Glucosteroma

Il glucosteroma si riscontra nel 25-30% dei pazienti con segni di ipercorticismo totale. Tra gli altri tumori corticali, è anche il più comune. I pazienti di questo gruppo sono considerati i più gravi. Quasi la metà dei pazienti presenta un tumore maligno. Se gli adenomi benigni predominano nelle donne (4-5 volte più spesso che negli uomini), i tumori maligni si verificano con la stessa frequenza in entrambi i sessi. L'aumento dei sintomi e lo sviluppo della malattia stessa non dipendono dalle dimensioni del tumore; conta solo la sua attività ormonale.

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Patogenesi

I glucosteromi sono solitamente solitari e unilaterali, e raramente possono essere bilaterali. Le dimensioni dei tumori variano da 2-3 a 20-30 cm di diametro e oltre; il loro peso varia di conseguenza: da pochi grammi a 2-3 kg. Esiste una certa relazione tra dimensioni, peso e modello di crescita del tumore. Se il suo peso è fino a 100 g e il diametro fino a 5 cm, allora è solitamente benigno; i tumori più grandi e quelli con peso maggiore sono maligni. I corticosteromi benigni e maligni si verificano approssimativamente con la stessa frequenza. Alcuni tumori occupano una posizione intermedia nel modello di crescita.

Gli adenomi della corteccia surrenale (glucosteromi) sono spesso rotondeggianti, ricoperti da una sottile capsula fibrosa ben vascolarizzata, attraverso la quale traspaiono aree giallo-ocra di corteccia surrenale atrofica. Di solito sono morbidi, lucidi al taglio, spesso di una struttura a grandi lobi, di aspetto variegato: aree giallo-ocra si alternano a rosso-marrone. Anche nei tumori di piccole dimensioni si possono riscontrare necrosi e calcificazioni. Le aree libere da tumore della ghiandola surrenale presentano marcate alterazioni atrofiche nella corteccia.

Microscopicamente, le aree giallo-ocra sono formate da spongiociti grandi e piccoli, il cui citoplasma è ricco di lipidi, soprattutto quelli legati al colesterolo. Queste cellule formano cordoni e alveoli, meno frequentemente aree di struttura solida. Le zone rosso-marroni sono formate da cellule compatte con citoplasma fortemente ossifilo, povero o privo di lipidi. I segni morfologici di proliferazione attiva delle cellule tumorali sono solitamente assenti, ma la crescita tumorale, la presenza di cellule multinucleate, ecc. indicano che si stanno dividendo attivamente, apparentemente in modo amitotico. Sono presenti anche campioni, soprattutto in pazienti con elevati livelli di androgeni nel sangue, con una miscela di cellule simili a quelle della zona reticolare. Contengono lipofuscina e formano strutture che ricordano la zona reticolare della corteccia. In alcuni tumori, sono presenti aree formate da elementi della zona glomerulare. Questi pazienti sviluppano anche fenomeni di iperaldosteronismo. Molto raramente, gli adenomi sono formati interamente da cellule con citoplasma ossifilo contenente quantità variabili di lipofuscina. La presenza di questo pigmento conferisce al tumore una colorazione nera. Tali adenomi sono chiamati neri.

I tumori maligni sono generalmente di grandi dimensioni, con un peso compreso tra 100 g e 3 kg o più, morbidi, ricoperti da una capsula sottile e riccamente vascolarizzata. Al di sotto di essa si trovano isolotti di corteccia surrenale atrofica. In sezione, presentano un aspetto variegato con numerose aree di necrosi, emorragie recenti e pregresse, calcificazioni, aree cistiche con contenuto emorragico di una struttura a lobi larghi. I lobuli sono separati da strati di tessuto fibroso. Microscopicamente, i tumori si distinguono per un significativo polimorfismo sia nella struttura che nelle caratteristiche citologiche.

Nella ghiandola surrenale che contiene il tumore e nella ghiandola surrenale controlaterale si osservano marcate alterazioni atrofiche. La corteccia è formata principalmente da cellule chiare, la capsula è ispessita, spesso edematosa. Nelle aree di localizzazione del tumore, la corteccia è quasi completamente atrofica, con la conservazione di singoli elementi della zona glomerulare.

Le alterazioni patologiche degli organi interni, delle ossa scheletriche, della pelle, dei muscoli, ecc. sono simili alle alterazioni osservate nella malattia di Itsenko-Cushing.

In rari casi, gli adenomi della corteccia surrenale che secernono cortisolo si combinano con adenomi ipofisari che producono ACTH o con iperplasia focale delle cellule ipofisarie che producono ACTH.

Sintomi glucosteromi

Nel quadro clinico della malattia, disturbi di tutti i tipi di metabolismo e altri segni di iperproduzione di cortisolo possono manifestarsi in gradi molto diversi, quindi i pazienti differiscono significativamente l'uno dall'altro per aspetto e gravità della condizione. Un disturbo del metabolismo dei grassi può essere considerato uno dei segni caratteristici e precoci del glucosteroma. L'aumento di peso di solito va di pari passo con la sua ridistribuzione: compare il "matronismo", una gobba climaterica, gli arti diventano relativamente sottili. Tuttavia, l'obesità non è un sintomo obbligatorio della malattia. Spesso non si verifica un aumento di peso corporeo, ma solo una ridistribuzione androgena del tessuto adiposo. Parallelamente, ci sono pazienti il cui peso corporeo diminuisce.

Oltre all'obesità (o alla ridistribuzione del grasso), i sintomi precoci includono disfunzioni mestruali nelle donne, mal di testa associati all'ipertensione, a volte sete e polidipsia. La pelle diventa secca, si assottiglia, assumendo un aspetto marmorizzato, follicolite, piodermite ed emorragie anche alla minima lesione sono comuni. Uno dei segni più comuni sono le smagliature violacee, solitamente localizzate sull'addome, sotto le ascelle e, meno frequentemente, su spalle e fianchi.

Quasi la metà dei pazienti con glucosteromi presenta qualche tipo di disturbo del metabolismo dei carboidrati, dalla natura diabetica della curva glicemica dopo carico di glucosio al diabete mellito grave, che richiede insulina o altri farmaci ipoglicemizzanti e una dieta specifica. È importante notare che la chetoacidosi è rara, così come l'assenza di una diminuzione dell'attività insulinica sierica in questi pazienti. Di norma, il disturbo del metabolismo dei carboidrati è reversibile e, subito dopo l'asportazione del tumore, i livelli di glucosio nel sangue tornano alla normalità.

Tra le alterazioni del bilancio idroelettrolitico, l'ipokaliemia ha il significato pratico più importante, riscontrabile in circa 1/4 dei pazienti con glucosteroma benigno e in 2/3 di quelli con glucosteroma maligno. La riduzione della massa muscolare e le alterazioni degenerative causate dall'azione catabolica dei glucocorticoidi portano allo sviluppo di grave debolezza, ulteriormente aggravata dall'ipokaliemia.

La gravità dell'osteoporosi è correlata alla quantità di ormoni prodotti dal tumore.

Diagnostica glucosteromi

L'aspetto caratteristico e i disturbi dei pazienti con ipercorticismo totale suggeriscono questa malattia al primo esame. Le difficoltà risiedono nella diagnosi differenziale con la malattia di Itsenko-Cushing, la sindrome causata dal glucosteroma, e la sindrome da ACTH ectopico, che è più spesso causata da un tumore maligno non endocrino. La determinazione quantitativa degli ormoni nel sangue o dei loro metaboliti nelle urine non può essere d'aiuto in questo senso (analisi per la presenza di steroidi). Una quantità normale o ridotta di ACTH nel sangue indica molto probabilmente un tumore delle ghiandole surrenali. I test farmacologici con ACTH, metapirone, desametasone sono di grande aiuto nella diagnosi differenziale, poiché rivelano l'autonomia della formazione ormonale, caratteristica del processo tumorale. In questo senso, la scintigrafia delle ghiandole surrenali è la più informativa. L'asimmetria dell'assorbimento del farmaco indica la presenza di un tumore e il lato della lesione viene diagnosticato contemporaneamente. Questo studio è indispensabile in caso di glucosteroma ectopico, quando è particolarmente difficile formulare una diagnosi.

La violazione dell'equilibrio idrico-elettrolitico nei pazienti con glucosteroma si manifesta con poliuria, polidipsia, ipokaliemia, causate non solo da un aumento della produzione di aldosterone (dimostrato in alcuni), ma anche dall'influenza degli stessi glucocorticoidi.

A causa di disturbi del metabolismo del calcio nei pazienti con glucosteroma, così come nella malattia di Itsenko-Cushing, si sviluppa osteoporosi, che si manifesta a livello della colonna vertebrale, delle ossa del cranio e delle ossa piatte. Alterazioni scheletriche simili sono state osservate in pazienti trattati con farmaci steroidei o ACTH per lungo tempo, il che dimostra la relazione causale tra osteoporosi e eccessiva produzione di glucocorticoidi.