Malattia di Willebrand negli adulti

La malattia di von Willebrand è una carenza congenita del fattore di von Willebrand (VWF) che provoca una disfunzione piastrinica.

Tipicamente caratterizzata da lieve sanguinamento. Lo screening mostra un tempo di sanguinamento prolungato, una normale conta piastrinica e, possibilmente, un lieve aumento del tempo di tromboplastina parziale. La diagnosi si basa su bassi livelli dell'antigene del fattore di von Willebrand e un'attività anomala del cofattore ristocetina. Il trattamento prevede il controllo del sanguinamento con terapia sostitutiva (crioprecipitato o concentrato di fattore VIII di purezza intermedia) o desmopressina.

Cause della malattia di von Willebrand

Il fattore di von Willebrand (VWF) è sintetizzato e secreto dall'endotelio vascolare nella matrice perivascolare. Il VWF facilita la fase adesiva dell'emostasi legandosi a un recettore sulla superficie piastrinica (glicoproteina Ib-IX) che lega le piastrine alla parete vascolare. Il VWF è anche necessario per mantenere normali livelli plasmatici di fattore VIII. I livelli di VWF possono aumentare temporaneamente in risposta a stress, attività fisica, gravidanza, infiammazione o infezione.

La malattia di von Willebrand (VWD) è caratterizzata da un difetto quantitativo (tipo 1 e 3) o qualitativo (tipo 2) nella sintesi del fattore di von Willebrand. La VWD di tipo 2 può derivare da diverse anomalie genetiche. La VWD è ereditaria con un modello autosomico dominante. Sebbene la VWD, come l'emofilia A, sia una malattia ereditaria e possa causare deficit del fattore VIII, il deficit è solitamente lieve.

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Sintomi della malattia di von Willebrand

Le manifestazioni emorragiche nella malattia di von Willebrand sono da lievi a moderate e includono una tendenza a sanguinare sotto la pelle; sanguinamento persistente da piccoli tagli nella pelle che può arrestarsi e poi riprendere dopo alcune ore; sanguinamento mestruale prolungato occasionale; e sanguinamento anomalo dopo interventi chirurgici (ad esempio, estrazione dentale, tonsillectomia).

Diagnosi della malattia di von Willebrand

La malattia di von Willebrand è sospettata nei pazienti con disturbi emorragici, in particolare in quelli con una storia familiare della malattia. I test di screening del sistema emostatico rivelano una conta piastrinica normale, un INR normale, un tempo di sanguinamento aumentato e, in alcuni casi, un leggero aumento del tempo di tromboplastina parziale. Tuttavia, la stimolazione può aumentare temporaneamente i livelli del fattore di von Willebrand, il che può causare risultati falsi negativi nella malattia di von Willebrand lieve, pertanto i test di screening devono essere ripetuti. La diagnosi richiede la determinazione dei livelli plasmatici totali dell'antigene del fattore di von Willebrand, della funzionalità del fattore di von Willebrand, determinata dalla capacità del plasma di supportare l'agglutinazione indotta dalla ristocetina delle piastrine normali (attività del cofattore della ristocetina); e dei livelli plasmatici del fattore VIII.

In generale, nel primo tipo di malattia di von Willebrand, i risultati degli studi sono concordanti, ovvero l'antigene del fattore di von Willebrand, la sua funzione e il suo livello plasmatico risultano ugualmente ridotti. Il grado di riduzione varia da circa il 15 al 60% della norma, il che determina la gravità dell'emorragia nei pazienti. Va tenuto presente che nelle persone sane con gruppo sanguigno 0 (I) si osserva una riduzione dell'antigene del fattore di von Willebrand inferiore al 40%.

Nella malattia di von Willebrand di tipo 2, i risultati dei test sono discordanti, ovvero l'attività dell'antigene del fattore di von Willebrand è superiore a quella del cofattore ristocetina (l'antigene del fattore di von Willebrand è superiore al previsto perché l'anomalia del fattore di von Willebrand nel tipo 2 è qualitativa, non quantitativa). La diagnosi è confermata dal rilevamento di una diminuzione della concentrazione dei multimeri di grandi dimensioni del fattore di von Willebrand durante l'elettroforesi su gel di agarosio. Esistono quattro varianti della malattia di von Willebrand di tipo 2, che differiscono per le anomalie funzionali della molecola del fattore di von Willebrand.

La malattia di von Willebrand di tipo 3 è una rara malattia autosomica recessiva in cui gli omozigoti non presentano alcun fattore di von Willebrand rilevabile, con una significativa riduzione del fattore VIII. Presentano un'anomalia combinata di adesione piastrinica e coagulazione.

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Trattamento della malattia di von Willebrand

Il trattamento della malattia di von Willebrand è necessario solo in presenza di sanguinamento attivo o procedure invasive (ad esempio, interventi chirurgici, estrazioni dentarie). Il trattamento consiste nella sostituzione del fattore di von Willebrand con l'infusione di concentrato di fattore VIII di purezza intermedia, contenente fattore di von Willebrand. Questi concentrati sono inattivati viralmente e non trasmettono HIV o epatite, pertanto sono preferibili al crioprecipitato, ampiamente utilizzato in precedenza. I concentrati di fattore VIII altamente purificati vengono preparati mediante cromatografia a immunoaffinità e non contengono fattore di von Willebrand.

La desmopressina è un analogo della vasopressina che stimola il rilascio del fattore di von Willebrand nel plasma sanguigno e può aumentare i livelli di fattore VIII. La desmopressina può essere efficace nella malattia di von Willebrand di tipo 1, ma è inefficace in altri tipi e può persino essere dannosa in alcuni. Per garantire una risposta adeguata al farmaco, il medico deve somministrare una dose test e misurare la risposta in base al livello dell'antigene del fattore di von Willebrand. 0,3 mcg/kg di desmopressina in 50 ml di soluzione di NaCl allo 0,9% per via endovenosa per 15-30 minuti possono fornire emostasi per procedure minori (ad es. estrazione dentale, chirurgia minore) senza la necessità di terapia sostitutiva. Se la terapia sostitutiva è ancora necessaria, la desmopressina può ridurre la dose richiesta. Una singola dose di desmopressina è efficace per 8-10 ore. Sono necessarie circa 48 ore affinché le riserve di FV vengano ricostituite, consentendo a una seconda iniezione di desmopressina di essere efficace quanto la dose iniziale del farmaco.