Infezione genitale causata dal virus herpes simplex: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'herpes genitale è una malattia virale ricorrente che non può essere completamente curata. Sono stati identificati due sierotipi del virus herpes simplex: HSV-1 e HSV-2; HSV-2 è la causa della maggior parte dei casi di herpes genitale ricorrente. Secondo studi sierologici, circa 45 milioni di persone negli Stati Uniti sono infette da HSV-2.

La maggior parte delle persone infette da HSV-2 non ha una diagnosi di herpes genitale; presentano una malattia lieve o asintomatica, ma presentano comunque il virus nel tratto genitale occasionalmente. In alcuni casi, il primo episodio clinico di herpes genitale si manifesta come una malattia grave che richiede il ricovero ospedaliero. La maggior parte dei casi viene contratta da persone che non sanno di avere un'infezione genitale da HSV o che non presentano sintomi al momento del rapporto sessuale.

I farmaci antivirali forniscono un controllo parziale dei sintomi e dei segni delle recidive di herpes quando utilizzati per trattare il primo episodio clinico, gli episodi ricorrenti o come terapia soppressiva giornaliera. Tuttavia, questi farmaci non eradicano il virus latente e non influenzano il rischio, la frequenza o la gravità delle recidive dopo l'interruzione del trattamento. Studi randomizzati dimostrano che tre farmaci antivirali forniscono benefici clinici nell'herpes genitale: aciclovir, valaciclovir e famciclovir. Il valaciclovir è un estere valinico dell'aciclovir con un maggiore assorbimento dopo somministrazione orale. Anche il famciclovir, un precursore del penciclovir, ha un'elevata biodisponibilità se somministrato per via orale. La terapia topica con aciclovir è significativamente meno efficace dell'aciclovir orale e non è raccomandata. Una terapia più aggressiva potrebbe essere necessaria per gli episodi di infezione da HSV nei pazienti con infezione da HIV. Negli individui immunocompromessi, gli episodi della malattia possono essere più prolungati e gravi. Sulla base di una notevole esperienza clinica, del parere di esperti e dei dosaggi del farmaco approvati dalla FDA, si raccomandano diversi regimi di dosaggio dell'aciclovir, descritti di seguito, sia per gli episodi iniziali che per quelli ricorrenti.

Primo episodio clinico di herpes genitale

La gestione dei pazienti con il primo episodio clinico di herpes genitale include la somministrazione di farmaci antivirali e la consulenza sulle caratteristiche di questa infezione, sulle possibilità di trasmissione sessuale e intrauterina e sui metodi per ridurre il rischio di tale trasmissione. Dal 5 al 30% dei primi episodi di herpes genitale sono causati da HSV-1, ma il decorso ricorrente è più tipico per l'infezione causata da HSV-2. Pertanto, l'identificazione del tipo di infezione erpetica ha valore prognostico e può essere utile per la consulenza del paziente su questa malattia.

Regimi di trattamento raccomandati

Aciclovir 400 mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni,

Oppure Aciclovir 200 mg per via orale 5 volte al giorno per 7-10 giorni,

Oppure Famciclovir 250 mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni,

Oppure Valaciclovir 1,0 g per via orale 2 volte al giorno per 7-10 giorni.

NOTA: il trattamento può essere continuato se non si è ottenuta la completa guarigione dopo 10 giorni di trattamento.

Dosi più elevate di aciclovir (400 mg per via orale 5 volte al giorno) sono state utilizzate in studi sull'efficacia nel trattamento dei primi episodi di proctite erpetica e di infezioni orali (stomatite o faringite). Non è chiaro se questi tipi di infezioni delle mucose richiedano dosi di aciclovir più elevate rispetto a quelle utilizzate per l'herpes genitale. Valaciclovir e famciclovir sono probabilmente efficaci anche nel trattamento della proctite erpetica acuta o delle infezioni orali, ma l'esperienza clinica con questi farmaci è limitata.

Poiché l'herpes genitale è un'infezione ricorrente e incurabile, la consulenza è una parte importante della gestione del paziente. Sebbene la consulenza possa essere fornita durante la visita iniziale, molti pazienti si avvalgono della conoscenza degli aspetti cronici della malattia una volta superata la fase acuta dell'infezione.

La consulenza ai pazienti affetti da herpes genitale dovrebbe includere i seguenti punti:

• I pazienti affetti da herpes genitale devono essere informati sulla storia naturale della malattia, sottolineando i potenziali rischi di episodi ricorrenti, di portatori asintomatici e di trasmissione sessuale.
• Si raccomanda ai pazienti di astenersi dai rapporti sessuali durante la comparsa di lesioni erpetiche o sintomi prodromici e di informare i propri partner sessuali di essere infetti da herpes genitale. Si raccomanda di incoraggiare l'uso del preservativo durante tutti i rapporti sessuali con un partner nuovo o non infetto.
• La trasmissione sessuale dell'HSV può verificarsi durante il periodo asintomatico della malattia, in assenza di lesioni genitali. La trasmissione asintomatica del virus è più comune nei pazienti infetti da HSV-2 rispetto a quelli infetti da HSV-1, nonché nei pazienti con una durata della malattia inferiore a 12 mesi. Tali pazienti devono essere informati per prevenire l'ulteriore diffusione dell'infezione.
• Il rischio di infezione neonatale deve essere spiegato a tutti i pazienti, compresi gli uomini. Le donne in età fertile affette da herpes genitale devono essere informate dell'infezione al medico che le assisterà durante la gravidanza.
• I pazienti con un primo episodio di herpes genitale devono essere informati che la terapia antivirale episodica per le ricadute può ridurre la durata delle lesioni erpetiche e che la terapia antivirale soppressiva può migliorare o prevenire le recidive.

Recidiva dell'herpes genitale

La maggior parte dei pazienti con un primo episodio di herpes genitale presenterà successivi episodi di lesioni genitali. La terapia antivirale episodica soppressiva può ridurre la durata o migliorare il decorso delle ricadute. Poiché la terapia antivirale è altamente efficace, la scelta del regime terapeutico deve essere discussa con tutti i pazienti.

Se il trattamento viene iniziato durante il periodo prodromico o entro il primo giorno dalla comparsa delle lesioni, ha un'efficacia notevole in molti pazienti. Se si opta per una terapia episodica, al paziente devono essere forniti farmaci antivirali o istruzioni che indichino l'inizio del trattamento ai primi segni del periodo prodromico o delle lesioni genitali.

La terapia soppressiva giornaliera riduce la frequenza delle recidive di herpes genitale in almeno il 75% dei pazienti con recidive frequenti (ovvero 6 o più recidive all'anno). La sicurezza e l'efficacia sono state dimostrate in pazienti trattati quotidianamente con aciclovir per 6 anni e con valaciclovir e famciclovir per 1 anno. La terapia soppressiva non è stata associata all'insorgenza di resistenza clinicamente significativa all'aciclovir in pazienti immunocompetenti. Dopo 1 anno di terapia soppressiva continua, l'opportunità di interrompere il trattamento deve essere discussa con il paziente per valutarne la preparazione psicologica alle manifestazioni dell'infezione erpetica e la frequenza delle recidive, poiché diminuisce nel tempo nella maggior parte dei pazienti. Data l'insufficiente esperienza con l'uso di famciclovir e valaciclovir, si sconsiglia l'uso di questi farmaci per più di 1 anno.

La terapia soppressiva con aciclovir riduce, ma non previene, la diffusione virale asintomatica. Pertanto, non è noto in che misura la terapia soppressiva possa prevenire la trasmissione dell'HSV.

Regimi di trattamento raccomandati per le infezioni ricorrenti

Aciclovir 400 mg per via orale 3 volte al giorno per 5 giorni,

Oppure Aciclovir 200 mg per via orale 5 volte al giorno per 5 giorni,

Oppure Aciclovir 800 mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni,

Oppure Famciclovir 125 mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni,

Oppure Valaciclovir 500 mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni.

Regimi raccomandati per la terapia soppressiva giornaliera

Aciclovir 400 mg per via orale 2 volte al giorno,

Oppure Famciclovir 250 mg per via orale 2 volte al giorno,

Oppure Valaciclovir 250 mg per via orale una volta al giorno,

Oppure Valaciclovir 500 mg per via orale una volta al giorno,

Oppure Valaciclovir 1000 mg per via orale una volta al giorno,

L'uso di valaciclovir alla dose giornaliera di 500 mg, rispetto ad altri dosaggi, è risultato meno efficace nei pazienti con un tasso di ricadute molto elevato (più di 10 episodi all'anno). Diversi studi comparativi tra valaciclovir e famciclovir rispetto ad aciclovir hanno dimostrato un'efficacia clinica relativamente pari tra i farmaci più recenti e aciclovir. Tuttavia, valaciclovir e famciclovir sono più comodi da usare, il che è particolarmente importante nel trattamento a lungo termine.

Decorso grave della malattia

Il metodo di trattamento per via endovenosa è raccomandato nei pazienti con malattia grave o complicazioni che richiedono il ricovero ospedaliero (infezione disseminata, polmonite, epatite) o con complicazioni a carico del sistema nervoso centrale (meningite, encefalite).

Schema consigliato

Aciclovir 5-10 mg/kg di peso corporeo EV ogni 8 ore per 5-7 giorni o fino alla risoluzione dei sintomi clinici.

Gestione dei partner sessuali

I partner sessuali dei pazienti con herpes genitale devono essere valutati e consigliati. I partner sessuali sintomatici devono essere valutati come qualsiasi paziente con lesioni genitali e trattati in modo appropriato. Tuttavia, la maggior parte delle persone infette da HSV non presenta una storia di lesioni tipiche; tali pazienti e i loro futuri partner sessuali possono trarre beneficio da una valutazione e da una consulenza. Pertanto, anche ai partner asintomatici deve essere chiesto di fornire informazioni sulla loro storia di lesioni genitali tipiche e atipiche, si consiglia loro di autoesaminarsi in futuro per individuare tali lesioni e di consultare immediatamente un medico in caso di comparsa di tali lesioni.

La maggior parte dei test anticorpali per l'HSV attualmente disponibili non distingue tra anticorpi HSV-1 e HSV-2 e pertanto non sono attualmente raccomandati. Lo sviluppo e l'implementazione di test anticorpali commerciali sensibili e specifici per tipo di virus possono contribuire a orientare la gestione del paziente.

Note speciali

Allergie, intolleranze ed effetti collaterali

Reazioni allergiche o altre reazioni avverse ad aciclovir, valaciclovir o famciclovir non sono comuni. È stata descritta una desensibilizzazione all'aciclovir.

Infezione da HIV

Gli individui con un sistema immunitario indebolito possono avere episodi prolungati di herpes genitale o perianale con sintomi gravi della malattia.

Le lesioni da HSV sono piuttosto comuni nei pazienti con infezione da HIV e possono essere gravi, dolorose e atipiche. La terapia intermittente o soppressiva con agenti antivirali orali è spesso efficace.

Le dosi di farmaci antivirali necessarie nei pazienti con infezione da HIV non sono ancora state determinate, ma l'esperienza clinica mostra chiaramente che i pazienti immunocompromessi rispondono bene a dosi più elevate di farmaci antivirali. Si utilizza aciclovir 400 mg per via orale 3-5 volte al giorno, come in altri pazienti immunocompromessi. Il trattamento deve essere continuato fino alla risoluzione delle manifestazioni cliniche. Famciclovir 500 mg due volte al giorno ha dimostrato di essere efficace nel ridurre le ricadute e le manifestazioni subcliniche nei soggetti con infezione da HIV. Nei soggetti immunocompromessi, valaciclovir 8 g al giorno è stato occasionalmente associato a una sindrome simile alla sindrome uremica emolitica o alla porpora trombotica trombocitopenica. Tuttavia, alle dosi raccomandate per il trattamento dell'herpes genitale, valaciclovir, così come aciclovir e famciclovir, sono sicuri per i pazienti immunocompromessi. Nei casi gravi può essere necessaria la somministrazione di aciclovir per via endovenosa alla dose di 5 mg/kg ogni 8 ore.

Se le lesioni erpetiche di un paziente persistono nonostante il trattamento con aciclovir, si deve presumere che il ceppo di HSV del paziente sia resistente all'aciclovir; tali pazienti devono essere indirizzati a una consulenza specialistica. In caso di malattia grave causata da ceppi noti o sospetti di essere resistenti all'aciclovir, si deve prendere in considerazione un trattamento alternativo. Tutti i ceppi resistenti all'aciclovir sono anche resistenti al valaciclovir e, nella maggior parte dei casi, al famciclovir. Per il trattamento dell'herpes genitale resistente all'aciclovir, il foscarnet, alla dose di 40 mg/kg di peso corporeo per via endovenosa ogni 8 ore fino alla risoluzione delle manifestazioni cliniche, è spesso efficace. Anche l'applicazione di un gel di cidofovir all'1% sulle lesioni erpetiche è efficace in molti pazienti.

Gravidanza

La sicurezza della terapia sistemica con aciclovir per l'herpes genitale nelle donne in gravidanza non è stata stabilita. GlaxoWellcome e il CDC continuano a monitorare casi selezionati di utilizzo di aciclovir durante la gravidanza per valutarne l'efficacia e le reazioni avverse. Le donne che assumono aciclovir o valaciclovir durante la gravidanza sono soggette a segnalazione.

Ad oggi, i dati registrativi non hanno rivelato un aumento del rischio di gravi difetti alla nascita o di eventi avversi con il trattamento con aciclovir rispetto alla popolazione generale. Questi dati ci consentono di rassicurare le donne che hanno assunto aciclovir durante la gravidanza sulla sicurezza di questo farmaco. Sono necessari ulteriori dati per trarre conclusioni definitive sui rischi dell'uso di aciclovir per le donne in gravidanza e per il feto. I casi di utilizzo di valaciclovir e famciclovir sono troppo limitati per consentirci di trarre conclusioni sulla sicurezza dell'uso di questi farmaci durante la gravidanza.

Se il primo episodio di herpes genitale si verifica durante la gravidanza, è possibile utilizzare aciclovir per via orale. Se la donna incinta ha un'infezione grave da HSV (ad esempio, infezione disseminata, encefalite, polmonite o epatite), è indicato l'aciclovir per via endovenosa. I dati degli studi sull'aciclovir in donne in gravidanza suggeriscono che l'aciclovir, se utilizzato in prossimità del parto, può ridurre il numero di parti cesarei nelle donne con herpes genitale frequentemente ricorrente o di nuova acquisizione, riducendo l'incidenza di lesioni attive. Tuttavia, l'uso di routine di aciclovir durante la gravidanza nelle donne con una storia di herpes genitale ricorrente non è attualmente raccomandato.

Infezione perinatale

La maggior parte delle madri i cui neonati contraggono l'herpes durante il periodo neonatale non presenta una storia di herpes genitale clinicamente evidente. Il rischio di trasmissione al neonato da una madre infetta è elevato (30-50%) se la donna contrae l'herpes genitale poco prima del parto ed è basso nelle donne che hanno avuto herpes genitale ricorrente durante la gravidanza e nelle donne che contraggono l'HSV genitale nella prima metà della gravidanza (~3%). Pertanto, per prevenire l'herpes neonatale, è importante impedire alle madri di contrarre l'HSV durante la gravidanza avanzata. Alle donne in gravidanza i cui partner hanno l'herpes genitale o orale si deve consigliare di evitare rapporti sessuali genitali o orali non protetti durante la gravidanza avanzata. Le colture virali durante la gravidanza non sono predittive della diffusione virale durante il parto, pertanto le colture di routine non sono indicate.

Tutte le donne dovrebbero essere attentamente interrogate sui sintomi dell'herpes genitale ed esaminate prima dell'inizio del travaglio. Le donne senza sintomi o segni di herpes genitale (o segni prodromici) possono partorire per via vaginale. Il parto cesareo non elimina completamente il rischio di infezione da HSV nel neonato.

I neonati infetti da HSV alla nascita (confermata dall'isolamento del virus in coltura cellulare o dalla dimostrazione di lesioni erpetiche) richiedono un attento follow-up. Alcune autorità raccomandano che tali neonati vengano sottoposti a colture mucose per rilevare l'infezione da HSV prima che si sviluppino i sintomi clinici. La profilassi di routine con aciclovir nei neonati asintomatici partoriti attraverso un canale del parto infetto non è raccomandata poiché il rischio di infezione nella maggior parte dei neonati è basso. Tuttavia, i neonati le cui madri hanno contratto l'herpes genitale durante la gravidanza sono ad alto rischio di infezione neonatale da HSV e alcune autorità raccomandano il trattamento profilattico con aciclovir per questi neonati. Queste donne in gravidanza e questi neonati devono essere gestiti consultando uno specialista. Tutti i neonati con evidenza di herpes neonatale devono essere prontamente valutati e trattati con aciclovir sistemico. Il regime terapeutico raccomandato è di aciclovir 30-60 mg/kg/die per 10-21 giorni.

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