Glomerulonefrite cronica in gravidanza

La glomerulonefrite cronica in gravidanza (CGN) è una lesione cronica diffusa bilaterale dell'apparato prevalentemente glomerulare dei reni, di natura immuno-infiammatoria, con una marcata tendenza alla progressione e allo sviluppo di insufficienza renale cronica.

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Cause di glomerulonefrite cronica nelle donne in gravidanza

Nella popolazione generale dell'Ucraina, secondo studi statistici, la frequenza della glomerulonefrite cronica è di 97,0 ogni 100 mila abitanti. 11 Il tasso di frequenza della glomerulonefrite cronica nelle donne in gravidanza è dello 0,1-0,2%.

Nel 20-30% dei pazienti con glomerulonefrite cronica, la glomerulonefrite è una conseguenza di una glomerulonefrite acuta, il cui agente eziologico può essere streptococco (in particolare streptococco emolitico di gruppo A, ceppi 1, 3, 4, 12, 18), stafilococco, pneumococco, infezioni da adenovirus, rinovirus, micoplasma, virus dell'epatite B. Nella stragrande maggioranza dei casi di glomerulonefrite cronica a eziologia sconosciuta, si può parlare della persistenza dei fattori infettivi sopra menzionati, infezione da virus dell'epatite B, sifilide, malaria, AIDS o dell'influenza di farmaci, vaccini, sieri, solventi organici, alcol, ecc.

La patogenesi della glomerulonefrite cronica in gravidanza consiste nella formazione di un processo immunocomplessivo, i cui componenti sono i corrispondenti antigeni, anticorpi e il fattore del complemento C3. Le caratteristiche quantitative e qualitative degli immunocomplessi, che si formano nel letto circolatorio e si fissano nei glomeruli renali a livello subendoteliale, subepiteliale, ingramembranario, nel mesangio, e possono formarsi direttamente nelle strutture glomerulari, dipendono dal grado di reattività fagocitaria dell'organismo, dalla qualità dell'antigene e dal rapporto quantitativo tra antigeni e anticorpi. Si fissano inoltre nei glomeruli a livello subendoteliale, subepiteliale, ingramembranario, nel mesangio, e possono formarsi direttamente nelle strutture glomerulari. La deposizione di immunocomplessi innesca una cascata di reazioni biochimiche cellulari, che si riducono alla formazione di citochine, alla migrazione di leucociti polimorfonucleati, monociti, eosinofili e all'attivazione di enzimi proteolitici intracellulari. Tutti questi processi portano al danno alle strutture glomerulari.

Di recente, nella progressione della glomerulonefrite cronica in gravidanza, è stata attribuita grande importanza all'alterazione dell'emodinamica locale, del metabolismo lipidico, dell'attivazione piastrinica e del sistema emocoagulativo.

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Sintomi della glomerulonefrite cronica durante la gravidanza

Durante la gravidanza, la glomerulonefrite acuta spesso non viene diagnosticata ed è considerata una grave preeclampsia. La comparsa di preeclampsia prima delle 28 settimane di gravidanza, la comparsa di ematuria e il riscontro di titoli elevati di antistreptolisina e antiialuronidasi permettono di sospettare una glomerulonefrite acuta. I sintomi clinici della glomerulonefrite cronica durante la gravidanza dipendono dalla variante, dallo stadio e dalla fase della malattia. Le forme cliniche più comuni di glomerulonefrite cronica sono quelle caratterizzate da lieve proteinuria ed eritrocituria senza ipertensione arteriosa. Si tratta di glomerulonefrite cronica con sindrome urinaria e fase preipertensiva (forma latente). L'aggiunta di ipertensione arteriosa indica processi sclerosanti nei reni (fase ipertensiva della glomerulonefrite). Una forma particolare della malattia, che indica l'attività del processo, è la glomerulonefrite con sindrome nefrosica: presenza di edema, proteinuria superiore a 3 g/die, ipodisproteinemia, iperlipidemia, ipercoagulabilità del sangue. Lo stadio successivo della malattia è l'insufficienza renale cronica, che si manifesta con un aumento dei livelli di urea e creatinina nel sangue, anemia, riduzione della capacità di concentrazione renale, ipertensione arteriosa e alterazioni distrofiche in altri organi. Si ritiene che la gravidanza non si verifichi con un aumento del contenuto di creatinina nel plasma sanguigno superiore a 0,3 mmol/l.

Il decorso della gravidanza nelle donne con glomerulonefrite cronica è complicato dallo sviluppo di grave preeclampsia, anemia, ritardo di crescita intrauterino e parto prematuro. Esiste il rischio di distacco prematuro di placenta in posizione normale e di sanguinamento ipotonico.

Esistono tre livelli di rischio che determinano la frequenza di esiti avversi della gravidanza e del parto per la madre e il feto e orientano il medico nella prognosi o nelle tattiche di trattamento:

• La glomerulonefrite cronica con sindrome urinaria e fase preipertensiva deve essere attribuita al livello di rischio I (minimo). Il periodo di gravidanza in queste pazienti è accompagnato da un aumento della proteinuria nel terzo trimestre, dallo sviluppo di ipertensione arteriosa e dalla pastosità degli arti inferiori, che sono il più delle volte reversibili e scompaiono dopo il parto. Inoltre, il 20% delle donne sperimenta una remissione clinica e di laboratorio persistente dopo la fine della gravidanza, probabilmente a causa dell'influenza ormonale (aumento della produzione di glucocorticoidi nelle donne in gravidanza);
• Il II grado di rischio (espresso) include la glomerulonefrite cronica con sindrome nefrosica e fase preipertensiva. Nelle pazienti con la forma nefrosica di glomerulonefrite cronica, durante la gravidanza, si verifica solitamente un ulteriore aumento della perdita di proteine nelle urine, lo sviluppo di ipertensione arteriosa e il deterioramento della funzionalità renale. Nella forma nefrosica della malattia e su desiderio persistente della donna, la gravidanza può essere mantenuta con la possibilità di un trattamento a lungo termine in un ospedale nefrologico e ostetrico specializzato;
• Il livello di rischio III (massimo) include la combinazione dello stadio ipertensivo della malattia con insufficienza renale cronica e glomerulonefrite acuta. In questo caso, la gravidanza è controindicata.

Classificazione

La classificazione clinica della glomerulonefrite cronica adottata in Ucraina comprende varianti (sindrome urinaria, sindrome nefrosica), stadi (preipertensivo, ipertensivo, insufficienza renale cronica), caratteristiche aggiuntive (componente ematurica) e fasi (esacerbazione, remissione).

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Gestione della gravidanza nella glomerulonefrite cronica

La decisione sulla possibilità di portare a termine una gravidanza dovrebbe essere presa insieme al nefrologo nel primo trimestre, poiché un'interruzione di gravidanza in un momento successivo può portare a un'esacerbazione della glomerulonefrite cronica dovuta a una violazione delle proprietà reologiche del sangue e a una diminuzione della produzione di glucocorticoidi.

La paziente viene ricoverata di routine in un ospedale ostetrico specializzato almeno due volte durante la gravidanza:

• fino a 12 settimane per decidere sulla possibilità di portare a termine una gravidanza, elaborare un piano personalizzato di gestione della gravidanza e prevedere possibili complicazioni;
• a 37-38 settimane per un esame e un trattamento completi, monitoraggio dinamico del feto, preparazione prenatale, scelta del momento e del metodo ottimale per il parto.

Le indicazioni per il ricovero immediato sono:

• progressione della proteinuria, ematuria;
• l'insorgenza o la progressione dell'ipertensione arteriosa;
• l'insorgenza o la progressione dell'insufficienza renale;
• la comparsa di segni di ritardo della crescita intrauterina del feto.

Trattamento della glomerulonefrite cronica in gravidanza

Il trattamento patogenetico della glomerulonefrite cronica durante la gravidanza è limitato a causa degli effetti embriotossici e teratogeni dei citostatici.

Il trattamento comprende un regime terapeutico appropriato, una dieta, il trattamento dei focolai infettivi e una terapia sintomatica.

Il regime di cura dei pazienti esclude sforzi fisici, lavoro in attività pericolose, associate a stazione eretta prolungata, deambulazione, surriscaldamento, ipotermia. Il regime di lavoro è sedentario, è auspicabile il riposo diurno a letto.

La dieta prevede l'assunzione limitata di cloruro di sodio, il controllo del regime di idratazione e l'esclusione di sostanze estrattive, spezie e condimenti. Si sconsiglia l'abuso di grassi animali. Sono prescritti prodotti ricchi di potassio, soprattutto in concomitanza con un trattamento con saluretici.

Se la funzionalità renale non è compromessa, si raccomanda un'alimentazione proteica arricchita (120-160 g di proteine al giorno). In caso di sindrome nefrosica, l'assunzione di cloruro di sodio è limitata a 5 g/die e di liquidi a 1000 l, mentre in caso di ipertensione, solo sale.

La fitoterapia prevede la prescrizione di decotti di foglie di betulla, fiordalisi, avena, semi di prezzemolo, tisana per i reni, ecc.

Se necessario (insufficienza renale) si possono utilizzare farmaci diuretici (ipotiazide, furosemide, uregit) con somministrazione aggiuntiva di preparati di potassio, nell'ambito di una dieta ricca di potassio.

I farmaci antipertensivi utilizzati sono: metildopa 0,25-0,5 g 3-4 volte al giorno; clonidina 0,075-0,15 mg 4 volte al giorno; nifedipina 10-20 mg 3-4 volte al giorno; metoprololo 12,5-100 mg 2 volte al giorno.

Vengono prescritti anche farmaci antiaggreganti piastrinici. Il dosaggio di questi farmaci deve essere selezionato tenendo conto del livello di proteinuria giornaliera, dei parametri del sistema di coagulazione del sangue e della tolleranza individuale: dipiridamolo, iniziando con 75 mg/die con un aumento graduale della dose (proteinuria superiore a 3,0 g) fino al massimo tollerato (225-250 mg/die).

In caso di anemia grave (emoglobina < 70 g/l) e insufficiente efficacia della terapia emostimolante, è necessaria la trasfusione di eritrociti lavati o, in loro assenza, di massa eritrocitaria. Il plasma fresco congelato viene utilizzato per correggere l'emostasi.