutici speciali, massaggi, nonché la meccanoterapia o lo sviluppo passivo prolungato delle articolazioni - movimento passivo continuo, terapia CPM.

Questo metodo, ideato dal chirurgo ortopedico canadese Robert B. Salter negli anni '70, è finalizzato allo sviluppo delle articolazioni dopo lesioni mediante l'utilizzo di dispositivi speciali. I dispositivi CPM forzano le articolazioni a piegarsi a un grado predeterminato, senza la partecipazione della forza muscolare del paziente. In questo caso, il grado di flessione articolare aumenta con il procedere della riabilitazione dopo una frattura esposta e l'arco di movimento si amplia gradualmente.

I medici riabilitatori consigliano di seguire una dieta corretta durante il periodo di recupero dopo una frattura esposta, assumendo sufficienti proteine, vitamine A, C, D e del gruppo B, nonché latticini ricchi di calcio e prodotti contenenti fosforo (oli vegetali, legumi, avena, mandorle, noci).