Ipoaldosteronismo

L'ipoaldosteronismo è uno dei problemi meno studiati dell'endocrinologia clinica. Informazioni su questa patologia sono assenti sia nei manuali che nei libri di testo di endocrinologia, nonostante l'ipoaldosteronismo isolato come sindrome clinica indipendente sia stato descritto più di 30 anni fa.

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Patogenesi

Esistono numerose ipotesi sulla natura dell'ipoaldosteronismo isolato, la cui patogenesi potrebbe essere associata a un difetto nella biosintesi dell'aldosterone (ipoaldosteronismo isolato primario) o a una violazione di singoli legami nella sua regolazione (ipoaldosteronismo isolato secondario).

L'ipoaldosteronismo primario isolato è molto probabilmente causato da una carenza di due sistemi enzimatici che controllano la sintesi di aldosterone nelle fasi finali: la 18-idrossilasi (blocca la conversione del corticosterone in 18-idrossicorticosterone, tipo I) e/o la 18-deidrogenasi (blocca la conversione del 18-idrossicorticosterone in aldosterone, tipo II). Questo disturbo della biosintesi è spesso congenito e si manifesta nei neonati o nella prima infanzia. I sintomi sono caratterizzati da perdita di sali di vario grado, talvolta disturbi della crescita e assenza di disfunzione sessuale. La perdita di sali e l'ipotensione vascolare aumentano la produzione di aldosterone-renina (ipoaldosteronismo iperreninemico). Fattori stimolanti (ortostasi, diuretici, ecc.) aumentano leggermente la produzione di aldosterone. Con l'età, questa forma tende alla remissione spontanea.

Una sindrome clinica simile, con deficit enzimatico generalizzato o parziale, può essere acquisita e osservata nell'adolescenza e nell'età adulta. Esistono casi in cui il deficit acquisito di 18-deidrogenasi con manifestazioni cliniche di ipoaldosteronismo isolato si associa a deficit autoimmuni poliendocrini, tra cui gozzo di Hashimoto e ipoparatiroidismo idiopatico.

Il difetto della biosintesi dell'aldosterone può essere indotto da diversi agenti farmacologici con il loro uso a lungo termine: eparina, indometacina, preparati di liquirizia contenenti sostanze DOC-simili, beta-bloccanti, verospirone. In questo caso, l'azione di quest'ultimo direttamente sulla zona glomerulare, a seguito di un'aumentata escrezione di sodio, può sovrapporsi al suo effetto stimolante renina-angiotensina. La surrenalectomia farmacologica ad ampio spettro è causata da eleptene, cloditano, metopirone.

Oltre all'ipoaldosteronismo primario isolato, si osserva un ipoaldosteronismo secondario, associato a un'insufficiente produzione di renina da parte dei reni o al rilascio di renina inattiva (ipoaldosteronismo iporeninemico). In questa forma, la produzione di ARP e aldosterone è debolmente stimolata dal carico ortostatico, dalla restrizione di sodio nella dieta, dai diuretici e persino dall'ACTH.

Questo gruppo è anche eterogeneo nella patogenesi e, insieme a varianti cliniche indipendenti, l'ipoaldosteronismo iporeninemico spesso accompagna e complica il decorso di malattie come il diabete mellito, la nefrite cronica con acidosi tubulare renale e la disfunzione renale moderata, in particolare la ridotta clearance della creatinina. Le lesioni vascolari universali, comprese quelle renali, così come la chetoacidosi nei pazienti con diabete mellito creano una serie di prerequisiti per lo sviluppo dell'ipoaldosteronismo. I più importanti sono: la produzione di renina inattiva, la carenza di insulina, che influenza indirettamente la sintesi di aldosterone; la ridotta attività adrenergica e delle prostaglandine E1 ed E2, che stimolano l'ARP. Una regolazione autonomica alterata con bassa attività adrenergica è alla base dell'ipoaldosteronismo iporeninemico nel morbo di Parkinson e nella sindrome da ipotensione ortostatica.

L'ipoaldosteronismo indotto da una diminuzione protratta dell'ARP può svilupparsi dopo la rimozione di un aldosteronoma da una delle ghiandole surrenali, a seguito dell'atrofia della zona glomerulare dell'altra. Insorti subito dopo l'intervento, i caratteristici attacchi periodici di ipoaldosteronismo si attenuano gradualmente e scompaiono con l'aumento dell'ARP e il ripristino della zona glomerulare.

L'ipoaldosteronismo in combinazione con una produzione insufficiente di cortisolo si osserva nel morbo di Addison, dopo surrenectomia bilaterale e nei disturbi congeniti della biosintesi dei corticosteroidi nei pazienti con sindrome adrenogenitale.

La carenza di aldosterone favorisce un aumento del riassorbimento, una riduzione della secrezione e dell'escrezione di potassio nei tubuli renali. La sua ritenzione, solitamente prevalente sulla perdita di sodio, porta a iperkaliemia generalizzata. L'acidosi tubulare renale iperkaliemica ipercloremica riduce la produzione e l'escrezione di ammonio e aumenta la tendenza all'azotemia, soprattutto nel danno renale primario nei pazienti con diabete mellito. La gravità dei disturbi metabolici determina i sintomi clinici dell'iperaldosteronismo primario e la sua gravità.

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Sintomi ipoaldosteronismo

L'ipoaldosteronismo iporeninemico isolato come sindrome clinica indipendente è stato descritto per la prima volta da RV Hudson et al. Si tratta di una malattia rara osservata principalmente negli uomini. È caratterizzata da debolezza generale e muscolare, ipotensione, vertigini, tendenza allo svenimento, bradicardia, che talvolta raggiunge il grado di blocco atrioventricolare, disturbi del ritmo respiratorio, fino ad attacchi di Adams-Stokes con annebbiamento della coscienza e convulsioni. Il decorso della malattia è cronico e ondivago. Periodi di esacerbazione con collasso circolatorio si alternano a remissioni spontanee. Si presume che la possibilità di miglioramenti inaspettati e di un decorso "cancellato" a lungo termine, caratterizzato solo da una tendenza all'ipotensione ortostatica, sia determinata da un aumento compensatorio della produzione di glucocorticoidi e catecolamine, che ricostituisce parzialmente e temporaneamente la carenza di aldosterone.

Nei casi in cui, nell'insufficienza surrenalica cronica ( morbo di Addison, condizione dopo surrenectomia bilaterale), i disturbi elettrolitici sono più pronunciati (iperkaliemia, convulsioni, parestesie, diminuzione della filtrazione renale), si dovrebbe pensare alla predominanza della carenza di mineralcorticoidi su quella di glucocorticoidi.

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Forme

La carenza di aldosterone nell'organismo può essere:

• isolato;
• essere associato a una carenza di altri corticosteroidi;
• causata da una diminuzione della sensibilità recettoriale degli organi effettori all'azione dell'aldosterone, la cui sintesi non è compromessa (pseudoipoaldosteronismo).

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Diagnostica ipoaldosteronismo

La diagnosi di laboratorio si basa su bassi livelli di aldosterone, iperkaliemia (6-8 mEq/L), talvolta iponatriemia, aumento del rapporto sodio/potassio nelle urine e nella saliva, livelli normali o elevati di cortisolo, 17-idrossicorticosteroidi e catecolamine nel sangue e nelle urine. L'ARP dipende dalla forma della malattia; lo pseudoipoaldosteronismo è caratterizzato da elevati livelli sia di aldosterone che di ARP. L'ECG mostra segni di iperkaliemia: prolungamento dell'intervallo PQ, bradicardia, blocco trasverso di vario grado e un'onda a picco elevato nelle derivazioni toraciche. È opportuno sottolineare che la sindrome iperkaliemica con un complesso di disturbi cardiovascolari e ipotensione ortostatica di origine sconosciuta richiede un'attenta valutazione sia da parte dei terapisti che degli endocrinologi.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'ipoaldosteronismo isolato come sindrome clinica indipendente viene effettuata con l'ipoaldosteronismo sviluppato sullo sfondo di diabete mellito e nefrite cronica, iperplasia congenita della corteccia surrenale con difetto dell'11-idrossilasi; con sindrome da ipotensione ortostatica basata su danni al sistema nervoso autonomo; con ipoaldosteronismo nella sindrome da astinenza dopo l'uso a lungo termine di mineralcorticoidi; con iperkaliemia dovuta a emolisi.

Trattamento ipoaldosteronismo

Aumento dell'assunzione di cloruro di sodio e liquidi, farmaci mineralcorticoidi (iniezioni di DOXA allo 0,5% da 1 ml 2-3 volte al giorno, acetato di trimetile 1 ml una volta ogni 2 settimane, florinef 0,5-2 mg/giorno, cortinef 0,1 mg, compresse di DOXA 0,005 - 1-3 volte al giorno). I glucocorticoidi sono inefficaci anche a dosi molto elevate, soprattutto durante i periodi di esacerbazione.

Il trattamento dello pseudoipoaldosteronismo prevede solo la somministrazione di cloruro di sodio, poiché i reni “sfuggono” all’azione mineralcorticoide dei farmaci corrispondenti.