Indicazioni e controindicazioni all'isteroscopia

Indicazioni per l'isteroscopia diagnostica:

1. Disturbi del ciclo mestruale nei diversi periodi della vita di una donna.
2. Perdite sanguinolente in postmenopausa.
3. Sospettato delle seguenti malattie e condizioni:
   • mioma uterino sottomucoso;
   • adenomiosi;
   • cancro dell'endometrio;
   • anomalie dello sviluppo dell'utero;
   • aderenze intrauterine;
   • resti dell'ovulo fecondato nella cavità uterina;
   • corpo estraneo nella cavità uterina;
   • perforazione della parete uterina.
4. Chiarimento sulla posizione del dispositivo contraccettivo intrauterino o dei suoi frammenti.
5. Infertilità.
6. Cattiva amministrazione.
7. Esame di controllo della cavità uterina dopo interventi chirurgici sull'utero, mola idatiforme, corioepitelioma.
8. Valutazione dell'efficacia e monitoraggio durante la terapia ormonale.
9. Periodo postpartum complicato.

Le indicazioni più frequenti per l'isteroscopia diagnostica sono vari disturbi del ciclo mestruale. È noto che con il curettage diagnostico di routine della mucosa uterina senza isteroscopia, è possibile una discrepanza nella diagnosi nel 25% dei casi. Secondo i nostri dati, nel 30-90% delle pazienti (a seconda della natura della patologia) durante l'isteroscopia di controllo eseguita dopo il curettage della mucosa uterina, vengono rilevati residui di polipi o alterazioni dell'endometrio. I polipi rilevati sono spesso considerati una recidiva della malattia, il che porta a tattiche errate per la gestione delle pazienti con processi iperplastici endometriali. Inoltre, alterazioni patologiche possono essere presenti nella parte rimanente dell'endometrio.

La secrezione patologica dal tratto genitale (sanguinolenta o purulenta) in postmenopausa è un'indicazione assoluta all'isteroscopia. Secondo i nostri dati, nel 53,6% dei casi, la secrezione patologica dal tratto genitale in postmenopausa era causata da polipi endometriali. L'accuratezza diagnostica del cancro dell'endometrio in postmenopausa è quasi del 100%. In questo caso, è possibile determinare la localizzazione del processo e la sua prevalenza, fattore importante per la scelta della strategia di gestione della paziente.

Mioma uterino sottomucoso. Durante l'isteroscopia diagnostica, vengono determinate le dimensioni dei linfonodi e la loro posizione, viene selezionato il metodo di rimozione dei linfonodi e viene valutata la necessità di una terapia ormonale preoperatoria.

Adenomiosi. La diagnosi isteroscopica dell'adenomiosi è piuttosto complessa e richiede una certa esperienza. Sono comuni sia i falsi positivi che i falsi negativi. In caso di dubbi sulla diagnosi, i dati dell'isteroscopia devono essere integrati dai risultati dell'ecografia e della metrografia. In caso di endometriosi interna, l'isteroscopia diagnostica rivela il grado di gravità e la prevalenza del processo, determinando la strategia di gestione della paziente.

Infertilità. L'isterosalpingografia rimane il principale metodo di screening per le pazienti con infertilità. In caso di sospetto di patologia uterina, viene eseguita un'isteroscopia per confermare o escludere la patologia. Nelle donne con infertilità, vengono spesso rilevati sia processi iperplastici dell'endometrio che anomalie dello sviluppo uterino; possono essere rilevati corpi estranei (resti di frammenti ossei di precedenti gravidanze, legature, frammenti del dispositivo intrauterino). Durante l'isteroscopia, può essere eseguita una cateterizzazione tubarica o una falloposcopia per chiarire le condizioni delle tube di Falloppio.

In caso di aborto spontaneo abituale, l'isteroscopia permette anche di escludere anomalie di sviluppo dell'utero e corpi estranei nella cavità uterina.

Complicanze postpartum. L'isteroscopia può rivelare e rimuovere non solo i residui di tessuto placentare, ma anche valutare le condizioni della cicatrice uterina dopo un taglio cesareo e, in caso di endometrite, lavare la cavità uterina con una soluzione antisettica e rimuovere il focolaio infiammatorio (parte infetta della mucosa, coaguli di sangue, muco).

Se si sospetta la presenza di resti dell'ovulo fecondato dopo un aborto (resti di tessuto placentare dopo il parto), è molto importante eseguire un'isteroscopia per rimuovere in modo mirato il tessuto patologico senza danneggiare il resto dell'endometrio, il che serve come misura preventiva per la formazione di aderenze intrauterine.

Un ampio gruppo di indicazioni per l'isteroscopia diagnostica sono gli studi di controllo per valutare l'efficacia del trattamento eseguito (ad esempio, chirurgia uterina o terapia ormonale). Pertanto, l'individuazione di un processo iperplastico nell'endometrio dopo il trattamento ormonale consente di diagnosticare una recidiva della malattia e di definire ulteriori strategie di gestione della paziente.

Alcuni medici ritengono che il termine "recidiva del processo proliferativo nell'endometrio" possa essere utilizzato solo se è stata eseguita un'isteroscopia durante il precedente curettage della mucosa della cavità uterina e la paziente ha ricevuto un ciclo completo di terapia ormonale. In caso contrario, il termine "recidiva" non è valido.

L'isteroscopia di controllo (2 volte all'anno per 3 anni) è indicata per le donne in postmenopausa con atrofia endometriale precedentemente identificata, accompagnata da secrezione sanguinolenta dal tratto genitale.

Nel 2% delle pazienti con atrofia endometriale accompagnata da perdite ematiche in postmenopausa, il cancro endometriale, l'iperplasia endometriale atipica e il cancro alle tube di Falloppio vengono diagnosticati durante l'esame isteroscopico dopo 6 mesi e 1,5-2 anni. A questo proposito, gli autori del libro ritengono che le pazienti con atrofia endometriale (confermata dall'isteroscopia) accompagnata da perdite ematiche debbano essere classificate come un gruppo ad alto rischio per lo sviluppo di tumori dei genitali interni. In questo gruppo, possono essere rilevati anche processi iperplastici benigni nell'utero senza manifestazioni cliniche.

Nel 31,8% delle pazienti, i polipi dell'endometrio e della mucosa del canale cervicale sono stati diagnosticati durante l'esame isteroscopico dinamico, svoltosi in un periodo compreso tra 1,5 e 6 anni.

Sia i liquidi che i gas possono essere utilizzati per espandere la cavità uterina. Tuttavia, dato che la maggior parte delle indicazioni può richiedere manipolazioni intrauterine (curettage diagnostico, rimozione di linfonodi miomatosi sottomucosi e polipi di grandi dimensioni), è consigliabile eseguire l'isteroscopia liquida.

Pertanto, l'isteroscopia diagnostica è l'unico metodo altamente informativo per rilevare patologie intrauterine, consentendo non solo di determinare la natura della patologia, la sua localizzazione e prevalenza, ma anche di delineare le tattiche per la gestione della paziente.

Controindicazioni all'isteroscopia

Le controindicazioni all'isteroscopia diagnostica sono le stesse di qualsiasi intervento intrauterino:

1. Malattie infettive (influenza, tonsillite, polmonite, pielonefrite, ecc.).
2. Malattie infiammatorie acute degli organi genitali.
3. III-IV grado di purezza degli strisci vaginali.
4. Condizione grave nelle malattie del sistema cardiovascolare e degli organi parenchimali (fegato, reni).
5. Gravidanza.
6. Stenosi cervicale.
7. Cancro cervicale avanzato.
8. Sanguinamento uterino.

Le controindicazioni possono essere assolute e relative. Pertanto, la stenosi e il cancro cervicale sono controindicazioni relative, poiché l'isteroscopia può essere eseguita con un fibroisteroscopio senza dilatare il canale cervicale e con un trauma minimo.

Il sanguinamento uterino è considerato una controindicazione relativa a causa della scarsa efficacia dell'esame in caso di sanguinamento abbondante. Se l'esame è necessario per migliorare la visione d'insieme, si raccomanda l'utilizzo di un isteroscopio a due canali per un afflusso e deflusso costante del fluido. In questo caso, la pressione creata dal fluido dovrebbe essere sufficiente a tamponare i vasi e arrestare il sanguinamento, nonché a liberare la cavità uterina dai coaguli di sangue. Talvolta, per ridurre il sanguinamento, è sufficiente introdurre un agente contraente il miometrio nella cervice o per via endovenosa.

È inoltre sconsigliato eseguire l'isteroscopia durante le mestruazioni, non tanto per il rischio di disseminazione delle cellule endometriali nella cavità addominale, quanto per la scarsa visibilità.

È stato dimostrato che il fluido utilizzato per dilatare la cavità uterina durante l'isteroscopia penetra nella cavità addominale, portando con sé particelle dell'endometrio; pertanto, in caso di patologia oncologica, le cellule tumorali possono penetrarvi. Numerosi studi hanno dimostrato che l'ingresso di cellule tumorali nella cavità addominale durante l'isteroscopia non peggiora la prognosi della malattia e non aumenta la frequenza di recidive o metastasi nel carcinoma endometriale. Secondo Roberts et al. (1960), anche con il curettage diagnostico di routine della cavità uterina e l'esame bimanuale nelle pazienti con carcinoma endometriale, le cellule tumorali penetrano nella vena cava inferiore. Ciononostante, si dovrebbe comunque cercare di evitare che il fluido della cavità uterina penetri nella cavità addominale attraverso le tube di Falloppio percorribili. A tal fine, in caso di sospetto di carcinoma endometriale, si cerca di creare la minima pressione nella cavità uterina, consentendo un esame adeguato.

Una controindicazione assoluta all'isteroscopia sono le malattie infettive (in particolare lesioni ai genitali) dovute al rischio di diffusione del processo infettivo attraverso l'introduzione di un agente infettivo nelle tube di Falloppio e nella cavità addominale.

Allo stesso tempo, la piometra nelle pazienti in postmenopausa non esclude l'isteroscopia, poiché, secondo i nostri dati, la causa dello sviluppo di piometra può spesso essere la presenza di polipi endometriali di grandi dimensioni, che devono essere rimossi sotto controllo isteroscopico. Le pazienti di questo gruppo devono prima sottoporsi a una terapia antinfiammatoria completa (inclusi antibiotici) e all'igiene vaginale. Nel contesto della terapia antibatterica, è preferibile eseguire l'isteroscopia liquida con dilatazione del canale cervicale con un dilatatore di Hegar n. 11 o superiore (per garantire un buon deflusso del liquido).

Strategie simili sono necessarie anche quando si esegue l'isteroscopia su pazienti con endometrite associata a residui ovulari o con endometrite postpartum. È consigliabile aggiungere antisettici al mezzo liquido utilizzato per espandere la cavità uterina. Nel periodo postoperatorio, è necessario continuare la terapia antinfiammatoria.

Una gravidanza desiderata è una controindicazione all'isteroscopia a causa dell'elevato rischio di aborto spontaneo. L'eccezione è quando l'isteroscopia viene utilizzata per eseguire una fetoscopia.

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