Insufficienza vascolare acuta nei bambini

L'insufficienza vascolare è una sindrome clinica caratterizzata da una discrepanza tra il BCC e il volume del letto vascolare. A questo proposito, l'insufficienza vascolare può verificarsi a causa di una diminuzione del BCC (insufficienza vascolare di tipo ipovolemico o circolatorio) e a causa di un aumento del volume del letto vascolare (insufficienza vascolare di tipo vascolare), nonché a causa di una combinazione dei fattori sopra menzionati (insufficienza vascolare di tipo combinato).

L'insufficienza vascolare acuta si manifesta sotto forma di vari tipi di svenimento, collasso e shock.

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Svenimento in un bambino

Lo svenimento (latino: sincope) è una perdita di coscienza improvvisa e di breve durata causata da un'ischemia cerebrale transitoria.

I bambini sperimentano vari tipi di svenimento. Differiscono tra loro per fattori eziologici e meccanismi patogenetici. Tuttavia, esistono alterazioni patogenetiche simili, la principale delle quali è considerata un improvviso attacco di ipossia cerebrale acuta. Lo sviluppo di tale attacco si basa su un'alterazione del funzionamento dei suoi sistemi integrativi, che causa un'interruzione nell'interazione dei meccanismi psicovegetativi, somatici ed endocrino-umorali che garantiscono reazioni adattative universali.

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Classificazione della sincope

• Sincope neurogena:
  • vasodepressore (semplice, vasovagale);
  • psicogeno;
  • seno-carotideo;
  • ortostatico;
  • notturico;
  • tosse;
  • iperventilazione;
  • riflesso.
• Sincope somatogena (sintomatica):
  • cardiogeno;
  • ipoglicemico;
  • ipovolemico;
  • anemico;
  • respiratorio.
• Svenimento indotto da farmaci.

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Sintomi di svenimento

Le manifestazioni cliniche dei vari tipi di svenimento sono simili.

• Periodi di sviluppo dello svenimento: stato pre-svenimento (ipotimia), periodo di perdita di coscienza e stato post-svenimento (periodo di recupero).
• Condizione di pre-svenimento. La sua durata varia solitamente da pochi secondi a 2 minuti. Si manifestano vertigini, nausea, sensazione di mancanza di respiro, malessere generale, crescente debolezza, sensazione di ansia e paura, ronzio o ronzio nelle orecchie, offuscamento degli occhi, sensazioni spiacevoli al cuore e all'addome, palpitazioni. La pelle diventa pallida, umida e fredda.
• Il periodo di perdita di coscienza può durare da alcuni secondi (in caso di svenimento lieve) a diversi minuti (in caso di svenimento profondo). Durante questo periodo, l'esame obiettivo dei pazienti rivela un pallore acuto della pelle, una marcata ipotonia muscolare, un polso debole e raro, respiro superficiale, ipotensione arteriosa, pupille dilatate con ridotta reazione alla luce. Sono possibili convulsioni cloniche e toniche e minzione involontaria.
• Periodo di recupero. I bambini riprendono rapidamente conoscenza. Dopo lo svenimento, ansia, paura, adinamia, debolezza, mancanza di respiro e tachicardia persistono per un certo tempo.

Primo soccorso in caso di svenimento

In caso di svenimento, è necessario sdraiare il bambino in posizione orizzontale, sollevando le gambe a un'angolazione di 40-50 pollici. Contemporaneamente, è necessario slacciare il colletto, allentare la cintura e consentire l'accesso all'aria fresca. È possibile spruzzare il viso del bambino con acqua fredda e fargli inalare vapori di ammoniaca.

In caso di svenimento prolungato, si raccomanda la somministrazione sottocutanea di una soluzione di caffeina al 10% (0,1 ml per anno di vita) o di niketamide (0,1 ml per anno di vita). Se persiste una grave ipotensione arteriosa, si prescrive una soluzione di fenilefrina all'1% (0,1 ml per anno di vita) per via endovenosa con flusso a getto.

In caso di vagotonia grave (abbassamento della pressione diastolica a 20-30 mm Hg, riduzione della frequenza cardiaca superiore al 30% rispetto alla norma per l'età) viene prescritta una soluzione di atropina allo 0,1% alla velocità di 0,05-0,1 ml all'anno di vita.

Se lo svenimento è causato da una condizione ipoglicemica, allora si deve somministrare per via endovenosa una soluzione di destrosio al 20% in un volume di 20-40 ml (2 ml/kg); se è dovuto a una condizione ipovolemica, allora si procede con una terapia infusionale.

In caso di sincope cardiogena si prendono misure per aumentare la gittata cardiaca ed eliminare le aritmie cardiache potenzialmente letali.

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Crollo in un bambino

Il collasso (dal latino collapsus - indebolito, caduto) è una delle forme di insufficienza vascolare acuta causata da una forte diminuzione del tono vascolare e da una riduzione del BCC. Durante il collasso, la pressione arteriosa e venosa diminuisce, si verifica ipossia cerebrale e le funzioni degli organi vitali vengono soppresse. La patogenesi del collasso si basa su un aumento del volume del letto vascolare e una riduzione del BCC (una forma combinata di insufficienza vascolare). Nei bambini, il collasso si verifica più spesso in concomitanza con malattie infettive acute e avvelenamenti esogeni, gravi condizioni di ipossia e insufficienza surrenalica acuta.

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Sintomi del collasso

Varianti cliniche del collasso. In pediatria, è comune distinguere tra collasso simpatico-cotonico, vagotonico e paralitico.

• Il collasso simpaticotonico si verifica in caso di ipovolemia, solitamente associata a essicosi o emorragia. In questo caso, si verifica un aumento compensatorio dell'attività del sistema simpatico-surrenale, spasmo delle arteriole e centralizzazione della circolazione sanguigna (insufficienza vascolare di tipo ipovolemico). Caratteristici sono pallore e secchezza della pelle e delle mucose, rapida perdita di peso, mani e piedi freddi, tachicardia; i tratti del viso diventano più marcati. Nei bambini, la pressione arteriosa sistolica diminuisce principalmente, mentre la pressione arteriosa differenziale diminuisce bruscamente.
• Il collasso vagotonico si verifica più spesso in caso di edema cerebrale di origine infettivo-tossica o di altra origine, accompagnato da aumento della pressione intracranica e attivazione del sistema nervoso autonomo parasimpatico. Questo a sua volta causa vasodilatazione, ovvero un aumento del volume del letto vascolare (insufficienza vascolare di tipo vascolare). Clinicamente, il collasso vagotonico è caratterizzato da chiazze cutanee di colore grigiastro-cianotico, acrocianosi e bradicardia. Si evidenzia un dermografismo diffuso e rosso. La pressione arteriosa si riduce drasticamente, soprattutto quella diastolica, con conseguente aumento della pressione differenziale.
• Il collasso paralitico si verifica a seguito dello sviluppo di acidosi metabolica, accumulo di metaboliti tossici, ammine biogene e tossine batteriche, che causa danni ai recettori vascolari. In questo caso, la pressione sanguigna dei bambini cala bruscamente, il polso diventa filiforme, si verificano tachicardia e segni di ipossia cerebrale con depressione della coscienza. Possono comparire macchie blu-viola sulla pelle.

Cure d'urgenza per crollo

Il bambino viene posizionato orizzontalmente con le gambe sollevate, assicurando il libero passaggio dell'aria e un flusso d'aria fresca. Allo stesso tempo, il bambino deve essere riscaldato con borse dell'acqua calda e tè caldo.

Il ruolo principale nel trattamento del collasso è svolto dalla terapia infusionale-trasfusionale, con l'ausilio della quale si ottiene la corrispondenza tra il BCC e il volume del letto vascolare. In caso di emorragia, si procede alla trasfusione di massa eritrocitaria, mentre in caso di disidratazione si ricorre all'infusione di cristalloidi (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di Ringer, disol, soluzioni di destrosio al 5% e al 10%, ecc.), sostituti colloidali del plasma (il più delle volte derivati del destrano). Inoltre, si può ricorrere alla trasfusione di plasma e a soluzioni di albumina al 5% e al 10%.

Trattamento a seconda della variante clinica del collasso

• Collasso simpaticotonico. Nel contesto della terapia infusionale, vengono prescritti farmaci che alleviano lo spasmo delle arteriole precapillari (bloccanti gangliari, papaverina, bendazolo, drotaverina), somministrati per via intramuscolare. Con il ripristino del BCC, la pressione venosa centrale si normalizza, la gittata cardiaca aumenta, la pressione arteriosa aumenta e la diuresi aumenta significativamente. Se l'oliguria persiste, si può considerare l'aggiunta di un'insufficienza renale.
• Collasso vagotonico e paralitico. L'attenzione principale è rivolta al ripristino del volume ematico circolante. Per la terapia infusionale volta a mantenere il volume ematico circolante, si possono utilizzare reopoliglucina (10 ml/kg all'ora), soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, soluzione di Ringer e soluzione di destrosio al 5-10% (10 ml/kg all'ora) o amido idrossietilico. Quest'ultimo è prescritto solo ai bambini di età superiore ai 10 anni, in quanto può causare reazioni anafilattiche. In caso di collasso grave, la velocità di somministrazione di fluidi plasmasostitutivi può essere aumentata. In questo caso, è consigliabile somministrare una dose iniziale di cristalloidi da shock alla velocità di 10 ml/kg in 10 minuti, come nello shock, e proseguire con la somministrazione endovenosa alla velocità di 1 ml/kg x min fino alla stabilizzazione delle funzioni degli organi vitali. Allo stesso tempo, vengono somministrati per via endovenosa prednisolone fino a 5 mg/kg e idrocortisone fino a 10-20 mg/kg, soprattutto in caso di tossicosi infettiva, poiché l'idrocortisone può avere un effetto antitossico diretto legando le tossine. Inoltre, il desametasone può essere utilizzato a una velocità di 0,2-0,5 mg/kg. Se l'ipotensione arteriosa persiste durante la terapia infusionale, si consiglia di somministrare per via endovenosa una soluzione di fenilefrina all'1% a una velocità di 0,5-1 mcg/kg x min e una soluzione di noradrenalina allo 0,2% a una velocità di 0,5-1 mcg/kg x min nella vena centrale, sotto controllo della pressione arteriosa. Nei casi meno gravi, la fenilefrina può essere somministrata per via sottocutanea e, in assenza di Infusomat, può essere somministrata per via endovenosa in soluzione all'1% (0,1 ml per anno di vita in 50 ml di soluzione di destrosio al 5%) a una velocità di 10-30 gocce al minuto, sotto controllo della pressione arteriosa. La noradrenalina è raccomandata per il trattamento dello shock settico. Tuttavia, a causa della grave vasocostrizione, il suo uso è significativamente limitato, poiché gli effetti collaterali del trattamento possono includere cancrena dell'arto, necrosi e ulcerazione di ampie aree di tessuto quando la sua soluzione penetra nel grasso sottocutaneo. Se somministrato a piccole dosi (inferiori a 2 mcg/min), il farmaco ha un effetto cardiostimolante attraverso l'attivazione dei recettori beta-adrenergici. L'aggiunta di basse dosi di dopamina (1 mcg/kg al minuto) aiuta a ridurre la vasocostrizione e a mantenere il flusso ematico renale durante la somministrazione di noradrenalina. Nel trattamento del collasso, la dopamina può essere utilizzata in dosi cardiostimolanti (8-10 mcg/kg al minuto) o vasocostrittrici (12-15 mcg/kg al minuto).