Infezione da virus dell'herpes simplex genitale: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'herpes genitale è una malattia virale ricorrente che non guarisce completamente. Sono stati identificati due sierotipi del virus herpes simplex. HSV-1 e HSV-2; la causa della maggior parte dei casi di herpes genitale ricorrente è HSV-2. Secondo studi sierologici, circa 45 milioni di persone negli Stati Uniti sono infette da HSV-2.

La maggior parte delle persone infette da HSV-2 non ha diagnosi di herpes genitale; hanno un decorso lieve o asintomatico della malattia, ma tuttavia, di tanto in tanto, questi individui compaiono nel tratto genitale. In alcuni casi, il primo episodio clinico di herpes genitale si manifesta come una malattia grave che richiede il ricovero in ospedale. Nella maggior parte dei casi, l'infezione viene da persone che non sanno di avere un'infezione genitale causata da HSV o che non hanno sintomi al momento del contatto sessuale.

L'uso di farmaci antivirali fornisce un controllo parziale dei sintomi e dei segni di recidiva erpetica, se usato per trattare il primo episodio clinico, episodi ricorrenti o come terapia soppressiva giornaliera. Tuttavia, questi farmaci non distruggono il virus latente e non influenzano il rischio, la frequenza e la gravità delle recidive dopo l'interruzione del trattamento. Studi randomizzati mostrano che ci sono tre farmaci antivirali che forniscono benessere clinico nell'herpes genitale: aciclovir, valaciclovir e famciclovir. Il valaciclovir è un estere valinico dell'aciclovir con aumentato assorbimento dopo somministrazione orale. Famciclovir, il precursore di penciclovir, ha anche una elevata biodisponibilità quando somministrato per via orale. La terapia locale con aciclovir è molto meno efficace di aciclovir orale e il suo uso non è raccomandato. Negli episodi di infezione da HSV, i pazienti con infezione da HIV possono richiedere una terapia più aggressiva. Negli individui con stato immunitario compromesso, gli episodi della malattia possono essere più lunghi e più gravi. Si raccomandano molti dei seguenti regimi di dosaggio per l'aciclovir sia per gli episodi primo sia per quello ripetuto, data la notevole esperienza clinica, le opinioni degli specialisti e i dosaggi dei farmaci approvati dalla FDA.

Il primo episodio clinico di herpes genitale

La gestione dei pazienti con il primo episodio clinico di herpes genitale comprende la nomina di farmaci antivirali e la consulenza sulle caratteristiche di questa infezione, le possibilità di trasmissione sessuale ed intrauterina, nonché i metodi che riducono il rischio di tale trasmissione. Dal 5 al 30% dei primi episodi di herpes genitale sono causati da HSV-1, ma il decorso ricorrente è più tipico dell'infezione da HSV-2. Pertanto, l'identificazione del tipo di infezione erpetica è di valore prognostico e può essere utile nel consigliare il paziente su questa malattia.

Regimi terapeutici raccomandati

Acyclovir 400 mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni,

O Acyclovir 200 mg per via orale 5 volte al giorno per 7-10 giorni,

O Famciclovir 250 mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni,

O Valaciclovir 1,0 g per os 2 volte al giorno per 7-10 giorni.

NOTA: il trattamento può essere continuato se non vi è completa guarigione dopo un trattamento di 10 giorni.

Dosi più elevate di aciclovir (400 mg per os 5 volte al giorno) sono state utilizzate negli studi sui loro effetti nel trattamento dei primi episodi di proctite erpetica e infezione orale (stomatite o faringite). Non è chiaro se questi tipi di infezione della mucosa richiedono dosaggi più elevati di aciclovir rispetto a quelli usati nell'herpes genitale. Il valaciclovir e il famciclovir sono probabilmente anche efficaci nel trattamento della proctite erpetica acuta o infezione orale, ma l'esperienza clinica con l'uso di questi farmaci non è ancora sufficiente.

Poiché l'herpes genitale è un'infezione ricorrente e incurabile, la consulenza è una parte importante della gestione del paziente. Sebbene la consulenza possa essere fornita durante la prima visita, molti pazienti usano la conoscenza degli aspetti cronici della malattia dopo il periodo acuto dell'infezione.

Consulenza ai pazienti con herpes genitale dovrebbe includere le seguenti posizioni:

• I pazienti con herpes genitale dovrebbero essere informati sul decorso naturale della malattia, evidenziando il potenziale rischio di episodi ripetuti, trasmissione virale asintomatica e trasmissione sessuale dell'infezione.
• I pazienti devono essere avvisati di astenersi dal fare sesso durante l'insorgenza di erpetiche erpetiche o eventi prodromici e di incoraggiarli a informare i loro partner sessuali che sono infetti da herpes genitale. L'uso del preservativo dovrebbe essere incoraggiato durante tutti i rapporti sessuali con un partner sessuale nuovo o non infetto.
• La trasmissione sessuale dell'HSV può verificarsi durante il periodo asintomatico della malattia, quando le lesioni genitali sono assenti. Il trasporto virale asintomatico è più tipico per i pazienti infetti da HSV-2 rispetto a HSV-1, così come per i pazienti con una durata della malattia inferiore a 12 mesi. Tali pazienti dovrebbero essere consigliati per prevenire un'ulteriore diffusione dell'infezione.
• Il rischio di infezione neonatale dovrebbe essere chiarito a tutti i pazienti, inclusi gli uomini. Le donne in età fertile che hanno l'herpes genitale dovrebbero essere informate di informare i loro medici che le osserveranno durante la gravidanza sulla loro infezione.
• I pazienti con il primo episodio di herpes genitale devono essere informati che la terapia antivirale episodica per le recidive può abbreviare la durata delle lesioni erpetiche e la terapia antivirale soppressiva può migliorare il decorso o prevenire recidive.

Recidive dell'herpes genitale

La maggior parte dei pazienti con il primo episodio di herpes genitale avrà successivamente ripetuti episodi di lesioni genitali. La terapia antivirale soppressiva episodica può abbreviare la durata o migliorare il decorso delle recidive. Poiché l'efficacia della terapia antivirale è piuttosto elevata, la scelta del regime terapeutico deve essere discussa con tutti i pazienti.

Se il trattamento inizia durante il periodo prodromico o durante il primo giorno di insorgenza di lesioni, ha un effetto pronunciato in molti pazienti. Se viene scelta una terapia episodica, al paziente devono essere forniti farmaci antivirali o istruzioni, il che indica che è necessario iniziare il trattamento ai primi segni del periodo prodromico o delle lesioni genitali.

La terapia soppressiva giornaliera riduce l'incidenza di recidiva dell'herpes genitale in almeno il 75% dei pazienti con recidive frequenti (ovvero 6 o più recidive all'anno). La sicurezza e l'efficacia sono state confermate in pazienti sottoposti a terapia giornaliera con aciclovir per 6 anni e in valaciclovir e famciclovir per un anno. La terapia soppressiva non è associata alla comparsa di resistenza clinicamente significativa all'aciclovir tra i pazienti immunocompetenti. Dopo 1 anno di terapia soppressiva continua, dovrebbe essere discussa con il paziente la fattibilità dell'interruzione del trattamento per valutare la preparazione psicologica del paziente per le manifestazioni di infezione erpetica e la frequenza delle recidive, come con il tempo che diminuisce nella maggior parte dei pazienti. Data l'inadeguata esperienza con famciclovir e valaciclovir, non è consigliabile usare questi farmaci per più di un anno.

La terapia soppressiva con aciclovir riduce, ma non previene, il rilascio asintomatico del virus. Pertanto, non è noto fino a che punto la terapia soppressiva possa impedire la trasmissione dell'HSV.

Regimi raccomandati per il trattamento dell'infezione ricorrente

Acyclovir 400 mg per via orale 3 volte al giorno per 5 giorni,

O Acyclovir 200 mg per via orale 5 volte al giorno per 5 giorni,

O Acyclovir 800 mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni,

O Famciclovir 125 mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni,

O Valacyclovir 500 mg per via orale 2 volte al giorno per 5 giorni.

Regimi raccomandati per la terapia soppressiva quotidiana

Acyclovir 400 mg per via orale 2 volte al giorno,

O Famciclovir 250 mg per via orale 2 volte al giorno,

O Valacyclovir 250 mg per via orale una volta al giorno,

O Valaciclovir 500 mg per via orale una volta al giorno,

O Valaciclovir 1000 mg per via orale 1 volta al giorno,

L'uso di valacyclovir in un dosaggio giornaliero di 500 mg rispetto al suo uso in altri dosaggi era meno efficace nei pazienti con un tasso di recidiva molto alto (più di 10 episodi all'anno). Diversi studi comparativi di valaciclovir e famciclovir rispetto ad aciclovir hanno dimostrato un'efficacia clinica relativamente equa dei nuovi farmaci e dell'aciclovir. Tuttavia, valaciclovir e famciclovir sono più convenienti da usare, il che è particolarmente importante per il trattamento a lungo termine.

Grave corso della malattia

La nomina di un metodo di trattamento per via endovenosa è raccomandata per i pazienti con gravi patologie o complicanze che richiedono il ricovero in ospedale (infezione disemptica, polmonite, epatite) o con complicazioni da CNS (meningite, encefalite).

Schema consigliato

Aciclovir 5-10 mg / kg di peso corporeo IV ogni 8 ore per 5-7 giorni o fino a risoluzione dei sintomi clinici.

Gestione dei partner sessuali

I partner sessuali dei pazienti con herpes genitale dovrebbero essere esaminati e consigliati. I partner sessuali con sintomi dovrebbero essere esaminati allo stesso modo di qualsiasi paziente con lesioni genitali e prescrivere un trattamento appropriato. Tuttavia, nella maggior parte delle persone infette da HSV, una storia di lesioni tipiche; Tali pazienti e i loro futuri partner sessuali possono beneficiare di screening e consulenza. Pertanto, anche i partner asintomatici devono sapere se hanno segni di lesioni genitali tipiche e atipiche, consigliare loro di condurre un autoesame per rilevare tali lesioni in futuro e, nel caso di tali lesioni, consultare immediatamente un medico.

La maggior parte dei test attualmente disponibili per il rilevamento di anticorpi contro HSV non consente la differenziazione di anticorpi contro HSV-1 e HSV-2 e pertanto il loro uso non è attualmente raccomandato. Lo sviluppo e l'implementazione di sistemi di test commerciali sensibili e specifici per il rilevamento di anticorpi può aiutare a determinare le ulteriori tattiche di gestione del paziente.

Osservazioni speciali

Allergie, intolleranza e reazioni avverse

Di solito non si verificano allergie o altre reazioni avverse ad acyclovir, valaciclovir o famciclovir. Viene descritta la desensibilizzazione ad aciclovir.

Infezione da HIV

Le persone con immunità ridotta possono avere episodi prolungati di herpes genitale o perianale con sintomi gravi della malattia.

Le lesioni causate da HSV sono abbastanza comuni tra i pazienti con infezione da HIV, possono essere gravi, dolorose e atipiche. La terapia periodica o soppressiva con agenti antivirali orali ha spesso successo.

Le dosi di farmaci antivirali richieste per i pazienti con infezione da HIV non sono state ancora chiarite, ma l'esperienza clinica mostra chiaramente che nei pazienti con un sistema immunitario indebolito, il trattamento ha successo a dosi più elevate di farmaci antivirali. In questo caso, l'aciclovir viene utilizzato a una dose di 400 mg per via orale 3-5 volte al giorno, come nel trattamento di altri pazienti con ridotta immunità. Il trattamento dovrebbe continuare fino alla risoluzione delle manifestazioni cliniche. L'efficacia di famciclovir, 500 mg due volte al giorno, è stata dimostrata in individui con infezione da HIV, manifestata in una diminuzione del livello di recidive e manifestazioni subcliniche. Nelle persone con immunodeficienza, il valaciclovir, alla dose di 8 g al giorno, era talvolta associato a una sindrome simile alla sindrome emolitica uremica o porpora trombotica trombocitopenica. Tuttavia, nelle dosi raccomandate per il trattamento dell'herpes genitale, il valaciclovir, l'aciclovir e il famciclovir sono sicuri per i pazienti immunodeficienti. Nelle forme gravi della malattia può essere richiesta la somministrazione endovenosa di aciculovir in una dose di 5 mg / kg ogni 8 ore.

Se, nonostante il trattamento con aciclovir, persistono lesioni erpetiche nel paziente, si deve presumere che il ceppo HSV disponibile in questo paziente sia resistente all'aciclovir; tali pazienti dovrebbero essere indirizzati per la consultazione a specialisti. Nelle forme gravi della malattia causate da ceppi con resistenza provata o sospetta all'aciclovir, deve essere prescritto un trattamento alternativo. Tutti i ceppi resistenti agli acyclovir sono anche resistenti al valacyclovir e, nella maggior parte dei casi, al famciclovir. Per il trattamento dell'herpes genitale aciclovir resistente, la nomina di foscarnet, 40 mg / kg di peso corporeo IV ogni 8 ore prima della risoluzione delle manifestazioni cliniche, è spesso efficace. Anche l'applicazione di gel di cidofovir all'1% alle lesioni erpetiche sembra essere efficace in molti pazienti.

Gravidanza

La sicurezza della terapia sistemica con l'herpes genitale aciclovir in donne in gravidanza non è stata stabilita. Glaxo Wellcome, insieme a CDC, continua a registrare casi individuali di uso di aciclovir durante la gravidanza per valutare la sua efficacia e le reazioni avverse. Le donne che ricevono acyclovir o valacyclovir durante la gravidanza sono soggette a registrazione.

Ad oggi, secondo i dati di registrazione, non vi è alcun aumento del rischio di gravi difetti alla nascita o delle conseguenze del trattamento con aciclovir rispetto alla popolazione generale. Questi dati permettono di convincere le donne che hanno ricevuto l'acyclovir durante la gravidanza, la sicurezza di questo farmaco. È necessario accumulare dati al fine di trarre conclusioni definitive sul rischio di utilizzare acyclovir per donne in gravidanza e feti. L'uso di valaciclovir e famciclovir è troppo limitato e non consente conclusioni sulla sicurezza dell'uso di questi farmaci durante la gravidanza.

Se il primo episodio di herpes genitale si è verificato durante la gravidanza, è possibile prescrivere l'aciclovir orale. In presenza di correnti pericolose HSV infezione in gravidanza (infezione esempio, disseminata, encefalite, polmonite, o epatite) illustrato / a somministrare aciclovir. Questi studi di applicazione di acyclovir in donne gravide portano alla supposizione che aciclovir, se usato poco prima del parto può ridurre il numero di parto cesareo in donne con herpes genitale frequentemente ricorrenti o nuova acquisizione, riducendo la frequenza di comparsa di lesioni attive. Tuttavia, ad oggi, non è raccomandata la somministrazione di routine di aciclovir alle donne durante la gravidanza, che hanno una storia di recidiva di herpes genitale.

Infezione perinatale

La maggior parte delle madri, i cui figli si infettano con l'herpes durante il periodo neonatale, non hanno episodi clinicamente significativi di herpes genitale nella loro storia. Il rischio di trasmissione al neonato da una madre infetta è elevata (30-50%), se una donna è stato infettato da herpes genitale poco prima del parto, e bassa nelle donne con herpes genitale ricorrente durante la gravidanza e nelle donne con infezione da HSV genitale nella prima metà della gravidanza (~ 3%). Pertanto, al fine di prevenire l'herpes neonatale, è importante prevenire l'infezione di una donna con HSV in gravidanza successiva. Dovrebbe essere raccomandato per le donne in gravidanza i cui partner hanno sintomi di herpes sui genitali o nella bocca, evitare genitale non protetto o il sesso orale alla fine della gravidanza. Gli studi culturali sul virus durante la gravidanza non offrono l'opportunità di prevedere l'isolamento del virus durante il travaglio, quindi non vengono mostrati test di coltura di routine.

Al momento della consegna, tutte le donne dovrebbero essere attentamente intervistate riguardo ai sintomi dell'herpes genitale ed esaminate. Le donne senza sintomi e segni di herpes genitale (o segni prodromici) possono dare alla luce in modo naturale. Il parto cesareo per nascita non elimina completamente il rischio di infezione da HSV in un neonato.

I neonati infetti da HSV alla nascita (se confermati dall'isolamento del virus nella coltura cellulare o dal rilevamento di lesioni erpetiche) necessitano di un attento follow-up. Alcuni autorevoli esperti raccomandano che tale coltura neonatale venga effettuata dalla superficie delle membrane mucose per rilevare l'infezione da HSV prima dello sviluppo dei sintomi clinici. L'uso di acyclovir nell'ordine di routine come profilassi in neonati asintomatici nati attraverso canali di nascita infetti non è raccomandato. Il rischio di infezione nella maggior parte dei neonati è piuttosto basso. Tuttavia, i bambini le cui madri hanno contratto l'herpes genitale durante la gravidanza hanno un alto rischio di infezione neonatale con HSV e alcuni esperti raccomandano il trattamento profilattico con acyclovir per tali neonati. La gestione di tali donne in stato di gravidanza e neonati dovrebbe essere effettuata in collaborazione con un consulente specialista. Tutti i neonati con segni di herpes neonatale devono essere immediatamente esaminati e trattati con acyclovir sistemico. Modalità di trattamento raccomandata: aciclovir 30-60 mg / kg / die, per 10-21 giorni.

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